ملامح مسار الالتهاب الرئوي أثناء الحمل

يُعد ضمان سلامة الأمومة والطفولة من الأولويات في تطوير الرعاية الصحية الوطنية. وتكتسب هذه القضية أهمية بالغة نظرًا لانخفاض عدد الأمهات الأصحاء، مما يؤدي إلى زيادة أمراض ما حول الولادة.

يرتبط تطور الأمراض في الفترة المحيطة بالولادة في 99.5٪ من الحالات بالظروف التي تنشأ أثناء الحمل وأثناء الولادة وتظهر في وقت ولادة الطفل، وفي 0.5٪ فقط من الحالات يحدث هذا خلال الأسبوع الأول من الحياة.

ثبت اليوم أن معظم الأمراض المزمنة قبل الحمل تؤدي إلى تغيرات جهازية في ديناميكا الدم والدورة الدموية الدقيقة أثناء تكوين الدورة الدموية الجنينية المشيمية، مما يؤدي إلى قصور المشيمة الجنينية (FPI). قصور المشيمة الجنينية هو متلازمة سريرية ناجمة عن تغيرات مورفولوجية ووظيفية في المشيمة على خلفية اضطرابات في جسم الأم، وتتجلى في نقص الأكسجين لدى الجنين وضعف نموه وتطوره. السبب الأكثر شيوعًا لقصور المشيمة الجنينية هو وجود أمراض خارج الجهاز التناسلي للأم.

الأمراض خارج التناسلية هي مجموعة كبيرة من الأمراض أو الحالات التي تؤثر بدرجات متفاوتة على معدلات الوفيات بين الأمهات والأطفال أثناء الولادة، وتكرار المضاعفات أثناء الحمل والولادة وفترة ما بعد الولادة، والأمراض أثناء الولادة.

في هيكل أسباب وفيات الأمهات في أوكرانيا عام ٢٠٠٧، شكلت الأمراض خارج التناسلية ٢٧.٧٪؛ والنزيف ٢٥.٣٪؛ وتسمم الحمل ١٤.٤٪؛ وانسداد السائل الأمنيوسي ١٠.٩٪؛ والانصمام الرئوي ١٢.١٪؛ وتسمم الدم ٤.٨٪؛ وأسباب أخرى ٤.٨٪. وكما يتضح من البيانات المُقدمة، فإن ما يقرب من ثلث النساء يتوفين بسبب أمراض خارج التناسلية.

ومن بين أسباب وفيات الأمهات الناجمة عن أمراض خارج الأعضاء التناسلية، تأتي العدوى في المرتبة الأولى بنسبة 36.3%؛ ثم أمراض الجهاز الدوري بنسبة 31.8%، والجهاز الهضمي بنسبة 13.6%؛ والأورام الخبيثة بنسبة 13.6%.

تحتل وفيات النساء الحوامل والمخاضات بسبب أمراض الرئة (وخاصةً الالتهاب الرئوي) المرتبة الثالثة (13%) بعد أمراض القلب والأوعية الدموية (28.5%) والتهاب الكبد الفيروسي الحاد (18.6%). ومن بين أسباب الوفاة الناجمة عن الأمراض المعدية، يحتل الالتهاب الرئوي المرتبة الأولى.

إن الانتشار الواسع للأمراض خارج التناسلية وتنوع أشكالها التصنيفية التي تُعقّد مسار الحمل، استدعى إدراج حلقة جديدة في سلسلة التفاعل التقليدية بين "طبيب التوليد - طبيب أمراض النساء - المرأة الحامل" - المعالج أو أخصائي متخصص. يُسهم هذا التفاعل في تقديم الدعم للأم والطفل بمستوى جديد نوعيًا بفضل اختيار استراتيجية علاجية للأمراض خارج التناسلية، مع مراعاة التغيرات الفسيولوجية في جسم الأنثى، وتطوير أساليب العلاج، وتحديد التوقيت الأمثل وطرق الولادة بأقصى درجات السلامة لحياة الأم والطفل.

من المجالات الحالية لهذا التفاعل متعدد التخصصات إدارة الحمل في ظل أمراض الجهاز التنفسي. في الحالات التي تتنفس فيها الأم لمدة يومين، يُعد الالتهاب الرئوي خطيرًا بشكل خاص، كونه السبب الأكثر شيوعًا للفشل التنفسي الحاد أثناء الحمل.

يتراوح معدل انتشار الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع بين النساء الحوامل بين 1.1 و2.7 لكل 1000 ولادة، وهو معدل لا يتجاوز المعدلات بين النساء غير الحوامل اللواتي تتراوح أعمارهن بين 20 و40 عامًا. ويزيد تطور الالتهاب الرئوي أثناء الحمل من خطر حدوث مضاعفات للأم والجنين، في حين أن معدلات الوفيات مماثلة لتلك الموجودة لدى عامة السكان.

يتغير الوضع مع فترات أوبئة الإنفلونزا أ. فقد أظهرت التجارب المستمدة من أكبر أوبئة الإنفلونزا في القرن العشرين أن أعلى معدلات الاعتلال والوفيات خلال فترة الوباء شائعة لدى النساء الحوامل. ولا تختلف المظاهر السريرية للعدوى الفيروسية التنفسية الحادة (ARVI) والإنفلونزا لدى النساء الحوامل عن تلك الموجودة لدى النساء غير الحوامل في نفس الفئة العمرية، ولكن بحلول الثلث الثالث من الحمل، يزداد خطر دخول المستشفى حتى لدى النساء اللواتي لا يعانين من عوامل خطر.

وبحسب البيانات الصادرة عن إدارة الصحة العامة في ولاية كاليفورنيا عن الفترة من أبريل/نيسان إلى أغسطس/آب 2009 (وهي فترة وباء إنفلونزا H1N1 في كاليفورنيا)، فإن 10% من أصل 1088 شخصاً تم إدخالهم إلى المستشفى كانوا من النساء الحوامل، وكان 57% منهن في الأشهر الثلاثة الأخيرة من الحمل.

إن تطور الأنفلونزا أ أثناء الحمل يزيد دائمًا من خطر حدوث مضاعفات مثل الولادة المبكرة، ومتلازمة الضائقة التنفسية الحادة، وزيادة معدلات وفيات الأمهات والرضع.

تُشكل النساء الحوامل ما نسبته 1-2% فقط من إجمالي السكان، و7-10% من المرضى الذين دخلوا المستشفيات خلال جائحة إنفلونزا H1N1. ووفقًا لبيانات إدارة الغذاء والدواء الأمريكية، في الفترة من 14 أبريل إلى 21 أغسطس 2009، كانت نسبة الحوامل من إجمالي المرضى الذين تأكدت إصابتهم بإنفلونزا H1N1 15%.

من المهم التأكيد على أن الحمل، كحالة فسيولوجية لجسم الأنثى، لا يُشكل عامل خطر للإصابة بالالتهاب الرئوي، ولكنه يرتبط بعدد كبير من مضاعفات هذا المرض. لفهم خصائص مسار الالتهاب الرئوي لدى هذه الفئة من المرضى، من الضروري دراسة عدد من التغيرات الفسيولوجية في الجهاز التنفسي، وتبادل الغازات، والمناعة بمزيد من التفصيل.

السمات الفسيولوجية للجهاز التنفسي أثناء الحمل. تبدأ تغيرات الجهاز التنفسي منذ الأسبوع الأول من الحمل. نتيجةً لإفراز هرمون البروجسترون، تحدث تغيرات في حجم التنفس، وأحيانًا في وتيرة حركاته. ويمكن ملاحظة ظواهر مماثلة لدى النساء غير الحوامل في الطور الأصفر من الدورة الشهرية أو عند وصف البروجسترون لهن.

بسبب الرحم أثناء الحمل، يرتفع الحجاب الحاجز بمقدار 4 سم، دون أن يتغير ارتفاعه. تنخفض السعة الوظيفية المتبقية للرئتين بنسبة 20%. تزداد التهوية القصوى للرئتين طوال فترة الحمل، وبحلول وقت الولادة تزداد بنسبة 20-40%، بينما تزداد التهوية السنخية بنسبة 50-70% لتعويض القلاء التنفسي الذي يتطور تحت تأثير البروجسترون.

تركيب غازات الدم. أثناء الحمل، يزداد استهلاك الأكسجين بنسبة 33%.

يؤدي فرط التنفس الفسيولوجي إلى تطور قلاء تنفسي - باسكال ثاني أكسيد الكربون = 28-32 مم زئبق، بينما يجب الحفاظ على باسكال للأكسجين عند 105 مم زئبق. تؤدي التغييرات الطفيفة في التركيب الغازي لدم الأم إلى تغييرات كبيرة في أكسجة الجنين. تزداد حاجة الجسم للأكسجين أثناء الحمل بنسبة 15-20٪، بينما تنخفض أحجام الرئتين الاحتياطية. وبالتالي، فإن زيادة استهلاك الأكسجين وانخفاض القدرات التعويضية للجهاز التنفسي من العوامل التي تؤهب للإصابة بفشل تنفسي حاد. يزداد خطر النقل إلى التنفس الاصطناعي في حالة الالتهاب الرئوي لدى مرضى هذه المجموعة بنسبة 10-20٪. يُعد تطور نقص الأكسجين الشديد على خلفية الالتهاب الرئوي ثالث أكثر المؤشرات شيوعًا للتنبيب بين جميع مرضى التوليد.

المناعة. خلال فترة الحمل، ينخفض النشاط السام للخلايا الليمفاوية، وينخفض عدد الخلايا التائية المساعدة، وينخفض نشاط الخلايا القاتلة للخلايا القاتلة، مما يزيد من قابلية الإصابة بالعدوى الفيروسية والفطرية. تتميز النساء الحوامل المصابات ببؤر عدوى حادة ومزمنة بانخفاض المناعة الخلوية وغياب استجابة كافية من المناعة الخلطية. يزيد الحمل من خطر الإصابة بمضاعفات الإنفلونزا بنسبة 50%.

إن زيادة حالات الإصابة بالأنفلونزا بين النساء الحوامل لا ترتبط فقط بالتغيرات الفسيولوجية والمناعية في جسم الأم، بل ترتبط أيضًا بالتركيب المستضدي المتغير باستمرار للفيروس.

أظهرت جائحة إنفلونزا H1N1 أن المرضى في الثلث الأخير من الحمل والنساء في فترة ما بعد الولادة المبكرة هنّ الأكثر عرضة للإصابة بهذا الفيروس. ووفقًا لمجموعة العمل المعنية بجائحة كاليفورنيا (H1N1)، احتاج 22% من إجمالي عدد المرضى الذين رُصدوا (102 امرأة) إلى دخول المستشفى في وحدة العناية المركزة ودعم تنفسي. وبلغ معدل الوفيات بين النساء الحوامل في نهاية جائحة عام 2009 4.3 حالة وفاة لكل 100,000 ولادة حية.

ومن بين عوامل الخطر لتطور الالتهاب الرئوي التي لا تتعلق بفيزيولوجيا الحمل، فإن أهمها فيروس نقص المناعة البشرية، والتليف الكيسي، وفقر الدم، واستخدام الستيرويد، بما في ذلك للمؤشرات التوليدية، والربو القصبي (تم اكتشافه في 16٪ من النساء الحوامل في المستشفى بسبب الالتهاب الرئوي أثناء وباء إنفلونزا H1N1 في كاليفورنيا)، والثلث الثالث من الحمل (وفقا لدراسات مختلفة، تحدث 50 إلى 80٪ من حالات الالتهاب الرئوي خلال هذه الفترة).

نتيجة لفشل الجهاز التنفسي، فإن المضاعفات الأكثر خطورة للالتهاب الرئوي هي الضائقة الجنينية الحادة، ووفاة الجنين قبل الولادة، والولادة المبكرة مع انخفاض وزن الأطفال عند الولادة (أقل من 2500 جرام في 36٪ من الحالات).

لدى حديثي الولادة لأمهات مصابات بالتهاب رئوي على خلفية إنفلونزا H1N1، يُصاب الأطفال حديثو الولادة بالتهاب رئوي داخل الرحم، ونقص تروية دماغي، ونزيف داخل البطين، ومتلازمة التشنجات والمتلازمة الخضرية الحشوية، واختلال وظيفي مؤقت في عضلة القلب. تؤدي المضاعفات الناجمة عن هذه الحالة المرضية إلى زيادة معدلات وفيات الرضع؛ وتتراوح هذه النسبة، وفقًا للدراسات التي أُجريت، بين 1.9% و12%.

هدفت هذه الدراسة إلى تحديد خصائص مسار الالتهاب الرئوي أثناء الحمل وفعالية مقاييس PSI وCURB-65 وCoopland في تقييم حالة النساء الحوامل، وتحديد المجموعات وعوامل الخطر لتطور الفشل التنفسي الشديد، وتطوير خوارزمية لإدارة المرضى الذين يعانون من أعراض ARVI من وجهة نظر طبيب عام.

تم اختيار 25 حالة مرضية لنساء حوامل تلقين العلاج في وحدة العناية المركزة و/أو قسم أمراض الحمل (PPD) خلال الفترة من أكتوبر 2009 إلى مارس 2011. قُسِّمت المريضات إلى مجموعتين: المجموعة الأولى: اللاتي تلقين العلاج في وحدة العناية المركزة (عددهن 18)، والمجموعة الثانية: اللاتي تلقين العلاج في قسم أمراض الحمل (عددهن 7). كان متوسط أعمار الحوامل في المجموعة الأولى 29±3.3 سنة، وفي المجموعة الثانية 23±6.7 سنة.

أظهر تحليل البيانات أن 88% من المريضات كنّ في الثلث الثالث من الحمل وقت المرض. في كلتا المجموعتين الأولى والثانية، غلبت النساء المصابات بأمراض خارج الأعضاء التناسلية بنسبة 67% و72% على التوالي. جميع المرضى الذين عولجوا في وحدة العناية المركزة كانوا قد أُدخلوا إلى المستشفى خلال أوبئة الإنفلونزا 2009-2010، ولم يُثبت فيروسيًا إصابة 3 منهم فقط بإنفلونزا A H1N1.

وفقًا لأمر وزارة الصحة في أوكرانيا بتاريخ 19.03.2007 رقم 128 "حول الموافقة على البروتوكولات السريرية لتقديم المساعدة الطبية في تخصص "أمراض الرئة""، يتم استخدام مقياسي PSI وCURB-65 لتقييم شدة حالة المريض المصاب بالالتهاب الرئوي وتحديد مستوى الرعاية الطبية.

أظهر التقييم الرجعي لحالة النساء الحوامل في وقت دخولهن وحدة العناية المركزة أو المستشفى أنه وفقًا لمقياس CURB-65، فإن 50٪ من المرضى الذين تم إدخالهم إلى وحدة العناية المركزة كانوا خاضعين للعلاج الخارجي، و 48.2٪ كانوا خاضعين للعلاج في المستشفى، و 1.8٪ فقط استوفوا معايير العلاج في وحدة العناية المركزة. 100٪ من المرضى في المجموعة الثانية حصلوا على 0 نقطة على CURB-65، أي كانوا خاضعين للعلاج الخارجي.

تم الحصول على صورة مماثلة باستخدام مقياس PSI. من بين 18 مريضًا مُعالجين في وحدة العناية المركزة، لم يتجاوز مجموع نقاط 16 مريضًا 70 نقطة (فئتي الخطر الأولى والثانية) - وهو ما يُشير إلى ضرورة العلاج في العيادات الخارجية، بينما وُضع مريض واحد في المجموعة الثالثة (علاج المستشفى) ومريض آخر في المجموعة الرابعة (علاج وحدة العناية المركزة). صُنفت جميع النساء الحوامل المُعالجات في وحدة العناية المركزة ضمن فئة الخطر الأولى وفقًا لمقياس PSI.

وفقًا لأمر وزارة الصحة الأوكرانية رقم 503 بتاريخ 28/12/2002 "بشأن تحسين رعاية التوليد وأمراض النساء في العيادات الخارجية في أوكرانيا"، خضعت النساء الحوامل لتقييم وفقًا لمقياس كوبلاند لتحديد مستوى الرعاية الطبية. انتمى جميع المرضى إلى فئات عالية أو شديدة الخطورة للإصابة بأمراض ما حول الولادة أو الأمومة. في المجموعة الأولى، كانت غالبية النساء الحوامل (62%) ضمن فئات عالية الخطورة، بينما بلغت هذه الفئة من المرضى في المجموعة الثانية 42%.

تم تقسيم النساء الحوامل اللاتي دخلن وحدة العناية المركزة إلى مجموعتين: المريضات اللاتي تزامنت زيارتهن الأولى للمستشفى مع تاريخ دخولهن وحدة العناية المركزة (ن = 12)؛ والمرضى الذين تم إدخالهم في البداية إلى المستشفيات المتخصصة (المستشفى الرئيسي، قسم التوليد في مستشفى المنطقة المركزية) (ن = 7).

سمات مجموعة النساء الحوامل اللاتي تم إدخالهن في البداية إلى وحدة العناية المركزة في المستشفى:

• 84% من النساء تتراوح أعمارهن بين 30 و40 عامًا؛
• وفقًا لمقياس كوبلاند، ينتمي 4 مرضى إلى المجموعة عالية الخطورة و8 إلى المجموعة عالية الخطورة جدًا (من 7 إلى 17 نقطة)؛
• تم تسجيل أربعة مرضى حصلوا على أدنى الدرجات في المجموعة على مقياس كوبلاند (5-6 نقاط) لطلب المساعدة الطبية في موعد أقصاه اليوم الثالث أو الرابع من بداية المرض؛
• 50% من المرضى في المجموعة عالية الخطورة وفقًا لكوبلاند يتم إدخالهم إلى وحدة العناية المركزة في المستشفى بعد 24-48 ساعة من ظهور المرض، مما يشير إلى استعداد هذه المجموعة من النساء الحوامل للإصابة بالفشل التنفسي الحاد؛
• في بنية الأمراض خارج التناسلية في المجموعة الكاملة من المرضى الذين تم إدخالهم في البداية إلى المستشفى في وحدة العناية المركزة، ساد التهاب الحويضة والكلية المزمن، والتهاب المهبل الجرثومي، وفقر الدم من المرحلة الأولى والثانية.

كان المؤشر الرئيسي لدخول وحدة العناية المركزة هو انخفاض تشبع الأكسجين إلى 95%. أظهرت بيانات تحليل غازات الدم الوريدي أنه حتى مع وجود تشبع الأكسجين ضمن 90-95%، ينخفض الضغط الجزئي للأكسجين في الدم الوريدي (Pv O2) بشكل ملحوظ. على سبيل المثال، عندما يكون تشبع الأكسجين مساويًا لـ 94%، يكون الضغط الجزئي للأكسجين 26 ملم زئبق، ويكون المعدل الطبيعي 37-42 ملم زئبق، مما يشير إلى وجود "نقص أكسجة كامن" مرتبط بخصائص منحنى تفكك الهيموغلوبين.

تتميز عملية الأكسجة بمتغيرين: تشبع الهيموغلوبين بالأكسجين وتوتر الأكسجين في الدم. يرتبط هذان المتغيران ببعضهما البعض بطريقة يحددها شكل وموقع منحنى تفكك الهيموغلوبين (الشكل). يشير الجزء الحاد من المنحنى إلى إمكانية ارتباط الهيموغلوبين بالأكسجين في الرئتين وإطلاقه إلى الأنسجة مع تغيرات طفيفة في الضغط الجزئي للأكسجين (Pv O2). يشير الجزء المسطح من المنحنى إلى انخفاض في تقارب الهيموغلوبين للأكسجين في المنطقة ذات القيم المرتفعة لـ Pv O2.

يتميز نقص الأكسجة المعتدل بشكل رئيسي بانخفاض في ضغط الأكسجين (Pv O2)، بينما يتغير تشبع الدم بالأكسجين بشكل طفيف. وبالتالي، مع انخفاض ضغط الأكسجين (Pv O2) من 90 إلى 70 ملم زئبق، ينخفض التشبع بنسبة 2-3% فقط. وهذا يفسر ما يُسمى بنقص الأكسجة "الخفي" أو "الكامن"، الذي حدده بعض الباحثين، عندما لا يُكتشف نقص الأكسجة، بناءً على تشبع الدم بالأكسجين، في ظل اضطرابات تنفسية رئوية حادة.

تشير البيانات المعروضة إلى أن استخدام قياس التأكسج النبضي وحده لتحديد درجة نقص الأكسجين، وخاصةً لدى المرضى المصابين بأمراض خارج الأعضاء التناسلية، قد يؤدي إلى التقليل من تقدير شدة حالة الحامل. لذلك، ينبغي أن تتضمن خطة فحص المريضات المصابات بأمراض الجهاز التنفسي أثناء الحمل، مع نسبة تشبع أقل من 95%، تحليلًا لتركيب غازات الدم.

وبالتالي، فإن عوامل الخطر لتطور الالتهاب الرئوي الحاد، وخاصة خلال أوبئة الأنفلونزا، تشمل: الثلث الثالث من الحمل؛ العمر من 30 إلى 40 سنة؛ وجود أمراض خارج الأعضاء التناسلية، وخاصة فقر الدم وبؤر العدوى المزمنة (التهاب الحويضة والكلية المزمن، التهاب المهبل الجرثومي)؛ خطر مرتفع وعالي جدًا وفقًا لمقياس كوبلاند؛ التأخر في طلب الرعاية الطبية، مما يؤدي إلى تفاقم تشخيص مسار المرض حتى في المرضى الذين لا يعانون من أمراض خارج الأعضاء التناسلية.

بناءً على هذه الحقائق، يُنصح النساء في الثلثين الثاني والثالث من الحمل بتلقي لقاح الإنفلونزا، وإجراء قياس التأكسج النبضي لجميع مرضى الالتهاب الرئوي في كل مرحلة من مراحل الرعاية الطبية، يليه تحديد تركيب غازات الدم في وحدة العناية المركزة. يتطلب علاج الالتهاب الرئوي لدى النساء الحوامل، بغض النظر عن عمر الحمل ووجود أو عدم وجود أمراض خارج الأعضاء التناسلية، مراقبةً دقيقةً من قِبل طبيب أمراض النساء والتوليد ومعالج. لذلك، يُعدّ العلاج الأمثل لهذه الفئة من المرضى هو الإقامة في المستشفى.

البروفيسور ت. أ. بيرتسيفا، البروفيسور المساعد ت. ف. كيريفا، ن. كرافشينكو. خصائص مسار الالتهاب الرئوي أثناء الحمل // المجلة الطبية الدولية، العدد 4، 2012

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]