دورة العلاج الكيميائي

تُعرّف دورة العلاج الكيميائي عادةً بأنها دورة واحدة من إعطاء الدواء بالإضافة إلى فترة نقاهة. تستغرق معظم الأنظمة العلاجية 21 يومًا: حقن في اليوم الأول (أحيانًا على مدار عدة أيام متتالية)، تليها فترة توقف للسماح للدم والأغشية المخاطية بالتعافي. هناك جداول علاجية أسبوعية (باكليتاكسيل أسبوعي)، وجداول علاجية مدتها 14 يومًا ("كثيفة الجرعة")، وجداول علاجية مدتها 28 يومًا (على سبيل المثال، جيمسيتابين/دوسيتاكسل في بعض أنظمة علاج الساركوما). يعتمد اختيار التكرار والمدة على التشخيص، وهدف العلاج (شفائي، مساعد، تلطيفي)، ومدى تحمّل المريض.

من المفاهيم المهمة كثافة الجرعة النسبية: كلما اتبعت الخطة الأولية بدقة أكبر دون أي انقطاعات أو إلغاءات، زادت فرصة تحقيق التأثير المضاد للأورام المطلوب. ولتحقيق ذلك، يخطط الفريق مسبقًا للرعاية الداعمة (مضادات القيء، وعوامل النمو، والوقاية من المضاعفات)، ويُعدّل الجرعات بشكل فردي عند الضرورة للحفاظ على التوازن بين الفعالية والسلامة. وتُؤكد إرشادات ESMO/MASCC الحالية ومراجعات استخدام عوامل تحفيز المستعمرات على دور هذا الدعم الاستباقي. [1]

لا يقتصر مسار العلاج على العلاج الكيميائي نفسه، بل يشمل في أغلب الأحيان تحضيرًا مسبقًا (مضادات القيء، ومضادات الهيستامين للتاكسانات، وأحيانًا الستيرويدات)، ومراقبة فحوصات الدم وقياسات خط الأساس (ضغط الدم، والنبض، والوزن)، وتعليمات الرعاية المنزلية، وموعد متابعة. في بعض خطوط العلاج، يُستكمل مسار العلاج بعلاج موجه أو مناعي، إذا سمحت طبيعة الورم بذلك؛ وتتطلب هذه التركيبات أنظمة وقائية ومراقبة خاصة بها. [2]

يُحسب عدد الدورات بشكل تسلسلي: على سبيل المثال، "6 دورات بفاصل 21 يومًا". في أنظمة العلاج المساعد، يكون عدد الدورات ثابتًا؛ أما في علاجات الأورام النقيلية، فغالبًا ما يعتمد على الاستجابة والتحمل، مع الانتقال إلى "العلاج المداوم" بعد عدة دورات مكثفة لتقليل السمية التراكمية (مثل الاعتلال العصبي الناتج عن البلاتين/التاكسانات). هذا تكتيك حديث شائع، يسمح بمكافحة المرض دون إحداث طفرة في الآثار الجانبية.

كيفية الاستعداد للدورة الأولى: الفحوصات، المنفذ، الموافقة، السلامة الجينية

قبل البدء، يُؤكد الطبيب المؤشرات (المرحلة، خطة العلاج)، ويُقيّم الأمراض المصاحبة، ومخاطر المضاعفات، والحاجة إلى الوصول الوريدي المركزي (نظام المنافذ) - وهذا يُقلل من صدمات الأوردة الطرفية ويُبسّط عمليات التسريب طويلة الأمد. يُعدّ تعداد الدم الكامل وصورة الكيمياء الحيوية، وتقييم وظائف الكلى/الكبد، وفي حالة استخدام الأنثراسيكلينات أو غيرها من أنظمة العلاج المُعرّضة لمخاطر القلب، إجراء تخطيط صدى القلب الأساسي، أمرًا إلزاميًا؛ وتُؤكّد المبادئ التوجيهية الأوروبية لأورام القلب لعام ٢٠٢٢ على أهمية GLS والتروبونين للكشف المُبكر عن سمية القلب. [٣]

هناك قسم منفصل يتعلق بالسلامة الدوائية الجينية. في أوروبا، توصي الجهات التنظيمية بإجراء اختبار نقص DPD (متغيرات DPYD) قبل البدء في العلاج بالفلوروبيريميدينات (5-فلورويوراسيل/كابيسيتابين)، لأنه يزيد بشكل كبير من خطر السمية الشديدة المبكرة. في حال اكتشاف متغيرات وظيفية، تُخفض الجرعة بدءًا من الدورة العلاجية الأولى. في عام 2025، نُشرت إرشادات عملية لتطبيق اختبار DPYD، وأوصت عدة جمعيات (بما في ذلك NCCN) صراحةً بالنظر في إجراء فحص ما قبل العلاج. هذا يُغير الممارسات اليومية ويُقلل من حالات الاستشفاء. [4]

موضوع آخر قبل العلاج هو الخصوبة. حدّثت الجمعية الأمريكية لعلم الأورام السريري (ASCO) إرشاداتها في عام ٢٠٢٥، حيث يجب مناقشة المخاطر الإنجابية قبل الحقن الأول والاستمرار فيها خلال فترة التعافي؛ ويُعرض على الرجال تجميد الحيوانات المنوية، وعلى النساء تجميد البويضات/الأجنة (وفي حال ضيق الوقت، يُنصح بمناقشة البدائل مع أخصائي الخصوبة). كما تتناول الوثيقة وسائل منع الحمل وتوقيت التخطيط للحمل بعد العلاج. [٥]

أخيرًا، يتم الحصول على موافقة كتابية. يتلقى المريض وصفًا واضحًا للنظام العلاجي: أسماء الأدوية وأيام تناولها، وهدف العلاج، والمدة المتوقعة، والمخاطر المحتملة، وخطة اتصال في حالات الطوارئ. من الممارسات الجيدة توفير "جواز سفر للمريض" يتضمن تعليمات موجزة وأرقام هواتف في حالة ارتفاع درجة الحرارة ليلًا. يُدمج هذا النهج في مفهوم خطة النجاة والتوصيات الداعمة. [6]

ماذا يحدث في يوم العلاج الكيميائي وفي أول 72 ساعة

قبل الحقن، تُفحص معايير القبول: مستويات العدلات والصفائح الدموية، والكرياتينين، وإنزيمات الكبد، مما يضمن جاهزية الفريق للجرعة التالية. يُعطى العلاج المسبق بعد ذلك: يعتمد نظام العلاج المضاد للقيء على خطر القيء الناتج عن النظام. وفقًا لتحديث MASCC/ESMO (2023)، يُستخدم عادةً العلاج الوقائي الثلاثي/الرباعي (مضاد 5-HT3 + مضاد NK1 + ديكساميثازون ± أولانزابين) للمرضى المعرضين لمخاطر عالية؛ ويُستخدم علاج وقائي مزدوج على الأقل للمرضى المعرضين لمخاطر متوسطة؛ ويُستخدم العلاج الأحادي للمرضى المعرضين لمخاطر منخفضة. هذا يقلل بشكل كبير من احتمالية حدوث قيء مفاجئ ويسمح بالحفاظ على شدة الجرعة المخطط لها. [7]

تتطلب التاكسانات إجراءات إضافية: فالستيرويدات ومضادات الهيستامين تقلل من خطر فرط الحساسية؛ أما في الأنظمة العلاجية المحتوية على البلاتين، فيتم مراقبة مستوى الترطيب والشوارد. أثناء التسريب، تراقب الممرضة ضغط الدم والنبض وأعراض الحساسية؛ وفي حال ظهور أي علامات رد فعل، يُوقف التسريب ويُتبع البروتوكول. تُعالج معظم المضاعفات باليقظة في الدقائق أو الساعات الأولى.

يعود المريض إلى منزله حاملاً "بطاقة ما بعد الحقن" واضحة: ما يجب تناوله وموعده (مضادات القيء المنزلية، وستيرويدات "ذيل" عند الحاجة)، وكيفية شرب الماء، وما يجب فعله في حالة الإسهال/الإمساك، ومتى يجب الاتصال بالطبيب على وجه السرعة. من المهم تقديم تعليمات مكتوبة مسبقًا: فهذا يقلل من القلق ويقلّل من عدد مرات دخول المستشفى غير المجدولة.

خلال الـ 72 ساعة الأولى، قد يحدث نعاس وضباب دماغي، بالإضافة إلى تغيرات في حاسة التذوق والشهية. عادةً ما تكون هذه الأعراض قابلة للعكس. في حال ظهور ضيق في التنفس، أو ألم في الصدر، أو طفح جلدي شديد، أو تورم في الوجه أو الحلق، يُرجى التوجه إلى المستشفى فورًا، حتى قبل ساعات العمل الرسمية. هذه الحالات نادرة، ولكنها تتطلب تدخلًا فوريًا.

الفترة بين الدورات: الدم، الحمى، عوامل النمو، التحمل

تحدث معظم المضاعفات الدموية بعد 7-14 يومًا من الحقن، عندما ينخفض عدد العدلات. إذا توقع النظام العلاجي أو مجموعة من العوامل خطر الإصابة بنقص العدلات الحموي بنسبة ≥20% (أو 10-20% في حال وجود مخاطر إضافية)، فسيصف الطبيب الوقاية الأولية باستخدام G-CSF (فيلجراستيم/بيجفيلجراستيم). هذا يقلل من احتمالية حدوث نوبات حموية، ودخول المستشفى، وتأخير غير مرغوب فيه في الدورة التالية - وهو موقف ينعكس في إرشادات الجمعية الأوروبية لعلم الأورام السريرية (ESMO) الحالية حول نقص العدلات الحموي والمراجعات المنهجية. [8]

القاعدة الذهبية في المنزل: درجة الحرارة ≥38.0 درجة مئوية (100.4 درجة فهرنهايت) تستدعي تقييمًا عاجلًا في نفس اليوم، لأن قلة العدلات حساسة للوقت. في حال تأكيد قلة العدلات الحموية، يُعطى المريض المضادات الحيوية فورًا، دون انتظار نتائج المزرعة. قد يُعالج بعض المرضى منخفضي الخطورة، وفقًا لمقياس MASCC، كمريضين خارجيين، ولكن الطبيب هو من يتخذ القرار بعد تقييم شخصي. [9]

بالإضافة إلى فحوصات الدم، تُقيّم السمية التراكمية خلال الفترة الفاصلة: اعتلال الأعصاب (التاكسانات، البلاتين)، التهاب الغشاء المخاطي، الإسهال، مشاكل الجلد والأظافر، وأعراض القلب. في حال تفاقم الأعراض، تُعدّل الجرعة أو يُغيّر مُكوّن النظام العلاجي - وهذا جزء طبيعي من التخصيص، وليس "خطأً في الخطة". غالبًا ما يكون الحفاظ على الإيقاع الأولي أهم من "الالتزام" بالجرعة الكاملة مهما كلف الأمر والتعرض لمضاعفات مُستمرة.

أخيرًا، بالنسبة لمخاطر القلب (الأنثراسيكلينات/العوامل الشبيهة بالأنثراسيكلين، وبعض العوامل الموجهة)، فإن الفترة الزمنية هي وقت مراقبة القلب. توصي ESC 2022 بتصنيف المخاطر قبل بدء العلاج، ثم مراقبة تخطيط صدى القلب (باستخدام GLS)، والمؤشرات الحيوية القلبية، والأعراض وفقًا لجدول المخاطر؛ فالتغيرات المبكرة في مستويات GLS/التروبونين تسمح ببدء إجراءات الوقاية القلبية في الوقت المناسب وتجنب فشل العلاج. [10]

كيف يقرر الأطباء ما إذا كان ينبغي "تأجيل الدورة" أو "الانتقال إلى مرحلة أخرى"؟

يعتمد القرار على معايير القبول السريرية والمخبرية: عتبات العدلات/الصفائح الدموية، ومستويات الكرياتينين وناقلات الأمين، وشدة الآثار الجانبية وفقًا لـ CTCAE. في حال عدم استيفاء هذه العتبات أو تجاوزت السمية المستوى المتفق عليه، تُؤجل الدورة العلاجية لمدة 3-7 أيام و/أو تُخفّض الجرعة. يُعدّ تكرار التأخير إشارة لإعادة تقييم الدعم (مثل إضافة علاج وقائي بعامل تحفيز مستعمرات الخلايا المحببة (G-CSF) في الدورة التالية، وتعزيز نظام العلاج المضاد للقيء وفقًا لـ MASCC/ESMO). [11]

هناك قرار منفصل يتعلق بتغيير النظام العلاجي. إذا كان ملف السمية غير متوافق مع دواء معين (مثل زيادة الاعتلال العصبي مع البلاتين)، فمن المنطقي أكثر الانتقال إلى نظام علاجي بدونه بدلًا من المخاطرة بضعف حسي مستمر في الأصابع. هذا ليس "خسارة"، بل هو تكيف طبيعي مع تحمل الفرد.

أحيانًا تكون فترات الراحة ضرورية لإجراء إجراءات مصاحبة (تنظيف الأسنان قبل العلاج الإشعاعي للرأس/الرقبة، تصحيح فقر الدم باستخدام عوامل محفزة للحديد/تكوين كريات الدم الحمراء حسب التوجيهات). في الدورات العلاجية المساعدة، يُحرص على قصر المدة الإجمالية: كلما اقتربت من الجدول الزمني الأصلي، كانت شدة الجرعة النسبية متناسبة رياضيًا بشكل أفضل.

تُسجَّل القرارات في سجل المواعيد وتُناقش مع المريض: ما الذي تغير، ولماذا، وما الذي يُتوقع في الدورة الجديدة. الشفافية هنا جزء من الأمان والثقة.

منع الآثار الجانبية: ما الذي ينجح حقًا

الغثيان والقيء. نتبع تصنيف المخاطر: شديد التقيؤ - ثلاثة من أربعة (5-HT3RA + NK1RA + ديكساميثازون ± أولانزابين)، متوسط المخاطر - اثنان على الأقل. في حالة حدوث "اختراق"، يُضاف أولانزابين أو يُستبدل مضاد 5-HT3. هذا هو إجماع MASCC/ESMO لعام ٢٠٢٣ (تحديثات ٢٠٢٤-٢٠٢٥). [١٢]

قلة العدلات/الحمى. يُنصح باستخدام عامل تحفيز مستعمرات الخلايا المحببة (G-CSF) الوقائي عندما يكون خطر الإصابة بـ FN ≥ 20% أو 10-20% في حال وجود عوامل إضافية (العمر، الأمراض المصاحبة، التعرض المكثف للإشعاع، إلخ). تُقلل هذه الاستراتيجية من حالات دخول المستشفى وتحمي من "فجوات" شدة الجرعة. [13]

السمية القلبية. قبل استخدام الأنثراسيكلينات، نُجري تخطيط صدى القلب (ويفضل باستخدام GLS) واختبارات الواسمات؛ ثم نُراقب المخاطر. تُتيح التغيرات المبكرة في GLS/التروبونين بدءَ حماية القلب (مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين/سارتان، حاصرات بيتا) حتى قبل انخفاض نسبة القذف. وينعكس هذا بوضوح في تقرير ESC 2022 والمراجعات اللاحقة. [14]

علم الصيدلة الجينية. يُنصح بإجراء فحص DPYD (الوكالة الأوروبية للأدوية 2020؛ المبادئ التوجيهية العملية 2023-2025) قبل استخدام الفلوروبيريميدينات: في حال وجود متغيرات هامة، نبدأ بجرعة مخفضة ونُعاير الجرعة وفقًا لتحمل المريض. وقد ثبت أن هذا يُقلل من خطر السمية الشديدة المبكرة دون فقدان الفعالية. [15]

ما يجب أن يعرفه المريض في المنزل: "العلامات الحمراء" والإدارة الذاتية

ارتفاع درجة الحرارة إلى 38.0 درجة مئوية أو أكثر (حتى لو كانت نوبة واحدة) أثناء العلاج الكيميائي قد يُشير إلى نقص العدلات المصحوب بحمى؛ لذا يجب التصرف فورًا: اتصل بالقسم/توجه إلى المستشفى. لا تخفض درجة الحرارة، ولا تُراقب الوضع حتى الصباح. هذه القاعدة مستمدة مباشرةً من توصيات إدارة نقص العدلات المصحوب بحمى. [16]

لعلاج الغثيان، اتبع جدولًا زمنيًا لمضادات القيء: لا تنتظر حتى تشعر بالغثيان، بل تناول الحبوب في موعدها المحدد. اشرب الماء باعتدال، وجرّب المشروبات الباردة عالية السعرات الحرارية، ولا تحاول الإفراط في تناولها دفعة واحدة. لعلاج التهاب الغشاء المخاطي، استخدم غسول فم خالٍ من الكحول، وأطعمة طرية، وقطع ثلج أثناء تناول بعض الأدوية (حسب التوجيهات).

الحركة دواء: حتى المشي لمدة ١٠-٢٠ دقيقة يوميًا يُخفف التعب والقلق. يجب النوم وفقًا لإرشادات النظافة؛ إذا استمر الأرق، فاطلب إحالة للعلاج السلوكي المعرفي. المخاوف بشأن الخصوبة والوظيفة الجنسية والعودة إلى العمل أمر طبيعي: أثيرها أثناء زيارتك؛ واعتبارًا من عام ٢٠٢٥، أكدت الجمعية الأمريكية لجراحي الأورام (ASCO) على ضرورة استمرار النقاشات حول الصحة الإنجابية بعد انتهاء العلاج النشط. [١٧]

احتفظ بسجل للمريض: يتضمن برنامجك العلاجي (الأيام والجرعات)، ومضادات القيء وكيفية تناولها، ومن تتصل به ليلاً، ومتى يجب إجراء الفحص، وموعد الدورة التالية. هذه الوثيقة تقلل من الأخطاء وتجعل العلاج متوقعًا. [18]

الأسئلة الشائعة

ما مدة الدورة الواحدة؟ عادةً ما تكون ٢١ يومًا، ولكن تتوفر أيضًا جداول زمنية مدتها ٧ و١٤ و٢٨ يومًا. هذه الفترة ضرورية لتعافي الدم والأغشية المخاطية.

هل من الممكن "حماية" نفسك من الغثيان الشديد؟ نعم، إذا اخترتَ نظامًا وقائيًا بناءً على فئة الخطورة لديك (MASCC/ESMO 2023) مُسبقًا وتبعتَه في المنزل؛ في حال حدوث "انفراج"، يُضاف دواء أولانزابين أو يُغيّر النظام العلاجي. [19]

متى نحتاج إلى استخدام G-CSF؟ إذا كان خطر الإصابة بنقص العدلات المصحوب بحمى نتيجةً للعلاج ≥ 20% أو 10-20% مع عوامل خطر إضافية، وفقًا للجمعية الأوروبية لعلم الأورام السريري (ESMO)، فهذا يُعدّ أساسًا للوقاية الأولية. [20]

هل يلزم إجراء فحص DPYD قبل استخدام 5-فلورويوراسيل/كابيسيتابين؟ في أوروبا، توصي وكالة الأدوية الأوروبية بإجراء الفحص؛ ونُشرت إرشادات عملية مفصلة عام 2025، وتشير توصيات عدة جمعيات إلى استصواب إجراء الفحص قبل العلاج. [21]

كيف تُراقب قلبك عند استخدام الأنثراسيكلين؟ تخطيط صدى القلب الأساسي (يفضل مع GLS) + العلامات، متبوعًا بمراقبة المخاطر والأعراض وفقًا لـ ESC 2022. [22]