كيف يتم علاج التهاب المعدة المزمن والتهاب المعدة والأمعاء المزمن؟

دواعي الاستشفاء

يمكن علاج التهاب المعدة المزمن في مرحلته الحادة في العيادات الخارجية أو في مستشفى نهاري. تشمل مؤشرات الاستشفاء متلازمة الألم الشديد، أو الصورة السريرية لنزيف المعدة في التهاب المعدة والاثني عشر التآكلي، أو التعرض لصدمة نفسية، أو ظروف اجتماعية غير مواتية في المنزل.

هدف علاج التهاب المعدة المزمن والتهاب المعدة والاثني عشر عند الأطفال

الهدف الرئيسي من العلاج هو تطبيع الحالة الوظيفية والشكلية لخلايا الغشاء المخاطي للمعدة والاثني عشر لتحقيق هدوء طويل الأمد ومستقر للمرض.

المرحلة الأولى: تهدف التدابير العلاجية إلى تقليل آثار العوامل العدوانية (قمع العامل الحمضي الهضمي، والقضاء على الجرثومة الملوية البوابية، وتخفيف فرط الحركة واختلال وظائف الجهاز العصبي المركزي واللاإرادي).

المرحلة الثانية: العلاج يهدف إلى استعادة مقاومة الغشاء المخاطي للمعدة والاثني عشر.

المرحلة الثالثة: العلاج الترميمي (يفضل أن يكون غير دوائي) لتطبيع الحالة الوظيفية والشكلية لخلايا الغشاء المخاطي للمعدة والاثني عشر.

المبادئ العامة لعلاج التهاب المعدة المزمن والتهاب المعدة والاثني عشر

من العناصر الإلزامية لعلاج الأطفال المصابين بالتهاب المعدة المزمن والتهاب المعدة والاثني عشر المزمن الالتزام بالنظام العلاجي والوقائي والنظام الغذائي، ويعتمد اختياره على الحالة المرضية المصاحبة ومرحلة المرض وطبيعة الأدوية الموصوفة. لذلك، خلال تفاقم المرض، يجب أن يكون النظام الغذائي معتدلاً (الجدول رقم 1 وفقًا لبيفزنر)، وإذا تلقى الطفل ثنائي سترات ثلاثي بوتاسيوم البزموت الغرواني (دي-نول)، فيُنصح باتباع نظام غذائي خالٍ من منتجات الألبان (الجدول رقم 4)، كما هو الحال في أمراض الأمعاء.

العلاج الدوائي لالتهاب المعدة المزمن والتهاب المعدة والاثني عشر عند الأطفال

يعتمد اختيار الأدوية على شدة الأعراض السريرية للمرض، ومشاركة أعضاء وأجهزة أخرى في العملية المرضية، وخاصة الجهاز الهضمي، ووجود عدوى الجرثومة الملوية البوابية، وتحليل نتائج العلاج السابق، والحالة الوظيفية للمعدة والحالة النباتية.

من بين الأدوية المستخدمة حاليًا لعلاج التهاب المعدة المزمن والتهاب المعدة والاثني عشر المزمن، تُعدّ مضادات الحموضة الأكثر شيوعًا، حيث تُخفّض حموضة محتويات المعدة من خلال تفاعلها الكيميائي مع حمض الهيدروكلوريك في تجويف المعدة. تُقيّم فعالية مضادات الحموضة من خلال قدرتها على معادلة الحموضة، والتي تتراوح في الأدوية الحديثة بين 20 و105 ملي مكافئ/15 مل من المُعلق. تعتمد القدرة اليومية لمضادات الحموضة على نوع الدواء، وشكل الجرعة، وتكرار الإعطاء.

نُشرت بيانات تُظهر أن مضادات الحموضة لا تُخفِّض حموضة محتويات المعدة فحسب، بل تُساعد أيضًا على تعزيز الخواص الوقائية للغشاء المخاطي من خلال تحفيز تخليق البروستاجلاندين وعامل نمو البشرة. تُعطى الأفضلية لمضادات الحموضة غير القابلة للامتصاص، والتي تعمل بآلية السعة العازلة. تُعادل هذه الأدوية حمض الهيدروكلوريك وتُمتصه ببطء أكبر، ولكن ليس لها آثار جانبية جهازية.

تعتبر مضادات الحموضة آمنة وتعتبر من الأدوية المتاحة دون وصفة طبية، ولكنها لها آثار جانبية وتفاعلات دوائية.

تتمتع الأدوية المحتوية على الألومنيوم (هيدروكسيد الألومنيوم، هيدروكسيد المغنيسيوم، سيميثيكون، وفوسفات الألومنيوم) بأكبر تأثير علاجي بين مضادات الحموضة، حيث تتميز بسرعة تأثيرها في تخفيف الأعراض، وسهولة إطلاقها (هلام، أقراص للمضغ)، وخصائص حسية جيدة، إلا أنها قد تُسهم في حدوث الإمساك، وفي بعض الحالات تُعيق امتصاص الإنزيمات، وتُسبب نقص فوسفات الدم. تحظى مضادات الحموضة المحتوية على الألومنيوم وهيدروكسيد المغنيسيوم بشعبية كبيرة، وأشهرها فوسفات الألومنيوم (مالوكس). هذا المضاد للحموضة، بفضل النسبة المثالية من الألومنيوم والمغنيسيوم، له تأثير مفيد على الوظيفة الحركية للأمعاء.

يتم وصف هيدروكسيد الألومنيوم وهيدروكسيد المغنيسيوم بجرعة ملعقة واحدة 3 مرات يوميًا لمدة 2-3 أسابيع، سيميثيكون - جرعة ملعقة واحدة 3 مرات يوميًا لمدة 2-3 أسابيع، فوسفات الألومنيوم - عن طريق الفم كيس واحد 3 مرات يوميًا (للأطفال أقل من 5 سنوات - 0.5 كيس 3 مرات يوميًا) لمدة 2-3 أسابيع.

يتم وصف مضادات الحموضة بعد ساعة من تناول الطعام، بحيث يتزامن ذلك مع توقف التأثير العازل للطعام خلال فترة الإفراز المعدي الأقصى، وبعد 3 ساعات من تناول الطعام لتجديد ما يعادل مضاد الحموضة، والذي يتم تقليله بسبب إخلاء محتويات المعدة، وفي الليل وبعد النوم مباشرة قبل الإفطار.

في الحالات السريرية المختلفة، من الضروري اختيار دواء مضاد للحموضة مناسب بشكل فردي، مع الأخذ في الاعتبار خصائص إيقاع إنتاج حمض الهيدروكلوريك وفقًا لبيانات قياس الرقم الهيدروجيني.

تلعب الأدوية المضادة للإفراز دورًا هامًا في علاج أمراض الجهاز الهضمي. وتشمل هذه الأدوية مضادات الكولين الطرفية من النوع M، وحاصرات مستقبلات الهيستامين 2 _، ومثبطات مضخة البروتون.

في طب الأطفال، تُستخدم مضادات الكولين الانتقائية من نوع M بشكل أكثر شيوعًا، وهي ذات تأثير مضاد للإفراز ضعيف وقصير الأمد، وغالبًا ما تكون مصحوبة بآثار جانبية (جفاف الفم، تسرع القلب، الإمساك، إلخ). وتُوفر حاصرات مستقبلات الهيستامين H2 تأثيرًا مضادًا للإفراز أقوى _، ويُفضل استخدام أدوية الجيلين الثاني والثالث (رانيتيدين، فاموتيدين).

يُوصف رانيتيدين للأطفال عن طريق الفم بجرعة ٣٠٠ ملغ يوميًا على جرعتين لمدة شهر ونصف إلى شهرين. أما فاموتيدين للأطفال فوق ١٢ عامًا فيُوصف عن طريق الفم بجرعة ٢٠ ملغ مرتين يوميًا.

_يجب إطالة مدة العلاج بحاصرات مستقبلات الهيستامين H2 (أكثر من 3-4 أسابيع) مع تخفيض تدريجي لجرعة الدواء (خلال نفس الفترة) لاستبعاد متلازمة الانسحاب، التي تتميز بزيادة حادة في إفراز الحمض وانتكاسة مبكرة للمرض. أظهرت دراسات حديثة أن حاصرات مستقبلات الهيستامين H2 _{تحافظ على} مستوى الحموضة (pH) أعلى من 4.0 لمدة لا تزيد عن 65% من فترة المراقبة، ويتطور الإدمان عليها بسرعة، مما يحد من فعاليتها.

مثبطات مضخة البروتون، مثل أوميبرازول، لانسوبرازول، بانتوبرازول، رابيبرازول، وإيزوميبرازول، لها تأثير مثبط انتقائي للغاية على وظيفة تكوين الحمض في المعدة. لا تؤثر مثبطات مضخة البروتون على جهاز مستقبلات الخلايا الجدارية، بل على إنزيم H+K+-ATPase داخل الخلايا، مما يعيق عمل مضخة البروتون وإنتاج حمض الهيدروكلوريك.

جميع مثبطات مضخة البروتون هي أدوية أولية غير فعالة ذات تأثير انتقائي. بعد تناولها عن طريق الفم، تُمتص في الأمعاء الدقيقة، وتدخل مجرى الدم، ثم تُنقل إلى موقع التأثير - الخلية الجدارية للغشاء المخاطي المعدي. بالانتشار، تتراكم مثبطات مضخة البروتون في تجويف القنوات الإفرازية. وهنا تتحول إلى شكل نشط - سلفيناميد، الذي يرتبط بمجموعات SH في إنزيمي H+ وK+-ATPase، مُشكلاً رابطة تساهمية. تُثبط جزيئات الإنزيم بشكل لا رجعة فيه، ونتيجة لذلك، لا يُمكن إفراز أيونات الهيدروجين إلا من خلال تخليق جزيئات H+ وK+-ATPase جديدة.

لعلاج التهاب المعدة المزمن من النوع أ والتهاب المعدة والاثني عشر المزمن، تُوصف مثبطات مضخة البروتون للأطفال بجرعة ١ ملغم/كغم من وزن الجسم. في سن أقل من ٥ سنوات، تُستخدم أشكال قابلة للذوبان (أقراص MAPS) من أوميبرازول أو إيزوميبرازول. أما بالنسبة للأطفال الأكبر سنًا، فتُستخدم جميع أشكال الجرعات.

في أوكرانيا، يُعد أوميبرازول أكثر الأدوية شيوعًا، ويُوصف بجرعة 20 ملغ مرتين يوميًا أو 40 ملغ مساءً. وفي الممارسة السريرية، تُوصف مثبطات مضخة البروتون الجديدة للأطفال الذين تزيد أعمارهم عن 12 عامًا، مثل رابيبرازول (باريت) وإيزوميبرازول.

يُركّز رابيبرازول في شكله النشط (سلفوناميد) أسرع من مثبطات مضخة البروتون الأخرى، ويُظهر تأثيرًا مثبطًا خلال 5 دقائق بعد تناوله. إيزوميبرازول (نيكسيوم) هو المتماثل S لأوميبرازول.

المؤشر الرئيسي لاستخدام حاصرات مستقبلات الهيستامين H2 _{ومثبطات} مضخة البروتون هو ارتفاع وظيفة تكوين الحمض في المعدة.

الأدوية الوقائية الموضعية - واقيات الخلايا، بما في ذلك السكرالفات ومستحضرات البزموت الغرواني.

يتفاعل السكرالفات (ثنائي السكاريد المُكَبَّرَت مع هيدروكسيد الألومنيوم) مع خلل الغشاء المخاطي، مُشكِّلاً طبقةً واقيةً تحمي من تأثير عامل الهضم الحمضي لمدة 6 ساعات. يرتبط الدواء بالإيزوليسيتين والبيبسين والأحماض الصفراوية، ويزيد من محتوى البروستاجلاندين في جدار المعدة، ويزيد من إنتاج المخاط المعدي. يُوصف السكرالفات بجرعة تتراوح بين 0.5 و1 غرام، 4 مرات يوميًا قبل 30 دقيقة من الوجبات وفي المساء.

تُشبه مُستحضرات البزموت الغرواني (دي-نول) في آلية عملها السكرالفات. إضافةً إلى ما سبق، تُثبّط مُستحضرات البزموت الغرواني نشاط بكتيريا الملوية البوابية، ولذلك تُستخدم هذه المُستحضرات على نطاق واسع في علاج مُضادات البكتيريا الملوية البوابية.

تُنظّم مُحفّزات الحركة وظيفة الإفراغ الحركي. غالبًا ما تحدث التشنجات، واحتقان المعدة والاثني عشر، والارتجاع المعدي المريئي، ومتلازمة القولون العصبي في أمراض المعدة والاثني عشر؛ وتتطلب هذه الأعراض تصحيحًا دوائيًا مناسبًا.

أكثر أدوية الارتجاع المريئي فعاليةً والمستخدمة حاليًا في طب الأطفال هي حاصرات مستقبلات الدوبامين، والتي تشمل ميتوكلوبراميد (سيروكال) ودومبيريدون (موتيليوم). يتمثل التأثير الدوائي لهذه الأدوية في تعزيز حركة المريء، مما يؤدي إلى تسريع إفراغ محتويات المعدة وزيادة توتر العضلة العاصرة المريئية السفلية. عند وصف ميتوكلوبراميد بجرعة 0.1 ملغ لكل كيلوغرام من وزن الطفل، 3-4 مرات يوميًا، غالبًا ما تحدث تفاعلات خارج هرمية، مما يحد من استخدام الدواء.

يتميز دومبيريدون بتأثير واضح مضاد للارتجاع، ولا يُسبب عمليًا أي اضطرابات خارج هرمية. يُوصف موتيليوم بجرعة 0.25 ملغم/كغم على شكل معلق أو أقراص، قبل 15-20 دقيقة من تناول الطعام وقبل النوم (3-4 مرات يوميًا). لا يُمكن تناول الدواء مع مضادات الحموضة، إذ يتطلب امتصاصه بيئة حمضية.

أدوية لعلاج عدوى الجرثومة الملوية البوابية عند الأطفال

• ثنائي سيترات البزموت ثلاثي البوتاسيوم (دي نول) - 4 ملغم / كغم.
• أموكسيسيلين (فليموكسين سولوتاب) - 25-30 ملغ/كغ (<1 غرام/يوم).
• كلاريثروميسين (كلاسيد، فروميليد) - 7.5 ملغ/كغ (<500 ملغ/يوم).
• روكسيثروميسين (روليد) - 5-8 ملغ/كغ (S300 ملغ/يوم).
• أزيثروميسين (سوماميد) - 10 ملغ/كغ (S1 غ/يوم).
• نيفوراتيل (ماكميرور) - 15 ملغ/كغ.
• فورازوليدون - 20 ملغ/كغ.
• ميترونيدازول - 40 ملغ/كغ.
• أوميبرازول (لوسيك، لوسيك-مابس) - 0.5 ملجم/كجم.
• رانيتيدين (زانتاك) - 300 ملغ/يوم.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

أنظمة العلاج الحديثة لعدوى الجرثومة الملوية البوابية عند الأطفال

نظام علاجي ثلاثي لمدة أسبوع باستخدام ثنائي سترات ثلاثي البوتاسيوم البزموت

المخطط رقم 1:

• البزموت ثلاثي بوتاسيوم ثنائي.
• أموكسيسيلين (فليموكسين سولوتاب) / روكسيثروميسين / كلاريثروميسين / أزيثروميسين؛
• نيفوراتيل (ماكميرور) / فيورازولدون / ميترونيدازول.

المخطط رقم 2:

• البزموت ثلاثي بوتاسيوم ثنائي.
• روكسيثروميسين / كلاريثروميسين / أزيثروميسين؛
• أموكسيسيلين (فليموكسين سولوتاب).

نظام علاجي ثلاثي لمدة أسبوع واحد مع مثبطات H+/K+-ATPase

المخطط رقم 1:

• أوميبرازول (هيلول)؛
• روكسيثروميسين / كلاريثروميسين / أزيثروميسين؛
• نيفوراتيل (ماكميرور) / فيورازولدون / ميترونيدازول.

المخطط رقم 2:

• أوميبرازول (هيلول)؛
• روكسيثروميسين / كلاريثروميسين / أزيثروميسين؛
• أموكسيسيلين (فليموكسين سولوتاب).

العلاج الرباعي لمدة أسبوع واحد

• ثنائي سيترات البزموت ثلاثي البوتاسيوم.
• أموكسيسيلين (فليموكسين سولوتاب) / روكسيثروميسين / كلاريثروميسين / أزيثروميسين.
• نيفوراتيل (ماكميرور) / فيورازولدون.
• أوميبرازول.

يوصى بالعلاج الرباعي لعلاج الأمراض التي تسببها السلالات المقاومة للمضادات الحيوية، وكذلك في الحالات التي لم ينجح فيها العلاج السابق وفي الحالات التي يكون فيها تحديد حساسية السلالة صعبًا.

أسباب عدم فعالية العلاج الإشعاعي

العوامل غير القابلة للتعديل:

• المقاومة الأولية لبكتيريا الملوية البوابية؛
• عدم تحمل الأدوية المستخدمة.

العوامل القابلة للتعديل:

• العلاج غير الكافي:
  • استبعاد المضادات الحيوية؛
  • عدم الالتزام بمدة العلاج بالمضادات الحيوية؛
  • جرعات منخفضة من المضادات الحيوية؛
  • اختيار خاطئ للمضادات الحيوية.
• استخدام أنظمة علاجية غير فعالة؛
• الاستخدام غير العقلاني للمضادات الحيوية لعلاج أمراض أخرى؛
• الدورة الدموية داخل العائلة لـ H. pylori.

الأسباب الأكثر شيوعا لعدم فعالية العلاج الموصوف هي المقاومة الشديدة لسلالات جرثومة الملوية البوابية للأدوية المستخدمة وفشل المرضى في الالتزام بنظام العلاج الموصوف بسبب عدم تحمل الدواء وانخفاض الالتزام بالعلاج.

تعتمد فعالية العلاج الاستئصالي لالتهاب المعدة المزمن والتهاب المعدة والاثني عشر المزمن المرتبط بعدوى الجرثومة الملوية البوابية إلى حد كبير على الاختيار الكفء لنظام الاستئصال، مع الأخذ في الاعتبار كل من التأثير الدوائي للأدوية والجوانب الاجتماعية والاقتصادية للعلاج.

نظرًا للمكانة البيئية التي تحتلها بكتيريا الملوية البوابية، يجب أن يفي العلاج المضاد للبكتيريا بالمتطلبات التالية:

• فعالية الأدوية المستخدمة ضد الجرثومة الملوية البوابية؛
• استخدام المضادات الحيوية المقاومة للأحماض؛
• قدرة الأدوية على النفاذ تحت طبقة المخاط المعدي؛
• التأثير الموضعي للأدوية (في منطقة الغشاء المخاطي)؛
• التخلص السريع من الأدوية من الجسم، دون تراكم.

أموكسيسيلين ١٢٥، ٢٥٠، ٥٠٠ ملغ (فليموكسين سولوتاب) مضاد حيوي فعال للغاية في علاج عدوى الملوية البوابية لدى الأطفال بفضل تركيبته الجرعية الفريدة (أقراص مناسبة للتناول الكامل، والمضغ، والتذويب في سائل لتكوين معلق). بالإضافة إلى سهولة الاستخدام وأمانه، يُشكل هذا المضاد الحيوي أكبر مساحة تلامس مع الغشاء المخاطي في المعدة، مما يضمن القضاء عليه.

لا تُطوّر بكتيريا الملوية البوابية مقاومةً لمستحضرات البزموت، ولا تُشكّل عمليًا مقاومةً للأموكسيسيلين، إلا أن عدد السلالات المقاومة للميترونيدازول والكلاريثروميسين في تزايدٍ مستمر. حاليًا، يُستثنى الميترونيدازول من أنظمة العلاج الحالية لداء الملوية البوابية، ويُستبدل به نيفوراتيل (ماكميرور) وفيورازولدون.

تؤدي الأمراض الالتهابية المزمنة في الجهاز الهضمي العلوي، المرتبطة بالبكتيريا الحلزونية البوابية، في 85% من الحالات إلى تغيرات في التركيب النوعي والكمي لبكتيريا القولون، والتي تتفاقم مع الأدوية الموصوفة. في هذا الصدد، يُنصح بإدراج البروبيوتيك في مجموعة علاج الأطفال المصابين بأمراض الجهاز الهضمي العلوي المرتبطة بعدوى البكتيريا الحلزونية البوابية بدءًا من اليوم الأول للعلاج: بيفيدومباكترين فورتيه 10 جرعات مرتين يوميًا، بيفيفورم كبسولة واحدة مرتين يوميًا، أو لينكس كبسولة واحدة مرتين يوميًا قبل الوجبات بـ 20-30 دقيقة لمدة 7-10 أيام.

تعتمد مدة علاج التهاب المعدة المزمن والتهاب المعدة والاثني عشر المزمن على عدد من العوامل (شدة المرض، شدة بعض الأعراض السريرية من المعدة والاثني عشر، أعضاء الجهاز الهضمي الأخرى، الارتباط بعدوى الجرثومة الملوية البوابية) وتكون في المتوسط 3-4 أسابيع.

بعد دورة مدتها 7 أيام من المخطط الثلاثي باستخدام دي نول، من الممكن اتباع تكتيك مزدوج: تمديد دورة دي نول إلى 3-4 أسابيع أو استبدال الدواء بمضادات الحموضة بجرعات مناسبة للعمر لنفس الفترة.

يتطلب استخدام مثبطات مضخة البروتون أو حاصرات مستقبلات الهيستامين _H2 في العلاج المضاد للملوية الجرثومية تمديد فترة العلاج بهذه الأدوية إلى 3-4 أسابيع. يمكن إيقاف مثبطات مضخة البروتون فورًا؛ فعلى عكس حاصرات مستقبلات الهيستامين H2، لا تحدث متلازمة _{الارتداد.تتطلب} حاصرات مستقبلات الهيستامين H2 إيقافًا تدريجيًا، مما يُطيل فترة العلاج.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

المراقبة الخارجية

يجب على المرضى التسجيل لدى طبيب أمراض الجهاز الهضمي لمدة لا تقل عن ثلاث سنوات. خلال فترة التحسن، من الضروري:

• الالتزام بنظام غذائي لطيف؛
• طب الأعشاب - مغلي من نبتة سانت جون، واليارو، والبقلة، والبابونج - لمدة 2-3 أسابيع (في الخريف والربيع)؛
• العلاج الطبيعي - العلاج الكهربائي بالكالسيوم والبروم، والتيارات الديناميكية، والعلاج المائي، والعلاج بالطين؛
• المياه المعدنية (Essentuki رقم 4، Slavyanovskaya، Smirnovskaya، Borjomi) في دورات متكررة لمدة 2-3 أسابيع كل 3-4 أشهر؛
• الفيتامينات (أ، مجموعة ب، ج) في دورات متكررة.

يوصى بالعلاج في المصحات والمنتجعات الصحية خلال فترة الهدوء التي لا تسبق 3 أشهر بعد تفاقم المرض.

يُجرى فحص EGDS وHP سنويًا. يُشطب المرضى من سجل الصيدلية بعد شفاء سريري كامل يستمر لثلاث سنوات.