تلف العصب المحصور (IV) (ن. تروكلاريس)

أعراض تلف العصب البكري

يُعدّ ظهور ازدواج الرؤية العمودي الحاد دون تدلي الجفن، مصحوبًا بوضعية رأس مميزة، من السمات المميزة لإصابة العصب البكري. تتشابه أعراض إصابة العصب البكري النووي والحزمي والطرفي سريريًا، باستثناء أن الإصابة النووية تُسبب ضعفًا في العضلة المائلة العلوية المقابلة. يُوضّح الشكل إصابة العصب البكري الأيسر.

• انخفاض محدود في العين اليسرى أثناء التقريب بسبب ضعف العضلة المائلة العلوية.
• الالتواء الخارجي.
• ازدواج الرؤية الالتوائي العمودي، يزداد عند النظر إلى الأسفل.
• انحراف العين اليسرى (يسار على يمين) في الوضع الأساسي عند تثبيت العين اليمنى السليمة، بسبب ضعف العضلة المائلة العلوية اليسرى.
• يزداد تضخم العين اليسرى عند النظر إلى اليمين بسبب فرط نشاط العضلة المائلة السفلية اليسرى ويكون ضئيلاً أو غائباً عند النظر إلى اليسار.

يتم اتخاذ وضعية رأس قسرية للقضاء على ازدواج الرؤية.

• عندما يتم تدوير العين (تخفيف الالتواء الخارجي)، يحدث إمالة للرأس في الجانب المقابل.
• إذا لم يكن من الممكن خفض العين أثناء التقريب، يتم تحويل الوجه إلى اليمين وخفض الذقن.

من المستحيل النظر إلى الأسفل وإلى اليمين أو تدوير العين اليسرى. يتم تعويض ذلك بحركات الرأس.

تتميز الآفات الثنائية للعصب البكري بما يلي:

• فرط تحدب العين اليمنى عند النظر إلى اليسار، واليسرى عند النظر إلى اليمين.
• انحراف دائري أكبر من 10 في اختبار مادوكس المزدوج.
• نمط V-إيزوتروبيا.
• اختبار بيلشوفسكي الإيجابي الثنائي.

أسباب تلف العصب البكري المعزول

1. التشوهات الخلقية شائعة، ولكن قد لا تظهر أعراضها إلا بعد البلوغ. قد يكون من المفيد مراجعة الصور القديمة لرصد وضعية الرأس غير الطبيعية، وكذلك توسيع نطاق الاندماج باستخدام منشور عمودي.
2. غالبًا ما تؤدي الصدمة إلى إصابة ثنائية للعصب القحفي الرابع. الأعصاب الطويلة والرفيعة معرضة للصدمات الجسدية عند حافة الخيمة في الشفة النخاعية العلوية عند تقاطعها.
3. تعتبر الآفات الوعائية شائعة، ولكن تمدد الأوعية الدموية والأورام نادرة.

يشكو المرضى الذين يعانون من تلف العصب البكري من ازدواج الرؤية العمودي، والذي يكون أكثر وضوحًا عند النظر إلى الأسفل وفي الاتجاه المعاكس. تحدث هذه الصورة بسبب شلل أحادي الجانب في العضلة المائلة العلوية للعين (m. obliquus superior)، والتي تحول كرة العين إلى الخارج والأسفل. عادةً ما يميل المرضى الذين يعانون من هذا الشلل رؤوسهم إلى الجانب المقابل للعضلة المشلولة لتقليل الإحساس بالرؤية المزدوجة (في حالات أقل، يميل الرأس إلى جانب الشلل، مما يسمح للمريض على الأرجح بتمييز الصورة المرئية على شبكية إحدى العينين بشكل أوضح وتجاهلها في الأخرى). من الضروري تذكر أن شلل العضلة المائلة العلوية يمكن أن يكون مصحوبًا بعلامات فرط النشاط وحتى انكماش العضلة المائلة السفلية. يتم التعرف على تلف العصب البكري بشكل أقل من تلف الأعصاب الثالث أو السادس.

يمكن أن يكون شلل العصب البكري أحادي الجانب أو ثنائي الجانب.

من الممكن إجراء التشخيص الموضعي لتلف العصب البكري على المستويات الأربعة التالية:

• 1. مستوى النواة أو جذر العصب البكري (أو كليهما) في جذع الدماغ.
• ص. مستوى العصب في الحيز تحت العنكبوتية.
• ثالثا: مستوى العصب البكري في الجيب الكهفي.
• رابعا: مستوى العصب في محجر العين.

١. تلف العصب البكري على مستوى نواته أو جذره (أو كليهما) في جذع الدماغ. في هذه الحالة، يتطور شلل العضلة المائلة العلوية في الجهة المقابلة للتلف.

اعتمادًا على الهياكل المجاورة لجذع الدماغ المشاركة في العملية المرضية، يمكن ملاحظة الصورة السريرية التالية:

إن إصابة نواة واحدة فقط أو جذر العصب الرابع (نادرًا) يصاحبها فقط صورة من الضرر المعزول للعصب البكري.

تؤدي إصابات المنطقة أمام السقف إلى شلل النظرة العمودية (متلازمة الدماغ المتوسط الظهري). أما إصابات السويقة المخيخية العلوية فتصاحبها خلل في القياس في الجانب المصاب.

يتجلى تأثر الألياف الودية الهابطة بمتلازمة هورنر على جانب الإصابة. ويتجلى تأثر الحزمة الطولية الخلفية (الوسطية) بشلل في نفس الجانب للعضلة المقربة مع رأرأة في مقلة العين المقابلة أثناء اختطافها.

يؤدي تلف التلة العلوية إلى متلازمة في الجانب المقابل لما يسمى بعيب الحدقة الوارد النسبي (حدقة ماركوس-جان أو عدم تناسق استجابة الحدقة للضوء؛ يتم ملاحظة رد فعل مباشر طبيعي لكلا الحدقتين للضوء؛ مع التناوب السريع للإضاءة لعين واحدة والعين الأخرى، يتم ملاحظة اتساع الحدقة على جانب الآفة الدماغية عندما ينتقل مصدر الضوء من الجانب السليم إلى الجانب المصاب) دون اضطرابات بصرية.

يصاحب تلف الشفة النخاعية الأمامية تلف ثنائي في العصب البكري.

II. يؤدي تلف العصب البكري في الحيز تحت العنكبوتية إلى شلل العضلة المائلة العلوية في نفس الجانب ما لم يتم ضغط الدماغ الأوسط.

إن الضرر الذي يصيب عصب وريدي واحد فقط يصاحبه صورة من الضرر المعزول للعصب البكري.

تصاحب آفات السويقة المخيخية العلوية خلل في القياس على نفس الجانب.

يصاحب تلف السويقة الدماغية شلل نصفي في الجانب المقابل.

ثالثًا. إصابة العصب البكري في الجيب الكهفي و/أو الشق الحجاجي العلوي

يُصاحب تلف عصب وريدي واحد فقط حالة تلف معزولة للعصب البكري (نادرًا). يؤدي تضرر الأعصاب القحفية الثالث والسادس والألياف الودية إلى شلل العين؛ وقد تكون حدقة العين صغيرة أو واسعة أو سليمة؛ ويُلاحظ تدلي الجفون. يصاحب تضرر العصب القحفي الخامس (الفرع الأول) ألم في الوجه أو خلف الحجاج، وضعف في الحساسية في منطقة الفرع الأول من العصب ثلاثي التوائم. يتجلى ارتفاع الضغط الوريدي في جحوظ العين وتورم الجفن.

رابعًا. إصابات الأعصاب الرضحية في محجر العين

يتجلى تلف العصب البكري أو العضلة المائلة العلوية أو أوتارها في شلل العضلة المائلة العلوية.

يؤدي التقييد الميكانيكي لوتر العضلة المائلة العلوية إلى متلازمة النمو القوي: وهو شكل من أشكال الحول حيث يوجد تليف وتقصير في العضلة المائلة العلوية للعين، مما يؤدي إلى تقييد مميز لحركة كرة العين.

يؤدي تأثر الأعصاب الحركية الأخرى في مقلة العينأو عضلات العين الخارجية إلى شلل العين، وتدلي الجفن، وتقييد حركة مقلة العين. يتجلى تأثر العصب البصري في انخفاض الرؤية، أو وذمة أو ضمور القرص البصري. يتجلى وجود تأثير كتلة في صورة جحوظ (أحيانًا انحلال العين)، وتورم الجفون، وتورم الجفون.

الأسباب الرئيسية لإصابات العصب البكري أحادية الجانب أو ثنائية الجانب هي: الصدمة (بما في ذلك التخدير الجراحي العصبي والنخاعي)، وعدم تنسج نواة العصب، والسكتة الدماغية الإقفارية أو النزفية في الدماغ الأوسط، والأورام، والتشوهات الشريانية الوريدية، وإزالة الميالين، والورم الدموي تحت الجافية مع انضغاط جذع الدماغ، والاعتلال العصبي الإقفاري للعصب الرابع في داء السكري أو غيره من اعتلالات الأوعية الدموية، ومتلازمة غيلان باريه (التي تشمل أيضًا أعصابًا قحفية أخرى)، والهربس النطاقي العيني (نادرًا)، ونقص الأكسجة لدى حديثي الولادة، والتهاب الدماغ، ومضاعفات جراحة القلب، والعمليات التي تشغل الحيز والتسللية في محجر العين. تشمل الأسباب النادرة لشلل العضلة المائلة العلوية للعين بشكل معزول الوهن العضلي الوبيل أو اعتلال محجر العين الناتج عن خلل الغدة الدرقية.

معظم إصابات النواة البكرية تشمل هياكل مجاورة. تُعد العلامات المخيخية في نفس الجانب شائعة. يُسبب تأثر النواة البكرية أو جذرها شللًا مائلًا علويًا في الجانب المقابل. قد تُسبب الإصابة أحادية الجانب للنواة البكرية أو جذرها قبل تقاطعها في الشفة النخاعية الأمامية مع الألياف الودية متلازمة هورنر في نفس الجانب وشللًا مائلًا علويًا في الجانب المقابل. قد تُسبب إصابة الدماغ المتوسط أحادية الجانب للنواة البكرية (أو أليافها قبل التقاطع) والحزمة الطولية الإنسية شللًا عينيًا بين النوى في نفس الجانب وشللًا مائلًا علويًا في الجانب المقابل. قد تُسبب الإصابة التي تشمل التلة العلوية والنواة أو جذرها أمام البكرة عيبًا واردًا نسبيًا في الحدقة في الجانب المقابل دون اضطرابات بصرية وشللًا مائلًا علويًا في الجانب المقابل. تم وصف شلل ثنائي في العضلة المائلة العلوية مع أعراض إصابة المسار الشوكي المهادي على جانب واحد مع نزيف عفوي صغير في منطقة غشاء الدماغ الأوسط.

عادةً ما يكون للتشنج العضلي المائل العلوي المعزول مسار حميد (ولكن تم وصفه أيضًا كعلامة على تلف غشاء الدماغ المتوسط) ولا يصاحبه أعراض شلل هذه العضلة.

[ 1 ]، [ 2 ]