الخلع: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

الخلع هو إزاحة مستمرة للأطراف المفصلية للعظام المفصلية بما يتجاوز قدرتها على الحركة الفسيولوجية مع اختلال وظيفة المفصل.

يُطلق اسم الخلع على المفصل المصاب أو على الجزء الذي يقع تحته (باستثناء الترقوة والفقرات). مثال: خلع مفصل الكوع أو خلع الساعد، ولكن ليس خلع مفصل الكوع.

[ 1 ]، [ 2 ]

علم الأوبئة

الخلع الرضحي هو النوع الأكثر شيوعًا، إذ يُمثل ما بين ٢٪ و٤٪ من جميع إصابات الهيكل العظمي، و٨٠٪ إلى ٩٠٪ من جميع حالات الخلع الأخرى. يحدث في جميع الفئات العمرية، ولكنه يُصيب بشكل رئيسي الرجال الذين تتراوح أعمارهم بين ٢٠ و٥٠ عامًا، حيث يُمثل ما بين ٦٠٪ و٧٥٪ من الإصابات.

[ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

ما الذي يسبب الخلع؟

السبب الأكثر شيوعًا للخلع هو إصابات آلية غير مباشرة ، أي حركات عنيفة تتجاوز القدرات الوظيفية للمفاصل. في هذه الحالة، عادةً ما تتمزق كبسولة المفصل، ويتضرر الجهاز الرباطي جزئيًا، وتُصاب الأنسجة الرخوة المحيطة.

أعراض الخلع

من بين مفاصل الأطراف، يُعد مفصل الكتف الأكثر عرضة للخلع. يُعد تلف الشرايين والأعصاب أثناء الخلع نادرًا، إلا أن خطر حدوثه قائم (على سبيل المثال، في حالات خلع الركبة أو الكوع أو مفصل الورك)، خاصةً مع تأخر علاج الخلع.

يصاحب الخلع الرضحي تمزقٌ واسعٌ في كبسولة المفصل، أو تمزقٌ أو تمزّقٌ في الأوتار، وفي حالاتٍ أقلّ تمزقٌ أو انضغاطٌ للأوعية الدموية والأعصاب. المظاهر السريرية للإصابة نموذجية: ألم؛ تورم، كدمات، خللٌ في وظيفة الطرف. السمات المميزة لهذا النوع من الإصابات هي: تغيّرٌ في شكل المفصل، وتنعيم معالمه؛ جسُّ انخفاضٍ في أحد طرفي المفصل؛ محاولةُ القيام بحركاتٍ سلبيةٍ في المفصل تُسبّب زيادةً حادةً في الألم، والشعورُ بمقاومةٍ مرنة.

في الممارسة السريرية، الأكثر شيوعا هي خلع الورك، والتي هي خلقية، وخلع الكتف، وغالبا ما تكون مألوفة، وخلع جزئي لرأس عظم الكعبرة عند الأطفال عندما يتم سحب ذراع الطفل فجأة من قبل شخص بالغ يقوده (خلع شاسينياك).

تشمل أعراض الخلع الألم والتورم وتشوه المفصل وعدم القدرة على الحركة. يُؤكد التشخيص بالأشعة السينية. يتكون العلاج عادةً من ردّ مغلق في أسرع وقت ممكن؛ ويتطلب ذلك التخدير والمسكنات، وأحيانًا التخدير العام. يتم تقييم حالة الأوعية الدموية والأعصاب قبل وبعد الرد. في حال عدم نجاح الرد المغلق، يُنصح بإجراء جراحة مفتوحة.

تصنيف

يتم تصنيف الخلع على النحو التالي:

1. حسب المنشأ، ينقسم الخلع إلى: خلع رضحي حاد (أول 3 خلع في نفس المفصل، موثقة بالأشعة السينية)؛ خلع رضحي معتاد بعد ثلاث خلع رضحي حاد؛ خلقي، نتيجة لصدمة الولادة؛ خلع مرضي في الأمراض والعمليات الأورامية في منطقة المفصل.
2. من حيث الحجم، ينقسم الخلع إلى: كامل، عندما يتكون تباين كلي في موضع الأسطح المفصلية؛ جزئي (خلع جزئي)، عندما يكون الاتصال محدودًا، ولكنه يبقى.
3. حسب الموقع: يشار إلى الجزء السفلي من الطرف (على سبيل المثال، في حالة الخلع في مفصل الكتف - خلع الكتف، في مفصل الكوع - خلع الساعد، في مفصل الورك - خلع الورك، إلخ. يتم تحديد خلع الفقرات فقط من خلال الفقرة التي تعلوها (على سبيل المثال، في حالة الخلع في منطقة الفقرة العنقية الأولى، يتم تعريف التشخيص على أنه خلع في الرأس؛ في حالة الخلع بين الفقرة الصدرية الثانية عشرة والفقرة القطنية الأولى - خلع الفقرة الصدرية الثانية عشرة).
4. اعتمادًا على المدة من لحظة الإصابة، تنقسم الخلع إلى: طازجة (حتى 3 أيام)؛ قديمة (حتى 3-4 أسابيع)؛ قديمة (أكثر من شهر).
5. تنقسم الخلع بحسب الضرر الذي يلحق بالجلد إلى خلع مغلق وخلع مفتوح.

تتميز حالات ما يُسمى بالكسور والخلع بشكل خاص، عندما يكون هناك كسر عظمي في منطقة المحفظة داخل المفصل وخلع (أو خلع جزئي لرأس العظم). غالبًا ما يُلاحظ هذا الخلع في مفاصل الكتف والكاحل والمرفق والمعصم. يمكن أن يكون الكسر والخلع في مفصل الورك من نوعين: بسيط، عندما يكون هناك كسر في عنق عظم الفخذ وخلع؛ وكسر وخلع مركزي، عندما يكون هناك كسر في الحُق، حيث ينحشر رأس عظم الفخذ (قد يكون هناك كسر في عظم الفخذ أو لا يكون) في تجويف الحوض.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

أنواع معينة من الخلع

خلع مفصل الكتف

يكون خلع الكتف أماميًا لدى 95% من المرضى. الآلية النموذجية هي اختطاف الكتف ودورانه للخارج. يُعد تلف العصب الإبطي أو خلع الحديبة الكبرى أمرًا شائعًا، خاصةً لدى المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 45 عامًا. يبرز الناتئ الأخرمي أثناء خلع الكتف، وينزاح رأس عظم العضد للأمام وللأسفل ولا يُجس في مكانه المعتاد. يتم فحص حساسية العصب الإبطي، الذي يمر على طول الحافة الجانبية للعضلة الدالية. يتكون العلاج عادةً من رد مغلق مع التخدير، ولكن مع الحفاظ على الوعي. تُستخدم طريقة موخين-موت للرد المغلق في أغلب الأحيان. بعد الرد، يُثبّت المفصل فورًا بضمادة أو حمالة.

نادرًا ما يُلاحظ خلع خلفي - عادةً ما يكون إصابة غير مُشخَّصة، أو إصابة سفلية (خلع منتصب). وغالبًا ما يصاحب هذا الأخير تلف في الضفيرة العضدية والشريان العضدي.

عند خلع الكتف، قد يحدث متلازمة باجينستيشر - خلع جزئي لرأس عظم العضد إلى الأعلى وإلى الداخل مع تمزق متزامن لوتر العضلة ذات الرأسين.

[ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]

خلع الكوع

من الآليات الشائعة السقوط على ذراع ممدودة ومُبعدة. خلع الكوع شائع، ويُعدّ النوع الخلفي أكثر شيوعًا. قد تشمل الإصابات المصاحبة الكسور، والتهاب الأعصاب الزندية والوسيطة، واحتمال إصابة الشريان العضدي. عادةً ما ينثني الطرف عند المفصل بزاوية حوالي 45 درجة، ويبرز الناتئ الزندي بقوة ويُجسّ خلف لقمة العضد وفوق الخط الواصل بين لقيمتي العضد. ومع ذلك، يصعب أحيانًا تحديد العلاقة بين هذه الهياكل التشريحية بسبب الوذمة الشديدة. عادةً ما يُخفّف الخلع عن طريق شد لطيف لفترة طويلة بعد التخدير والمسكنات.

[ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]

خلع جزئي في رأس الكعبرة

عند البالغين، يكون رأس عظم الكعبرة أعرض من رقبته، مما يمنعه من اختراق ألياف الرباط الحلقي الذي يحيط بالرقبة بإحكام. أما عند الأطفال الصغار (حوالي سنتين إلى ثلاث سنوات)، فلا يكون رأس عظم الكعبرة أعرض من رقبته، ويمكنه اختراق ألياف الرباط بسهولة، مسببًا خلعًا جزئيًا. يحدث هذا عند سقوط الطفل للأمام نتيجة شد حاد على ذراعه الممدودة، لكن معظم الآباء لا يأخذون هذا في الاعتبار. قد تشمل الأعراض ألمًا وحساسية عند الجس؛ ومع ذلك، في معظم الحالات، لا يستطيع الأطفال التعبير عن شكواهم بوضوح، ويكتفون بحماية ذراعهم من حركة مفصل الكوع (شلل كاذب). الصور الشعاعية البسيطة طبيعية؛ ويرى بعض الخبراء أنه لا ينبغي إجراؤها إلا في حالة الاشتباه في تشخيص بديل. يمكن أن يكون رد المفصل تشخيصيًا أو علاجيًا. يُمدد الكوع بالكامل ويُرفع للأعلى، ثم يُثنى، عادةً دون تخدير أو مسكنات. عند الأطفال، يستعيد المفصل حركته في غضون 20 دقيقة تقريبًا. التثبيت ليس ضروريا.

خلع المفصل السلامي القريب

خلع نموذجي. يحدث خلع ظهري للسلامة الوسطى أكثر من البطنية، وعادةً ما يكون مصحوبًا بفرط تمدد، وأحيانًا بخلع في البنى المفصلية الداخلية. قد يصاحب خلع راحة اليد تمزق في الجزء المركزي من الوتر الباسط، مما يؤدي إلى تشوه يشبه شكل عروة الإصبع. هذا التشوه شائع مع خلع المفصل السلامي القريب. في حالة انفصال واضح للإصبع المصاب عن باقي الأصابع، يجب إجراء تصوير شعاعي جانبي.

في معظم الحالات، يُجرى الرد المغلق تحت التخدير التوصيلي. في حالة الخلع الظهري، يُستخدم الجر المحوري والقوة الراحي، وفي حالة الخلع الراحي، تُستخدم القوة الظهرية. في حالة الخلع الظهري، يُجرى التجبير مع ثني بزاوية 15 درجة لمدة 3 أسابيع. بعد خلع راحة اليد، يُجرى التجبير في وضعية البسط لمدة أسبوع إلى أسبوعين. في بعض الحالات، قد يلزم الرد المفتوح في حالة الخلع الظهري.

[ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]

خلع الورك

معظم الحالات هي خلع خلفي، يحدث نتيجة قوة خلفية كبيرة على الركبة أثناء انثناء مفصلي الورك والركبة (مثل الاصطدام بلوحة قيادة السيارة). قد تشمل المضاعفات إصابة الشرايين (خاصةً في حالات الخلع الأمامي)، يليها نخر لاوعائي في رأس الفخذ وإصابة العصب الوركي. يتكون العلاج من تخفيف سريع للخلع، يليه راحة في الفراش وتثبيت المفصل.

يتميز خلع الورك الخلقي بأعراض محددة: أعراض أليس - عندما يستلقي الطفل على ظهره مع ثني ساقيه عند الركبتين ، يتم الكشف عن اختلاف في طول الطرف ؛ أعراض مالجينيا - في وضع على الجانب الصحي ، يجب على المريض الانحناء وإحضار الورك المخلوع إلى الجسم ، ثم إجراء حركات دورانية معه ، بينما يتم جس رأس عظم الفخذ المخلوع بسهولة ؛ أعراض ماركس ("الانزلاق") - عند محاولة اختطاف الساق المنحنية لطفل مستلقٍ على ظهره ، في إحدى لحظات الاختطاف يتم إعادة ضبط الرأس بنقرة مميزة في المقبس ، عندما يتم جمع الساق معًا يتم خلعها مرة أخرى ؛ أعراض ترندلنبورغ - عند الاتكاء على الساق المؤلمة ، ينخفض الحوض على الجانب الصحي ، وتتحرك طية الألوية إلى الأعلى. في المريض المستلقي على ظهره أو على الأشعة السينية، يمكن تحديد مثلث بريانت - يتم رسم خط من العمود الفقري الحرقفي العلوي الأمامي إلى الظهر، يتم رسم خط عمودي عليه من الحدبة الكبرى إلى الأعلى (خط بريانت)، وتر المثلث هو الخط من العمود الفقري العلوي إلى الحدبة الكبرى - في حالة خلع الورك الخلقي أو أمراض أخرى في رأس وعنق عظم الفخذ، لا يصبح المثلث متساوي الساقين، ولكن مع خط بريانت مختصر.

[ 33 ]، [ 34 ]

خلع مفصل الركبة (الفخذي الظنبوبي)

تنتج معظم الخلع الأمامية عن فرط التمدد؛ بينما تنتج معظم الخلع الخلفية عن قوة خلفية مباشرة على الكردوس القريب لقصبة ساق منحنية قليلاً. تتقلص العديد من الخلع تلقائيًا قبل طلب الرعاية الطبية، مما قد يُسبب عدم استقرار كبير لاحقًا. تُعد إصابة الشريان المأبضي شائعة، ويجب أخذها في الاعتبار حتى في حالة عدم وجود نقص تروية في الأطراف. يُنصح بإجراء تصوير الأوعية الدموية لجميع المرضى الذين يعانون من خلع شديد في الركبة غير مستقر. يتكون العلاج من التخفيض الفوري والإصلاح الجراحي.

[ 35 ]، [ 36 ]، [ 37 ]

الخلع الجانبي للرضفة

الآلية الشائعة هي انقباض العضلة الرباعية الرؤوس مع ثني الظنبوب ودورانه للخارج. لدى معظم المرضى تاريخ من أمراض الرضفة الفخذية. تُخفَّف العديد من الخلع تلقائيًا قبل طلب الرعاية الطبية. يُعالَج بالخفض؛ حيث يُثنى عظم الفخذ بشكل معتدل، وتُزاح الرضفة برفق إلى الجانب مع تمديد مفصل الركبة. بعد الخفض، تُوضَع جبيرة جبسية أسطوانية على الظنبوب، ويُجرى العلاج الجراحي عند الحاجة.

التشخيص

يُحدد تشخيص الخلع ويُوثّق بالأشعة السينية، ويفضل أن يكون ذلك في صورتين، وفي حال عدم وجود أي شروط، يكفي صورة واحدة. تُعطى صور الأشعة السينية للمريض أو تُحفظ في أرشيف المستشفى، ولا يحق له إتلافها، بل يجب إصدارها عند الطلب الأول. هذا ضروري للتأكيد الوثائقي لتشخيص الخلع المتكرر (أكثر من ثلاث مرات في مفصل واحد)، والذي يستدعي العلاج الجراحي وأسبابًا للإعفاء من الخدمة العسكرية، وأحيانًا لتحديد الإعاقة. تتشكل الخلع المرضية مع أمراض المفاصل التنكسية: السل، واعتلالات المفاصل من أصول مختلفة، والتهاب المفاصل، والتهاب المفاصل، وخاصةً عند تغيير كبسولة المفصل.

[ 38 ]، [ 39 ]

التفتيش والفحص البدني

المفصل مشوه. يكشف الجس عن تغيرات في المعالم الخارجية للمفصل وألم. لا توجد حركات نشطة في المفصل. تُسبب محاولة القيام بحركات سلبية ألمًا حادًا. يُحدد عرض مقاومة مرنة. يتمثل هذا العرض في أن الطبيب الذي يقوم بالحركات السلبية يشعر بمقاومة مرنة للحركة، وعندما يتوقف الجهد، يعود جزء الطرف إلى وضعه السابق.

في حالة الاشتباه في وجود خلع، فمن الضروري التحقق من نبض الشرايين وحساسية الجلد والوظيفة الحركية للجزء البعيد من الطرف، حيث من الممكن حدوث تلف في الحزمة العصبية الوعائية.

[ 40 ]، [ 41 ]، [ 42 ]، [ 43 ]، [ 44 ]

الدراسات المعملية والأدواتية

عند تشخيص الخلع، من الضروري إجراء فحص بالأشعة السينية، والذي بدونه يستحيل تحديد وجود كسور مصاحبة دون انزياح أو شقوق عظمية. وإلا، فقد يحدث كسر ونزوح للشظايا عند محاولة تقليص القطعة.

علاج الخلع

الإسعافات الأولية

يُعد علاج الخلع الحديث إجراءً طارئًا، ويجب البدء به فورًا بعد التشخيص. ويبدأ العلاج بتقديم مسكنات الألم.

[ 45 ]

العلاج المحافظ

بعد التخدير، يتم إعادة وضع الجزء المخلوع من الطرف.

الأكثر شيوعًا هو خلع الكتف. أثناء الفحص، بالإضافة إلى الأعراض المذكورة أعلاه، يُكتشف انخفاض في الأنسجة الرخوة في الثلث العلوي من الكتف، أسفل عظم الكتف. يحاول المريض إمساك الذراع المصابة بالذراع السليمة، مع إمالة الجسم نحو الإصابة.

تتكون الإسعافات الأولية من استخدام حمالة أو ضمادة ديسو وإعطاء مسكنات. يُنقل المصابون إلى المستشفى على وجه السرعة، حيث يختار الطبيب، حسب طبيعة الإصابة وحالة المريض، طريقة تخفيف الألم المناسبة.

عادةً، عند تقليل الخلع، يحتاج الطبيب إلى مساعد أو مساعدين. في أغلب الأحيان، يتم التخلص من خلع الكتف باستخدام طرق كوخر وموتا-موخينا وأبقراط. عند تقليل خلع الكتف باستخدام طريقة كوخر، يتم التمييز بين أربع مراحل متتالية. المرحلة 1: يمسك الجراح منطقة مفصل الكوع من الخلف بيد واحدة والساعد في منطقة الرسغ باليد الأخرى. يثني الذراع بزاوية 90 درجة عند مفصل الكوع، ويقوم بالشد على طول محور كتف الطرف المصاب ويجلب الكتف إلى الجسم. يجب على مساعد الطبيب تثبيت جسم الضحية وإجراء الشد المعاكس. المرحلة الثانية: دون إيقاف الشد على طول المحور، يدير الطبيب الكتف للخارج بحيث يتطابق السطح الداخلي للساعد مع السطح الأمامي للجسم. المرحلة الثالثة: دون تحرير الشد، يجلب الجراح الكوع ببطء نحو خط الوسط للجسم مع تدوير الذراع للخارج في نفس الوقت، مما يصحح الخلع غالبًا.

إذا لم يحدث التخفيض، انتقل إلى المرحلة الرابعة: دون إضعاف الجر، يتم تحويل الساعد والكتف بسرعة إلى الداخل وإعادتهما بشكل حاد إلى الجانب الصحي بحيث تنتهي اليد على مفصل الكتف الصحي.

يُصاحب تخفيف الخلع صوت طقطقة، ويُصبح تحريك مفصل الكتف ممكنًا. مع استلقاء المريض، وقبل خروجه من التخدير، يضع الطبيب والمساعدون ضمادة ديسو ناعمة باستخدام بكرة صغيرة في منطقة الإبط.

عند تخفيف خلع الكتف بطريقة موتا-موخينا، يُغطى الكتف المصاب بمنشفة أو ملاءة مطوية بحيث تكون أطراف المنشفة موجهة نحو الكتف السليم. يسحب أحد المساعدين أطراف المنشفة نحو الكتف السليم، بينما يثني المساعد الثاني ذراعه من عند الكوع بزاوية قائمة ويمسك الساعد بكلتا يديه.

يتم إجراء الشد في اتجاهين متعاكسين تدريجيًا، مع تجنب الصدمات. يتحسس الطبيب رأس عظم العضد المنزاح تحت الإبط، ويثبته بأصابعه. بأمر الطبيب، يُجري المساعد حركات دائرية بالكتف، دون إيقاف الشد. ثم يضغط الطبيب بأصابعه أو قبضته على رأس عظم العضد في الاتجاه العلوي الداخلي، وهذا عادةً ما يُخفف الخلع.

يتم استخدام طريقة أبقراط لتقليل الخلع عند المرضى المسنين وفي الحالات التي يقترن فيها الخلع بكسر في عنق عظم العضد.

يمسك الطبيب الساعد بكلتا يديه ويمد الطرف بسلاسة. يضغط بكعب قدمه على رأس عظم العضد المنزاح. وفي الوقت نفسه، يزيد بسلاسة من امتداد الذراع والحمل على الرأس. يتطلب تخفيف الخلع استرخاءً كاملاً للعضلات، ويتم ذلك باستخدام التخدير العام.

عند تصحيح الخلع الرضحي، يجب اتباع القواعد التالية.

• يتم إجراء التلاعب باستخدام التخدير الموضعي أو العام، لأنه في هذه الحالة فقط يمكن تحقيق الاسترخاء الكامل للعضلات.
• يتم إعادة وضع الجزء المخلوع بطريقة لطيفة قدر الإمكان، دون هزة أو قوة قاسية.
• بعد تصحيح الخلع، يتم تثبيت الطرف بجبيرة جبسية.
• بعد إزالة الضمادة المثبتة، يتم إجراء دورة علاج إعادة التأهيل (تمارين علاجية، علاج طبيعي، علاج مائي، علاج ميكانيكي، تهدف إلى تخفيف الألم، وتطبيع الدورة الدموية، وزيادة مرونة الأنسجة الرخوة).

يتم تحديد علاج الخلع القديم و(خاصة) المزمن على أساس فردي، حيث أن التشخيص ليس دائما مواتيا.

[ 46 ]، [ 47 ]، [ 48 ]، [ 49 ]، [ 50 ]، [ 51 ]، [ 52 ]، [ 53 ]، [ 54 ]، [ 55 ]

العلاج الجراحي

يجب إحالة المرضى الذين يعانون من خلع معتاد إلى المستشفى لتلقي العلاج الجراحي للخلع.