اختيار دواء لعلاج الفصال العظمي المفصلي

اقتصاديات الدواء علمٌ يهدف إلى التقييم الاقتصادي لفعالية التكاليف والنتائج المرتبطة باستخدام الأدوية. وقد تطور هذا العلم في دول أوروبا الغربية منذ ستينيات وسبعينيات القرن العشرين.

موضوع البحث في اقتصاديات الدواء هو:

1. نتائج العلاج الدوائي، وإذا أمكن، إجراء تحليل مقارن لنظامين علاجيين مختلفين على الأقل (تقنيات)،
2. سلامة وفعالية الأدوية الجديدة،
3. التكاليف الاقتصادية لإجراء العلاج الدوائي والتشخيص،
4. إحصاءات دوائية وبائية تعكس العلاقة بين التعرض لدواء ما وملف الفوائد/المخاطر أثناء علاج مرض معين في مجموعة سكانية محددة بعد طرح الدواء في السوق،
5. البيانات من التجارب السريرية العشوائية لدواء ما في مجموعة من المرضى (السكان)،
6. البيانات المتعلقة بتوفير الأدوية للمرضى، وتحليل الاستهلاك والتنبؤ بالحاجة إلى منتج دوائي،
7. الحاجة إلى الأدوية (محسوبة من حيث القيمة المطلقة والنسبية، وكذلك من حيث المؤشرات الاقتصادية).

أهداف دراسة اقتصاديات الدواء هي:

1. التكاليف (من حيث القيمة) للعلاج الدوائي الفعال باستخدام تقنيات مختلفة، حيث ترتبط إحدى التقنيات بالعلاج الدوائي، بينما قد تتضمن الأخرى تدابير علاجية إضافية،
2. فعالية العلاج الدوائي المعبر عنها في المعايير الصحية البيولوجية (على سبيل المثال، التغيرات في مستويات السكر في الدم لدى مرضى السكري، ومستويات الدهون في الدم، وإطالة العمر)،
3. فعالية أنظمة العلاج (يتم تحديدها باستخدام الدراسات الدوائية الوبائية؛ أثناء الملاحظة، يتم تسجيل مؤشرات فعالية الدواء وجميع الآثار الجانبية الملحوظة في السكان).

ينقسم الهيكل العام للتكاليف الاقتصادية للمرض إلى تكاليف مباشرة وغير مباشرة وإضافية.

1. تشمل التكاليف المباشرة ما يلي:
   • تكاليف تشخيص المرض.
   • تكلفة الدواء اللازم لمسار العلاج.
   • تكلفة الفحوصات المخبرية.
   • تكاليف التخلص من الآثار الجانبية للدواء.
   • التكلفة لكل سرير في اليوم.
   • رواتب العاملين في المجال الطبي.
   • تكاليف توصيل الأدوية وتغذية المرضى.
   • - مصاريف دفع مستحقات العجز (من صناديق التأمينات الاجتماعية).
2. التكاليف الطبية غير المباشرة - المتعلقة بالأضرار الاقتصادية الناجمة عن تقليص مدة عمل المريض أو وفاته المبكرة. وهي تكاليف تتعلق بعدم قدرة المواطن أثناء مرضه على خدمة المجتمع والمشاركة في عملية الإنتاج.
3. وتحدث التكاليف غير المادية الإضافية المرتبطة بالمرض بسبب التجارب النفسية والعاطفية التي يعيشها المريض وتدهور نوعية حياته (ولهذه الأسباب يصعب تحديدها كمياً).

وتكتسب التكاليف الاقتصادية لمرض هشاشة العظام أهمية خاصة بسبب العبء الطبي والاجتماعي والاقتصادي المرتفع على المجتمع بسبب هذا المرض (إلى جانب التهاب المفاصل الروماتويدي).

دراسة حول تكاليف أمراض الجهاز العضلي الهيكلي (التهاب المفاصل) في الولايات المتحدة

سنة	تكاليف المرضى المصابين بالتهاب المفاصل
	الإجمالي، مليار دولار	مباشرة، % من إجمالي التكاليف
1992	64.8	23
1995	82.4	23.6

ملاحظة: *59% من التكاليف المباشرة كانت للرعاية الاجتماعية للمرضى وزيارات طاقم التمريض؛ و15.5% من التكاليف المباشرة كانت لعلاج الأدوية، ومعظمها كان بسبب استخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية.

شهدت السنوات الأخيرة نموًا مكثفًا في البحث الدوائي الاقتصادي، والذي يرتبط بعدد من الأسباب، بما في ذلك: ارتفاع تكاليف الرعاية الصحية، والحاجة إلى حل مشكلة علاج عدد من الأمراض (فيروس نقص المناعة البشرية، والسرطان)، وظهور تقنيات جديدة، وتحسين نوعية الحياة، وزيادة متوسط العمر المتوقع، فضلاً عن الحاجة الملحة لتحليل نسبة التكلفة إلى الفعالية.

تعتبر الطرق التالية للتحليل الاقتصادي الدوائي أساسية للاقتصاد الدوائي:

1. "تحليل فعالية التكلفة" (CEA) - يقيم التغييرات في أي معلمة تتغير في الحالة المرضية، على سبيل المثال: مؤشرات ضغط الدم، فضلاً عن انخفاض التكاليف المالية.
2. "تحليل التكلفة والفائدة" (CBA) هو تحليل اقتصادي لنسبة التكلفة والفائدة، حيث يتم التعبير عن الفائدة التي يتم الحصول عليها من استخدام دواء معين من حيث القيمة النقدية من خلال التكاليف إذا لم تكن وفورات التكلفة المباشرة واضحة على الفور.
3. تحليل التكلفة والفائدة (CUA) هو تحليل يتم فيه التعبير عن التأثيرات من حيث فائدتها للمستهلك، وتقدير تكاليف بعض الزيادة الإضافية في متوسط العمر المتوقع (على سبيل المثال، تكلفة سنة إضافية من الحياة الكاملة) أو مؤشر آخر للقيمة للمريض.
4. "تقليل التكلفة" هو تقييم لخفض التكاليف المالية للعلاج.
5. تحليل العلاقة بين التكاليف الاقتصادية للعلاج وجودة حياة المريض، والتي يتم تقييمها من خلال مؤشر عدد السنوات الإضافية لجودة الحياة القياسية (مؤشر QALY - سنوات الحياة المعدلة حسب الجودة).

يمكن استخدام التقييمات الاقتصادية الدوائية، على وجه الخصوص، لاتخاذ القرارات بشأن تقنيات (معايير) محددة للعلاج، وتسجيل وشراء الدواء، والتسعير، وتقييم نتائج التجارب السريرية، وما إلى ذلك. وبالتالي، غالبًا ما تكلف دورة العلاج الكاملة بدواء أكثر تكلفة المريض أقل بكثير من استخدام دواء غير مكلف، بسبب الظهور السريع والمستمر للتأثير العلاجي وانخفاض مدة الاستشفاء، حيث تبلغ تكلفة الأدوية 10-20٪ فقط من إجمالي تكاليف المستشفى.

تتضمن عملية التقييم الخبير للأدوية تقييم المعايير التالية:

• التأثيرات السريرية الفورية.
• تكرار المضاعفات.
• سنوات من الحياة تم إنقاذها.
• معدل الإعاقة وفقًا لتقارير VTEK بشأن عدم القدرة على العمل.
• تغير في نوعية الحياة.
• أنقذ سنوات من الحياة "الجيدة".
• -الوفاء بتوقعات أو تفضيلات المريض (40% تعتبر طبيعية).
• المؤشرات الاجتماعية والديموغرافية.
• التكاليف الميزانية.

ويتم تفسير النتائج التي تم الحصول عليها إلى حسابات تشكل الأساس لتطوير قائمة الأدوية الحيوية والمبادئ التوجيهية الوطنية للأطباء بشأن استخدام الأدوية، ووضع بروتوكولات لإدارة المرضى، وتطوير صيغ الأدوية، وتجميع قوائم الصيغ.

من أمثلة الدراسات الاقتصادية الدوائية التقييم الاقتصادي للميلوكسيكام مقارنةً بالديكلوفيناك والبيروكسيكام والروفيكوكسيب، الذي أُجري في المملكة المتحدة، والذي وُضعت على أساسه استراتيجيات علاجية لعلاج هشاشة العظام. يُظهر تحليل التكلفة والفعالية لاثنين من مضادات الالتهاب غير الستيرويدية التقليدية والأكثر شيوعًا (ديكلوفيناك وبيروكسيكام معدل الإطلاق) ومثبطين جديدين لإنزيم COX-2 (ميلوكسيكام والروفيكوكسيب)، بالإضافة إلى تقييم لتأثير هذه الأدوية على ميزانية النظام الصحي الوطني في المملكة المتحدة، ما يلي.

وقد شكلت المقدمات التالية الأساس لإجراء الدراسة:

• يبلغ حجم السوق العالمية لمضادات الالتهاب غير الستيرويدية لعلاج هشاشة العظام والتهاب المفاصل الروماتويدي 12.1 مليار دولار؛
• تعد الأمراض الروماتيزمية أحد الأسباب الأكثر شيوعًا لزيارة الأطباء العامين وتؤثر على واحد من كل عشرة أشخاص في جميع أنحاء العالم؛
• في عام 1998، تمت كتابة 33 مليون وصفة طبية لأمراض الجهاز العضلي الهيكلي بقيمة 254 مليون جنيه إسترليني؛
• في عام 1997، بلغت التكلفة الإجمالية لمرض التهاب المفاصل (مجموع التكاليف المباشرة وغير المباشرة) 733 مليون جنيه إسترليني؛
• يعتبر هشاشة العظام السبب الأكثر أهمية للإعاقة، ويأتي في المرتبة الثانية بعد أمراض القلب والأوعية الدموية كسبب للإعاقة الشديدة؛
• يتم تشخيص ما بين 500 إلى 600 حالة جديدة من هشاشة العظام لكل 250 ألف شخص في المملكة المتحدة كل عام؛
• يرتفع معدل انتشار هشاشة العظام من 2% لدى النساء تحت سن 45 عامًا إلى 30% في سن 45-64 عامًا وحتى 68% فوق سن 65 عامًا؛
• بالنسبة للرجال، تبلغ هذه الأرقام 3.25 و58% على التوالي؛
• وقد ثبت أن حوالي 50% من جميع مضادات الالتهاب غير الستيرويدية الموصوفة تهدف إلى علاج الألم الناتج عن هشاشة العظام، و15% - لالتهاب المفاصل الروماتويدي؛
• تم إطلاق ميلوكسيكام في السوق البريطانية في عام 1996؛
• وقد أظهرت الدراسات الدوائية المختبرية والتجريبية أن الميلوكسيكام هو مثبط انتقائي لـ COX-2؛
• يسبب ميلوكسيكام آثارًا جانبية معوية أقل من مضادات الالتهاب غير الستيرويدية التقليدية مثل ديكلوفيناك؛
• فعالية ميلوكسيكام وروفكوكسيب تعادل فعالية مضادات الالتهاب غير الستيرويدية التقليدية؛
• ويرتبط استخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية بآثار جانبية تتراوح من عسر الهضم الخفيف إلى التأثيرات التقرحية ومضاعفاتها في شكل ثقب ونزيف، فضلاً عن المضاعفات في الكلى والكبد والجهاز القلبي الوعائي لدى المرضى المعرضين للخطر.

وبما أنه لم يكن من الممكن جمع البيانات عن مضادات الالتهاب غير الستيرويدية الأربعة خلال نفس الفترة الزمنية، فقد تم فحص فترتين تجريبيتين: 4 أسابيع و6 أشهر.

فترة دراسة مدتها 4 أسابيع. استندت البيانات المتعلقة بالميلوكسيكام والديكلوفيناك والبيروكسيكام (معدل الأحداث السلبية ومدة الاستشفاء على مدى فترة 4 أسابيع) إلى نتائج دراستين سريريتين كبيرتين، مزدوجتي التعمية، عشوائيتين، ومتوازيتين، هما MELISSA وSELECT (تمت مقارنة ميلوكسيكام 7.5 ملغ مع مضادات الالتهاب غير الستيرويدية غير الانتقائية ديكلوفيناك MR - 100 ملغ وبيروكسيكام - 20 ملغ). عكست كلتا التجربتين تحليل وصفة مضادات الالتهاب غير الستيرويدية. في دراسة MELISSA، تلقى 4635 مريضًا ميلوكسيكام وتلقى 4688 مريضًا ديكلوفيناك، وفي دراسة SELECT، تلقى 4320 مريضًا ميلوكسيكام وتلقى 4336 مريضًا بيروكسيكام. كان المرضى المشمولون في التجربتين أكبر من 18 عامًا وشُخِّصوا بهشاشة العظام، والتي تؤثر في المقام الأول على مفاصل الورك والركبة والأطراف العلوية والعمود الفقري في المرحلة الحادة.

فترة دراسة مدتها 6 أشهر. جُمعت بيانات مُقارنة لدواء روفيكوكسيب على مدار 6 أشهر. استُخلصت بيانات دواء روفيكوكسيب ودواء ديكلوفيناك من التقرير الاستشاري الطبي لإدارة الغذاء والدواء الأمريكية (التجربة 069، عدد المرضى = 2812). أما بيانات دواء ميلوكسيكام، فقد استندت إلى نتائج دراستين مزدوجتي التعمية، أُجريتا على الدواء بجرعة 7.5 ملغ (عدد المرضى = 169) و15 ملغ (عدد المرضى = 306). تجدر الإشارة إلى أن تقرير إدارة الغذاء والدواء الأمريكية تضمن بيانات عن الآثار الجانبية المعدية المعوية فقط، بينما تضمنت التجربتان السريريتان للميلوكسيكام بيانات عن جميع الآثار الجانبية.

بيانات مقارنة حول معدل تطور الأحداث السلبية (AE) من الجهاز الهضمي عند تناول مضادات الالتهاب غير الستيرويدية القوية> ميلوكسيكام وديكلوفيناك - (وفقًا لتجربة MELISSA)

مؤشر	ميلوكسيكام 7.5 ملغ	ديكلوفيناك 100 ملغ
عدد المرضى الذين يتناولون مضادات الالتهاب غير الستيرويدية	35	4688
عدد حالات الدخول إلى المستشفى بسبب الأحداث السلبية	3 (0.06%)	11 (0.23%)
متوسط مدة الإقامة في المستشفى بسبب الأحداث السلبية	1.7 يومًا	11.3 يومًا
إجمالي عدد الأيام التي قضاها المريض في المستشفى بسبب الأحداث السلبية	5	121
إجمالي عدد الأيام التي قضاها في وحدة العناية المركزة بسبب الانسداد الرئوي	0	31

تم استخدام نموذج يسمى أيضًا "شجرة القرار" لنمذجة تكلفة العلاج بكل مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، مع الأخذ في الاعتبار العوامل التالية:

1. تشمل عوامل الخطر لتطور الآثار الجانبية في الجهاز الهضمي العمر، وتاريخ الإصابة بقرحة المعدة، والاستخدام المصاحب للكورتيكوستيرويدات ومضادات التخثر.
2. تم تأكيد إصابة حوالي 25% من الأفراد الذين يتناولون مضادات الالتهاب غير الستيرويدية بقرحة المعدة عن طريق الفحص بالمنظار.
3. على الرغم من أن الآثار الجانبية الخطيرة (القرحة، النزيف، الثقب) نادرة نسبيا، إلا أنها يمكن أن تسبب الوفاة.
4. في كل عام في الولايات المتحدة، يتسبب اعتلال المعدة الناجم عن مضادات الالتهاب غير الستيرويدية في أكثر من 70 ألف حالة دخول إلى المستشفى وأكثر من 7 آلاف حالة وفاة.

على الرغم من أن معدل حدوث النزيف والتقرح والثقب منخفض، فإن التكاليف المرتبطة به يمكن أن تكون كبيرة (تنظير البطن 848-1200 جنيه إسترليني، تنظير داخلي 139-200 جنيه إسترليني، دخول وحدة العناية المركزة 910-2500 جنيه إسترليني).

تكلفة مضادات الالتهاب غير الستيرويدية المختلفة لدورة علاج مدتها 28 يومًا

تحضير	تكلفة مضادات الالتهاب غير الستيرويدية لكل دورة علاجية (جنيه إسترليني)
ديكلوفيناك إم آر 100 ملغ	9.36
بيروكسيكام 20 ملغ	3.95
ميلوكسيكام 7.5 ملغ	9.33
روفيكوكسيب	21.58

تكلفة العلاج بمضادات الالتهاب غير الستيرويدية المختلفة لكل مريض

تحضير	التكلفة لكل مريض (جنيه إسترليني)
ديكلوفيناك إم آر 100 ملغ	51
بيروكسيكام 20 ملغ	35
ميلوكسيكام 7.5 ملغ	30

ملحوظة: تم حساب التكلفة بأسعار عام 1998.

أظهرت نتائج دراسة استمرت ستة أشهر أن تكلفة علاج ميلوكسيكام أقل (146 جنيهًا إسترلينيًا) من روفيكوكسيب (166 جنيهًا إسترلينيًا)، مما أدى إلى توفير 3.33 جنيهًا إسترلينيًا لكل مريض شهريًا. وبأخذ الاستهلاك السنوي (عدد الوصفات الطبية) لميلوكسيكام وديكلوفيناك وبيروكسيكام في الاعتبار، فإن إجمالي التوفير في التكلفة باستخدام ميلوكسيكام يتجاوز 25 مليون جنيه إسترليني سنويًا.

الاستهلاك السنوي لمضادات الالتهاب غير الستيرويدية المختلفة (محسوب على أساس عدد الوصفات الطبية المكتملة)

تحضير	عدد وصفات مضادات الالتهاب غير الستيرويدية المكتوبة لمرض هشاشة العظام	حصة سوق مضادات الالتهاب غير الستيرويدية حسب حجم الوصفات الطبية، %
ميلوكسيكام	303 900	7.46
بيروكسيكام	109 800	2.70
ديكلوفيناك	1 184 900	29.09

ومن المثير للاهتمام للغاية البيانات الملخصة من التحليل الدوائي الاقتصادي المقارن لتكاليف العلاج باستخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية العامة والعلامات التجارية التي أجريت في سويسرا.

حللت دراسة أخرى المؤشرات الاقتصادية الدوائية لعلاج سيليكوكسيب لمدة ستة أشهر لدى مرضى هشاشة العظام والتهاب المفاصل الروماتويدي، مقارنةً بأنظمة علاجية أخرى: مضادات الالتهاب غير الستيرويدية المرجعية، مضادات الالتهاب غير الستيرويدية مع حاصرات مضخة البروتون، مضادات الالتهاب غير الستيرويدية مع مضادات مستقبلات الهيستامين H2 _، مضادات الالتهاب غير الستيرويدية مع ميزوبروستول، ديكلوفيناك/ميزوبروستول. ولهذا الغرض، طُوّر نموذج تحليلي - أداة تقييم قياس نتائج سيليكوكسيب (COMET)، التي أتاحت تقدير التأثير النسبي لعدد من المؤشرات (خطر حدوث مضاعفات في الجهاز الهضمي، وتأثير الجرعة على تكلفة علاج سيليكوكسيب يوميًا، وتكلفة علاج المضاعفات، والخطر النسبي للآثار الجانبية لعلاج سيليكوكسيب مقارنةً بمضادات الالتهاب غير الستيرويدية الأخرى) على التكاليف المتوقعة لعلاج سيليكوكسيب.

متوسط جرعات مضادات الالتهاب غير الستيرويدية الفردية والتكاليف اليومية الإجمالية لعلاج مضادات الالتهاب غير الستيرويدية

تحضير	الجرعة المتوسطة (ملغ/يوم)	متوسط التكلفة (بالفرنك السويسري) في اليوم
مضادات الالتهاب غير الستيرويدية العامة
ديكلوفيناك	116	1.53
ايبوبروفين	1206	1.34
فلوربيبروفين	193	1.60
جميع مضادات الالتهاب غير الستيرويدية		1.49
مضادات الالتهاب غير الستيرويدية ذات العلامات التجارية
فولتارين (ديكلوفيناك)	111	2.12
بروفين (ايبوبروفين)	1124	1.55
تيلور (أسميتاسين)	143	2.03
أولين (نيميسوليد)	198	1.24
فيلدن (بيروكسيكام)	24.2	1.65
نيسوليد (نيميسوليد)	222	1.3
موبيكوكس (ميلوكسيكام)	9.71	2.04
لودين (إيتودولاك)	636	2.81
أبراناكس (نابروكسين)	996	2.85
إندوسيد (إندوميثاسين)	116	0.93
تيلكوتيل (تينوكسيكام)	13.3	1.68
بروكسين (نابروكسين)	760	2.53
جميع مضادات الالتهاب غير الستيرويدية ذات العلامات التجارية		1.87

التكاليف المتوقعة لمدة 6 أشهر من العلاج باستخدام سيليكوكسيب والأنظمة العلاجية الأخرى

نمط الخبز	التكاليف المتوقعة (بالفرنك السويسري)
	مطلق	الفرق مع سيليكوكسيب
سيليكوكسيب	435.06
مضادات الالتهاب غير الستيرويدية	509.94	74.88
ديكلوفيناك/ميزوبروستول	521.95	86,89
مضادات الالتهاب غير الستيرويدية + ميزوبروستول	1033.63	598.57
مضادات الالتهاب غير الستيرويدية + H2 - RA	1201.09	766.03
مضادات الالتهاب غير الستيرويدية + BPN	1414.72	979.66

ملحوظة: H2 _- RA- مضادات مستقبلات H2، حاصرات مضخة البروتون BPN.

أظهر تحليل التكاليف المتوقعة اعتمادًا على خطر الإصابة بالآثار الجانبية من الجهاز الهضمي أن العلاج باستخدام سيليكوكسيب يتميز بأقل التكاليف؛ وتم العثور على أقصى التكاليف المتوقعة عند استخدام مجموعات من مضادات الالتهاب غير الستيرويدية + ميزوبروستول، ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية + H2 _- R ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية + BPN.

وبالتالي، وبالمقارنة مع أنظمة العلاج الأخرى المستخدمة في هذه الدراسة، أظهر علاج السيليكوكسيب نسبة مثالية من حيث التكلفة والفعالية.

من عام ١٩٩٢ إلى عام ١٩٩٥، ارتفعت التكاليف الإجمالية (المباشرة والإضافية) بنسبة ٢٧.١٪. ومن عام ١٩٨٨ إلى عام ١٩٩٥، ارتفعت التكاليف الإجمالية بنسبة ٧٠.٦٪.

وهكذا، تشير البيانات المقدمة حول اقتصاديات الدواء، باستخدام هشاشة العظام كمثال، إلى ضرورة تطبيق هذه الممارسة في أوكرانيا. ويشير التحليل الأولي لموقف أطباء الروماتيزم من هذه المشكلة إلى قصور في تقييم أهمية اقتصاديات الدواء في أنشطتهم العملية. ووفقًا لنتائج استطلاع رأي أُجري خلال الفصول الدراسية في كلية أطباء الروماتيزم، فإن 34% من الأطباء يستمعون إلى تقرير حول اقتصاديات الدواء لأول مرة، بينما يستخدم 97% من المشاركين هذا النهج عند اختيار الدواء بما يتناسب مع الإمكانيات المالية للمريض، ويعتبرون تطبيق الخبرة العالمية في أوكرانيا أمرًا ضروريًا. ومع ذلك، يرى 53% أنه لا ينبغي مراعاة اقتصاديات الدواء في الأنشطة العملية لأطباء الروماتيزم. وينبغي أن يتبع تكوين رؤية الطبيب العالمية في مجال الاستخدام الرشيد للدواء نهجًا منهجيًا، يشمل الأنشطة الإدارية والتعليمية، بدءًا من مؤسسات وزارة الصحة وأكاديمية العلوم الطبية في أوكرانيا، وانتهاءً بالأطباء الممارسين. وبطبيعة الحال، ينبغي أن يتم تنفيذ مثل هذا العمل مع الأخذ بعين الاعتبار مصالح المرضى.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]