كيف يتم علاج الفشل الكلوي المزمن؟

قبل البدء بعلاج مريض الفشل الكلوي المزمن، من الضروري تحديد المرض الذي أدى إلى تطوره، ومرحلة الفشل الكلوي، والأعراض السريرية والمخبرية الرئيسية له. ويُعدّ التفسير الواضح لهذه المؤشرات المهمة أمرًا بالغ الأهمية لأساليب العلاج، وبالتالي استخدام نفس المصطلحات والأساليب التشخيصية.

يحتاج مرضى الفشل الكلوي المزمن إلى تصحيح النظام الغذائي وعلاج المتلازمة.

يوصى باتباع نظام غذائي عالي السعرات الحرارية ومنخفض البروتين للمساعدة في منع سوء التغذية بالبروتين والطاقة.

نظام غذائي منخفض البروتين. تلعب نواتج أيض البروتين دورًا هامًا في الآليات المناعية وغير المناعية لتطور الفشل الكلوي المزمن (زيادة تدفق البلازما الكلوية، مما يؤدي إلى اضطرابات في الدورة الدموية). يساعد اتباع نظام غذائي منخفض البروتين في المراحل المبكرة من الفشل الكلوي على تقليل تركيز الفوسفور الزائد وإبطاء تطور فرط نشاط الغدة جار الدرقية الثانوي واعتلال العظم الكلوي. مع ذلك، لا يُنصح بتقليل محتوى البروتين في نظام الأطفال الغذائي بشكل حاد (على عكس البالغين). بالنسبة للأطفال، وحسب العمر والجنس وشدّة الفشل الكلوي المزمن، يجب أن تتراوح الكمية اليومية من البروتين بين 0.6 و1.7 غ/كغ من وزن الجسم (70% بروتينات حيوانية).

للوقاية من سوء التغذية البروتيني الطاقي (PEM)، الذي يكون خطر الإصابة به أعلى لدى الأطفال المصابين بالفشل الكلوي المزمن منه لدى البالغين، وعند الاضطرار إلى استبعاد عدد من المنتجات من النظام الغذائي، من الضروري استبدالها بالكامل بأخرى ذات قيمة غذائية وبيولوجية مماثلة. يُنصح باستخدام نظائر الأحماض الأمينية الكيتونية، بالإضافة إلى إدراج منتجات الصويا في النظام الغذائي.

نظام غذائي منخفض الفوسفات. يجب اتباع نظام غذائي منخفض الفوسفات مع تناول أقل من ٥٠ مل/دقيقة من الفوسفور، مع مراعاة ألا يتجاوز محتوى الفوسفور في النظام الغذائي اليومي ٨٠٠-١٠٠٠ ملغ. تشمل المنتجات الغنية بالفوسفات الحليب ومنتجات الألبان، والفاصوليا، وفول الصويا، والبازلاء، والعدس، ومنتجات البروتين (البيض، لحم الضأن، الدواجن، الكبد، سمك السلمون، السردين، الجبن)، والخبز ومنتجات الحبوب (خبز الذرة، الشعير، النخالة، الرقائق)، والشوكولاتة، والمكسرات.

نظرًا لأنه من الصعب على الأطفال الالتزام بنظام غذائي منخفض الفوسفات، بدءًا من المراحل المبكرة من الفشل الكلوي المزمن، مع محتوى يومي من الفوسفات في الطعام يزيد عن 1 غرام، يتم وصف المواد التي تربطهم.

العلاج الدوائي للفشل الكلوي المزمن

• يبدأ العلاج المحافظ للفشل الكلوي في المراحل المبكرة من تطوره ويتم تحديده حسب شدة المرض الأساسي والفشل الكلوي المزمن ووجود مضاعفات من أعضاء وأجهزة أخرى.
• الأطفال الذين يعانون من أمراض الكلى طويلة الأمد وانخفاض في تصفية الكرياتينين الذاتية إلى أقل من 70 مل / دقيقة يخضعون للمراقبة الخارجية من قبل طبيب أمراض الكلى.
• لتقليل محتوى الفضلات النيتروجينية في مصل الدم بشكل طفيف، يمكن استخدام مواد ماصة معوية تربط الكرياتينين واليوريا وغيرها من المواد السامة التي تُفرز في الجهاز الهضمي. يُمنع استخدام هذه المواد الماصة تمامًا في حال حدوث تقرحات أو نزيف في الجهاز الهضمي.
• يجب أن يشمل العلاج تدابير للوقاية من خلل التنسج العظمي: مراقبة منتظمة لتركيز هرمون الغدة جار الدرقية Ca2 ^، والفوسفات، ونشاط الفوسفاتيز القلوي بدءًا من المراحل المبكرة من مرض الكلى المزمن عند الأطفال (مع SCF <60 مل / دقيقة)، وإعطاء مستحضرات الكالسيوم بالاشتراك مع المستقلبات النشطة لفيتامين د ₃.
• الإجراءات الرئيسية للوقاية من خلل التنسج العظمي وعلاجه لدى المرضى الذين يتلقون العلاج الكلوي البديل:
  • الحفاظ على تركيزات الكالسيوم الطبيعية في الدم؛
  • ضمان وجود نسبة كافية من الكالسيوم في سائل غسيل الكلى؛
  • تقليل تناول الفوسفات الغذائي؛
  • استخدام روابط الفوسفات؛
  • إعطاء الأشكال النشطة من _{مستقلِبات} فيتامين د3 ؛
  • تصحيح الحماض؛
  • تنقية كاملة للمياه المستخدمة في تحضير محلول غسيل الكلى.
• يُنصح بوصف مُستحضرات فيتامين د قبل ظهور أعراض واضحة لفرط نشاط الغدة جار الدرقية (نقص كالسيوم الدم، وزيادة تركيز هرمون الغدة جار الدرقية، ونشاط الفوسفاتيز القلوي في الدم)، مما يُساعد على الوقاية من ضمور العظم وضمان نمو مُرضٍ للطفل. لنجاح علاج ضمور العظم الكلوي والوقاية منه، يجب أن يكون مستوى هرمون الغدة جار الدرقية ضمن المعدل الطبيعي لمرحلة ما قبل غسيل الكلى، وأن يتراوح بين 150 و250 بيكوغرام/مل لدى الأطفال الذين يخضعون لغسيل الكلى.

• يساعد استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين على منع تطور التغيرات التصلبية في الكلى الناتجة عن انخفاض فرط التروية الكلوية وانخفاض ضغط الدم الشرياني. لذلك، يُمكن اعتبار استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين مع مضادات مستقبلات الأنجيوتنسين، وحاصرات بيتا، وحاصرات قنوات الكالسيوم البطيئة، العلاج الأساسي لارتفاع ضغط الدم الشرياني. على سبيل المثال، يُعطى كابتوبريل عن طريق الفم بجرعة 0.3-0.5 ملغ/كغ على جرعتين أو ثلاث جرعات، أو إينالابريل عن طريق الفم بجرعة 0.1-0.5 ملغ/كغ مرة واحدة يوميًا لفترة طويلة (مع التحكم في ضغط الدم الشرياني).
• التصحيح المبكر لفقر الدم، مما يسمح بخفض مؤشر كتلة البطين الأيسر لدى مرضى الفشل الكلوي المزمن في مرحلتي ما قبل غسيل الكلى وغسيل الكلى. يبدأ العلاج بإريثروبويتين بيتا إذا لم يتجاوز تركيز الهيموغلوبين 110 غ/ل عند تكرار الفحص. عادةً ما يكون ضعف التأثير أو عدم الاستجابة للعلاج بإريثروبويتين بيتا ناتجًا عن نقص الحديد المطلق أو الوظيفي. يُنصح بوصف مستحضراته لجميع مرضى فقر الدم.
• للمرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي المزمن في فترة ما قبل الغسيل الكلوي وفترة الغسيل الكلوي، والذين تقل نسبة الهيموغلوبين لديهم عن 110 غ/ل، يُمكن وصف نظام العلاج التالي: إريثروبويتين بيتا تحت الجلد مرتين إلى ثلاث مرات أسبوعيًا بجرعة أسبوعية تتراوح بين 50 و150 وحدة دولية/كغ، مع التحكم في تركيز الهيموغلوبين والهيماتوكريت، وتُحدد هذه الجرعة كل أسبوعين إلى أربعة أسابيع. عند الحاجة، تُزاد الجرعة الواحدة بمقدار 25 وحدة دولية/كغ مرة واحدة كل أربعة أسابيع حتى الوصول إلى تركيز الهيموغلوبين الأمثل. بعد ذلك، تُوصف جرعة صيانة: للأطفال الذين يقل وزنهم عن 10 كغ: 75-150 وحدة دولية/كغ (حوالي 100 وحدة دولية/كغ)؛ من 10 إلى 30 كغ: 60-150 وحدة دولية/كغ (حوالي 75 وحدة دولية/كغ)؛ من أكثر من 30 كغ: 30-100 وحدة دولية/كغ (حوالي 33 وحدة دولية/كغ). وفي الوقت نفسه، يتم وصف مستحضرات الحديد (ثلاثية التكافؤ).

يهدف العلاج إلى زيادة تركيز الهيموغلوبين بمقدار 10-20 غ/ل شهريًا. إذا انخفض محتوى الهيموغلوبين بأقل من 7 غ/ل خلال أسبوعين إلى أربعة أسابيع بعد بدء العلاج بإريثروبويتين بيتا أو بعد الزيادة التالية في الجرعة، تُزاد جرعة الدواء بنسبة 50%. إذا تجاوزت الزيادة المطلقة في تركيز الهيموغلوبين بعد بدء العلاج 25 غ/ل شهريًا أو تجاوز محتواه الهدف، تُخفض الجرعة الأسبوعية من إريثروبويتين بيتا بنسبة 25-50%.

العلاج التعويضي الكلوي للفشل الكلوي المزمن

تُعدّ مشكلة تعويض وظائف الكلى المفقودة لدى الأطفال مُعقّدة، ولم تُحلّ عالميًا بعد. ويعود ذلك إلى التعقيد التقني لإجراء عملية زرع كلية لطفل صغير، وتوفير منفذ وعائي فعال طويل الأمد لغسيل الكلى، بالإضافة إلى صعوبة تعويض وظائف الكلى المفقودة بالأدوية. ينبغي اتخاذ قرار العلاج الكلوي البديل في الوقت المناسب للوقاية من العواقب غير القابلة للإصلاح لمرض اليوريمية على الجهاز العضلي الهيكلي، وتأخر نمو الطفل، وتلف الأعضاء الداخلية.

دواعي البدء في العلاج التعويضي الكلوي عند الأطفال المصابين بالفشل الكلوي المزمن:

• SCF أقل من 10.5 مل/دقيقة؛
• حدوث أعراض اليوريمية ومضاعفاتها: التهاب التامور، الغثيان، التقيؤ، الوذمة المقاومة للعلاج، الحماض الشديد، اضطرابات تخثر الدم، الاعتلال العصبي، نقص بوتاسيوم الدم الشديد مع عامل تخثر الدم أقل من 15-20 مل/دقيقة.

يجب أن تتمتع خدمة أمراض الكلى بالقدرة على استخدام جميع الطرق الثلاث لعلاج الكلى البديلة (غسيل الكلى البريتوني، غسيل الكلى الدموي، وزراعة الكلى)، مما يسمح باختيار الطريقة المثلى للمريض.

لإجراء غسيل الكلى الكامل، من الضروري إجراء جلسات تستمر لمدة 4-5 ساعات 3 مرات في الأسبوع، مع مراعاة المراقبة الدقيقة للعملية، خاصة عند الأطفال والمرضى الذين يعانون من ديناميكا الدم غير المستقرة.

لا توجد موانع مطلقة لإجراء غسيل الكلى، ولكن قد تكون هناك حالات لا يمكن فيها إجراء الجلسةلأسباب فنية.

موانع استعمال غسيل الكلى:

• انخفاض وزن الطفل وعدم قدرته على الوصول إلى الأوعية الدموية لضمان تدفق الدم الكافي؛
• فشل القلب والأوعية الدموية؛
• متلازمة النزف (خطر النزيف الشديد أثناء حقن الهيبارين).

في هذه الحالات، يُنصح بإجراء غسيل الكلى البريتوني. يسهل إجراء غسيل الكلى البريتوني للأطفال. عادةً ما لا تُهدد المضاعفات المرتبطة بالقسطرة الحياة. يُجرى غسيل الكلى البريتوني المستمر للمرضى الخارجيين في المنزل من قِبل الوالدين؛ وهو إجراء غير مؤلم ولا يستغرق وقتًا طويلاً. تُجرى فحوصات دم دورية (مرة كل أسبوعين)، بالإضافة إلى فحص المريض في العيادة.

فوائد غسيل الكلى البريتوني:

• قيود أقل على اختيار الأطفال المرضى مقارنة بغسيل الكلى (خاصة فيما يتعلق بعمر الطفل ووزن جسمه)؛
• لقد ثبت أن مرضى غسيل الكلى البريتوني يحافظون على وظائف الكلى المتبقية بشكل أفضل من مرضى غسيل الكلى الدموي. ولذلك، يُعد غسيل الكلى البريتوني أكثر ملاءمة للمرضى الذين يعانون من وظائف كلوية متبقية ملحوظة مع إمكانية استعادتها.
• وفقًا لبيانات الأدبيات، لوحظت أفضل نتائج زراعة الكلى لدى المرضى الذين يخضعون لغسيل الكلى البريتوني؛
• يوفر غسيل الكلى البريتوني جودة حياة أعلى: حيث يمكن للأطفال العيش في المنزل والذهاب إلى المدرسة وعيش نمط حياة نشط.

ويفضل إجراء غسيل الكلى البريتوني كطريقة علاج أولية، لأنه يساعد في الحفاظ على وظائف الكلى المتبقية وهو أكثر فائدة للجهاز القلبي الوعائي.

موانع إجراء غسيل الكلى البريتوني:

• تسرب من تجويف البطن (وجود فغر اللفائفي، أنابيب الصرف، المراحل المبكرة بعد عملية فتح البطن)؛
• الالتصاقات وتكوينات الأورام في تجويف البطن، مما يحد من حجمه؛
• عدوى قيحية في جدار البطن أو التهاب الصفاق.

عادةً ما يُبدأ غسيل الكلى للأطفال المصابين بالفشل الكلوي المزمن فقط لغرض زراعة الكلى لاحقًا، نظرًا لمحدودية فترة بقاء الطفل على غسيل الكلى. تجدر الإشارة إلى أنه مع العلاج الدوائي، لا يُعيد وظائف الكلى المفقودة. لذلك، يُنصح بألا تتجاوز فترة انتظار عملية الزرع سنة أو سنتين، ومع تزايد تأخر النمو البدني، وزيادة أعراض اعتلال العظم الكلوي، يجب أن تكون هذه الفترة أقل بكثير.

زراعة الكلى هي الطريقة الأمثل لتصحيح المرحلة النهائية من الفشل الكلوي المزمن لدى الأطفال. لا توجد موانع مطلقة لزراعة الكلى لدى الأطفال. تشمل موانع الاستعمال النسبية والمؤقتة التي تتطلب العلاج والغسيل الكلوي الأورام الخبيثة وبعض الأمراض المصحوبة بخطر كبير للانتكاس في عملية الزراعة. المصدر الرئيسي للأعضاء للأطفال هو المتبرعون البالغون. يسمح حجم كلية البالغ بزراعتها في طفل حتى في سن مبكرة. تُعتبر مؤشرات الحد الأدنى للطفل، والتي بعد بلوغها يمكن زراعة كلية من متبرع بالغ، هي الطول 70 سم والوزن 7 كجم. يتم استخدام كل من المتبرعين المتوفين والأحياء ذوي الصلة لزراعة الكلى. يجب أن يكونوا متوافقين مع المتلقي من حيث فصيلة الدم، وأن يكون لديهم اختبار تسمم الخلايا الليمفاوية المتصالبة سلبيًا (غياب الانحلال الخلوي عند الجمع بين الخلايا الليمفاوية للمتبرع ومصل المتلقي). يُفضل مطابقة مستضدات معقد التوافق النسيجي الرئيسي (HLA).

بعد زراعة الكلى، يجب أن يتلقى الطفل علاجًا مثبطًا للمناعة طوال فترة وظيفة الزرع، بهدف منع رفض العضو المزروع. يعتمد المبدأ الرئيسي لنظام مثبطات المناعة على مزيج من دواءين أو ثلاثة أدوية بجرعات صغيرة. ويعتمد اختيارها على وجود آثار جانبية وشدتها. بناءً على هذه المبادئ، يُختار للطفل نظام مثبط للمناعة لا يصاحبه آثار جانبية كبيرة ولا يؤثر على جودة حياته.

تقييم فعالية العلاج

يتجلى العلاج الفعال للفشل الكلوي المزمن في غياب الزيادة التدريجية في تركيز الكرياتينين ونيتروجين اليوريا في الدم، وفقر الدم، وخلل التنسج العظمي والمضاعفات الأخرى للفشل الكلوي المزمن، والنمو الطبيعي والرفاهية المرضية للمرضى.

التشخيص لفشل الكلى المزمن

لكل طريقة من طرق العلاج الكلوي البديل فترة بقاء محددة، كما أن عملية الزرع لا تُعتبر المرحلة الأخيرة من العلاج، بل هي إحدى مراحله فقط. بعد فقدان وظيفة الزرع، يُمكن العودة إلى غسيل الكلى البريتوني، أو في حالة فقدان وظيفة البريتوني، إلى غسيل الكلى الدموي مع إعادة الزرع لاحقًا. يسمح لنا المستوى الحالي لتطور العلاج الكلوي البديل بالتنبؤ بعقود عديدة من الحياة النشطة والمرضية. ومع ذلك، يُعتبر الفشل الكلوي المزمن مرضًا متفاقمًا، ومعدل الوفيات بين الأطفال الذين يتلقون غسيل الكلى أعلى بمقدار 30-150 مرة من معدل الوفيات بين عامة السكان. في المرحلة الحالية، يبلغ متوسط العمر المتوقع للطفل الذي بدأ تلقي غسيل الكلى قبل سن 14 عامًا حوالي 20 عامًا (بيانات الولايات المتحدة). ولهذا السبب، يجب أن يهدف النهج التشخيصي والعلاجي للفشل الكلوي المزمن إلى الوقاية الأولية والتشخيص المبكر والعلاج الفعال في جميع المراحل.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]