فحوصات الدم للهرمونات أثناء انقطاع الطمث لدى النساء

انقطاع الطمث هو الانتقال الطبيعي من فترة الإنجاب إلى ما بعد انقطاع الطمث، حيث تتوقف المبايض تدريجيًا عن إنتاج الهرمونات الجنسية. بالنسبة لمعظم النساء، يعتمد التشخيص على العمر وأنماط الدورة الشهرية والأعراض، بدلًا من الفحوصات المخبرية. وهذا مبدأ أساسي في الإرشادات الدولية: بالنسبة للنساء فوق سن 45، لا يُطلب عادةً إجراء فحوصات هرمونية روتينية لتأكيد ما قبل انقطاع الطمث أو انقطاع الطمث. [1]

هناك استثناءات لهذه القاعدة. يُنصح بإجراء الفحص في حالات فشل المبيض المبكر لدى النساء دون سن الأربعين، واختلال وظيفة المبيض لدى النساء بين سن الأربعين والخامسة والأربعين، ولأغراض محددة، مثل التوقف عن استخدام وسائل منع الحمل لدى النساء فوق سن الخمسين باستخدام وسائل البروجستيرون فقط. في هذه الحالات، يُجرى فحص هرمون تحفيز الجريبات وفقًا لخوارزميات واضحة، ويعتمد تفسير النتائج على السياق السريري. [2]

يتم الترويج بنشاط لبعض الاختبارات الشائعة، لكنها تفتقر إلى جدوى مثبتة علميًا في الممارسة الروتينية. وتشمل هذه الاختبارات الهرمون المضاد لمولر، ومثبطات A وB، وقياس حجم المبيض، وعدّ الجريبات الغارية - ولا يُنصح بها لتأكيد انقطاع الطمث لدى النساء فوق سن 45. يُعد هذا مُرشِّحًا سريريًا مهمًا يُساعد على تجنب التكاليف غير الضرورية والنتائج الإيجابية الكاذبة. [3]

النهج النهائي بسيط: أولًا، التقييم السريري واستبعاد الأسباب البديلة للأعراض، ثم إجراء اختبارات مُستهدفة فقط عند الحاجة. يُقلل هذا الإجراء من الأخطاء، ويُوفر الموارد، ويُسرّع بدء العلاج الفعال للأعراض، عند الحاجة. [4]

كيف تتغير الهرمونات أثناء الانتقال من مرحلة ما قبل انقطاع الطمث إلى مرحلة ما بعد انقطاع الطمث

إن هرموني إنهيبين ب والهرمون المضاد لمولر هما أول من ينخفض مستوى كل منهما، مما يُزيل تأثيرهما المثبط على الغدة النخامية ويؤدي إلى زيادة في هرمون تحفيز الجريبات. هذا يُطلق سلسلة من التغيرات: زيادة في هرمون تحفيز الجريبات، يليها ارتفاع أكثر اعتدالاً في هرمون الملوتن، بينما يبقى الإستراديول ثابتاً لفترة طويلة. [5]

تتميز مرحلة ما قبل انقطاع الطمث بعدم استقرار هرموني ملحوظ: إذ تتقلب مستويات هرمون تحفيز الجريبات والإستراديول من دورة إلى أخرى، مما يحد من القيمة التشخيصية لقياس واحد. هذا التقلب هو السبب في أن الاختبارات التي تتجاوز 45 اختبارًا عادةً ما تكون غير فعالة في التشخيص. [6]

بحلول مرحلة ما بعد انقطاع الطمث، يرتفع مستوى هرمون تحفيز الجريبات باستمرار، وينخفض مستوى الإستراديول، ويصبح هرمون الإنهيبين ب والهرمون المضاد لمولر غير قابلين للكشف. تعتمد الحدود والقيم المرجعية المحددة على المختبر، والطريقة المستخدمة، ووحدات القياس، والتي يجب مراعاتها عند تفسير النتائج. [7]

يصف نظام STRAW plus 10 مراحل الشيخوخة الإنجابية، ويؤكد على الدور الداعم، لا الحاسم، للعلامات المخبرية. في الممارسة السريرية، تبقى العوامل الرئيسية هي طبيعة النزيف، ومدة انقطاع الطمث، وشدة الأعراض، ولا تُفسر الهرمونات إلا بالتزامن مع هذه البيانات. [8]

الجدول 1. الهرمونات الرئيسية وما تعكسه

المعلمة	ماذا يظهر؟	السلوك النموذجي في الانتقال
هرمون تحفيز الجريبات	استجابة الغدة النخامية لانخفاض احتياطي المبيض	يزداد بشكل غير منتظم أثناء فترة ما قبل انقطاع الطمث، ويرتفع باستمرار في فترة ما بعد انقطاع الطمث.
هرمون ملوتن	الاستجابة النخامية الثانوية	يزيد بشكل معتدل في وقت لاحق من هرمون تحفيز الجريبات
استراديول	النشاط الاستروجيني الكلي	يتقلب بشكل كبير، ثم ينخفض المستوى المتوسط
إنهيبين ب	علامة مبكرة لانخفاض النشاط الجريبي	إنه ينزل أولا
هرمون مضاد لمولر	يعكس احتياطي المبيض	تنخفض إلى مستويات غير قابلة للكشف بعد انقطاع الطمث

[9]

متى لا تكون هناك حاجة للاختبارات ومتى يكون من الضروري إجراؤها

عند النساء بعمر 45 عامًا فأكثر، يُشخَّص انقطاع الطمث وما حوله سريريًا، بناءً على تغيرات الدورة الشهرية، والهبات الساخنة، والتعرق الليلي، واضطرابات النوم، وأعراض أخرى. لا يُسرِّع الفحص الروتيني التشخيص ولا يُحسِّنه في هذه الفئة العمرية. [10]

عند النساء دون سن الأربعين، ممن يعانين من انقطاع الطمث أو قلة حدوثه وأعراض نقص هرمون الإستروجين، يجب استبعاد فشل المبيض المبكر. يُؤكد التشخيص بارتفاع مستويات هرمون تحفيز الجريبات في عينتين مأخوذتين بفاصل 4-6 أسابيع، مصحوبتين بنتائج سريرية مناسبة. [11]

في الفئة العمرية 40-45 عامًا، مع وجود أعراض نموذجية وتغيرات في الدورة الشهرية، قد يُلجأ إلى إجراء فحوصات لاستبعاد الأسباب الأخرى، ولكنها غير ضرورية لتأكيد انقطاع الطمث. في معظم الحالات، يعتمد الطبيب على الأعراض والتاريخ الطبي. [12]

يتم دائمًا تقييم الأسباب البديلة: الحمل مع تأخر الدورة الشهرية، وأمراض الغدة الدرقية، وفرط برولاكتين الدم، وغيرها من الحالات. تتضمن قائمة الحالات النموذجية لانقطاع الطمث اختبار الحمل، وهرمون تحفيز الغدة الدرقية، والبرولاكتين حسب المؤشرات السريرية. [13]

الجدول ٢. هل الاختبارات ضرورية؟ - دليل سريع

الموقف	ما يجب القيام به
45+، أعراض نموذجية واضطرابات الدورة الشهرية	التشخيص سريري ولا يحتاج إلى أي فحوصات.
40-45 هناك أعراض	من الممكن استبعاد البدائل من خلال التحليلات المستهدفة
أقل من 40 عامًا، لديهم أعراض وانقطاع الطمث	اختباران لهرمون تحفيز الجريبات بفاصل 4-6 أسابيع لتأكيد فشل المبيض المبكر
أي عمر، عيادة غير نمطية	استبعاد الحمل وأمراض الغدة الدرقية واضطرابات البرولاكتين

[14]

ما هي الاختبارات الهرمونية الموصوفة وكيفية تفسيرها

يُعدّ هرمون تحفيز الجريبات المؤشر الرئيسي لفشل المبيض. وتتوافق القيم التي تتجاوز الحدّ المرجعي البالغ 30-40 وحدة دولية لكل لتر، مع انقطاع الطمث لمدة 12 شهرًا تقريبًا، مع انقطاع الطمث. ومع ذلك، عند بلوغ سنّ 45 عامًا فأكثر، لا يُضيف الاختبار قيمةً إلى التشخيص السريري. وتُؤخذ وحدات القياس والمعايير المرجعية المخبرية الخاصة في الاعتبار. [15]

مستويات الإستراديول في فترة ما قبل انقطاع الطمث متفاوتة للغاية، وليست ذات قيمة تُذكر كاختبار تشخيصي مستقل. أما في فترة ما بعد انقطاع الطمث، فتكون القيم منخفضة عادةً، لكن القيمة المطلقة تعتمد على طريقة التحليل: فالفحوصات المناعية أقل قدرة على تمييز التركيزات المنخفضة مقارنةً بالكروماتوغرافيا السائلة مع مطياف الكتلة. وهذا مهم عند تفسير القيم المنخفضة جدًا. [16]

يعكس الهرمون المضاد لمولر احتياطي المبيض وينخفض خلال انقطاع الطمث؛ ومع ذلك، لا يُنصح باستخدامه للتشخيص الروتيني لدى النساء فوق سن 45 عامًا. في عام 2018، تمت الموافقة على اختبار picoAMH للتسويق في الولايات المتحدة كعلاج إضافي لحالة انقطاع الطمث لدى النساء اللواتي تتراوح أعمارهن بين 42 و62 عامًا، ولكن يجب استخدامه فقط بالتزامن مع التقييم السريري، وليس كبديل له. [17]

تنخفض أيضًا مستويات المثبطين A وB في مرحلة الانتقال، ولكنهما لا يُستخدمان عادةً للتشخيص في الممارسة اليومية. وتظل أهميتهما في المقام الأول في الأبحاث والمهام المتخصصة، وليس في التشخيص الأولي. [18]

الجدول 3. أنماط القيم للسيناريوهات النموذجية

سيناريو	هرمون تحفيز الجريبات	استراديول	هرمون مضاد لمولر
انقطاع الطمث المبكر	متقلب، مرتفع في كثير من الأحيان	يتردد	إنه يتناقص
انقطاع الطمث المتأخر	في كثير من الأحيان مرتفعة	في المتوسط أقل، ولكن من الممكن حدوث ارتفاعات	قصير
ما بعد انقطاع الطمث	مرتفع بشكل مطرد	قصير	غير قابل للكشف
فشل المبيض المبكر	مرتفعة في عينتين	قصير	منخفض بالنسبة للعمر

[19]

عندما "تكذب" الاختبارات: تأثير وسائل منع الحمل، والعلاج بالهرمونات البديلة، والعوامل ذات الصلة

تُثبِّط موانع الحمل الهرمونية المُركَّبة والجرعات العالية من البروجستينات الغدد التناسلية، مما يجعل اختبار هرمون مُحفِّز الجريبات غير موثوق به لتشخيص انقطاع الطمث. لذا، لا يُنصح باستخدام هذا الاختبار في هذه الحالات. [20]

بالنسبة للنساء فوق سن الخمسين واللاتي يستخدمن وسائل منع الحمل التي تعتمد على البروجستيرون فقط دون الإستروجين، يُمكن لقياس مستويات هرمون تحفيز الجريبات أن يُساعد في تحديد ما إذا كان ينبغي التوقف عن استخدام وسائل منع الحمل. إذا وصلت المستويات إلى حوالي 30 وحدة دولية لكل لتر أو أكثر، مصحوبةً بانقطاع الطمث، يُستمر في استخدام وسائل منع الحمل لمدة 12 شهرًا أخرى ثم يُوقف استخدامها. قد تختلف الحدود وتكرارات القياس وفقًا للبروتوكولات المحلية. [21]

تُنتج طرق التحليل المناعي لقياس الإستراديول بمستويات منخفضة جدًا تباينات كبيرة، وقد تتفاعل مع الأدوية. تُقلل الطرق الأكثر دقة، القائمة على الكروماتوغرافيا السائلة مع مطياف الكتلة، من هذا الخطأ. قد يكون تفسير قيم الإستراديول المنخفضة دون مراعاة هذه الطريقة مُضلِّلاً. [22]

تختلف مستويات الهرمونات خلال فترة ما قبل انقطاع الطمث بشكل كبير من شهر لآخر، لذا غالبًا ما لا يعكس اختبار واحد الصورة الحقيقية. وهذه حجة أخرى تؤيد التشخيص السريري في الفئة العمرية 45 عامًا فأكثر، والفحوصات الموجهة في حالات محددة. [23]

الجدول 4. ما الذي يشوه النتائج وكيفية المضي قدمًا

عامل	مشكلة	ما يجب القيام به
وسائل منع الحمل المركبة أو البروجستينات بجرعات عالية	يتم قمع هرمون تحفيز الجريبات	لا تستخدم الاختبار لأغراض التشخيص.
طرق منع الحمل التي تحتوي على البروجستيرون فقط بدون هرمون الاستروجين للنساء فوق سن الخمسين	المبادئ التوجيهية السريرية الغامضة	قياس هرمون تحفيز الجريبات بشكل فردي أو مزدوج حسب البروتوكول
طرق تعتمد على المناعة لقياس استراديول بتركيزات منخفضة	التقليل من تقدير المستوى أو المبالغة فيه	إذا كان ذلك ممكنًا، يمكن استخدام طريقة تعتمد على مطياف الكتلة أو تفسير حذر
التقلبات الهرمونية أثناء فترة ما قبل انقطاع الطمث	انخفاض قابلية تكرار اختبار واحد	اعتمد على العيادة وتجنب الفحوصات الروتينية 45+

[24]

الجدول 5. تأثير وسائل منع الحمل والعلاج البديل على ملاءمة الاختبارات

طريقة	هرمون تحفيز الجريبات للتشخيص	ملحوظة
وسائل منع الحمل المركبة	غير مناسب	يتم قمع الغدد التناسلية
جرعة عالية من البروجستيرون	غير مناسب	من المستحسن عدم استخدام الاختبار.
اللولب الرحمي الذي يحتوي على البروجستين فقط، والحبوب الصغيرة، والغرسة للنساء فوق سن الخمسين	مناسب وفقا لقواعد خاصة	قراءة واحدة تبلغ حوالي 30 وحدة دولية لكل لتر أو أعلى → 12 شهرًا أخرى من وسائل منع الحمل
العلاج بالهرمونات البديلة	غير مناسب للتشخيص	يتم اتخاذ القرارات بناءً على الأعراض وأهداف العلاج

[25]

الحالات السريرية الخاصة: ماذا ومتى يجب تناولها

يتطلب فشل المبيض المبكر لدى النساء دون سن الأربعين ارتفاع مستوى هرمون تحفيز الجريبات مرتين، بفاصل زمني يتراوح بين 4 و6 أسابيع، على خلفية الأعراض النموذجية. بعد تأكيد الحالة، يُنصح بالعلاج التعويضي حتى سن انقطاع الطمث الطبيعي، ما لم يُمنع ذلك. [26]

يتطلب انقطاع الطمث، مهما كانت مدته، استبعاد الحمل، يليه تقييم مستويات هرمون الغدة الدرقية والبرولاكتين حسب الحاجة. يضمن هذا الإجراء عدم إغفال الأسباب المتكررة، والتي قد تكون قابلة للعكس، لاضطرابات الدورة الشهرية. [27]

بالنسبة للنساء فوق سن الخمسين اللواتي يستخدمن وسائل منع الحمل التي تعتمد على البروجستين فقط، يُساعد اختبار هرمون تحفيز الجريبات في التخطيط لإيقاف استخدام وسائل منع الحمل عندما لا يُوفر انقطاع الطمث دليلاً موثوقًا. يُتخذ القرار بناءً على البروتوكول المحلي وفحوصات المتابعة حسب الحاجة. [28]

في حالة النزيف بعد ١٢ شهرًا من انقطاع الطمث، تُعدّ الفحوصات الهرمونية المخبرية ثانوية. الأولوية هي استبعاد الأسباب العضوية وفقًا لإرشادات متخصصة، حيث يلعب التصوير والتحقق النسيجي دورًا أساسيًا عند الحاجة. [٢٩]

الجدول 6. خوارزمية خطوة بخطوة في السيناريوهات النموذجية

سيناريو	خطوات
45+، الأعراض النموذجية	التشخيص السريري والمعلومات واختيار العلاج للأعراض
40-45، أعراض ودورات غير منتظمة	إزالة البدائل والاختبارات المستهدفة حسب الإشارة
أقل من 40 عامًا، انقطاع الطمث وأعراضه	اختبارين للهرمون المحفز للجريب، ثم خطة إدارة
أكثر من 50 عامًا على وسائل منع الحمل التي تحتوي على البروجستيرون فقط، انقطاع الطمث	هرمون تحفيز الجريبات لمرة واحدة حسب البروتوكول، التوقف عن استخدام وسائل منع الحمل بعد 12 شهرًا إذا كانت القيمة مرتفعة
أي عمر، نزيف بعد 12 شهرًا من التوقف	التقييم الفوري للأسباب، وأولوية الأساليب الآلية

[30]

الأسئلة الشائعة حول اختبار انقطاع الطمث

هل اختبار الهرمون المضاد لمولر ضروري لتأكيد انقطاع الطمث؟ بالنسبة لمعظم النساء، الإجابة هي لا. تنص الإرشادات صراحةً على أن هذا الاختبار ليس تشخيصيًا للنساء فوق سن الخامسة والأربعين، ولا ينبغي إجراؤه بشكل روتيني. [31]

هل يمكن لمستويات الهرمون المضاد لمولر أن "تتنبأ" بانقطاع الطمث؟ أنظمة الاختبار الحديثة أفضل في تحديد اقتراب انقطاع الطمث، وبعضها معتمد للاستخدام كإجراءات مساعدة. مع ذلك، فإن فائدتها السريرية في التشخيص الفردي محدودة، ولا تُتخذ قرارات العلاج بناءً على هذا الاختبار فقط. [32]

هل يُعقل استخدام لوحات "جميع الهرمونات" التي تبيعها الخدمات الخاصة؟ موقف المجتمعات المتخصصة وأنظمة الرعاية الصحية العامة واضح: بالنسبة للنساء فوق سن 45، يُشخَّص انقطاع الطمث بناءً على الأعراض، والفحوصات الجماعية دون مؤشرات لا تُحسِّن الرعاية وقد تكون مُضلِّلة. [33]

إذا كانت الأعراض كثيرة والهبات الساخنة شديدة، فهل من الضروري إجراء فحوصات لبدء العلاج؟ في معظم الحالات، لا: يعتمد العلاج العرضي على التقييم السريري وموازنة الفوائد والمخاطر لكل حالة على حدة، وليس على مستويات هرمون تحفيز الجريبات أو الإستراديول. [34]

الجدول 7. إجابات مختصرة على الأسئلة الشائعة

سؤال	إجابة قصيرة
تأكيد انقطاع الطمث من خلال الاختبارات لدى النساء فوق سن 45	غير مطلوب
هل هناك حاجة إلى هرمون مضاد مولر بشكل روتيني؟	ليس هناك حاجة
متى نحتاج إلى هرمون تحفيز الجريبات؟	فشل المبيض المبكر، حالات مثيرة للجدل في سن 40-45، التوقف عن استخدام وسائل منع الحمل لدى النساء فوق سن 50 عامًا اللاتي يستخدمن البروجستين
ما الذي يجب استبعاده مع انقطاع الطمث	الحمل، أمراض الغدة الدرقية، فرط برولاكتين الدم
لماذا لا يكون الاختبار الذي يتم إجراؤه مرة واحدة خلال فترة انقطاع الطمث مفيدًا؟	بسبب التقلبات الهرمونية القوية

[35]

استنتاجات للممارسة

بالنسبة لمعظم النساء فوق سن الخامسة والأربعين، يعتمد تشخيص انقطاع الطمث على الأعراض وتغيرات الدورة الشهرية. تُطلب الفحوصات لكل حالة على حدة: لتأكيد فشل المبيض المبكر لدى النساء دون سن الأربعين، وفي بعض الحالات المشكوك فيها لدى النساء بين سن الأربعين والخامسة والأربعين، ولتحديد ما إذا كان ينبغي التوقف عن استخدام وسائل منع الحمل التي تحتوي على البروجستيرون فقط لدى النساء فوق سن الخمسين. يتوافق هذا النهج مع التوصيات الحالية ويحمي من الاختبارات غير الضرورية والقرارات الخاطئة. [36]