كيف يتم علاج الفشل الكلوي المزمن؟

قبل علاج مريض يعاني من قصور كلوي مزمن ، من الضروري تحديد المرض الذي أدى إلى تطور الفشل الكلوي ، المرحلة والأعراض السريرية والمخبرية الرئيسية لضعف وظائف الكلى. إن التفسير الواضح لهذه المؤشرات الهامة ، وبالتالي استخدام أساليب اصطلاحية وتشخيصية متطابقة ، يعتبر مهمًا لتكتيكات التنفيذ.

المرضى الذين يعانون من قصور كلوي مزمن يحتاجون إلى تصحيح علاج النظام الغذائي ومتلازمة.

ينصح اتباع نظام غذائي عالي السعرات الحرارية مع محتوى منخفض من البروتين ، مما يساعد على منع نقص الطاقة البروتين.

نظام غذائي منخفض البروتين. تلعب منتجات استقلاب البروتين دورًا هامًا في الآليات المناعية وغير المناعية لتطور الفشل الكلوي المزمن (زيادة في البلازموتوك الكلوي ، مما يؤدي إلى اضطرابات الدورة الدموية). يساعد اتباع نظام غذائي منخفض البروتين في المراحل المبكرة من الفشل الكلوي على تقليل تركيز الفوسفور الزائد وإبطاء تطور فرط نشاط الغدة الجاردية الثانوي وحثل العظم الكلوي. ومع ذلك ، لا ينصح للحد بشكل حاد من محتوى البروتين في نظام غذائي للأطفال (على عكس البالغين). في الأطفال ، اعتمادا على العمر والجنس ودرجة شدة الفشل الكلوي المزمن ، ينبغي أن يكون من 0.6 إلى 1.7 جرام / كيلوغرام من وزن الجسم يوميا (70 ٪ - البروتين الحيواني).

من أجل منع سوء التغذية بالبروتين والطاقة (بيم)، والتي من خطر الإصابة بأمراض الكلى المزمنة للأطفال هو أعلى منه عند البالغين، والإقصاء القسري من النظام الغذائي لعدد من المنتجات، فإنها تحتاج إلى أن يكون بديلا كاملا من قبل البعض، أي ما يعادل الغذاء والقيمة البيولوجية. من المستحسن استخدام ketoanalogues من الأحماض الأمينية ، فضلا عن إدراج منتجات الصويا في النظام الغذائي.

نظام غذائي hypophosphate. يجب مراعاة Gipofosfatnuyu نظام غذائي عندما لا ينبغي أن يتجاوز GFR أقل من 50 مل / دقيقة، ومحتوى الفوسفور في النظام الغذائي اليومي 800-1000 ملغ. الأطعمة الغنية بالفوسفات وتشمل الحليب ومنتجات الألبان، والفول، وفول الصويا والفاصوليا والبازلاء والعدس والأغذية البروتينية (البيض ولحم الضأن والدواجن واللحوم والكبد وسمك السلمون والسردين والجبن)، والخبز والحبوب (خبز الذرة والشعير والنخالة والفطائر)، والشوكولاته والمكسرات.

وحيث أنه من الصعب على الأطفال مراقبة حمية hypophosphate ، بدءاً بالمراحل المبكرة من الفشل الكلوي المزمن ، مع محتوى غذائي يومي يزيد عن 1 غرام من الفوسفات ، يتم وصف المواد الملزمة لهم.

الدواء للفشل الكلوي المزمن

• تبدأ المعالجة المحافظة للفشل الكلوي بالفعل في المراحل الأولى من تطورها وتتحدد من شدة المرض الأساسي والفشل الكلوي المزمن ، وجود مضاعفات من الأعضاء والأنظمة الأخرى.
• الأطفال الذين يعانون من أمراض الكلى على المدى الطويل وخفض تصفية الكرياتينين الذاتية تحت 70 مل / دقيقة مؤهلة للمتابعة في أمراض الكلى.
• للحصول على انخفاض طفيف في محتوى الخبث النيتروجينية في المصل ، يمكن استخدام enterosorbents التي تربط الكرياتينين واليوريا والمنتجات السامة الأخرى التي تفرز في الجهاز الهضمي. موانع مطلقة لتعيين المواد الماصة - العملية التقرحية و / أو النزيف في الجهاز الهضمي.
• وينبغي أن تتضمن العلاجات تدابير الوقاية العظمي: الرصد المنتظم لتركيز الكالسيوم ² paratagormona والفوسفات القلوية fosfatazynachinaya المراحل المبكرة من مرض الكلى المزمن لدى الأطفال (GFR <60 مل / دقيقة)، والغرض من مكملات الكالسيوم في تركيبة مع نواتج الأيض نشطة من فيتامين D ₃.
• التدابير الرئيسية للوقاية والعلاج من osteodystrophy في المرضى الذين يتلقون العلاج ببدائل الكلوي:
  • الحفاظ على التركيز الطبيعي للكالسيوم في الدم ؛
  • ضمان محتوى كافٍ من الكالسيوم في سائل غسيل الكلى ؛
  • الحد من تناول الفوسفات مع الغذاء.
  • استخدام المواد التي تربط الفوسفات ؛
  • تعيين أشكال نشطة من المستقلبات من فيتامين د ₃ ؛
  • تصحيح الحماض
  • تنقية كاملة من المياه المستخدمة لإعداد حل لغسيل الكلى.
• الغرض من الاستعدادات فيتامين D قبل علامات واضحة على فرط (نقص كلس الدم، وزيادة تركيز paratagormona من الفوسفاتيز القلوية في الدم)، العظمي يعزز الوقاية وتطوير مرضية للطفل. لعلاج ناجح والوقاية من العظمي الكلوي ، يجب أن يكون محتوى هرمون الغدة الجار درقية ضمن النطاق الطبيعي للمرحلة ما قبل الغسيل الكلوي ويكون 150-250 جزء من الغرام / مل في الأطفال على غسيل الكلى.

• استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين يساعد على منع تطور التغيرات المتصلبة في الكليتين بسبب انخفاض في فرط ضغط الدم الكلوي وانخفاض في ضغط الدم. وبالتالي ، يمكن أن تعزى مثبطات ACE في تركيبة مع مضادات مستقبل الأنجيوتنسين ، و adrenoblockers بيتا وبطيئة قناة حاصرات الكالسيوم إلى العلاج الأساسي لارتفاع ضغط الدم. على سبيل المثال ، كابتوبريل شفويا في 0.3-0.5 ملغم / كغم في 2-3 جرعات أو إنالابريل عن طريق الفم 0.1-0.5 ملغم / كغم 1 مرة يوميا لمدة طويلة (تحت سيطرة ضغط الدم).
• التصحيح المبكر لفقر الدم ، مما يسمح لتوفير انخفاض في مؤشر كتلة البطين الأيسر في المرضى في مراحل ما قبل الغسيل الكلوي وغسيل الكلى من الفشل الكلوي المزمن. يبدأ العلاج باستخدام erythroletin beta إذا لم يتجاوز تركيز الهيموجلوبين 110 جم / لتر عند إعادة فحصه. عادةً ما يكون نقص التأثير أو عدم الاستجابة للعلاج بالإريثروبويتين بيتا بسبب نقص الحديد المطلق أو الوظيفي. ينصح أدوية لتعيين جميع المرضى الذين يعانون من فقر الدم.
• المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي المزمن في predialysis وغسيل الكلى الفترة عندما يكون محتوى الهيموجلوبين أقل من 110 غرام / لتر من الممكن تعيين بعد العلاج حمية: بيتا إرثروبويتين تحت الجلد 2-3 مرات في الأسبوع بجرعة أسبوعية من 50-150 وحدة دولية / كغ تحت سيطرة تركيز الهيموغلوبين، الهيماتوكريت تحديد مرة واحدة في 2-4 أسابيع. إذا لزم الأمر، يتم زيادة جرعة واحدة كل 4 أسابيع إلى 25 وحدة دولية / كغ لتحقيق تركيز الهيموغلوبين الأمثل. ثم تعيين جرعة الصيانة: للأطفال وزنها أقل من 10 كلغ - 75-150 U / كجم (حوالي 100 U / كغ)؛ 10-30 كغ - 60-150 U / كجم (حوالي 75 U / كغ)؛ 30 كغ - 30-100 U / كغ (حوالي 33 U / كغ). في الوقت نفسه ، يتم وصف مستحضرات الحديد (ثلاثي التكافؤ).

الهدف من العلاج هو زيادة تركيز الهيموجلوبين بمقدار 10-20 جرام / لتر في الشهر. إذا بعد بدء العلاج باستخدام بيتا الإريثروبويتين أو بعد زيادة الجرعة التالية ، يزداد محتوى الهيموجلوبين بنسبة أقل من 7 جم / لتر لمدة 2-4 أسابيع ، ثم يتم زيادة جرعة الدواء بنسبة 50٪. إذا تجاوزت الزيادة المطلقة في تركيز الهيموجلوبين بعد بدء العلاج 25 غرام / لتر شهريًا أو تجاوز محتواه الهدف ، يتم تقليل الجرعة الأسبوعية من بيتا الإريثروبويتين بنسبة 25-50٪.

العلاج الكلوي استبدال الفشل الكلوي المزمن

مشكلة استبدال وظائف الكلى المفقودة عند الأطفال معقدة ولم يتم حلها حتى الآن في العالم. ويرجع ذلك إلى الصعوبة التقنية في إجراء زرع الكلى لطفل صغير وخلق وصول الأوعية الدموية على المدى الطويل لعملية غسيل الكلى ، فضلا عن صعوبة استبدال المخدرات من الوظائف الخلقية المفقودة للكلية. يجب أن يكون اتخاذ القرار بشأن العلاج ببدائل الكلى في الوقت المناسب من أجل منع الآثار غير القابلة للانعكاس من يوريمية لنظام العضلات والعظام ، وتأخير في تطور الطفل والضرر على الأعضاء الداخلية.

مؤشرات لبدء العلاج ببدائل الكلوي في الأطفال الذين يعانون من الفشل الكلوي المزمن:

• GFR أقل من 10.5 مل / دقيقة ؛
• أعراض ظهور بولينا ومضاعفاته: التهاب التامور، والغثيان، والتقيؤ، ومقاومة للعلاج الحماض الشديد، اضطرابات النزيف، والاعتلال العصبي، سوء التغذية الحاد وGFR أقل من 15-20 مل / دقيقة ذمة.

يجب أن تكون خدمة nephrological قادرة على استخدام جميع الطرق الثلاث من العلاج ببدائل الكلوي (غسيل الكلى البريتوني ، غسيل الكلى وزرع الكلى) ، والتي سوف تسمح باختيار الطريقة المثلى للمريض.

من أجل غسيل الكلى عالي المستوى ، من الضروري إجراء جلسات من 4-5 ساعات 3 مرات في الأسبوع ، بشرط أن يتم التحكم في العملية بعناية ، خاصة عند الأطفال والمرضى الذين يعانون من ديناميكا الدم غير المستقرة.

موانع مطلقة لغسيل الكلى ليست كذلك، ولكن قد تكون هناك حالات عند إجراء جلسة غير ممكن ل أسباب فنية.

موانع للغسيل الكلوي:

• وزن صغير لجسم الطفل واستحالة في هذا الصدد لممارسة الوصول الأوعية الدموية لضمان تدفق الدم الكافي ؛
• فشل القلب والأوعية الدموية.
• متلازمة نزفية (خطر النزيف الشديد على خلفية الهيبارين).

في هذه الحالات ، يشار إلى غسيل الكلى البريتوني. الوصول البريتوني في الأطفال من السهل القيام به. غالباً ما لا تكون المضاعفات المرتبطة بالقسطرة مهددة للحياة. الغسيل الكلوي البريتوني الدائم الذي يقوم به الآباء في المنزل ، وهذا الإجراء غير مؤلم ويستغرق وقتاً قليلاً. بشكل دوري (مرة كل أسبوعين) إجراء فحص الدم ، وكذلك فحص المريض في العيادة.

مزايا غسيل الكلى البريتوني:

• هناك قيود أقل على اختيار الأطفال المرضى مقارنة مع غسيل الكلى (وخاصة في عمر الطفل ووزنه) ؛
• في المرضى الذين يعانون من غسيل الكلى البريتوني ، كان الحفاظ على وظيفة الكلى المتبقية أفضل من مرضى غسيل الكلى. هذا هو السبب في أن غسيل الكلى البريتوني أكثر ملاءمة للمرضى الذين لديهم وظيفة متبقية كبيرة من الكليتين وإمكانية استردادها ؛
• وفقا للأدبيات ، لوحظت أفضل النتائج من زرع الكلى في المرضى الذين يعانون من غسيل الكلى البريتوني.
• يوفر الغسيل الكلوي البريتوني نوعية حياة أعلى: يمكن للأطفال العيش في المنزل ، والذهاب إلى المدرسة ، وقيادة نمط حياة نشط.

كطريقة ابتدائية للعلاج ، يفضل استخدام الغسيل الكلوي البريتوني ، مما يساعد على الحفاظ على وظيفة الكلى المتبقية ، وأكثر ملاءمة لنظام القلب والأوعية الدموية.

موانع الاستعمال لغسيل الكلى البريتوني:

• تسرب التجويف البطني (وجود ileostom ، والصرف ، والفترات المبكرة بعد فتح البطن) ؛
• عملية لاصقة وتشكيل ورم في تجويف البطن ، والحد من حجمها.
• عدوى قيحية من جدار البطن أو التهاب الصفاق.

عادة ما يبدأ غسيل الكلى عند الأطفال المصابين بالفشل الكلوي المزمن فقط لغرض زرع الكلى اللاحق ، حيث أن طول مدة بقاء الطفل على غسيل الكلى محدود. يجب أن نتذكر أنه بالاقتران مع العلاج من تعاطي المخدرات ، فإنه لا يملأ الوظائف الخلطية المفقودة للكلية. هذا هو السبب في أنه من المرغوب فيه أن لا يتجاوز وقت الانتظار لزرع 1-2 سنوات ، ومع زيادة متخلفة في النمو البدني ، كانت الزيادة في أعراض العظمي الكلوي أقل بكثير.

زرع الكلى هو الطريقة المثلى لتصحيح المرحلة النهائية من الفشل الكلوي المزمن عند الطفل. موانع المطلق لزرع في الأطفال لا وجود لها. تشمل الموانع النسبية والمؤقتة التي تتطلب العلاج وغسيل الكلى الأورام الخبيثة وبعض الأمراض المصحوبة بخطر كبير للتكرار في الزرع. المصدر الرئيسي للأجهزة للأطفال هو المتبرعين الكبار. حجم الكلى لشخص بالغ يسمح لك بزرع طفلها حتى في سن أصغر. تعتبر مؤشرات العتبة للطفل ، والتي يمكن بعدها زرع الكلى من متبرع بالغ ، 70 سم ووزن 7 كجم. لزرع الكلى ، يتم استخدام كل من الجهات المانحة للجثث والمعيشة. يجب أن تكون متوافقة مع المتلقي لمجموعة الدم ، لديها اختبار سلبي اللمفاويات السلبي كروس (لا cytolysis عند الجمع بين الخلايا اللمفاوية المانحة والمصل. المتلقي). من المستحسن أن المستضدات من مجمع التوافق النسيجي الرئيسي (HLA) تتزامن.

بعد زرع الكلى ، يجب أن يحصل الطفل على علاج مناعٍ يهدف إلى منع الرفض خلال فترة عمل الزرع بالكامل. المبدأ الرئيسي لنظام كبت المناعة هو الجمع بين 2-3 المخدرات في الجرعات الصغيرة. اختيارهم يعتمد على وجود وشدة الآثار الجانبية. واستناداً إلى هذه المبادئ ، يتم اختيار الطفل طريقة لكبت المناعة ، وليس مصحوبة بآثار جانبية كبيرة ولا تؤثر على نوعية الحياة.

تقييم فعالية العلاج

على علاج فعال للفشل الكلوي المزمن تظهر أي زيادة مطردة في تركيز الكرياتينين واليوريا والنيتروجين في الدم وفقر الدم والعظمي وغيرها من مضاعفات الفشل الكلوي المزمن، والتطور الطبيعي والصحة مرضية للمرضى.

تشخيص الفشل الكلوي المزمن

تتميز كل طريقة من طرق العلاج بالكلية بفترة معينة من البقاء على قيد الحياة ، وتعتبر زراعة الأعضاء أيضا ليست نهائية ، ولكن فقط واحدة من مراحل العلاج. بعد فقدان وظيفة عملية الزرع ، من الممكن العودة إلى الغسيل الكلوي البريتواني أو إذا فقدت وظيفة البريتوني - الانتقال إلى غسيل الكلى تليها عملية زرع ثانية. المستوى الحالي لتطوير العلاج بالبدائل الكلوية يسمح لنا بالتنبؤ بعدة عقود من الحياة النشطة والمرضية. ومع ذلك ، يعتبر الفشل الكلوي المزمن من الأمراض التقدمية والوفيات بين الأطفال الذين يتلقون غسيل الكلى هو 30-150 مرة أعلى من عموم السكان. في المرحلة الحالية ، يبلغ متوسط العمر المتوقع للطفل الذي بدأ في تلقي الغسيل الكلوي قبل عمر 14 عامًا حوالي 20 عامًا (البيانات الأمريكية). هذا هو السبب في أن النهج التشخيصي والعلاجي للفشل الكلوي المزمن يجب أن يتم توجيهه إلى الوقاية الأولية والتشخيص المبكر والعلاج الفعال في جميع المراحل.

[1], [2], [3], [4], [5],