خلع جزئي وخلع جزئي وخلع جزئي وكسر خلع في العمود الفقري الصدري والقطني: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

الخلع الجزئي للفقرات القطنية نادر. سريريًا، غالبًا ما يظهر على شكل "كدمات" في العمود الفقري أو "تمدد" في أربطته. يتم إرجاعه بسهولة في وضع تمدد متوسط للعمود الفقري، وعادةً ما لا يُكتشف بالأشعة السينية عند دخول المريض إلى المستشفى.

بخلاف العمود الفقري العنقي، تُعد الخلع الكلي للفقرات القطنية والصدرية السفلية نادرة للغاية في الممارسة السريرية. تتشابه مظاهرها السريرية وأعراضها وتشخيصها وعلاجها بشكل كبير مع حالات الخلع والكسور في هذا الموضع، لذا يُنصح بدراستها معًا. لا يمكن التمييز بين الخلع الكلي والخلع والكسور إلا بناءً على البيانات الشعاعية.

يُعدّ العمود الفقري القطني والسفلي الصدري أكثر مناطق العمود الفقري شيوعًا للكسور والخلع. وتُعدّ حالات الكسور والخلع في العمود الفقري الصدري نادرة جدًا نظرًا لخصائصه التشريحية والوظيفية.

تُعد الكسور والخلع أشد إصابات العمود الفقري القطني والصدري السفلي. تحدث تحت تأثير عنف شديد، وتصاحبها إصابات مصاحبة وصدمات شديدة، وغالبًا ما تصاحبها تلف في محتويات القناة الشوكية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

ما الذي يسبب كسور وخلع العمود الفقري الصدري والقطني؟

الآلية. تحدث الكسور والخلع نتيجةً لآلية الثني والدوران العنيفة، ولكنها قد تحدث أيضًا مع الثني العنيف، عندما يتغلب الثني العنيف على قوة الأجزاء الأمامية من الفقرة، مسببًا كسرًا في الجسم، ومؤديًا، مع استمراره، إلى انتهاك سلامة مجمع الدعم الخلفي. في حالات نادرة، من الممكن أيضًا حدوث الكسور والخلع مع آلية التمديد العنيفة. ومع ذلك، فإن آلية الثني والدوران الأكثر شيوعًا هي آلية الثني والدوران. غالبًا ما تحدث الكسور والخلع نتيجة السقوط وحوادث السيارات والقطارات.

أعراض كسور وخلع العمود الفقري الصدري والقطني

تشير البيانات التاريخية التي تسمح لنا بتوضيح ظروف الإصابة، والأسباب المادية المباشرة التي أدت إلى الإصابة، وآلية العنف إلى وجود كسر خلع.

تعتمد شكاوى الضحية على حالته العامة، ودرجة الصدمة، ووجود أو عدم وجود مضاعفات في النخاع الشوكي وعناصره، ووجود أو عدم وجود أضرار مصاحبة في أعضاء أخرى. قد يؤدي ارتجاج الدماغ أو كدمته إلى فقدان ذاكرة رجعي، مما يُعقّد توضيح التاريخ المرضي. قد يكون الضحية فاقدًا للوعي، مما يُصعّب تحديد شكاوى الإصابة وظروفها.

الشكاوى الأكثر شيوعًا هي الألم في منطقة الإصابة، والذي يشتد عند محاولة إعادة إنتاج حركات معينة، بالإضافة إلى آلام في البطن، ودرجات متفاوتة من اضطراب الحساسية، وتقييد أو فقدان الحركات النشطة أسفل موقع الإصابة. تعتمد الشكاوى بشكل كبير على الوقت المنقضي منذ وقوع الإصابة. في مرحلة لاحقة، يشكو المصاب من عدم القدرة على التبول بشكل مستقل (في حالات الكسور والخلع المعقدة المصحوبة بخلل في وظائف الحوض)، وألم في منطقة الكلى، وضعف عام، وما إلى ذلك. في الحالات الشديدة من الصدمة الرضية، قد لا يُبدي المصاب أي شكوى، ويكون غير مبالٍ، ولا يتفاعل مع البيئة المحيطة.

تعتمد البيانات الموضوعية إلى حد كبير على طبيعة الإصابة. وكقاعدة عامة، يكون المصاب في وضع قسري. ويكون الجلد والأغشية المخاطية شاحبين. وفي منطقة حزام الكتف أو لوح الكتف، قد تكون هناك آثار كدمة على شكل سحجات أو كدمات أو تورم. ويسمح لنا اكتشاف هذه البيانات بتأكيد آلية الانثناء والدوران للعنف والاشتباه في وجود إصابة غير مستقرة. وقد لا توجد آثار لكدمة في الأماكن النموذجية إذا حدثت الإصابة أثناء السقوط أو حادث سيارة أو قطار. وفي هذه الحالات، تكون الكدمات والسحجات موضعية في مناطق مختلفة من جسم المصاب. وفي الإصابات المعقدة، والتي تكاد تكون قاعدة للكسور والخلع، تُلاحظ أعراض تلف النخاع الشوكي أو جذوره. تعتمد طبيعة الاضطراب الحسي واضطراب الحركات النشطة ودرجة شدتها ومداها ووجود أو غياب اضطرابات الحوض وانتشار الشلل أو الشلل على مستوى الضرر الذي يلحق بالحبل الشوكي أو ذيل الحصان وطبيعة ودرجة الضرر. يجب تحديد المظاهر العصبية بناءً على فحص عصبي مفصل ومؤهل. إن أكثر الأعراض الموضعية شيوعًا لكسر الخلع هو انتهاك طول الخط المرسوم عبر قمم النتوءات الشوكية. في وجود نزوح جانبي للجزء القحفي من العمود الفقري، يصبح الخط المرسوم عبر قمم النتوءات الشوكية على شكل حربة - من مستوى الكسر، ينحرف بزاوية قائمة إلى الجانب الذي تحرك فيه الجزء القحفي من العمود الفقري. مع النزوح الأمامي، تبدو النتوءات الشوكية للفقرات الموجودة مباشرة فوق موقع الإصابة وكأنها تسقط للأمام ويتم جسها بشكل أقل وضوحًا من النتوءات الكامنة. في أغلب الأحيان، يكون النزوح متزامنًا - جانبيًا وأماميًا، مما ينعكس في تغير في خط النتوءات الشوكية. عادةً ما يُلاحظ ألم وتورم موضعي في هذا المكان، ويمتد إلى منطقتي أسفل الظهر وحول الكلى. قد يتشوه جذع المصاب بسبب نزوح الفقرات وتورم موضعي في الأنسجة الرخوة بسبب النزيف.

من خلال جدار البطن الأمامي، كقاعدة عامة، يتم الكشف عن أعراض الصفاق، والتي ترتبط بوجود ورم دموي خلف الصفاق وتلف جذور النخاع الشوكي، والتي يمكن أن تحاكي الصورة السريرية لـ "البطن الحاد".

لتوضيح طبيعة الضرر الذي لحق بمحتويات القناة الشوكية، يُجرى ثقب نخاعي، عند الحاجة، مع فحص لاحق للسائل النخاعي (للتحقق من وجود دم، خلوي، بروتين). خلال الثقب النخاعي، تُجرى اختبارات كويكنشتيدت وستاكي الديناميكية للسائل النخاعي لتحديد وجود أو عدم وجود انسداد في الحيز تحت العنكبوتية. يشير الانسداد الجزئي أو الكلي في الحيز تحت العنكبوتية إلى انضغاط النخاع الشوكي، وهو مؤشر على إجراء مراجعة عاجلة لمحتويات القناة الشوكية. لا يضمن عدم وجود انسداد في الحيز تحت العنكبوتية سلامة القناة الشوكية.

تشخيص كسور وخلع العمود الفقري الصدري والقطني

يُجرى تصوير الفقار في وضعين نموذجيين. ولأن الكسر والخلع إصابة غير مستقرة، يجب إجراء فحص بالأشعة السينية مع اتخاذ جميع الاحتياطات اللازمة لمنع أي انزلاق إضافي للفقرات أو تلف محتويات القناة الشوكية. يجب إجراء تصوير الفقار المباشر والجانبي دون تغيير وضعية المصاب، نظرًا لاحتمالية حدوث صدمة ثانوية.

وقد وصفنا المتغيرات المحتملة لتلف الفقرات ونزوحها في التصنيف المذكور أعلاه.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

العلاج المحافظ للخلع والكسور والخلع في العمود الفقري الصدري والقطني

وفقًا لبياناتنا، فإن العلاج المحافظ لحالات الخلع والكسور والخلع في الفقرات القطنية والصدرية السفلية والصدرية غير فعال. ويستند هذا البيان إلى ما يلي:

• لا يوفر العلاج المحافظ تثبيتًا مبكرًا وموثوقًا به للجزء التالف من العمود الفقري، وهو أمر ضروري للغاية في هذه الحالات؛
• إن التخفيض المغلق للخلع الأحادي أو الثنائي المتشابك أو خلع الكسور الذي يحدث في هذه المنطقة، كقاعدة عامة، لا يكون فعالاً؛
• إن الضرر المصاحب للحبل الشوكي أو عناصره والذي يحدث غالبًا مع هذه الإصابات غالبًا ما يكون مؤشرًا لمراجعة محتويات القناة الشوكية، والتي لا يمكن إجراؤها إلا جراحيًا؛
• إن المستوى المعقد للفصل (الخلع، الكسر) للعناصر الفقرية الذي ينشأ غالبًا مع هذه الإصابات يجعل من المستحيل على الأجزاء النازحة أن تتكيف.

يُمنع إجراء عملية التخفيض القسري في مرحلة واحدة لهذه الإصابات.

من بين طرق العلاج المحافظ المتاحة، يُمكن استخدام الشد على مستوى مائل، أو بمساعدة الشد الإبطي أو الشد الهيكلي وفقًا لـ ZV Bazilevskaya. ومع ذلك، عادةً ما لا تُفلح هذه الطرق في إزالة التشوهات الموجودة. في رأينا، يُمكن استخدام هذه الطرق في الحالات التي يتعذر فيها، لأي سبب كان، علاج الكسر أو الخلع جراحيًا وتثبيته، أي عندما تكون هناك موانع مطلقة للتدخل الجراحي، وعندما يكون هذا التدخل الجراحي أكثر خطورة من الإصابة الحالية.

في حالة الكسور والخلع من نوع "انزلاق الفقار الرضحي" في منطقة أسفل الظهر، وفي حال عدم وجود مؤشرات قاطعة لمراجعة محتويات القناة الشوكية، يمكن محاولة خفض جسم الفقرة القطنية المنزاح باستخدام طريقة جونسون. يُوضع المصاب على ظهره ويُخدّر. يُوضع الرأس والكتفان ومنطقة الصدر من الجسم على طاولة، بينما تتدلى منطقة أسفل الظهر والحوض بحرية. تُثنى الأرجل بزاوية قائمة عند مفصلي الركبة والورك، وفي هذا الوضع، تُسحب مع الحوض لأعلى وتُثبت على طاولة أعلى. يُسهّل ترهل العمود الفقري القطني وسحب الحوض مع العجز إلى الأعلى خفض جسم الفقرة المنزاحة إلى الأمام. في وضعية الخفض المُحققة، يُوضع مشد جبس مع تثبيت الفخذين. لم نتمكن من تحقيق خفض بهذه الطريقة من قبل.

يمكن محاولة تخفيف "انزلاق الفقار الرضحي" عن طريق الشد الهيكلي التدريجي. لهذا الغرض، يُوضع المصاب على سرير ذي لوح صلب في وضعية الاستلقاء. تُوضع كلتا الساقين على جبائر بوهلر القياسية. يُطبق الشد الهيكلي على لقيمات أو درنات قصبة الساق باستخدام دبابيس. يُجرى الشد بأوزان ثقيلة على طول محور عظم الفخذ. نادرًا ما تنجح هذه الطريقة.

[ 9 ]، [ 10 ]

العلاج الجراحي للخلع والكسور والخلع في العمود الفقري الصدري والقطني

نظرًا لأن الخلع والكسور والخلع في العمود الفقري هي الأكثر عدم استقرار من بين جميع إصابات العمود الفقري المعروفة، فمن المهم بشكل خاص جعلها مستقرة بأسرع ما يمكن وبشكل موثوق. وينطبق هذا على حد سواء على الكسور والخلع غير المعقدة وعلى الكسور والخلع المعقدة بسبب تلف عناصر الحبل الشوكي. في الحالة الأولى، يكون هذا مهمًا، لأن الحركة الكبيرة للفقرات في منطقة الضرر يمكن أن تؤدي إلى تلف ثانوي لعناصر الحبل الشوكي. يمكن أن تؤدي أدنى حركة غير مبالية أو دوران أكثر حدة في السرير أو حركة غير مبالية عند وضع وعاء السرير أو تغيير أغطية السرير إلى كارثة. في الحالة الثانية، يكون هذا مهمًا حتى لا يؤدي إلى تفاقم الضرر الموجود لعناصر الحبل الشوكي ولخلق ظروف لعلاج الاضطرابات الغذائية وقرح الفراش. يتم تحقيق ثبات جيد وموثوق به من خلال التثبيت الداخلي باستخدام صفائح معدنية مثبتة معًا بمسامير.

مؤشرات إجراء عملية تثبيت العمود الفقري داخليًا باستخدام صفائح معدنية ومسامير هي الكسور والخلع في الفقرات القطنية والقطنية الصدرية والصدرية.

الهدف من التدخل الجراحي هو تثبيت الجزء التالف من العمود الفقري. في حال وجود كسر أو خلع معقد، من الضروري تقييم حالة عناصر الحبل الشوكي بالتزامن مع ذلك.

الوقت الأمثل للتدخل هو التدخل المبكر، إذا لم تكن هناك موانع حيوية مطلقة. إذا كانت حالة المصاب خطيرة، فينبغي الانتظار والترقب لفترة.

يتكون التحضير قبل الجراحة من نقل المريض بعناية إلى طاولة العمليات، والعلاج الدوائي للأعراض، وحلق المجال الجراحي.

يُستخدم التخدير الرغامي. يُسهّل استخدام مُرخيات العضلات تقليل الكسور والخلع بشكل ملحوظ.

يتم وضع الضحية على طاولة العمليات في وضعية الانبطاح.

يتكون جهاز تثبيت الكسور والخلع المعدني في العمود الفقري القطني والصدري من صفيحتين معدنيتين مزودتين بثقوب للبراغي المصنوعة من الفولاذ المقاوم للصدأ من ماركة المصنع. الصفيحتان مستطيلتان بحواف مستديرة. تتوفر مجموعة من الصفيحات بثلاثة أحجام: 140، 160، و180 مم. عرض كل صفيحة 12 مم، وسمكها 3 مم. كل 7 مم في الصفيحتين بها ثقوب بقطر 3.6 مم. يبلغ طول البراغي 30 مم، وقطرها 3.6 مم.

النهج الجراحي. يُقطع الجلد والأنسجة تحت الجلد واللفافة عن طريق شق خطي على طول خط النتوءات الشوكية. يُجرى شق الجلد مع حساب كشف الفقرة التالفة - فقرتان علويتان وفقرتان تحتهما. يجب أن تكون الفقرة التالفة في منتصف الشق. تكون قمم النتوءات الشوكية المغطاة بالرباط فوق الشوكي مكشوفة. يُحدد موقع الإصابة بسهولة من خلال تمزق الأربطة فوق الشوكية وبينها، ومن خلال إزاحة النتوء الشوكي العلوي، اعتمادًا على طبيعة الإزاحة - إلى الجانب، أو لأعلى، أو لأسفل. نظرًا لأن الخلع الأمامي الوحشي أكثر شيوعًا، فإن النتوء الشوكي ينزاح لأعلى، وإلى الجانب، وإلى الأمام. تتوسع المساحة بين الأشواك. إذا لم يمضِ وقت طويل على الإصابة، فإن الأنسجة المحيطة بالفقرات تكون مشبعة بالدم. يُقطع اللفافة الصدرية القطنية على جانبي النتوءات الشوكية. باستخدام مبشرة فقرية ومقص، تُفصل العضلات عن النتوءات الشوكية والأقواس. تُنقل العضلات المنفصلة إلى الجانبين. يكشف الجرح عن النتوءات الشوكية والأقواس والناتئات المفصلية للفقرات المكشوفة. بعد تحريك العضلات إلى الجانبين، تصبح الأربطة الصفراء الممزقة والناتئات المفصلية المكسورة والأقواس المزاحة مرئية بوضوح. يمكن رؤية الأم الجافية من خلال الأربطة الصفراء الممزقة. يمكن فحصها من خلال الحيز بين الأمامي. يمكن استخدام وجود أو عدم وجود السائل النخاعي لتقييم وجود أو عدم وجود تلف في أغشية النخاع الشوكي. عند الحاجة، يُجرى التدخل اللازم على أغشية النخاع الشوكي والدماغ.

تقنية تعديل وتثبيت العمود الفقري

يتم إجراء عملية الإرجاع تحت مراقبة بصرية. يُشد العمود الفقري طوليًا باستخدام شد براغي مرن مثبت بأصفاد جلدية على مفاصل الكاحل والرأس والإبطين. يُجرى التمديد بعناية، على دفعات، وببطء. غالبًا ما يكون هذا التمديد كافيًا تمامًا لإزالة النزوح الجانبي والأمامي الخلفي للفقرات. يمكن للجراح استكمال عملية الإرجاع، باستخدام ملقط عظمي في الجرح، للزوائد الشوكية أو أقواس الفقرات المُنزَعة. في حالات نادرة، يلزم اللجوء إلى الشد الجانبي بالبراغي. عادةً ما يكون الإرجاع في الحالات الحديثة سهلًا للغاية. في حالات الخلع المتشابك، قد يلزم أحيانًا اللجوء إلى استئصال النتوءات المفصلية. بعد الإرجاع، تُوضع الصفائح المعدنية للمثبت على طول الأسطح الجانبية لقواعد النتوءات الشوكية بحيث يقع منتصف طول المثبت على موقع الإصابة. بناءً على درجة النزوح وحجم النتوءات الشوكية وقوة عضلات المصاب، يتم تثبيت 3 أو 5 فقرات. بالإضافة إلى الفقرة المزاحة، يتم تثبيت 1-2 فقرة علوية و1-2 فقرة أساسية. يتم التثبيت باستخدام مسامير يتم إدخالها من خلال ثقوب في الصفائح وقاعدة النتوء الشوكي المقابل. يؤدي الإزاحة البسيطة للصفائح في لحظة إدخال المسمار إلى عدم محاذاة الثقوب المقابلة وتعقيد إدخال المسامير. لمنع ذلك، يتم إدخال مثاقب على شكل حربة من خلال الثقوب الموجودة في الصفائح وقاعدة النتوء الشوكي، والتي تصنع ثقوبًا ولا تسمح للصفائح بالتحرك. يتم إزالة المثاقب بالتتابع، ويتم إدخال المسمار وتثبيته، ثم إزالة المثاقب التالي، ويتم تثبيت المسمار، وهكذا. يتم تثبيت المسامير بمفتاحين. من الأفضل أولاً تثبيت المسامير التي تمر عبر النتوء الشوكي الخارجي. يتم إجراء عملية إرقاء دقيقة. يتم إعطاء المضادات الحيوية. يتم وضع خيوط جراحية متعددة الطبقات على حواف الجرح.

إدارة ما بعد الجراحة لكسور وخلع العمود الفقري الصدري والقطني

بعد استعادة التنفس التلقائي، يُجرى نزع الأنبوب. يُوضع المصاب على ظهره في سرير مُجهز بإطارين بلقانيين ولوح خشبي. لإرخاء العضلات والحفاظ على العمود الفقري في وضعية تمدد طفيفة، تُوضع أرجوحة قماشية أسفل الجزء المصاب من العمود الفقري، مع تعليق أوزان تتراوح بين 3 و5 كجم من طرفيها. تُوضع الساقين في وضعية ثني معتدل عند مفصلي الركبة والورك.

يُجرى علاج دوائي للأعراض، وتُعطى المضادات الحيوية. في اليوم السابع أو الثامن، تُزال الغرز. يُسمح للمريض، ابتداءً من الأيام الأولى، بحركات نشطة للأطراف السفلية، مع التدليك. تمارين التنفس، وحركات الذراع إلزامية منذ الساعات الأولى بعد التدخل. يقضي المريض 3-4 أسابيع في الفراش. في بعض الحالات، بعد هذه الفترة، يُوضع مشد جبسي لمدة تتراوح بين 1.5 غرام وشهرين.

كقاعدة عامة، يُصرَّح للمريض بالخروج من المستشفى لتلقي العلاج في نهاية الأسبوع الخامس أو السادس. يجب إزالة الدعامة بعد عام واحد على الأقل من العملية.

يمكن الجمع بين التثبيت الداخلي باستخدام مثبت معدني للكسور والخلع في الفقرات القطنية والقطنية الصدرية والصدرية، مع التثبيت العظمي الصناعي من خلال نوع التثبيت الفقاري الخلفي. لهذا الغرض، يُزال العظم المضغوط من أقواس الفقرات والأسطح الخلفية للنتوءات المفصلية حتى يظهر العظم الإسفنجي النازف. تُوضع الطعوم العظمية (ذاتية أو متجانسة العظم) في السرير المُجهز. نظرًا لخطورة حالة المريض، فإن الجراحة التجميلية غير مرغوب فيها.

لا يمكن إجراء التثبيت إلا باستخدام طعوم عظمية، تُستخدم بدلًا من الصفائح المعدنية، وتُثبّت، كما هو الحال مع الصفائح المعدنية، بمسامير في قواعد النتوءات الشوكية. عند إجراء التثبيت العظمي، يجب إزالة العظم القشري من النتوءات الشوكية والأجزاء المجاورة من الأقواس.

من سلبيات هذه الطريقة طول مدة التدخل وإصاباته، وضعف قوة النتوءات الشوكية، والتثبيت الخارجي الإضافي الإلزامي لفترة أطول باستخدام مشد. عند استخدام الطعوم العظمية فقط مع البراغي، تكون قوة التثبيت نسبية جدًا.

يتيح التثبيت الداخلي المبكر في حالات كسور وخلع الفقرات الصدرية والقطنية والقطنية تعديلًا فوريًا للفقرات المخلوعة، ونقل الإصابة من حالة غير مستقرة إلى حالة مستقرة، والوقاية الفعالة من الأضرار الثانوية لمحتويات القناة الشوكية. كما يُسهّل ذلك رعاية المصاب بشكل كبير.

التدخل الجراحي في محتويات القناة الشوكية في حالة الكسور المعقدة المغلقة في العمود الفقري

ليس من مهمتنا وصف جميع التفاصيل الدقيقة للتدخلات الجراحية على محتويات القناة الشوكية في حالات الإصابات المعقدة المغلقة للعمود الفقري. يجب على جراح الصدمات الذي يُساعد مصابًا بإصابة في العمود الفقري أن يكون على دراية بتقنية التدخل الجراحي على الحبل الشوكي وجذوره وأغشيته، والتي قد تنشأ الحاجة إليها أثناء التدخل.

قد يعتمد تعطيل الوظيفة النشطة للحبل الشوكي في إصابات العمود الفقري المغلقة المعقدة على ارتجاج وكدمة الحبل الشوكي، والنزيف خارج الجافية وتحت الجافية، والنزيف في مادة الدماغ (انحلال الدم)، ودرجات متفاوتة من الضرر الذي يلحق بمادة الحبل الشوكي حتى تمزقها التشريحي الكامل، وضغط الحبل الشوكي بواسطة شظايا الفقرات التالفة، والقرص الفقري التالف، والقناة الشوكية المشوهة.

في الساعات والأيام الأولى بعد الإصابة، يصعب تحديد سبب خلل وظائف النخاع الشوكي. يُسهّل الفحص العصبي الديناميكي المُفصّل للمريض، وفحص الأشعة السينية عالية الجودة، واستخدام اختبارات خاصة لتحديد سالكية الحيز تحت العنكبوتية (اختبارات بوسيب، وستوكي، وكويكنشتيدت للديناميكية السائلة، واختبار التنفس أوغريوموف-دوبروتوفورسكي)، وفحوصات الأشعة السينية التباينية هذه المهمة، وتساعد في تحديد سبب اضطراب توصيل النخاع الشوكي. بطبيعة الحال، يجب إجراء اختبارات الديناميكية السائلة وثقب العمود الفقري البسيط فقط في وضعية استلقاء المريض. يجب استخدام طرق فحص الأشعة السينية التباينية بحذر وعند الضرورة القصوى فقط.

المدة المثلى للتدخل هي ٦-٧ أيام من لحظة الإصابة. في حالة إصابة العمود الفقري العنقي، تقل هذه الفترات بشكل ملحوظ.

دواعي الاستعمال

يذكر معظم المؤلفين المؤشرات التالية لمراجعة محتويات القناة الشوكية في إصابات العمود الفقري المغلقة المعقدة:

• زيادة في أعراض النخاع الشوكي في شكل شلل، وفقدان الإحساس، واضطرابات الحوض؛
• انتهاك سالكية الفراغات تحت العنكبوتية، والذي تم تحديده باستخدام اختبارات LPKvorodynamic؛ ويؤكد VM Ugryumov أن الحفاظ على سالكية الفراغات تحت العنكبوتية ليس علامة مطلقة على عدم اهتمام النخاع الشوكي وعناصره؛
• الكشف عن وجود شظايا عظمية في القناة الشوكية أثناء الفحص بالأشعة السينية؛
• متلازمة إصابة النخاع الشوكي الأمامية الحادة.

بالإضافة إلى التحضيرات المعتادة قبل الجراحة (تناول طعام سهل الهضم، وإجراءات النظافة العامة، وحقنة شرجية للتطهير، وإفراغ المثانة، وتقوية عامة، وعلاج مهدئ، إلخ)، ينبغي إيلاء اهتمام بالغ لتثبيت العمود الفقري عند تحريك المصاب. ويجب تذكر أن أدنى حركة غير مدروسة من المصاب نفسه، أو أدنى إهمال عند نقله إلى النقالة أو طاولة العمليات، وخاصةً في حالات الإصابات غير المستقرة، قد تُسبب ضررًا إضافيًا للحبل الشوكي. وفي حالة تمركز الإصابة في منطقة العنق، فقد يُودي ذلك بحياة المصاب.

يعتمد وضع المصاب على طاولة العمليات على مستوى الإصابة وطبيعتها. يجب أن يكون المصاب في وضع لا يُفاقم نزوح شظايا الجزء المُصاب من العمود الفقري، ويكون مُلائمًا للتدخل الجراحي.

يُفضّل استخدام التخدير الرغامي، الذي يُسهّل ليس فقط التدخل الجراحي، بل أيضًا تقليص الجزء التالف من العمود الفقري وتثبيته لاحقًا. كما يُمكن إجراء استئصال الصفيحة الفقرية تحت التخدير الموضعي بالتسلل.

تقنية التدخل على العمود الفقري ومحتويات القناة الشوكية

يُستخدم أسلوب الشق الخلفي المتوسط. يُجرى شقٌّ خطيٌّ على طول خط النتوءات الشوكية. يجب أن يكون طوله بحيث يبدأ فقرةً واحدةً فوق مستوى استئصال الصفيحة الفقرية المقصود وينتهي فقرةً واحدةً أسفله. يمكن أيضًا استخدام شقٍّ جلديٍّ شبه بيضاويٍّ على القاعدة الجانبية. يُشرَّح الجلد والأنسجة تحت الجلد واللفافة السطحية طبقةً تلو الأخرى. تُباعد حواف جرح اللفافة الجلدية بخطافاتٍ حادة. يُكشف الرباط فوق الشوكي الذي يغطي قمم النتوءات الشوكية. يُشرَّح الرباط فوق الشوكي حتى العظم بدقةٍ على طول خط الوسط. تُهيكل الأسطح الجانبية للنتوءات الشوكية والقوس ومنطقة النتوءات المفصلية تحت السمحاق. يجب توخي الحذر الشديد عند فصل الأنسجة الرخوة في موقع الفقرات التالفة، لأن الشظايا المتحركة من القوس المكسور يمكن أن تُسبب ضررًا إضافيًا للحبل الشوكي مع التلاعب غير الدقيق. يتم إيقاف النزيف من جرح العضلة بواسطة سدادة ضيقة مع كمادات شاش مبللة بمحلول ملحي ساخن. باستخدام مبعاد، يتم نشر حواف الجرح. في إحدى الفراغات بين الأشواك، يتم تقاطع الأربطة فوق الشوكية وبين الأشواك. عند القواعد، يتم قضم النتوءات الشوكية باستخدام كماشة ديستون على طول استئصال الصفيحة الفقرية المقصود. تتم إزالة النتوءات الشوكية المقطوعة مع الأربطة. في منطقة إحدى الفراغات بين الأشواك، يبدأ استئصال الأقواس باستئصال الصفيحة الفقرية. يتم إجراء القضم من المنتصف إلى النتوءات المفصلية. إذا كان من الضروري استئصال أوسع، بما في ذلك النتوءات المفصلية في الجزء المستأصل، يجب على المرء أن يتذكر النزيف المحتمل من الأوردة. إن استئصال أقواس الفقرات العنقية الجانبية للنتوءات المفصلية محفوف باحتمالية إصابة الشريان الفقري. عند تقشير الأقواس، يجب توخي الحذر لضمان عدم تضرر الأغشية التحتية ومحتويات كيس الجافية بعد استئصال الصفيحة الفقرية. يعتمد عدد الأقواس المُزالة على طبيعة الإصابة ومداها. بعد إزالة النتوءات الشوكية والأقواس، ينكشف النسيج فوق الجافية الذي يحتوي على الضفيرة الفقرية الوريدية الداخلية في الجرح. لا تحتوي أوردة هذه الضفيرة على صمامات، ولا تميل إلى الانهيار، لأن جدرانها مثبتة بالأنسجة. في حالة تلفها، يحدث نزيف حاد. كما أن الانسداد الهوائي ممكن. لمنع الانسداد الهوائي، يجب وضع سدادة قطنية مبللة على الفور في حالة تلف هذه الأوردة.

تُزال الأقواس لأعلى ولأسفل حتى ينكشف النسيج فوق الجافية السليم. يُنقل النسيج فوق الجافية إلى الجانبين باستخدام كرات شاش مبللة. تُكشف الأم الجافية. الأم الجافية السليمة رمادية اللون، لامعة قليلاً، وتنبض بشكل متزامن مع النبض. بالإضافة إلى ذلك، لا يهتز كيس الجافية وفقًا لحركات التنفس. الأم الجافية التالفة أغمق لونًا، حتى أنها زرقاء كرزية، وتفقد لمعانها وشفافيتها المميزين. في حالة وجود ضغط، يختفي النبض. قد يتمدد كيس الجافية ويتوتر. تُزال جلطات الفيبرين والدم وشظايا العظام الحرة وبقايا الأربطة. يشير وجود السائل النخاعي إلى تلف الأم الجافية. يمكن اكتشاف التمزقات الخطية الصغيرة في الأم الجافية عن طريق زيادة ضغط السائل الدماغي الشوكي عن طريق ضغط الأوردة الوداجية.

عند التدخل تحت التخدير الموضعي، يمكن اكتشاف ذلك بالسعال أو الإجهاد. في حال وجود تمزق في الأم الجافية، يتم توسيعها. أما في حال بقائها سليمة، فيُجرى شق اختبار بطول 1.5-2 سم على طول خط الوسط. ويُحدد من خلال هذا الشق وجود أو عدم وجود ورم دموي تحت الجافية.

تُخاط حواف الأم الجافية المُسلَّحة بأربطة مؤقتة وتُباعد بينها. عند توسيع شق الأم الجافية، يجب ألا يصل إلى حواف جرح العظم (الأقواس غير المُزالة) بمقدار 0.5 سم. في حال اكتشاف نزيف تحت العنكبوتية، يُزال الدم المُراق بعناية. إذا لم يتغير وضع الأم العنكبوتية، فإنها تكون شفافة وتبرز في شق الأم الجافية على شكل فقاعة خفيفة. وهي قابلة للفتح في حال وجود تراكم دموي تحت العنكبوتية وتلف في مادة الدماغ. يُشير غياب السائل الدماغي الشوكي في الجرح بعد فتح الأم العنكبوتية وإجراء اختبارات ديناميكية السائل الدماغي الشوكي إلى وجود انتهاك لسلامة الحيز تحت العنكبوتية. يُفحص السطحان الخلفي والجانبي للحبل الشوكي. ووفقًا للمؤشرات، يُمكن أيضًا فحص سطحه الأمامي بتحريك الحبل الشوكي بعناية باستخدام ملعقة دماغية ضيقة. تُزال بقايا الدماغ. قد يكشف الجس الدقيق عن شظايا عظمية في سمك الدماغ. يجب إزالة هذه الأخيرة. يُفحص الجدار الأمامي للكيس الجافية. تُزال المادة المتدلية من القرص الفقري التالف. في حال وجود تشوه في القناة الشوكية، يُصحح بإعادة وضع الفقرات المنزاحة. تُخاط الأم الجافية بخياطة محكمة الغلق. في حال وجود وذمة وتورم كبيرين في النخاع الشوكي، وفقًا لبعض الباحثين (شنايدر وآخرون)، لا داعي لخياطة الأم الجافية. يمكن إجراء جراحة تجميلية للأم الجافية عند الحاجة.

من الضروري ردم الكسر وتثبيته باستخدام إحدى الطرق المذكورة أعلاه، وذلك حسب طبيعة ومستوى الضرر.

ينبغي أن يكون تثبيت العمود الفقري المصاب بشكل موثوق المرحلة النهائية من التدخل في علاج إصابات العمود الفقري المعقدة. يُزيل التثبيت الحركة في منطقة الإصابة، ويُهيئ الظروف المناسبة لالتحام الكسر في وضع تشريحي صحيح، ويمنع احتمالية حدوث مضاعفات مبكرة ومتأخرة، ويُسهّل بشكل كبير رعاية المريض بعد الجراحة.

يُخاط الجرح طبقةً تلو الأخرى. تُعطى المضادات الحيوية. أثناء العملية، يُعوّض الدم المفقود بعناية ودقة.

تتحدد إدارة المريض بعد الجراحة بناءً على مستوى الإصابة وطبيعتها، وطريقة التثبيت الجراحي للجزء المصاب من العمود الفقري. وقد تم توضيح تفاصيلها أعلاه في الأقسام ذات الصلة بالعلاج الجراحي لمختلف إصابات العمود الفقري.

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من إصابات معقدة في العمود الفقري، لا بد من اتخاذ تدابير خاصة أخرى في فترة ما بعد الجراحة.

يتطلب الجهازان القلبي الوعائي والتنفسي عناية فائقة في الساعات والأيام الأولى بعد العملية. لا يُوقف إعطاء الدم وبدائل الدم عن طريق الوريد إلا بعد استقرار مؤشرات ضغط الدم الشرياني. المراقبة المنتظمة لضغط الدم الشرياني بالغة الأهمية. يجب أن يكون كل شيء في الجناح جاهزًا لتسريب الدم الفوري، وإذا لزم الأمر، لإعطاء الدم الشرياني وإجراءات الإنعاش الأخرى. في حالة اضطرابات الجهاز التنفسي، تُعطى اللوبيليا أو السيتيتون عن طريق الوريد. الحقن تحت الجلد غير فعال. في حالة تفاقم اضطرابات الجهاز التنفسي، من الضروري اللجوء إلى إجراء ثقب في القصبة الهوائية والاستعداد للانتقال إلى التنفس الاصطناعي.

نظراً لأن مرضى إصابات العمود الفقري المعقدة معرضون لمضاعفات معدية متنوعة، ينبغي إعطاء جرعات علاجية مكثفة وممتدة بمضادات حيوية واسعة الطيف. من الضروري تحديد حساسية البكتيريا المعوية للمضادات الحيوية، واستخدام المضادات التي تستجيب لها البكتيريا المعوية لدى المريض.

يجب إيلاء أقصى درجات الاهتمام للوقاية من قرح الفراش. يُمنع تطور قرح الفراش باستخدام ملاءات نظيفة، وملاءات ناعمة خالية من أي طيات، وتقليب المريض بعناية، والعناية الدقيقة ببشرته. تُوضع حلقة مطاطية تحت العجز، وكرات من القطن والشاش تحت الكعبين. يجب استخدام وسادة التدفئة بحذر شديد، مع الأخذ في الاعتبار أن هؤلاء المرضى قد يعانون من ضعف في الحساسية.

يجب إيلاء اهتمام جدي لإفراغ المثانة والأمعاء. في حالات احتباس البول، من الضروري إزالة البول باستخدام قسطرة 1-2 مرة يوميًا. في هذه الحالة، يعد الالتزام الصارم بقواعد التعقيم أمرًا إلزاميًا. في حالة احتباس البول المستمر، يوصى بتركيب نظام مونرو وفقط في الحالات القصوى من الناسور فوق العانة. يوصى بتركيب ناسور أنبوبي وليس شفوي - عندما لا يكون الغشاء المخاطي للمثانة مخيطًا بالجلد. ينغلق الناسور الأنبوبي من تلقاء نفسه عندما لا تكون هناك حاجة إليه. من مؤشرات إغلاق الناسور فوق العانة علامات استعادة التبول. في هذه الحالات، يُزال أنبوب التصريف من الناسور ويتم إدخال قسطرة دائمة لمدة 6-10 أيام.

يُنصح بغسل المثانة بانتظام بمحاليل مطهرة، ويُنصح بتغيير نوع المطهر دوريًا. كما يُنصح بالعلاج المقوي العام، وتناول الفيتامينات، والتغذية السليمة. وفي مرحلة لاحقة، يُنصح بالتدليك، والتمارين العلاجية، والعلاج الطبيعي.