جراحة التنظير الداخلي لأورام الجهاز الهضمي

استئصال السليلة بالمنظار. تم إجراء استئصال السليلة بالمنظار الأول في عام 1969 من قبل Suneko و Ashida - القص الميكانيكي مع حلقة. في وقت لاحق ، بدأ electroexcision. في البداية ، تم إجراء استئصال السليلة فقط مع بوليبات واحدة على الساق.

استئصال السليلة هو تشخيصي وعلاجي. استئصال السليلة التشخيصية هو إنشاء تشخيص بعد الإزالة الكاملة للورم بواسطة طريقة الفحص النسيجي.

مؤشرات لتشخيص polypectomy.

1. مع جميع البوليبات واحدة ، إذا كان ذلك ممكنا من الناحية الفنية.
2. مع داء السلائل - إزالة 2-3 بوليبات مع أكبر حجم وتغيير السطح.

مؤشرات ل استئصال السليلة العلاجية.

هو موضح لجميع الأورام الحميدة المفردة أو المتعددة إذا كان حجم الورم أكثر من 5 مم (أقل من 5 مم - تشكيل بوليبات) وإذا كان استئصال السليلة يمكن أن يؤدي دون التعرض لخطر حدوث مضاعفات خطيرة

موانع لاستخدام استئصال السليلة.

بالإضافة إلى موانع عامة لأداء التنظير ، فإن موانع استئصال السليلة هو انتهاك لنظام تخثر الدم.

طرق استئصال السليلة.

1. الاستئصال (لقطة). يتم استخدامه نادرا ، لأن هناك خطر النزيف. يتم استخدامه لإزالة التكوينات الصغيرة عندما يحتاج المرء لمعرفة هيكلها النسيجية.
2. Electroexcision هو الطريقة الرئيسية لإزالة ورم. على قاعدة الورم هو حلقة وتشديده حتى يتغير لون بوليب - الأوعية المشدودة بحلقة مخثرة. بعد 2-3 دقائق ، شد الحلقة ، وتشمل المخثر. من وجهة نظر التطرف ، فمن الضروري أن يتم القبض على قاعدة الورم مع الغشاء المخاطي المجاور في الحلقة. مع هذا الترتيب للحلقة بسبب امتداد منطقة نخر تجلط الدم نحو الغشاء المخاطي ، يتم تدمير القاعدة الورقية والغشاء المخاطي المجاور وحتى الطبقة تحت المخاطية بالكامل. ومع ذلك ، هذه التقنية ليست آمنة ، لأن تهديد حقيقي من ثقب جدار الجهاز. يجب أن تبدأ عبر الساق من الورم مع نبضات قصيرة (2-3 ثواني) مع تيار حراري صغير لتحقيق تأثير التخثر. وكلما طالت فترة تجلط الدم و الساق الأوسع من الورم ، كلما كانت مساحة العيب المخاطي أعمق وأكبر. يجب أن تكون إزالة الورم بطيئة. كما تخثر الأوعية التي تغذي الورم ، فإنه يتغير لونه - يصبح قرمزي ، مزرقة وأخيراً أسود. إذا كانت الحلقة مشدودة بسرعة ، يتم رفض الورم قبل أن تتخثر الأوعية تمامًا ويحدث النزيف.
3. التخثير الكهربائي. ويظهر أولاً في وجود أورام صغيرة بعرض قاعدة يصل إلى 5 ملم وارتفاعه 2-3 مم ، وهو ما لا يمكن إزالته في أغلب الأحيان بحلقة. ثانيا ، يمكن استخدام طريقة electrocoagulation في حالة electroexcision حلقة غير مكتملة. ثالثًا ، يمكن استخدام هذه الطريقة على نطاق واسع للقضاء على النزيف الذي يحدث أثناء الإكثار الكهربائي للأورام. وتتكون التقنية من إحضار الألواح الكهربائية إلى قمة الورم ، وبعدها يتم تشغيل التيار. هناك منطقة نخر ، ينتشر تدريجيا إلى الورم بأكمله ، وكذلك إلى الغشاء المخاطي المحيط على مسافة 1-2 ملم من القاعدة. قبل إجراء عملية التحبيب بالكهرباء ، يجب إجراء خزعة من أجل معرفة البنية المورفولوجية للأورام.
4. تخثير ضوئي.
5. استئصال السليلة المستحثة بالمخدرات. في قاعدة الكوليج حقن الكحول 96 درجة ، 1-2 ٪ حمض الخليك ، الخ

يتم تحديد تقنية استئصال السليلة عن طريق نوع الورم. اقترح Yamada (يامادا) تصنيف الاورام الحميدة ، والذي يسمح لك باختيار التقنية الأكثر ملاءمة لإزالة بوليب من نوع معين. وفقا لهذا التصنيف ، هناك أربعة أنواع رئيسية من الأورام الحميدة:

• Polyp type I - هو تشكيل في شكل لوحة ، تقع على الغشاء المخاطي للمعدة.
• بوليب النوع الثاني - لديه شكل نصف الكرة. اتساقه لينة. الساق غير موجودة ، ولكن عندما يتم ضغطها باستخدام ملقط الخزعة ، يتم تحويل التشكيل بشكل معتدل.
• Polyp type III - round or oval، located on a wide base (broad pedicel). هذه الاورام الحميدة في بعض الأحيان تصل إلى أحجام كبيرة.
• Polyp type IV - لديه ساق طويلة (أحيانًا عدة سنتيمترات) ، وينتقل بسهولة في اتجاهات مختلفة.

ويفضل البوليب الثالث والرابع استئصال السليلة باستخدام حلقة. مثل هذه الاورام الحميدة تخثر ، بغض النظر عن سمك الساق وحجم الورم. في هذه الحالات التي لا يتجاوز قطرها 4-5 ملم ، يمكن إجراء قصاصة من الورم مع حلقة بدون تجلط كهربائي.

ليس من السهل إزالة الزوائد من النوع الأول والثاني بسبب صعوبة تعليق الحلقة وشدها في القاعدة. لتنفيذ هذه المرحلة من العملية ، عليك اللجوء إلى تقنيات مختلفة: تغيير حجم الحلقة ، زاوية خروجها من الجهاز ، طريقة الرمي. عند استخدام المنظار الداخلي ثنائي القناة ، يكون من الأسهل بكثير تحديد موقع الحلقة على الورم. يتم أخذ ملقط الخزعة في حلقة مفتوحة ، فهم طرف الورم ورفعه. ثم حلقة من خلال الملقط ، كما هو الحال في الدليل ، خفضت تهدف إلى ورم وشديد. إذا كانت المحاولات غير الناجحة لالتقاط قدم صغيرة من الورم في الحلقة ، يمكن إنشاؤه بشكل مصطنع عن طريق حقن حلقة 5-20 مل من خلال قاعدة الورم من خلال حل 0.25 ٪ من اثنين من قنوات نوفوكايين.

من المهم أن نلاحظ أنه عند تشديد الحلقة وتجلط الدم إلى منطقة القطع ، يتم سحب الأنسجة الأساسية والأنسجة المحيطة بها ، مما يخلق ارتفاعًا (ساقًا زائفة) مع وجود خلل في المركز. يمكن اعتبار هذا الارتفاع بشكل غير صحيح نتيجة للإزالة غير الكاملة للورم ويكون بمثابة عذر لعملية ثانية ، والتي يمكن أن تكون معقدة من خلال ثقب الجهاز.

يمكن إزالة الأورام الحميدة الكبيرة (أكثر من 1.5 سم) في أجزاء: عن طريق عدة قبضات مع قطب كهربائي ، يتم استئصال الجزء الرئيسي من الورم ، ومن ثم قاعدته. مع هذه الطريقة ، من الممكن الحصول على جراب لا تتجاوز مساحته مساحة قاعدة الورم. إزالة الورم بالأجزاء تضمن أن سمك جدار العضو بأكمله ، خاصة السميك ، يتم التقاطه. يمكن استخدام هذه التقنية للأورام الزغبية والأورام الحميدة ذات الساق القصيرة (أقل من 1 سم) والسماكة (أكثر من 1 سم) التي تمر بها السفن الكبيرة. Electroexcision في أجزاء يسمح لك لتحقيق الارقاء جيد.

مع الاورام الحميدة ذات الأحجام الكبيرة ، يتم استخدام poly-pectomy ذات مرحلتين. في قاعدة الورم شد الحلقة وفتح التيار ، يتطور الترسيم ويتم تشكيل الساق ، بعد 3-4 أيام يتم قطع الورم.

يُستخدم استئصال السليلة على مرحلتين أيضًا لعلاج السلائل المتعددة. مع عملية ناجحة وحالة جيدة من المرضى ، يمكن للمرء أن يسعى جاهدا لقطع خطوة واحدة واستخراج جميع الاورام الحميدة (تصل إلى 7-10). ولكن إذا لم يتحمل المرضى إدخال المنظار ، يمكن إزالة 3-5 أورام ، وبعد 2-3 أيام يكرر العملية.

استخراج الورم. استخراج بوليبات واحد إلزامي. في داء السلائل ، يمكن الاعتماد عليه لاستخراج كل بوليبات قطع ، ولكن بالنسبة للمرضى غير السار وغير اللامبالين ، يتم إدخال وإزالة المنظار المتكرر. يمكنك استخدام مجموعة من الاورام الحميدة في السلة ، ولكنها كافية لاستخراج الورم مع معظم التغيرات المورفولوجية. إزالة الزوائد يتم خفض قبالة يمكن أن تنتج بطرق مختلفة: بواسطة الشفط (شفط ورم إلى نهاية المنظار)، واستيعاب ملقط الخزعة بهم، حلقة الإنفاذ الحراري وأدوات خاصة (خطافية chetyrohzubets سلة). تعتمد طريقة الاستخراج على نوع المنظار ومجموعة الأدوات المناسبة. لقمع حركات تمعجية من جدران المعدة والمريء ، ومنع إزالة المخدرات ، يمكنك استخدام الجلوكاجون.

بعد استئصال السليلة ، يتم إجراء دراسة مراقبة بعد أسبوع واحد ، إذا لم يكن هناك تلوين ظهاري ، بعد أسبوع آخر. يحدث التبييض الظهاري في 1 إلى 3 أسابيع. لمدة 3 سنوات ، تتم مراقبة المريض مرة واحدة كل 6 أشهر. ثم مرة واحدة في السنة للحياة.

المضاعفات.

1. نزيف - ما يصل إلى 5 ٪ من الحالات. أسباب النزيف هي انتهاكات لتقنية الإلكتروكسيات للأورام (الكسر أو القطع الميكانيكي للورم ، التخثر غير الكافي ، انتشار عزم الدوران القطع والقطع السريع) ، وتشكيل العيوب المخاطية العميقة والشاملة. للحد من احتمال حدوث نزيف بعد استئصال السليلة ، يتم حقن محلول الأدرينالين في التخفيف 1: 10000 في ساق البوليبات الكبيرة قبل استئصاله.
2. الثقب هو اختلاط نادر ولكنه رهيب ، من أجل القضاء على العلاج الجراحي المطلوب. يمكن أن تكون أسباب الثقوب تجلط الدم لفترات طويلة ، واستخدام تيار من القوة العالية والقوة ، وساق واسعة من الورم ، وخرق إجراء العملية (الضغط على جدار الجهاز ، انفصال الورم). يزداد احتمال الثقب بزيادة الضغط على الجدار وينخفض عندما يتم إعطاء 1-2 مل من محلول 0.9٪ من كلوريد الصوديوم أو غيرها من المحاليل تحت قاعدة الورم.
3. حروق ونخر الغشاء المخاطي خارج منطقة الورم - في 0.3-1.3 ٪ من الحالات. تحدث عندما تلمس جدران الجهاز طرف السليلة والحلقة والجزء المعدني من المنظار الداخلي ، أو يوجد سائل في قاعدة الورم. في هذه الحالة ، يمكن أن ينتشر التيار الكهربائي ليس فقط على قاعدة الورم ، ولكن أيضا على جدران الجهاز. لمنع هذا التعقيد ، من الضروري إجراء مراقبة بصرية على مسار العملية وضمان عدم وجود محتوى في تجويف العضو.
4. عيوب طويلة غير مادية من الغشاء المخاطي. في 95-99 ٪ من الظهارة من عيوب تجلط الدم يحدث في غضون 4 أسابيع.
5. انتكاسات المرض. تردد تكرار المرض وظهور الاورام الحميدة الجديدة في المعدة هو 1.5-9.4 ٪. إذا لم تتم إزالة الورم بالكامل ، يمكن إزالة المخلفات خلال فحص بالمنظار في فترة ما بعد الجراحة مباشرة. ترتبط الانتكاسات في موقع الاورام الحميدة إزالتها مع تشوهات في التقنية التي أجريت ، وظهور الاورام الحميدة الجديدة في الفترة البعيدة هي سمة مميزة من داء السلائل كمرض.

إزالة التنظير من الأورام تحت المخاطية. يتم إجراء إزالة بالمنظار من الأورام تحت المخاطية مع أغراض التشخيص والعلاج. يتم تحديد مؤشرات للعملية من خلال إمكانية التنفيذ التقني والسلامة ، وكذلك احتمال الاستخراج.

بدون خطر حدوث مضاعفات خطيرة ، تكون العملية مجدية تقنياً تحت نباتات خارجية ، خطيرة - مع جماعية ومستحيلة - مع نمو داخلي للأورام.

موانع للعلاج بالمنظار هي:

1. الأورام ذات الأحجام الكبيرة (8-10 سم) ، والتي تعتبر خطرة للإزالة بسبب إمكانية حدوث مضاعفات ، ومن الصعب تشريحها إلى أجزاء لاستخراجها ؛
2. الأورام المتنامية من أي حجم.
3. الأورام الخبيثة مع تسلل من الأنسجة المحيطة بها.

هناك نوعان من العمليات التنظيرية لإزالة الأورام تحت المخاطية ، والتي تختلف بشكل أساسي في تقنية وتعقيد التقنيات الجراحية.

النوع الأول - حلقة المنظار الكهربائي للحرارة بالمنظار كما هو معتاد استئصال بوليبات بالمنظار. يتم تنفيذ هذه العملية بأورام صغيرة (تصل إلى 2 سم) ، والتي ، على أساس البيانات البصرية ، تعتبر بوليبات. يسمح الفحص النسيجي فقط بتحديد طبيعة غير طلائية للورم الذي تمت إزالته.

مع electroexcision بالمنظار ، يتم التقاط حلقة ليس فقط من قبل الورم نفسه ، ولكن أيضا من الأنسجة المحيطة بها. عندما يتم تشديد الحلقة ، يتم ضغط الورم من السرير ويتحرك لأعلى في الحلقة.

النوع الثاني من العمليات هو الاستئصال بالتنظير الداخلي (استئصال) الورم من الأنسجة المحيطة مع تشريح أولي للغشاء المخاطي الذي يغطيها. يتم تنفيذه على عدة مراحل:

• العزل الهيدروليكي للورم من الأنسجة المحيطة.
• تشريح الغشاء المخاطي الذي يغطي الورم.
• استئصال الورم من الأنسجة المحيطة.
• استخراج الورم.

1. في الجزء العلوي من الورم ، يتم حقن ما يصل إلى 5-10 مل من محلول 0.25 ٪ من نوفوكائين مع 1 مل من محلول 0.1 ٪ من ادرينالين في الطبقة تحت المخاطية بإبرة. وهكذا ، يتم إنتاج التحضير الهيدروليكي للورم ، مما يسهل استئصاله ويمنع النزيف من السرير.
2. يتم تشريح طرف من الورم بسكين إلكترون حراري. يجب أن يتطابق طول الشق مع قطر الورم. كما تشريح ، ينهار الورم إلى شق في اتصال مع توسع جدران الجهاز عن طريق الهواء المقدم.
3. مزيد من الإجراءات تعتمد على عمق الورم ، وشكل نموها ، وطبيعة العلاقة مع الأنسجة المحيطة بها. الشرط الرئيسي الذي يحدد نجاح العملية هو حركة الورم. لتحديد حركته ، فمن الضروري أن تأخذ الورم مع ملقط وحرك بقوة. إذا لم تكن هناك تراكمات وموقع الورم سطحي ، ثم بعد شق الغشاء المخاطي ، فإنه يبرز إلى حد كبير في تجويف المعدة ويجب فصله فقط في القاعدة.

عند استخدام fibroendoscope أحادي القناة ، يكون من الأسهل القيام بذلك بواسطة حلقة انحراف حراري ، والتي يتم وضعها على قاعدة الورم ويتم تشديدها تدريجيًا. إذا تمت إزالة الورم بسهولة ، يمكن الانتهاء من العملية دون استخدام تيار حراري. إذا شعرت إحدى العوائق أثناء التضييق ، يتم إجراء عمليات الاستقطاب الكهربائي الدورية للورم عن طريق نبضات دورية قصيرة (تصل إلى 1 ثانية). في الوقت نفسه ، يجب أن يتم سحبه نحو نهاية المنظار الداخلي.

عندما يتم استخدام fibroendoscope ذو قناتين مع ملقط ، يتم التقاط الجزء العلوي من الورم من قبل ملقط وسحبه إلى الأعلى. تشريح حبال التمزق بين الورم وسريته يتم تشريحها بسكين أو مقص المقص الحرفي على طول القناة الثانية. في وجود الانصهار ، يمكن إزالة الورم الموجود بعمق فقط بواسطة المنظار ثنائي القناة ومن الأفضل التخلي عن الجراحة في غيابها.

إذا لم يتم إطلاق الورم من الشق أثناء السحب ولم يتم كشف الالتصاق ، فإن electroexcision يستمر بالحلقة. يتم تشديد الحلقة تدريجياً بالتناوب مع تيارات "التخثر" و "القطع" ، ويتم رفع الملقط إلى أعلى ويتم سحب الورم بعيداً إلى الجانب بحيث يمكن فحص عمق القطع بصرياً. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن الانصهار غير قابل للكسر بسهولة للقطع الكهربائي ، وعلى النقيض من استئصال السليلة التقليدية ، فمن الضروري استخدام تيار قوة كبيرة ، ولكن في فترات زمنية قصيرة والاستخراج الميكانيكي للأورام على نطاق واسع.

4. يتم استخراج الأورام من خلال إحدى الطرق المعروفة (ملقط خاص ، سلة). في هذه الحالة ، حجم الورم مهم. يمكن إزالة الأورام التي يزيد قطرها عن 3 سم بشكل خطير ، حيث أنه من الممكن أن يتلف المريء ، لذلك يجب تشريحها واستخلاصها في أجزاء. إدارة فترة ما بعد الجراحة هو نفسه كما هو الحال في استئصال السليلة بالمنظار.

المضاعفات.

خطر حدوث مضاعفات (ثقوب ونزيف) في الاستئصال التنظيري للأورام تحت المخاطية أعلى بكثير من استئصال السليلة العادية. في هذا الصدد ، ينبغي اتخاذ مكان خاص من خلال تدابير لمنعهم: الاختيار الصحيح للمرضى لعملية جراحية ، وتحديد عمق الورم ، وتوافر أدوات خاصة ، والتزام دقيق مع إجراءات العملية.

[1], [2], [3]