الحروق الحرارية: درجاتها، الإسعافات الأولية، العلاج

الحروق الحرارية هي تلفٌ يصيب الجلد والأنسجة العميقة نتيجةً لدرجات حرارة عالية: اللهب، والسوائل الساخنة والبخار، والأجسام الساخنة، والهواء الساخن أو الغازات. ووفقًا للتقاليد السريرية الحديثة، تُقيّم شدتها على محورين رئيسيين: عمق الآفة (من السطحية إلى السُمك الكامل) ونسبة سطح الجسم المُصاب. تعتمد النتيجة على الإسعافات الأولية المناسبة والعلاج المُبكر: إذ يُقلل اتباع خوارزميات قائمة على الأدلة من خطر العدوى، والتندب، والتقلصات، والمضاعفات الجهازية بشكل كبير. [1]

من المهم أن بعض الحروق مصحوبة بأضرار تنفسية خفية ناجمة عن نواتج الاحتراق. في مثل هذه الحالات، تُعطى الأولوية لحماية مجرى الهواء، والعلاج بالأكسجين، وتشخيص التسمم بأول أكسيد الكربون والسيانيد. يؤدي التأخر في تشخيص هذا الخطر إلى زيادة معدلات الوفيات والمضاعفات لدى الضحايا المصابين بحروق جلدية وإصابات استنشاقية. [2]

يعتمد العلاج الموضعي الحديث على ضمادات غير مؤلمة ذات محتوى رطوبة مُتحكم فيه، وإذا لزم الأمر، طبقات مضادة للميكروبات، بدلاً من "المسحات" اليومية والشطف المكثف. لم يعد استخدام كريم سلفاديازين الفضة كمحلول عام يُعتبر معيارًا: إذ تُظهر الضمادات الجديدة ومواد الألياف المائية شفاءً أسرع وألمًا أقل لدى بعض المرضى. [3]

في جراحة الحروق العميقة، أصبح الاستئصال النخري المبكر وترقيع الجلد، بالإضافة إلى الاستئصال النخري الإنزيمي باستخدام أناكولاس (NexoBrid)، أمرًا بالغ الأهمية: ففي عام ٢٠٢٢، تمت الموافقة على الدواء للبالغين، وفي عام ٢٠٢٤، تم توسيع نطاق استخدامه للأطفال في الولايات المتحدة. هذا ليس "علاجًا سحريًا"، بل إحدى الأدوات التي تُسرّع عملية تنظيف الجروح لدى المرضى الذين تم اختيارهم بعناية. [٤]

الكود وفقًا لـ ICD 10 و ICD 11

في التصنيف الدولي للأمراض، المراجعة العاشرة (ICD-10)، تُصنف الحروق الحرارية ضمن نطاق الرموز T20-T32. ويُميز هذا النطاق بين حروق السطح الخارجي للجسم حسب المنطقة التشريحية (T20-T25)، وحروق العينين والأعضاء الداخلية (T26-T28)، وحروق مناطق متعددة/غير محددة (T30-T32). ولتقييم المساحة، تُستخدم رموز خاصة من T31 إلى T32، والتي تُشير إلى نسبة سطح الجسم المُصاب ونسبة المناطق كاملة السُمك. [5]

أنشأ التصنيف الدولي للأمراض، المراجعة الحادية عشرة (ICD-11)، قسمًا منفصلًا للحروق، مع تفاصيل حسب الموقع: ND90-ND9Z - حروق السطح الخارجي (الرأس/الرقبة، الوجه، الجذع، العجان والأعضاء التناسلية، الكتف/عظم العضد، اليد، الفخذ/أسفل الساق، القدم)، بالإضافة إلى أقسام لحروق العين والأعضاء الداخلية (NE00-NE0Z) ومواقع متعددة/غير محددة (NE10-NE11، NE2Z). يؤكد الإصدار MMS 2025-01 من ICD-11 هذا الهيكل. [6]

الجدول 1. مقارنة بين رموز التصنيف الدولي للأمراض ICD-10 والتصنيف الدولي للأمراض ICD-11 للحروق الحرارية (مختصرة بالكتل)

معيار	التصنيف الدولي للأمراض-10	التصنيف الدولي للأمراض-11
حروق السطح الخارجي حسب المساحة	ت20-ت25	ND90-ND9Z
حروق في العين/الأعضاء الداخلية	ت26-ت28	NE00-NE0Z
متعددة/غير محددة	ت30-ت32	NE10-NE11، NE2Z
رموز مساحة السطح	ت31-ت32	ميزات إضافية مع التنسيق اللاحق الواسع في ICD-11
ملحوظة	في ICD-10، يتم فصل "الحروق" و"التآكلات" (الكيميائية)	يسمح ICD-11 بالتنسيق اللاحق التفصيلي (التشريح والظروف)

لا يقتصر الترميز الشامل على تحديد الموقع والعمق فحسب، بل يشمل أيضًا السبب الخارجي: ملامسة اللهب، أو السائل الساخن، أو الجسم الساخن جدًا. ولتسجيل دقيق إحصائيًا، ينبغي تحديد ظروف الإصابة أيضًا. وهذا يضمن إمكانية مقارنة البيانات بين المؤسسات والدول. [7]

علم الأوبئة

تُقدّر منظمة الصحة العالمية أن الحروق تُسبب حوالي 180,000 حالة وفاة حول العالم سنويًا، وتقع العبء الأكبر في البلدان منخفضة ومتوسطة الدخل. وتُعدّ الحروق غير المميتة أكثر شيوعًا بكثير من الحروق المميتة، وتؤدي إلى إعاقات وظيفية طويلة الأمد، وندوب، وانخفاض جودة الحياة. [8]

في الدول المتقدمة، تتراجع الوفيات الناجمة عن الحرائق والاستنشاق، إلا أن نسبة الحالات الشديدة لا تزال كبيرة. ووفقًا لمنظمات الصناعة، فإن أجهزة إنذار الدخان العاملة تُقلل من خطر الوفاة في حرائق المنازل بأكثر من النصف، وهو ما ينعكس أيضًا في إحصاءات إصابات الحروق الناجمة عن الحرائق. [9]

يختلف سبب الحروق باختلاف العمر: فعند الأطفال، تكون الحروق الناتجة عن السوائل الساخنة والبخار أكثر شيوعًا، بينما عند البالغين، تكون الحروق ناتجة عن اللهب وملامسة الأسطح الساخنة. في المدن، تحدث الحروق بشكل أكبر في المطابخ والحمامات، بينما تحدث الحروق في المناطق الريفية نتيجة العمل بالمواقد والوقود والحرائق في المنازل المصنوعة من مواد قابلة للاشتعال. [10]

يزيد الجمع بين حروق الجلد وإصابات الجهاز التنفسي الناتجة عن الاستنشاق بشكل كبير من خطر حدوث مضاعفات والوفاة. وقد أكد تحليل تلوي لدراسات حديثة أن حوالي ثلث الضحايا المصابين بإصابات واسعة النطاق يعانون من إصابات ناتجة عن الاستنشاق، مما يتطلب علاجًا خاصًا. [11]

الأسباب

تشمل الأسباب الشائعة للحروق الحرارية اللهب والسوائل الساخنة والبخار، بالإضافة إلى ملامسة الأسطح الساخنة والهواء الساخن. في الحياة اليومية، تشمل هذه الأسباب انسكاب الماء المغلي، وتناثر الزيت أثناء القلي، وحروق "البخار" الناتجة عن فتح الأغطية والأبواب المتراكم عليها البخار، وملامسة المكواة والمواقد وفتحات التهوية والأدوات. [12]

تستحق الحروق الناتجة عن الدهون والزيوت الساخنة اهتمامًا خاصًا: فدرجة حرارة الزيت المغلي أعلى من درجة حرارة الماء المغلي، لذا غالبًا ما تكون هذه الحروق أعمق وأكثر إيلامًا من حروق الماء المغلي. وبالمثل، غالبًا ما تكون حروق البخار أكبر مساحةً بسبب تكثف البخار على الجلد وانتقال الحرارة الكامنة. [13]

غالبًا ما يصاحب التعرض للهواء الساخن ونواتج الاحتراق أثناء الحرائق تلفٌ خفيٌّ في الجهاز التنفسي. وهنا، لا يقتصر الخطر الرئيسي على العامل الحراري فحسب، بل يشمل أيضًا الغازات السامة: أول أكسيد الكربون والسيانيد، التي تتشكل أثناء احتراق المواد الاصطناعية. [14]

تشمل المخاطر المهنية العمل في الأفران، والمعادن المصبوبة، وأنابيب البخار، والإسفلت، والبيتومين، والبيئات القابلة للانفجار والاشتعال. ويزيد عدم ارتداء معدات الوقاية الشخصية، والتعب، وقلة التدريب من خطر الإصابة. [15]

عوامل الخطر

الأطفال الصغار وكبار السن أكثر عرضة للحروق ويتعرضون لإصابات أشد. بالنسبة للأطفال، تشمل عوامل نمط الحياة الرئيسية سهولة الوصول إلى السوائل الساخنة ونقص الحواجز؛ أما بالنسبة لكبار السن، فتشمل هذه العوامل انخفاض الحساسية، وبطء ردود الفعل، واضطرابات المشي، والأمراض المصاحبة، والإفراط في تناول الأدوية. [16]

تشمل العوامل البيئية عدم وجود منظمات حرارة في سخانات المياه وارتفاع درجات حرارة الماء الساخن بشكل مفرط. توصي العديد من الهيئات بضبط درجة حرارة الماء في المنزل على حوالي 49-50 درجة مئوية عند المخرج لتقليل خطر الحروق، مع مراعاة تدابير الوقاية من الليجيونيلا، مثل صنابير المياه ودورة المياه. [17]

يزداد خطر تطور الحالة بشكل حاد بسبب وجود نسبة كبيرة من الإصابات السطحية العميقة، أو في مناطق محددة من الوجه واليدين والقدمين والمفاصل الكبيرة والعجان، بالإضافة إلى الإصابات التنفسية المصاحبة. كما أن وجود مرض السكري، أو السمنة، أو نقص المناعة، أو سوء التغذية يعيق عملية التجدد ويزيد من خطر العدوى. [18]

تزيد العوامل الاجتماعية والبنية التحتية - مثل نقص أجهزة إنذار الدخان، وأنظمة الكهرباء المعيبة، والبناء الكثيف للمواد القابلة للاشتعال - من حوادث الحروق والوفيات الناجمة عن الحرائق. ويُقلل فحص أجهزة إنذار الدخان واختبارها بشكل كبير من خطر الوفاة. [19]

علم الأمراض

تُسبب الطاقة الحرارية نخرًا تخثريًا في الأنسجة، محاطًا بمناطق ركود ونقص تروية. في الساعات والأيام الأولى، قد يتعمق الحرق بسبب تخثر الأوعية الدموية الدقيقة، والوذمة، واضطرابات التروية - لذلك، تُعدّ إعادة التقييم الديناميكي لعمق الحرق في الأيام 3-5 أمرًا بالغ الأهمية. [20]

تشمل الاستجابة الجهازية للحروق الشديدة سلسلة من الالتهابات، وتسربًا في الشعيرات الدموية، ونقصًا في حجم الدم، وخطر صدمة الحروق. يمكن للعلاج المبكر بالسوائل باستخدام البروتوكولات الحديثة أن يُثبّت ديناميكا الدم ويُقلّل من مضاعفات زيادة السوائل. [21]

على مستوى الجروح، تتمثل المهام الرئيسية في التئام الجروح السطحية والحروق الجلدية السطحية بسرعة، وفي الحروق العميقة، استئصال النخر في الوقت المناسب بالجراحة التجميلية. يؤدي استمرار وجود النخر لفترة طويلة إلى استمرار الالتهاب واستعمار البكتيريا وخطر حدوث مضاعفات جهازية. [22]

بعد الشفاء، يُصاب بعض المرضى بندبات مرضية وتقلصات؛ ويعاني الكثيرون منهم من حكة عصبية مزمنة. ويعود ذلك إلى إعادة تشكيل الجلد، وضعف الأعصاب، والتغيرات الوعائية، لذا يُستخدم العلاج متعدد الأشكال المضاد للحكة والندبات. [23]

أعراض

تتميز الحروق السطحية بألم شديد، واحمرار، ودفء، وغياب البثور؛ وتشفى خلال 3-6 أيام دون ندبات. أما الحروق السطحية فتصاحبها بثور، وسطح وردي رطب، وألم شديد، وابيضاض؛ وعادةً ما تلتئم خلال أسبوع إلى ثلاثة أسابيع مع ندبات طفيفة. [24]

في الحروق العميقة جزئية السماكة، تصبح قاعدة الجرح مُبَقّطة، أو وردية باهتة، أو بيضاء، ويكون التبييض بطيئًا، ويقل الألم، وقد يحدث تنميل في مناطق معينة؛ ويستغرق الشفاء أكثر من ثلاثة أسابيع، ويحدث التندب في أغلب الأحيان. أما الحروق كاملة السماكة، فتبدو جافة، أو جلدية، أو بيضاء، أو متفحمة، وعادةً ما تكون غير مؤلمة بسبب تلف الأعصاب.[25]

تشمل علامات الشدة المصاحبة التورم وضيق الضمادات الدائرية - "حلقات" من الأنسجة - مما يعيق تدفق الدم ويؤدي إلى انقطاع التنفس، مما يتطلب إزالة الضغط بشكل عاجل (بضع الضمادات) حسب الحاجة. يتطلب الألم الشديد، وخاصةً مع الحركة أو تغيير الضمادات، علاجًا فعالًا للألم. [26]

في حالة الإصابة بالاستنشاق، تُعدّ علامات احتراق شعر الأنف، أو تراكم السخام في الفم، أو بحة الصوت، أو الصرير، أو ضيق التنفس، أو السعال المصحوب ببلغم أسود، أو الارتباك، أو الصداع، مدعاة للقلق. هذه أسباب تستدعي إعطاء الأكسجين فورًا وتقييم مستوى الكربوكسي هيموغلوبين. [27]

التصنيف والأشكال والمراحل

يتضمن التصنيف الحديث لعمق الحروق أربع مجموعات: حروق سطحية، وحروق جزئية سطحية، وحروق جزئية عميقة، وحروق كاملة السُمك. وقد حل هذا النظام محل نظام "الدرجات" القديم لأنه يصف بدقة أكبر الصورة السريرية وتوقعات الشفاء. [28]

تُقاس المساحة المصابة كنسبة مئوية من إجمالي مساحة الجسم: بالنسبة للبالغين، تُعدّ قاعدة "التسعة" ملائمة، بينما يُفيد مخطط لوند-براودر، المُعدّل حسب نسب الأعمار، الأطفال. بالنسبة للحروق الصغيرة أو "المُتبقعة"، تُستخدم طريقة "راحة اليد" (راحة اليد والأصابع ≈ 1%). [29]

تشمل الحروق الشديدة تلك التي تشمل مساحات واسعة، وآفات عميقة، وتلفًا في مناطق حساسة وظيفيًا (الوجه، واليدين، والقدمين، والمفاصل الكبيرة، والعجان)، والحروق المصاحبة لصدمات استنشاقية. تُشكل هذه المعايير أساسًا للإحالات إلى مراكز الحروق المتخصصة. [30]

الجدول 2. التصنيف حسب العمق - العرض السريري والتشخيص

عمق	العلامات السريرية	ألم	أوقات الشفاء	ندبات
سطح	احمرار، جفاف الجلد، لا يوجد بثور	مُعبر عنه	3-6 أيام	لا
جسيم سطحي	فقاعات، سرير وردي رطب، ابيضاض	قوي	7-21 يومًا	الحد الأدنى
جزئي عميق	ترخيم، تبييض ضعيف، حساسية منخفضة	معتدل	>21 يومًا	دائما تقريبا
طبقة كاملة	جرب جاف "جلدي"، لونه أبيض/أسود، لا يسبب أي إحساس	لا	لا يشفى من تلقاء نفسه	هناك حاجة لعملية جراحية

الجدول 3. طرق سريعة لتقدير المساحة

طريقة	الجوهر	لمن	الايجابيات	سلبيات
قاعدة التسعة	تقسيم الجسم إلى 9% أجزاء	البالغون	سرعة	أقل دقة عند الأطفال
لوند-براودر	جداول النسبة المئوية للعمر	الأطفال والبالغين	دقة	يتطلب جدول
"نخل"	راحة اليد مع الأصابع ≈ 1%	الجميع	مناسب للحروق المتقطعة	خطأ في مناطق كبيرة

المضاعفات والعواقب

تشمل المضاعفات الجهازية المبكرة صدمة نقص حجم الدم، والفشل الكلوي الحاد، وفشل الجهاز التنفسي الناتج عن استنشاق الهواء، والحماض الأيضي الناتج عن التسمم بالسيانيد، ونقص الأكسجين الناتج عن التسمم بأول أكسيد الكربون. يُعد الحفاظ على مستوى الأكسجين في الجسم والعلاج بالسوائل الموجهة أمرًا بالغ الأهمية.[31]

تُعدّ عدوى الجروح وتسمم الدم من الأسباب الرئيسية لسوء التشخيص، خاصةً مع الأنسجة الميتة لفترات طويلة. لا يُنصح باستخدام المضادات الحيوية الجهازية الوقائية للحروق غير المصابة؛ وتُستخدم الضمادات المضادة للميكروبات حسب الحاجة. [32]

تشمل المضاعفات المتأخرة ندوبًا تضخمية، وجدرة، وتقلصات، وحكة مزمنة، وألمًا عصبيًا، وفرط أو نقص تصبغ الجلد. تتضمن الوقاية والعلاج مجموعة من الإجراءات: التعبئة المبكرة، والعلاج الطبيعي، وجل وصفائح السيليكون، بالإضافة إلى استخدام الملابس الضاغطة والعلاج بالليزر، كل على حدة. [33]

تشمل العواقب النفسية القلق والاكتئاب واضطراب ما بعد الصدمة؛ ويُحسّن التأهيل والدعم متعدد التخصصات جودة الحياة. كلما بدأت تدخلات التأهيل مبكرًا، كانت النتائج الوظيفية أكثر قابلية للتنبؤ. [34]

متى يجب رؤية الطبيب

يجب طلب الرعاية الطبية فورًا إذا أصاب الحرق الوجه، أو اليدين، أو القدمين، أو المفاصل الكبيرة، أو الأعضاء التناسلية، أو العجان؛ أو إذا كان هناك اشتباه في إصابة استنشاقية؛ أو إذا كان المصاب طفلًا أو مسنًا؛ أو إذا كانت المنطقة المصابة كبيرة أو عميقة. تتوافق هذه المعايير مع توصيات الإحالة إلى مراكز متخصصة. [35]

تشمل علامات التحذير صعوبة التنفس، وبحة الصوت، وظهور سخام في الفم أو الأنف، وتورم متزايد، وألم شديد، وعلامات عدوى (احمرار متزايد، وإفرازات قيحية، وحُمّى)، وعدم القدرة على تخفيف الألم بشكل كافٍ في المنزل. يُمنع التطبيب الذاتي في هذه الحالات. [36]

حتى الحروق "الطفيفة" عند الأطفال تتطلب تقييمًا من قِبل أخصائي في حال ظهور بثور، أو تداخل الألم مع الأنشطة اليومية، أو كان الحرق في مناطق مهمة وظيفيًا. يُنصح بتبريد المنطقة جيدًا بالماء وتغطيتها بضمادة غير لاصقة قبل الزيارة. [37]

الجدول 4. العلامات التحذيرية والتكتيكات

لافتة	لماذا هو خطير؟	فعل
حرق في الوجه/اليدين/القدمين/المفاصل/العجان	ارتفاع خطر فقدان الوظيفة	استشارة عاجلة
إصابة مشتبه بها بسبب الاستنشاق	خطر الفشل التنفسي	الأكسجين إلى المستشفى
المنطقة مهمة أو العمق غير واضح	خطر الصدمة/العدوى	مركز متخصص
ألم شديد، وزيادة في الضمادة الضيقة	خطر الإصابة بمتلازمة الحيز	إزالة الضغط العاجلة كما هو موضح

التشخيص

الخطوة الأولى: التقييم الأولي بناءً على مبادئ الصدمة: نفاذية مجرى الهواء، والتنفس، والدورة الدموية، والحالة العصبية، وفحص الجلد الكامل. في حال وجود علامات إصابة استنشاقية، يُعطى المصاب أكسجين مستنشق بنسبة 100%، ويُجرى تقييم مبكر للكاربوكسي هيموغلوبين باستخدام غازات شريانية أو وريدية. [38]

الخطوة الثانية: تقييم المساحة والعمق: حساب سريع باستخدام "قاعدة التسعة" للبالغين، وجدول لوند-براودر للأطفال، وطريقة "راحة اليد" للمناطق الصغيرة. يُعدّ التقييم المتكرر مع مرور الوقت أمرًا بالغ الأهمية، خاصةً في الأيام من 3 إلى 5. [39]

الخطوة 3. الفحوصات الأساسية والمراقبة: تعداد الدم الكامل، والإلكتروليتات، والجلوكوز، والكرياتينين، واللاكتات، وتحليل غازات الدم. في حالات الحروق الشديدة، قد يلزم إجراء قسطرة بولية لمراقبة مخرجات البول كنقطة نهاية للإنعاش بالسوائل. [40]

الخطوة 4. التشخيص الآلي حسب الحاجة: في حال الاشتباه في إصابة استنشاقية، يُجرى تنظير قصبي مبكر بالألياف البصرية لتأكيد مدى الإصابة وإزالة السخام والجلطات الدموية؛ ويُجرى تصوير الصدر بالأشعة السينية أو التصوير المقطعي المحوسب حسب الحاجة السريرية. في حال وجود إصابة عميقة في الأنسجة، يُنصح باستشارة جراح بالموجات فوق الصوتية/دوبلر إذا كان هناك اشتباه في وجود ضغط وعائي. [41]

الجدول 5. خوارزمية التشخيص

حاجز	ماذا نفعل؟	هدف
الفحص الأولي	الجهاز التنفسي، التنفس، الدورة الدموية	انخفاض معدل الوفيات المبكرة
علم السموم الناجمة عن الحرائق	الدم لتقييم الكربوكسي هيموغلوبين واللاكتات	إزالة أول أكسيد الكربون/السيانيد
تقدير المساحة/العمق	قاعدة التسعة، لوند-براودر	اتخاذ قرارات التسريب/الاتجاه
التنظير الداخلي عند الحاجة	تنظير القصبات الهوائية	تأكيد إصابة الاستنشاق وعلاجها

التشخيص التفريقي

ليس كل احمرار ووجع في الجلد دليلاً على حرق. قد تظهر أعراض مشابهة في حالات الجلد الضوئي الشديد وردود الفعل الناتجة عن الأدوية، بما في ذلك انحلال البشرة النخري السام، حيث يشبه تلف البشرة حرقًا جلديًا. يمكن لتاريخ استخدام الأدوية والأعراض الجهازية أن يساعد في التمييز بين هذه الحالات. [42]

تشبه الإصابات الكيميائية (التآكل) الحروق، لكنها تتطلب رعاية أولية مختلفة: شطف مطول؛ لا يُنصح بالمعادلة؛ يلزم اتخاذ تدابير خاصة لحمض الهيدروفلوريك. قد تُسبب الصدمات الكهربائية جروح دخول صغيرة مع نخر عميق على طول مسار التيار، مع خطر كبير للإصابة باضطراب نظم القلب. في كلتا الحالتين، تختلف بروتوكولات العلاج عن تلك الخاصة بالإصابات الحرارية. [43]

أحيانًا يُخلط بين التهاب النسيج الخلوي المعدي حول الجرح، و"الاحتراق" حول النتوءات، والتهاب الجلد التماسي التحسسي، وتطور الحروق. تُعد الديناميكيات والحدود والعلامات الجهازية مهمة. في حال الشك، استشر طبيب أمراض جلدية/جراحًا. [44]

يمكن أيضًا إخفاء تجلط الدم ومتلازمات الحيز المرتبطة بالحروق أو الضمادات المحيطية الضيقة على أنها "ألم متزايد". يتطلب الألم المتزايد والأطراف الشاحبة/الباردة تقييمًا فوريًا للتروية. [45]

علاج

الإسعافات الأولية: برّد المنطقة المصابة فورًا بالماء البارد الجاري لمدة ٢٠ دقيقة تقريبًا (يستمر مفعوله حتى ٣ ساعات بعد الإصابة). انزع المجوهرات والملابس الفضفاضة، ولكن تجنّب إزالة أي بقايا عالقة. لا تستخدم الثلج أو الدهون أو معجون الأسنان أو الدقيق. بعد التبريد، غطّ الحرق بضمادة نظيفة غير لاصقة أو غلاف بلاستيكي، وحافظ على دفء المناطق غير المصابة. [٤٦]

تسكين الألم والعناية: تُستخدم مسكنات الألم الفموية، مع الانتقال المبكر إلى نظام علاجي متعدد الوسائط، وضمادات غير مؤلمة، ورفع الطرف لتقليل التورم. تُناقش البثور بشكل فردي: غالبًا ما تُصرف البثور الكبيرة والمتوترة على حساب الألم وخطر التمزق، مع الحفاظ على "السقف" كضمادة طبيعية؛ ويمكن ترك البثور الصغيرة السليمة سليمة. الهدف الرئيسي هو بيئة رطبة ونظيفة وخالية من الصدمات أثناء تغيير الضمادات. [47]

العلاج الموضعي: تُقلل الضمادات الحديثة المحتوية على الألياف المائية والسيليكون من عدد مرات تغيير الضمادات والألم مقارنةً بالاستخدام اليومي لكريم سلفاديازين الفضة. في الحروق الجزئية السطحية، تُظهر الضمادات المحتوية على الفضة والألياف المائية (مثل أكواسيل مع الفضة) ديناميكيات تكوين ظهاري مماثلة أو أفضل، وألمًا أقل من العلاجات القديمة. لم يعد كريم سلفاديازين الفضة يُعتبر معيارًا عالميًا نظرًا لبطء تكوينه الظهاري والحاجة إلى تغيير الضمادات بشكل متكرر. [48]

الوقاية من الكزاز: يُقيَّم جميع المصابين بجروح بالغة للتأكد من تطعيمهم. لا تُستخدم المضادات الحيوية للوقاية من الكزاز؛ أما الجروح الملوثة أو العميقة لدى الأفراد غير المحصنين، فيُضاف إليها الغلوبولين المناعي البشري للكزاز. يُعد التطعيم في الوقت المناسب أفضل حماية. [49]

العلاج بالسوائل للحروق الكبيرة: توصي الإرشادات السريرية الحالية بالبدء بكمية أولية أصغر - حوالي 2 مليلتر لكل كيلوغرام من وزن الجسم لكل نسبة مئوية من مساحة الحرق لدى البالغين - يليه معايرة تعتمد على إدرار البول (الهدف: حوالي 0.5-1 مليلتر لكل كيلوغرام في الساعة). يساعد هذا على تقليل الحمل الزائد للسوائل مقارنةً بالصيغة التقليدية البالغة 4 مليلتر. يُعد الاستخدام المبكر للألبومين في الحروق الكبيرة لتقليل حجم البلورات مقبولاً. [50]

العلاج الجراحي: في حالة الحروق العميقة الجزئية والكاملة، يبقى الاستئصال المبكر للنخر مع تغطية الطعم الجلدي الذاتي هو العلاج الأمثل. في الحالات المستقرة، تُجرى الجراحة خلال الأيام القليلة الأولى، مما يقلل من المضاعفات المعدية وفقدان الدم ومدة الاستشفاء. يُحدد اختيار التقنية (ظاهرية أو لفافية) ونوع التغطية (جلد ذاتي، طُعم خيفي، مصفوفة جلدية) حسب كل حالة على حدة. [51]

استئصال النخر الإنزيمي: يُستخدم الأناكوليز (NexoBrid)، وهو مُركّز بروميلين بروتياز، لإزالة النخر الانتقائي لدى البالغين المصابين بحروق عميقة؛ وقد أُضيفت دواعي استعماله للأطفال في الولايات المتحدة منذ عام ٢٠٢٤. يسمح هذا العلاج بتسريع تنظيف الجروح، وفي بعض المرضى، تأخير التدخل الجراحي أو تقليله. تتطلب هذه الطريقة فريقًا متخصصًا، وتخديرًا دقيقًا، ودواعي استعمال صارمة. [٥٢]

إصابات الاستنشاق: يُعطى المريض أكسجين بنسبة 100%، ويُقيّم مستوى الكربوكسي هيموغلوبين في الدم مبكرًا، ويُجرى التنبيب عند الحاجة. يُساعد تنظير القصبات على تأكيد التشخيص وإزالة الكتل السخامية؛ في حال الاشتباه في وجود سيانيد، تُعتمد النتائج السريرية ومستويات اللاكتات كدليل؛ ويُستخدم الترياق هيدروكسوكوبالامين حسب الحاجة، مع مراعاة خطر الإصابة بأمراض الكلى. يُجرى التهوية بأحجام واقية، ويُجرى تنظيف الأنسجة الميتة حسب الحاجة. [53]

التغذية والدعم الأيضي: تُقلل التغذية المعوية المبكرة خلال أول 24 ساعة من دخول المريض إلى المستشفى من المضاعفات المعدية ومدة الإقامة فيه. يُنصح البالغون المصابون بحروق شديدة بتناول ما يقارب 1.5-2.0 غرام من البروتين يوميًا، مع تعديلات فردية بناءً على قياس السعرات الحرارية غير المباشرة ودرجة تحمل المريض. [54]

إعادة التأهيل وعلاج الندبات: يُقلل التحريك والوضعية المُبكرة من التقلصات. قد تُقلل جلّات وصفائح السيليكون بشكل طفيف من سُمك وشدة الندبات الضخامية؛ إلا أن الأدلة العلمية محدودة. تُستخدم الملابس الضاغطة على نطاق واسع، لكن المراجعات الحالية تُشير إلى نقص الأدلة العلمية عالية الجودة - إذ يعتمد القرار على تفضيلات المريض ومدى تحمّله. يكتسب العلاج بالليزر (الصبغة الحمراء النبضية، ثاني أكسيد الكربون الجزئي) دعمًا علميًا لفعاليته في تقليل السُمك والحكة وتحسين المرونة، خاصةً عند البدء مُبكرًا. [55]

تقنيات إضافية: يُستخدم علاج الجروح بالضغط السلبي (NPWT) كجسر تمهيدي لعملية الزرع ولتثبيت الطعوم، مما يقلل من خطر العدوى ويحسّن عملية الزرع لدى بعض المرضى؛ ويُصمّم المحلول خصيصًا لكل مريض بناءً على الموقع والتغطية. في حالة الحكة، تلعب الجابابنتينويدات دورًا متزايد الأهمية كعلاج مكمل لمضادات الهيستامين. [56]

الجدول 6. مقارنة بين النهج المحلية

يقترب	المزايا	القيود/التعليقات
ضمادات الألياف المائية (بما في ذلك تلك التي تحتوي على الفضة)	أقل ضمادًا وألمًا، وظهارة مماثلة أو أفضل	التكلفة، أيونات الفضة ليست ضرورية دائمًا
سلفاديازين الفضة (كريم)	تاريخ واسع من الاستخدام	يبطئ الشفاء، الضمادات اليومية - المزيد من الألم، وليس المعيار الافتراضي
طلاءات السيليكون	غير مؤلم، مريح	ليس مضادًا حيويًا، بل يعمل على البيئة الدقيقة
استئصال النخر الإنزيمي	الإزالة السريعة والانتقائية للجرب	المؤشرات، تخفيف الألم، تدريب الفريق
NPWT	تثبيت الطعوم والتحكم في الإفرازات	غير مخصص لجميع التوطينات والمعدات

وقاية

إن الوقاية الأكثر فعالية من حروق الحريق هي استخدام أجهزة إنذار الدخان العاملة، ووضع خطة إخلاء، واختبار الأجهزة بانتظام. تشير الأبحاث إلى انخفاض خطر الوفاة المرتبطة بالحريق بنسبة 50-60% تقريبًا عند استخدام أجهزة إنذار الدخان العاملة. [57]

لمنع الحروق، يُعدّ التحكم الجيد في درجة حرارة سخان الماء وصمامات الخلط عند نقاط السحب أمرًا ضروريًا. توصي بعض الهيئات باستخدام الماء الساخن المنزلي بدرجة حرارة تتراوح بين 49 و50 درجة مئوية (حوالي 120 درجة فهرنهايت)، بينما توصي هيئات الصحة العامة باتخاذ الاحتياطات اللازمة ضد البكتيريا الليجيونيلا عند تخزين الماء عند درجات حرارة أعلى. [58]

تشمل سلامة الأطفال إبعاد السوائل الساخنة عن متناول أيديهم، وتركيب حواجز في المطبخ، وتوجيه مقابض المقالي نحو الحائط، والتدريب، والإشراف. في المناطق المعرضة لخطر الحرائق، يُنصح باستخدام مواد مقاومة للحريق، وأنظمة كهربائية مناسبة، ومنع التدخين في الأماكن المغلقة. [59]

في الإنتاج، تُعد معدات الوقاية الشخصية، والتدريب على العمل بالبخار والأسطح الساخنة، واللوائح وضبط درجة الحرارة لبيئات العمليات، أمورًا أساسية. يُقلل التدريب المنتظم على الإخلاء والاستجابة للحروق من الإصابات. [60]

تنبؤ بالمناخ

إن تشخيص الحروق السطحية والسطحية الجزئية مُبشر: فمعظمها يشفى دون ندبات أو بندبات طفيفة. ويكمن السر في التبريد المبكر، والضمادات المناسبة، وتسكين الألم بشكل كافٍ. [61]

في الحروق العميقة، تعتمد النتيجة على سرعة واكتمال إزالة الأنسجة الميتة وإغلاق العيب، بالإضافة إلى كمية التسريب خلال أول 24 ساعة. تُحسّن البروتوكولات الحديثة، التي تعتمد على كمية ابتدائية أكثر لطفًا واستخدام الألبومين في الحروق الكبيرة، النتائج مع تقليل مضاعفات فرط الترطيب. [62]

يؤدي الجمع بين حروق الجلد وإصابات الاستنشاق إلى تفاقم التشخيص: حيث يزداد خطر الفشل التنفسي والعدوى والتهوية لفترات طويلة، الأمر الذي يتطلب التشخيص المبكر والإدارة المستهدفة. [63]

تعتمد النتائج طويلة المدى على إعادة التأهيل: فالتحريك المبكر، والعلاج المهني، وتدابير إزالة الندبات، والعلاج بالليزر عند الحاجة، كلها عوامل تُحسّن الوظيفة والمظهر. ومن المتوقع أن تُحسّن البرامج الفردية التي تضم فريقًا متعدد التخصصات جودة الحياة. [64]

التعليمات

هل التبريد بالثلج صحيح؟
لا. استخدم الماء البارد الجاري لمدة ٢٠ دقيقة تقريبًا خلال الساعات الأولى. يزيد الثلج من نقص التروية وقد يفاقم الإصابة. [٦٥]

هل يجب فتح البثور؟
غالبًا ما تُفرّغ البثور الكبيرة والمتوترة لتقليل الألم وخطر التمزق التلقائي؛ ويُترك "السقف" عادةً كضمادة بيولوجية. القرار فردي، ويفضل أن يتخذه طبيب مختص. [66]

هل يحتاج الجميع للمضادات الحيوية للحروق؟
لا. لا يُنصح باستخدام المضادات الحيوية الوقائية الجهازية للحروق غير المصابة؛ إذ يتم تقييم حالة التطعيم ضد الكزاز، ويُعالج الجرح بشكل نظيف وخالٍ من الإصابات. [67]

كيف يمكنك حساب مساحة المنطقة المحروقة؟
للبالغين، استخدموا بسرعة "قاعدة التسعة"، وللأطفال، استخدموا مخطط لوند-براودر. تُحسب المساحات الصغيرة غير المنتظمة بسهولة بنسبة ١٪. [٦٨]

هل صحيح أن سلفاديازين الفضة هو أفضل كريم للحروق؟
لا. تشير البيانات الحالية إلى بطء التئام الجروح وزيادة الألم مع تكرار تغيير الضمادات. يُفضل استخدام الضمادات الحديثة وأغطية الألياف المائية عند الحاجة. [69]

متى يجب عليك زيارة مركز علاج الحروق تحديدًا؟
إذا كان الحرق يشمل الوجه، أو اليدين، أو القدمين، أو المفاصل الكبيرة، أو العجان؛ أو إذا كان هناك اشتباه في إصابة استنشاقية؛ أو إذا كان الحرق كبيرًا أو عميقًا؛ وفي جميع الأطفال الذين يعانون من حروق ظاهرة. [70]

ما الجديد في جراحة الحروق؟
لا يزال التنظيف المبكر وترقيع الجلد هما المعيار، إلا أن التنظيف الإنزيمي باستخدام أناكويليز (NexoBrid) يساعد على تسريع عملية تنظيف الجروح لدى مرضى محددين؛ وهو متوفر في بعض المراكز. [71]

هل التغذية الخاصة ضرورية؟
نعم. التغذية المعوية المبكرة خلال ٢٤ ساعة من دخول المريض تقلل المضاعفات وتُسرّع التعافي؛ وتتراوح احتياجات البروتين لدى البالغين المصابين بالحروق عادةً بين ١.٥ و٢.٠ غ/كغ/يوم، مع تعديلات فردية. [٧٢]

الملحق: الجداول الإضافية

الجدول 7. تقييم الإحالة إلى مركز متخصص (وفقًا لمعايير الجمعيات المتخصصة)

معيار	ليس حقيقيًا	تعليق
حرق جزئي سطحي ≥10% عند البالغين		مرشد
أي سمك جزئي/كامل عميق		التكتيكات الجراحية
المناطق الحرجة (الوجه، اليدين، القدمين، المفاصل، العجان)		مخاطر وظيفية عالية
إصابة مشتبه بها بسبب الاستنشاق		تنظير القصبات الهوائية حسب المؤشرات
طفولة مع حروق كبيرة		مركز حروق الأطفال

الجدول 8. المعايير المستهدفة الرئيسية للعلاج بالتسريب في اليوم الأول

المعلمة	هدف	ملحوظة
حجم البداية	≈ 2 مل/كجم × % المساحة	التقييم الفردي
إدرار البول	0.5-1.0 مل/كجم/ساعة	نقطة نهاية بسيطة
ألبومين	خذ بعين الاعتبار الحروق الكبيرة	انخفاض حجم البلورات
إعادة التسريب	يتجنب	التحكم في الوزن/الوذمة

الجدول 9. إدارة إصابة الاستنشاق

فعل	هدف	تعليق
الأكسجين 100%	تقليل الكربوكسي هيموغلوبين بسرعة	تحليل الغاز
التنبيب المبكر للوذمة	حماية الجهاز التنفسي	حتى يحدث تورم شديد
تنظير القصبات الهوائية	التشخيص/العلاج	وفقا لبروتوكول المركز
تقييم اللاكتات	علامة السيانيد	الترياق حسب المؤشرات

الجدول 10. أساليب مكافحة الندبات - ما تقوله الأدلة

طريقة	ما الذي يتغير	قوة الأدلة
هلاميات/صفائح السيليكون	السُمك والاحمرار والأعراض	منخفضة إلى معتدلة
منتجات الضغط	الوقاية من تضخم العضلات/علاجه	البيانات متناقضة
الليزر (PDL/CO₂ الجزئي)	السُمك والمرونة والحكة	قاعدة متنامية، أفضل مع البداية المبكرة