خراجات الدماغ والحبل الشوكي - العلاج والتشخيص

علاج خراجات الدماغ والحبل الشوكي

يمكن علاج خراجات الدماغ بالطرق المحافظة والجراحية. تعتمد طريقة العلاج بشكل أساسي على مرحلة تطور الخراج وحجمه وموقعه.

في مرحلة تكوّن بؤرة التهاب الدماغ (تصل مدة التاريخ المرضي إلى أسبوعين)، وكذلك في حالة الخراجات الصغيرة (قطرها أقل من 3 سم)، يُنصح بالعلاج المحافظ. يصبح العلاج التجريبي بالمضادات الحيوية هو العلاج المُعتاد. يُفضل بعض الجراحين إجراء خزعة مجسمة للتحقق النهائي من التشخيص وعزل العامل المُمرض.

تُعتبر الخراجات التي تُسبب ارتفاع الضغط داخل الجمجمة وخلعًا دماغيًا، بالإضافة إلى تلك التي تقع بالقرب من الجهاز البطيني (غالبًا ما يكون دخول القيح إلى الجهاز البطيني مميتًا)، من المؤشرات المطلقة للتدخل الجراحي. في حالة الخراجات الرضحية التي تقع بالقرب من جسم غريب، يُصبح التدخل الجراحي أيضًا الخيار الأمثل، نظرًا لعدم إمكانية علاج هذه العملية الالتهابية بالطرق التحفظية. كما تُعتبر الخراجات الفطرية مؤشرًا للجراحة، مع أن تشخيصها في هذه الحالة يكون غير مُرضٍ للغاية بغض النظر عن طريقة العلاج.

في حالة وجود خراجات في بُنى حيوية عميقة (جذع الدماغ، المهاد، النوى تحت القشرية)، يُمنع التدخل الجراحي المباشر. في هذه الحالات، قد تكون الطريقة المُثلى هي الطريقة التجسيمية - ثقب الخراج وتفريغه بغسل التجويف مرة واحدة أو مرات متكررة (باستخدام قسطرة تُركّب لعدة أيام) مع إعطاء مضادات حيوية.

لا تعتبر الأمراض الجسدية الشديدة موانع مطلقة للتدخل الجراحي، حيث يمكن إجراء الجراحة التجسيمية تحت التخدير الموضعي.

بالنسبة للمرضى في حالة خطيرة للغاية (غيبوبة نهائية)، فإن أي تدخل جراحي هو بطلان.

مبادئ العلاج الدوائي لخراجات الدماغ والحبل الشوكي

ينبغي أن يغطي العلاج المضاد للبكتيريا التجريبي (قبل استلام نتائج المزرعة أو في حال استحالة تحديد العامل الممرض) أقصى طيف ممكن من العوامل الممرضة. لذلك، تُستخدم الخوارزمية التالية.

• يتم وصف الأدوية التالية في نفس الوقت للمرضى الذين ليس لديهم تاريخ من إصابات الدماغ الرضحية أو التدخل الجراحي العصبي:
  • فانكومايسين (البالغين - 1 غرام مرتين يوميًا عن طريق الوريد؛ الأطفال - 15 ملغ/كغ 3 مرات يوميًا)؛
  • السيفالوسبورينات من الجيل الثالث (على سبيل المثال، سيفوتاكسيم)؛
  • ميترونيدازول (البالغين - 30 ملغ / كغ يوميا في 2-4 جرعات؛ الأطفال - 10 ملغ / كغ 3 مرات يوميا).
• بالنسبة للمرضى الذين يعانون من الخراجات بعد الصدمة، يتم استبدال الميترونيدازول بالريفامبيسين بجرعة 9 ملغ لكل 1 كجم من وزن الجسم مرة واحدة يوميا عن طريق الفم.
• في المرضى الذين يعانون من نقص المناعة (باستثناء فيروس نقص المناعة البشرية)، فإن العامل المسبب الأكثر احتمالاً لخراج الدماغ هو بكتيريا المستخفية النيوفورمانية، وفي حالات نادرة بكتيريا الرشاشيات أو المبيضات. في هذا الصدد، يُوصف لهم أمفوتريسين ب بجرعة 0.5-1.0 ملغ/كغ يوميًا عن طريق الوريد، أو أمفوتريسين ب الليبوسومي بجرعة 3 ملغ/كغ يوميًا عن طريق الوريد، مع زيادة تدريجية في الجرعة إلى 15 ملغ/كغ يوميًا. إذا اختفى الخراج وفقًا لطرق التصوير العصبي، يُوصف فلوكونازول بجرعة 400 ملغ/يوم عن طريق الفم لمدة تصل إلى 10 أسابيع، ثم يُنقل المرضى إلى جرعة صيانة ثابتة مقدارها 200 ملغ/يوم.
• في المرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية، فإن العامل المسبب الأكثر احتمالا لخراج الدماغ هو التوكسوبلازما غوندي، لذلك يتم استخدام السلفاديازين مع البيريميثامين في العلاج التجريبي لهؤلاء المرضى.

في حال الحصول على مزرعة مسببات الأمراض، يُغيّر العلاج مع مراعاة نتائج المضاد الحيوي. أما إذا كانت المزرعة معقمة، فيستمر العلاج التجريبي بالمضادات الحيوية.

تبلغ مدة العلاج المكثف بالمضادات الحيوية 6 أسابيع على الأقل، وبعدها ينصح بوصف الأدوية المضادة للبكتيريا عن طريق الفم لمدة 6 أسابيع أخرى.

يؤدي استخدام الجلوكوكورتيكويدات إلى تقليل شدة الكبسولة الليفية للخراج وتسريع انكماشها، وهو أمر جيد مع العلاج المضاد للبكتيريا المناسب، ولكنه قد يؤدي بخلاف ذلك إلى انتشار العملية الالتهابية خارج نطاق البؤرة الرئيسية. لذلك، لا يُبرر وصف الجلوكوكورتيكويدات إلا في حالة زيادة الوذمة وخلع الدماغ؛ أما في حالات أخرى، فالأمر يتطلب مناقشة.

العلاج الجراحي لخراجات الدماغ والحبل الشوكي

الطريقة الرئيسية لعلاج معظم خراجات الدماغ داخل المخ حاليًا هي التصريف البسيط أو التصريف الداخلي والخارجي. يتمثل جوهر هذه الطريقة في تركيب قسطرة في تجويف الخراج، يتم من خلالها تفريغ القيح وإعطاء الأدوية المضادة للبكتيريا. وإذا أمكن، تُركّب قسطرة ثانية ذات قطر أصغر في التجويف لعدة أيام، حيث يُحقن محلول غسيل (عادةً ما يُستخدم محلول كلوريد الصوديوم بتركيز 0.9%، ولم تُثبت فعالية إضافة الأدوية المضادة للبكتيريا إليه). يتطلب تصريف الخراج علاجًا مضادًا للبكتيريا إلزاميًا (أولًا تجريبيًا، ثم مراعاة حساسية العامل الممرض المعزول للمضادات الحيوية).

هناك طريقة بديلة تتمثل في شفط محتويات الخراج بتقنية التجسيم دون تركيب أنبوب تصريف. وتتميز هذه الطريقة بانخفاض خطر العدوى الثانوية، وتخفيف متطلبات مؤهلات الكادر الطبي (حيث يتطلب التحكم في عمل نظام التدفق الداخلي والخارجي معرفةً خاصة واهتمامًا دقيقًا). ومع ذلك، في حوالي 70% من الحالات، يتطلب استخدام هذه الطريقة تكرار الشفط.

في حالة وجود خراجات متعددة، يتم أولاً تصريف البؤرة الأكثر أهمية في الصورة السريرية أو الأكثر خطورة من حيث المضاعفات (خلع الدماغ، اختراق القيح في النظام البطيني، وما إلى ذلك).

في حالة الخراجات تحت الجافية أو الصدفية، يتم استخدام الصرف؛ ولا يتم استخدام نظام التدفق الداخلي والخارجي.

لا تُستخدم حاليًا عمليات الإزالة الكاملة للخراج مع الكبسولة، دون فتحها، نظرًا لشدة الصدمة. يُستثنى من ذلك الخراجات الفطرية وخراجات النوكارديا (التي تسببها نوكارديا أستيرويدس، ونادرًا ما تُسببها نوكارديا برازيلينسيس) التي تتطور لدى مرضى نقص المناعة. يُحسّن الإزالة الجذرية للخراجات في مثل هذه الحالات فرص البقاء على قيد الحياة إلى حد ما.

العلاج الجراحي لخراجات فوق الجافية هو نفسه العلاج لالتهاب العظم والنقي.

تنبؤ بالمناخ

يعتمد تشخيص خراجات الدماغ على عوامل عديدة. ومن أهمها القدرة على تحديد العامل الممرض وحساسيته للأدوية المضادة للبكتيريا، مما يسمح بالعلاج الممرض المُستهدف. ويلعب تفاعل الجسم، وعدد الخراجات، وتوقيت وكفاية إجراءات العلاج، دورًا هامًا في نتائج المرض.

تبلغ نسبة الوفيات الناجمة عن خراجات الدماغ حوالي ١٠٪، بينما تبلغ نسبة الإعاقة حوالي ٥٠٪. ويُصاب ما يقرب من ثلث المرضى الناجين بمتلازمة الصرع.

تُعدّ الدُبَيلات تحت الجافية أقلّ تفاؤلاً من خراجات الدماغ، إذ يشير غياب حدود البؤر القيحية إما إلى ارتفاع ضراوة العامل المُمرِض أو إلى انخفاض شديد في مقاومة المريض. يبلغ معدل الوفيات في الدُبَيلات تحت الجافية حوالي 50%، بينما يقترب من 100% في الدُبَيلات الفطرية لدى مرضى نقص المناعة.

عادةً ما يكون تشخيص الخراجات فوق الجافية والخراجات الدبيلة إيجابيًا. نادرًا ما تخترق العدوى الأم الجافية السليمة، ويسمح تنظيف بؤرة التهاب العظم والنقي بالتخلص من الخراجات فوق الجافية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]