خصوصيات الالتهاب الرئوي في الحمل

وتتمثل إحدى الأولويات في تطوير الصحة الوطنية في توفير الأمومة المأمونة والطفولة. هذه القضية ذات أهمية قصوى بسبب الانخفاض في عدد النساء المرضعات ، مما يؤدي إلى زيادة في أمراض الفترة المحيطة بالولادة.

ويرتبط تشكيل علم الأمراض في فترة ما حول الولادة في 99.5 ٪ من الحالات مع الظروف التي تنشأ أثناء الحمل ، أثناء الولادة ويظهر في وقت الولادة ، وفقط في 0.5 ٪ من الحالات التي تحدث خلال الأسبوع الأول من الحياة.

حتى الآن، ثبت أن ما يقرب من جميع الموجودة قبل الحمل الأمراض المزمنة تسبب تغيرات البنيوية في ديناميكا الدم ودوران الأوعية الدقيقة في تشكيل دوران جنيني مشيمي، وبالتالي تطوير الفشل placentofetal (FHF). فشل جنيني مشيمي هو متلازمة سريرية، والذي يرجع إلى التغيرات المورفولوجية والوظيفية في المشيمة إلى خلفية اضطرابات الجسم الأمهات الدولة ويظهر نقص الأكسجة الجنين وإعاقة النمو والتنمية. السبب الأكثر شيوعا لعدم كفاية الأمجينة هو أمراض الأم خارج الأوصال.

علم الأمراض التناسلية - مجموعة كبيرة من الأمراض أو الحالات التي هي في درجات متفاوتة تأثير على وفيات الأمهات وحديثي الولادة، وحدوث مضاعفات الحمل والولادة وفترة ما بعد الولادة، والاعتلال فترة ما حول الولادة.

في هيكل أسباب وفيات الأمهات في أوكرانيا في عام 2007 ، كان علم الأمراض خارج الأطوار 27.7 ٪. النزيف - 25.3 ٪. تسمم الحمل / الارتعاج - 14.4 ٪ ؛ الانسداد مع السائل الأمنيوسي - 10.9 ٪. الجلطات الدموية في الشريان الرئوي - 12.1 ٪. الإنتان - 4.8 ٪. أسباب أخرى - 4.8 ٪. وكما يتبين من البيانات المعطاة ، فإن ما يقرب من ثلث النساء يتوفين بسبب أمراض الباطنة.

من بين أسباب وفيات الأمهات الناجمة عن الأمراض غير التجريبية ، فإن العدوى تأخذ المرتبة الأولى - 36.3٪ ؛ مزيد من الأمراض - أمراض الدورة الدموية - 31.8 ٪ ، وأجهزة الهضم - 13.6 ٪. الأورام الخبيثة - 13،6 ٪.

تحتل نسبة الوفيات بين الأمهات الحوامل والأمهات المصابات بأمراض الرئة (بشكل رئيسي من الالتهاب الرئوي) المرتبة الثالثة (13٪) بعد الأمراض القلبية الوعائية (28.5٪) والتهاب الكبد الفيروسي الحاد (18.6٪). من بين أسباب الوفاة من الأمراض المعدية ، والالتهاب الرئوي هو في المقام الأول.

انتشار خارج الأعضاء التناسلية ومجموعة متنوعة من الكيانات السريرية، وتعقيد الحمل، طالب إدراج إلزامية في كلاسيكية سلسلة التفاعل "التوليد - أمراض النساء - حامل" مستوى جديد - طبيب أو أخصائي. هذا التفاعل يسهم في توفير الأمهات والأطفال إلى مستوى جديد من خلال اختيار استراتيجية العلاج أمراض اتناسلي مع الأخذ بعين الاعتبار التغيرات الفسيولوجية في جسد المرأة، وتطوير التكتيكات والتوقيت الأمثل وطرق التسليم للأمن الحد الأقصى لحياة الأم والطفل.

واحدة من المجالات الموضعية لمثل هذا التفاعل متعدد التخصصات هو إدارة الحمل على خلفية علم الأمراض في الجهاز التنفسي. في حالة تكون فيها "الأم تتنفس لطفلين" ، فإن الالتهاب الرئوي هو الخطر الخاص باعتباره السبب الأكثر شيوعًا لتطور الفشل التنفسي الحاد (DV) في الحمل.

يتراوح معدل انتشار الالتهاب الرئوي خارج المستشفى بين النساء الحوامل من 1.1 إلى 2.7 لكل 1000 ولادة ، وهو ما لا يتجاوز المعدلات بين النساء غير الحوامل اللواتي تتراوح أعمارهن بين 20 و 40 سنة. يزيد تطور الالتهاب الرئوي على خلفية الحمل من خطر حدوث مضاعفات من الأم والجنين ، في حين أن معدلات الوفيات يمكن مقارنتها مع تلك الموجودة في عموم السكان.

يتغير الوضع عندما يتعلق الأمر بفترات وباء الأنفلونزا أ. تجربة أكبر أوبئة الأنفلونزا في القرن العشرين. أظهرت أن أعلى معدلات المراضة والوفيات في الفترة الوبائية نموذجية بالنسبة للنساء الحوامل. المظاهر السريرية للالتهابات الجهاز التنفسي الحادة الفيروسية (ARI) والإنفلونزا في النساء الحوامل لا تختلف عن تلك الموجودة في السكان في العمر كعينة من النساء الحوامل، ولكن بحلول الربع الثالث يزيد من خطر العلاج في المستشفيات، وحتى في النساء مع عدم وجود عوامل الخطر.

وفقا لوزارة الصحة العامة بكاليفورنيا في أبريل / نيسان - أغسطس / آب 2009 (فترة وباء إنفلونزا "كاليفورنيا" H1N1) ، كانت 10٪ من 1،088 في المستشفى حاملاً ، 57٪ منهن في الفصل الثالث.

لقد أدى تطور الأنفلونزا A على خلفية الحمل إلى زيادة مخاطر المضاعفات مثل الولادة المبكرة ، ومتلازمة الضائقة التنفسية الحادة ، وزيادة معدلات وفيات الأمهات والأطفال.

وتشكل النساء الحوامل نسبة 1-2 في المائة فقط من مجموع السكان ، ومن بين المرضى الذين دخلوا المستشفى خلال وباء أنفلونزا H1N1 ، من 7 إلى 10 في المائة. وفقا لإدارة الأغذية والعقاقير للفترة من 14 أبريل - 21 أغسطس 2009 كانت جميع المرضى الذين ثبتت إصابتهم بأنفلونزا H1N15 ٪.

من المهم التأكيد على حقيقة أن الحمل كحالة فيزيولوجية للجسم الأنثوي ليس عامل خطر لتطوير الالتهاب الرئوي ، ولكنه يرتبط بعدد كبير من مضاعفات المرض. من أجل فهم ملامح مسار الالتهاب الرئوي في هذه المجموعة من المرضى ، من الضروري النظر بمزيد من التفصيل في عدد من التغيرات الفسيولوجية في نظامهم التنفسي ، وتبادل الغازات والمناعة.

السمات الفسيولوجية للجهاز التنفسي أثناء الحمل. تبدأ التغييرات في الجهاز التنفسي مع الأسبوع الأول من الحمل. بسبب إفراز البروجسترون ، هناك تغيير في حجم التنفس ، وأحيانا تواتر الحركات التنفسية. ويمكن ملاحظة ظواهر مماثلة في النساء غير الحوامل في مرحلة الجسم الأصفر من الدورة أو في تعيين البروجسترون.

بسبب الرحم الحامل ، يرتفع الحجاب الحاجز بمقدار 4 سم ، بينما لا تتغير جولته. يتم تقليل القدرة المتبقية الوظيفية للرئتين بنسبة 20 ٪. زيادة التهوية القصوى طوال فترة الحمل لفترة والولادة بنسبة 20-40٪، وزيادة التهوية السنخية من 50-70٪ وذلك للتعويض عن القلاء التنفسي الذي يتطور تحت تأثير هرمون البروجسترون.

تكوين الغاز من الدم. خلال فترة الحمل ، يزيد استهلاك الأكسجين بنسبة 33٪.

فرط التنفس الفسيولوجي يؤدي إلى تطوير القلاء التنفسي - Ra CO2 = 28-32 ملم زئبق. بينما يجب الحفاظ على Pa O2 عند 105 ملم زئبق. الفن. تؤدي التغيرات البسيطة في تركيبة الأم في الدم إلى تغييرات كبيرة في أكسدة الجنين. تزداد حاجة الجسم للأكسجين خلال فترة الحمل بنسبة 15-20٪ ، بينما يقل حجم الرئة الاحتياطي. وبالتالي ، فإن زيادة استهلاك الأكسجين وانخفاض القدرة التعويضية للجهاز التنفسي هي عوامل مهددة لتطوير DV شديد. يتم زيادة خطر الانتقال إلى التهوية الاصطناعية للرئتين مع تطور الالتهاب الرئوي في المرضى من هذه المجموعة بنسبة 10-20 ٪. يعتبر تطور نقص أوكسجين الدم الحاد ضد الالتهاب الرئوي هو المؤشر الثالث الأكثر شيوعا للتنبيب بين جميع مرضى التوليد.

الحصانة. على خلفية الحمل ، ينخفض نشاط الخلايا الليمفاوية السامة للخلايا ، تنقص كمية T-helper ويقلل نشاط NK-killer ، مما يزيد من القابلية للإصابة بالعدوى الفيروسية والفطرية. بالنسبة للنساء الحوامل مع وجود بؤر العدوى الحادة والمزمنة ، فإن كبت الخلوية وعدم وجود استجابة كافية من جانب المناعة الخلطية هو سمة مميزة. يزيد الحمل من خطر مضاعفات الأنفلونزا بنسبة 50٪.

ترتبط زيادة حدوث الأنفلونزا بين النساء الحوامل ليس فقط بالتغيرات الفسيولوجية والمناعية في جسم الأم ، ولكن أيضا مع بنية المستضدات المتغيرة باستمرار للفيروس.

أظهرت جائحة الأنفلونزا H1N1 أن المرضى في الأشهر الثلاثة الأخيرة من الحمل والنساء في أوائل فترة ما بعد الولادة هم الأكثر عرضة لهذا الفيروس. ووفقًا لمجموعة العمل المعنية بوباء كاليفورنيا (H1N1) ، فإن 22٪ من إجمالي عدد المرضى (102 امرأة) كانوا بحاجة للقبول في وحدة العناية المركزة (ICU) والدعم التنفسي. بلغ معدل الوفيات بين النساء الحوامل عقب وباء عام 2009 4.3 وفاة لكل 100000 مولود حي.

ومن بين عوامل الخطر للإصابة بالالتهاب الرئوي لا علاقة لها علم وظائف الأعضاء من الحمل، وأهمها فيروس نقص المناعة البشرية، والتليف الكيسي، وفقر الدم، واستخدام الستيرويد، بما في ذلك مؤشرات الولادة والربو (المحددة في 16٪ من المستشفيات لعلاج الالتهاب الرئوي حاملا خلال وباء انفلونزا H1N1 كاليفورنيا) ، والثلث الثالث من الحمل (وفقا لدراسات مختلفة من 50 إلى 80 ٪ من حالات الالتهاب الرئوي تحدث خلال هذه الفترة).

ونتيجة لقصور في الجهاز التنفسي مضاعفات أخطر من الالتهاب الرئوي وضيق حاد الجنين، وفاة الجنين، الولادة المبكرة مع انخفاض الوزن عند الولادة (أقل من 2500 جرام في 36٪ من الحالات).

في حديثي الولادة الذين يولدون لأمهات مع الانفلونزا والالتهاب الرئوي خلفية H1N1 في كثير من الأحيان الالتهابات الرئوية داخل الرحم، نقص التروية الدماغية والنزف داخل البطينات، الديكي والالتهاب الخضري-الحشوية، ضعف عضلة القلب عابر. المضاعفات التي تنشأ على خلفية هذا المرض تؤدي إلى زيادة في معدلات وفيات الرضع ؛ اعتمادا على الدراسات فمن 1.9 إلى 12 ٪ س.

وكان الهدف من هذه الدراسة إلى تحديد خصائص الالتهاب الرئوي في الحمل وفعالية موازين PSI، كبح-65 وCoopland في تقييم حالة النساء الحوامل، وتسليط الضوء على مجموعة من عوامل الخطر لDN شديد، وتطوير خوارزمية المرضى الذين يعانون من أعراض المرض من منصب طبيب عام.

تم اختيار 25 حالة حالة للحوامل اللواتي خضعن للعناية المركزة و / أو أمراض الحمل (OST) للفترة من أكتوبر 2009 إلى مارس 2011. تم تقسيم المرضى إلى مجموعتين: أولئك الذين مروا من خلال وحدة العناية المركزة (ن = 18) كانوا المجموعة الأولى وتم علاج المجموعة الثانية في OPB (ن = 7). كان متوسط عمر النساء الحوامل في المجموعة الأولى 29 ± 3،3 سنة ، في المجموعة الثانية - 23 ± 6،7 سنة.

أظهر تحليل البيانات أن 88 ٪ من المرضى في وقت المرض كانوا في الأشهر الثلاثة الأخيرة من الحمل. كما هو الحال في المجموعة الأولى ، وفي المجموعة الثانية ، سادت النساء المصابات بعلم الأمراض خارج الأطوار - 67 ٪ و 72 ٪ على التوالي. تم نقل جميع المرضى الذين خضعوا لعلاج اتحاد المحاكم الإسلامية إلى المستشفى خلال أوبئة 2009-2010 للأنفلونزا ، فقط في 3 أنفلونزا H1N1 المؤكدة فيروسيًا.

ووفقا صية وزارة الصحة في أوكرانيا من 2007/3/19 عدد 128 "بشأن الموافقة على البروتوكولات السريرية الرعاية، تخصص" الرئة "" لotsenki patsyenta خطورة الوضع مع الالتهاب الرئوي والتعاريف urovnja تقديم المساعدة medytsynskoy yspolzuyutsya shkalы PSI وكبح-65.

وأظهر تقييم بأثر رجعي من النساء الحوامل في وقت القبول في وحدة العناية المركزة أو OPB أنه وفقا لمقياس كان، كبح 65 50٪ من المرضى في المستشفيات في وحدة العناية المركزة، يخضع إلى خارج المريض العلاج، 48.2٪ - اجتمع الاستشفاء وفقط 1.8٪ المعايير للعلاج في وحدة العناية المركزة. وسجل 100 ٪ من المرضى من المجموعة الثانية في CURB-65 0 نقطة ، أي أنهم كانوا يخضعون لمعاملة المرضى الخارجيين.

تم الحصول على صورة مماثلة باستخدام مقياس PSI. من 18 مريضا أدخلوا إلى وحدة العناية المركزة، 16 وسجل أقل من 70 نقطة (I و II خطر) - مؤشرا لعلاج المريض، والمريض 1 المسندة إلى المجموعة الثالثة (العلاج للمرضى الداخليين) و 1 - لIV (العلاج في وحدة العناية المركزة). صنفت جميع النساء الحوامل اللواتي عولجن بمرض OPB كمجموعة خطر حسب مقياس PSI.

ووفقا صية وزارة الصحة في أوكرانيا من 2002/12/28 عدد 503 "في تحسين ambulatornoi الرعاية التوليدية في أوكرانيا" beremennыe otsenyvalys مقياس Coopland للحصول على تعريفات urovnja medytsynskoy تقديم المساعدة. جميع المرضى يشار إلى مجموعات عالية أو عالية جدا من خطر تطور أمراض الفترة المحيطة بالولادة أو الأمهات. في المجموعة الأولى ، كانت الأغلبية (62 ٪) من النساء الحوامل في مجموعات عالية المخاطر ؛ في المجموعة الثانية ، كانت هذه الفئة من المرضى 42 ٪.

تم تقسيم النساء الحوامل اللواتي مررن من خلال وحدة العناية المركزة إلى مجموعتين: المرضى الذين تزامن طلبهم الأول للحصول على الرعاية الطبية مع تاريخ الاستشفاء في وحدة العناية المركزة (العدد = 12) ؛ المرضى الذين تم قبولهم في المستشفيات المتخصصة (FBS ، قسم التوليد من CRH) (ن = 7).

ملامح مجموعة النساء الحوامل ، في البداية في المستشفى في وحدة العناية المركزة:

• 84٪ من النساء تتراوح أعمارهن بين 30 و 40 سنة ؛
• وفقا لمقياس Coopland ، كان 4 مرضى عالية و 8 كانت عالية المخاطر (7 إلى 17 نقطة) ؛
• في أربعة مرضى مع أدنى نقطة في المجموعة على مقياس Coopland (5-6 نقاط) سجلت أحدث طلب للحصول على الرعاية الطبية - في اليوم 3-4 بعد ظهور المرض.
• يتم إدخال 50٪ من المرضى في المجموعة شديدة الخطورة في كوبلاند إلى المستشفى في وحدة العناية المركزة بعد 24-48 ساعة من بداية المرض ، مما يشير إلى أن هذه المجموعة من النساء الحوامل مهيأة لتطوير داء الأوردة الحاد.
• في هيكل علم الأمراض خارج نطاق الانسجام في مجموعة كاملة من المرضى ، في البداية في المستشفى في وحدة العناية المركزة ، التهاب الحويضة والكلية المزمن ، التهاب المهبل البكتيري ، وفقر الدم I-II الحادي والعشرين.

كان المؤشر الرئيسي للإدخال إلى المستشفى في وحدة العناية المركزة هو انخفاض في سات O2 إلى 95 ٪. أظهر تحليل التركيبة الغازية للدم الوريدي أنه حتى مع ساتل O2 ضمن 90-95٪ ، فإن الضغط الجزئي لـ O2 للدم الوريدي (Pv O2) ينخفض بشكل كبير. على سبيل المثال ، مع سطوع O2 يساوي 94٪ ، Pv O2 هو 26 مم Hg. الفن. بمعدل 37-42 ملم زئبق. St ، مما يشير إلى وجود "نقص أكسجين كامين" ، والذي يرتبط بخصائص منحنى الهيموجلوبين.

يتميز الأكسجين بعاملين: تشبع الأكسجين للهيموجلوبين وتوتر الأوكسجين في الدم. هذه المعلمات هي فيما بينها في العلاقة التي يحددها شكل وموقع منحنى الهيموجلوبين (الشكل). يشير الجزء الحاد من المنحنى إلى احتمال ارتباط الأكسجين بالهيموجلوبين في الرئتين وعودته إلى الأنسجة مع تغيرات طفيفة في الضغط الجزئي للأكسجين (Pv O2). يشير الجزء المسطح من المنحنى إلى انخفاض في تقارب الهيموغلوبين للأكسجين في المنطقة ذات القيم العالية لـ Pv O2.

يتميز نقص الأكسجين المعتدل في المقام الأول بانخفاض في Pv O2 ، في حين أن تشبع الأكسجين مع الدم يتغير قليلا. وهكذا ، مع انخفاض في Pv O2 من 90 إلى 70 ملم زئبق. الفن. التشبع يقلل بنسبة 2-3 ٪ فقط. وهذا ما يفسر لماذا أفرجت بعض الكتاب ما يسمى ب "الخفية" أو "كامنة"، نقص الأكسجين، عندما أعرب في انتهاك لنقص الأكسجة في الجهاز الرئوي، وفقا لتشبع الدم بالأكسجين، لم يتم الكشف.

هذه البيانات تشير إلى أن استخدام قياس التأكسج وحده لتحديد درجة نقص الأكسجة ، وخاصة في المرضى الذين يعانون من أمراض خارج الأطوار ، قد يؤدي إلى التقليل من شدة حالة المرأة الحامل. لذلك ، في خطة فحص المرضى الذين يعانون من أمراض الجهاز التنفسي في سياق الحمل مع قيمة التشبع أقل من 95 ٪ ، فمن الضروري أن تتضمن تحليلا لتكوين الغاز في الدم.

وبالتالي ، فإن عوامل الخطر لتطوير الالتهاب الرئوي الحاد ، وخاصة خلال وباء الأنفلونزا ، ما يلي: الثلث الثالث من الحمل. العمر من 30 إلى 40 سنة ؛ وجود علم الأمراض خارج الأطوار ، وخاصة فقر الدم والبؤر من العدوى المزمنة (التهاب الحويضة والكلية المزمن ، التهاب المهبل البكتيري) ؛ مخاطر عالية وعالية للغاية على مقياس Coopland ؛ في وقت لاحق طلب المساعدة الطبية ، مما يؤدي إلى تدهور في تشخيص مسار المرض ، حتى في المرضى الذين يعانون دون علم الأمراض extragenital.

ونظرا لهذه الحقائق، والنساء في الثاني وينبغي تشجيع III الأشهر الثلاثة من الحمل للحصول على لقاح الانفلونزا، وكذلك لتنفيذ قياس التأكسج لجميع المرضى الذين يعانون من الالتهاب الرئوي في كل مرحلة من مراحل الرعاية تليها تحديد غازات الدم في وحدة العناية المركزة. علاج الالتهاب الرئوي لدى النساء الحوامل، بغض النظر عن عمر الحمل ووجود أو عدم وجود أمراض اتناسلي يتطلب رصد دينامية باعتبارها-أخصائي أمراض النساء والتوليد والطبيب المعالج. ولذلك ، فإن نظام العلاج الأمثل لهذه الفئة من المرضى هو ثابت.

البروفيسور TA Pertseva، Assoc. TV Kireeva، NK Kravchenko. خصوصيات الالتهاب الرئوي خلال فترة الحمل // المجلة الطبية الدولية №4 2012

[1], [2], [3]