اضطرابات ما بعد الاستئصال المعوي

وفقًا لبيانات المراجع، تظهر اضطرابات ما بعد استئصال المعدة لدى 35-40% من المرضى الذين خضعوا لاستئصال المعدة. التصنيف الأكثر شيوعًا لهذه الاضطرابات هو تصنيف ألكسندر-ويامز (1990)، والذي يُميز بموجبه بين ثلاث مجموعات رئيسية:

1. ضعف إفراغ المعدة نتيجة استئصال الجزء البوابى وبالتالي نقل محتويات المعدة وكيما الطعام إلى خارج الاثني عشر.
2. اضطرابات التمثيل الغذائي بسبب إزالة جزء كبير من المعدة.
3. الأمراض التي كان هناك استعداد للإصابة بها قبل الجراحة.

ضعف إفراغ المعدة

متلازمة الإغراق

متلازمة الإغراق هي تدفق غير منسق للطعام إلى الأمعاء الدقيقة بسبب فقدان وظيفة التخزين في المعدة.

يتم التمييز بين متلازمة الإغراق المبكرة، والتي تحدث فورًا أو بعد 10-15 دقيقة من تناول الطعام، ومتلازمة الإغراق المتأخرة، والتي تتطور بعد 2-3 ساعات من تناول الطعام.

متلازمة الإغراق المبكر

تتمثل آلية تطور متلازمة الإغراق المبكر في دخول كيموس الطعام غير المعالج بشكل كافٍ إلى الصائم بسرعة. يؤدي هذا إلى ارتفاع الضغط الاسموزي بشكل كبير في الجزء الأول من الصائم، مما يؤدي إلى تدفق السوائل من مجرى الدم إلى تجويف الأمعاء الدقيقة ونقص حجم الدم. بدوره، يؤدي نقص حجم الدم إلى إثارة الجهاز الودي الكظري ودخول الكاتيكولامينات إلى الدم. في بعض الحالات، قد يحدث إثارة كبيرة للجهاز العصبي الباراسمبثاوي، مصحوبًا بدخول الأستيل كولين والسيروتونين والكينينات إلى مجرى الدم. تؤدي هذه الاضطرابات إلى ظهور الصورة السريرية لمتلازمة الإغراق المبكر.

المظاهر السريرية الرئيسية لمتلازمة الإغراق المبكر:

• ظهور ضعف عام مفاجئ، وغثيان، ودوار شديد، وخفقان في القلب بعد تناول الطعام مباشرة؛
• التعرق؛
• شحوب أو على العكس احمرار الجلد؛
• تسرع القلب (في حالات نادرة - بطء القلب)؛
• انخفاض ضغط الدم (يُلاحظ هذا في أغلب الأحيان، ولكن من الممكن أيضًا ارتفاعه).

تظهر هذه الأعراض عادةً بعد تناول كمية كبيرة من الطعام، وخاصةً الأطعمة التي تحتوي على الحلويات.

متلازمة الإغراق المتأخر

تتمثل آلية تطور متلازمة الإغراق المتأخر في الإفراط في هضم الطعام، وخاصةً الغني بالكربوهيدرات، في الأمعاء الدقيقة، وامتصاص الكربوهيدرات في الدم، والإصابة بفرط سكر الدم، ودخول كمية زائدة من الأنسولين إلى الدم، ثم نقص سكر الدم. ويلعب فرط نشاط العصب المبهم، بالإضافة إلى فقدان وظيفة الغدد الصماء في الاثني عشر، دورًا هامًا في فرط دخول الأنسولين إلى الدم.

المظاهر السريرية الرئيسية:

• شعور واضح بالجوع؛
• التعرق؛
• الدوخة، والإغماء في بعض الأحيان؛
• ارتعاش في الذراعين والساقين، وخاصة الأصابع؛
• رؤية مزدوجة؛
• احمرار جلد الوجه؛
• نبض القلب؛
• قرقرة في المعدة؛
• الرغبة في التبرز أو التبرز المتكرر؛
• انخفاض مستويات السكر في الدم؛
• بعد انتهاء النوبة، يحدث تعب شديد وخمول.

هناك ثلاث درجات من شدة متلازمة الإغراق:

• الدرجة الخفيفة: تتميز بنوبات ضعف متقطعة وقصيرة الأمد بعد تناول الحلويات والأطعمة المصنوعة من منتجات الألبان، والحالة العامة للمريض مرضية؛
• شدة متوسطة - تتطور الأعراض المذكورة أعلاه بشكل طبيعي بعد كل تناول للحلويات والأطباق الألبانية، وتستمر لفترة طويلة؛ قد تعاني الحالة العامة للمرضى، ولكن لا يوجد تقييد حاد في القدرة على العمل أو فقدان وزن الجسم؛
• درجة شديدة - تتجلى في أعراض واضحة للغاية، واضطراب كبير في الحالة العامة، وانخفاض حاد في الأداء، وفقدان وزن الجسم، واضطراب في التمثيل الغذائي للبروتين والدهون والكربوهيدرات والمعادن والفيتامينات.

مع مرور الوقت بعد الجراحة، تقل أعراض متلازمة الإغراق. [ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

التهاب المعدة الارتجاعي بعد الاستئصال

يعود سبب التهاب المعدة الارتجاعي بعد الاستئصال إلى ارتجاع محتويات الأمعاء مع الصفراء إلى المعدة. وللصفراء تأثير ضار على الغشاء المخاطي للمعدة، ويزداد هذا التأثير مع توقف إنتاج الغاسترين بعد استئصال الجزء البعيد من المعدة. ووفقًا لبيلروث-II، يزداد احتمال الإصابة بالتهاب المعدة الارتجاعي بعد الاستئصال بعد جراحة استئصال المعدة.

سريريًا، يتجلى التهاب المعدة الارتجاعي بألم خفيف في المنطقة فوق المعدة، وشعور بالمرارة وجفاف الفم، والتجشؤ، وفقدان الشهية. يكشف فحص FEGDS عن ضمور الغشاء المخاطي لجذع المعدة مع علامات التهاب.

التهاب المريء الارتجاعي بعد استئصال المعدة

يحدث التهاب المريء الارتجاعي نتيجةً لضعف وظيفة القلب في قفل المريء. وكقاعدة عامة، يُصاب الشخص أيضًا بالتهاب المعدة الارتجاعي. في هذه الحالة، تُقذف محتويات الأمعاء الممزوجة بالصفراء إلى المريء، مسببةً التهاب المريء الارتجاعي القلوي. يتجلى هذا المرض على شكل شعور بألم أو حرقة خلف عظمة القص، أو حرقة في المعدة. تظهر هذه الأعراض عادةً بعد تناول الطعام، ولكنها قد لا ترتبط بتناول الطعام. غالبًا ما يكون الشعور بجفاف ومرارة في الفم، والشعور بعلق الطعام في الحلق، والشعور بوجود كتلة، أمرًا مزعجًا. يتم تأكيد تشخيص التهاب المريء الارتجاعي عن طريق تنظير المريء. في بعض الحالات، قد يكون التهاب المريء الارتجاعي معقدًا بسبب تضيق المريء.

متلازمة الحلقة الواردة

تتميز متلازمة الحلقة الواردة بتوقف الكيموس مع خليط من محتويات المعدة والاثني عشر والصفراء في الحلقة الواردة.

أكثرها شيوعًا هي متلازمة العروة الواردة المزمنة. وعادةً ما تنجم عن خلل في حركة الاثني عشر والحلقة الواردة، أو التصاقات في هذه المنطقة.

هناك ثلاث درجات من شدة متلازمة الحلقة الواردة:

• الدرجة الخفيفة تتجلى في ارتجاع نادر ومتقطع، وقيء مصحوب بالصفراء بعد الأكل. لا تتأثر الحالة العامة للمرضى بشكل ملحوظ.
• تتميز الشدة المتوسطة بالألم والشعور الواضح بالثقل في الربع العلوي الأيمن من المعدة بعد تناول الطعام، وغالبًا ما يحدث القيء مع الصفراء، وبعد ذلك قد يقل الألم، ولكن ليس دائمًا.

يعاني المرضى من ضعف القدرة على تحمل القيء وغالبًا ما يتخطون وجبات الطعام، مما يؤدي إلى انخفاض وزن الجسم والأداء.

• تتجلى الدرجة الشديدة من المرض في القيء المتكرر والغزير بعد تناول الطعام، وألم شديد في المنطقة فوق المعدة والمراق الأيمن. إلى جانب القيء، تُفقد كمية كبيرة من العصارة الصفراوية وعصارة البنكرياس، مما يُسهم في اضطرابات هضمية في الأمعاء وفقدان الوزن. تتدهور الحالة العامة للمرضى بشكل ملحوظ، وتُصبح قدرتهم على العمل محدودة.

عادة ما يتطور متلازمة الحلقة الواردة خلال السنة الأولى بعد الجراحة.

في تشخيص متلازمة العروة الواردة، يلعب التاريخ المرضي والتصوير الفلوري للمعدة والأمعاء دورًا بالغ الأهمية. في هذه الحالة، يُحدد وجود مادة تباين طويلة الأمد في العروة الواردة للصائم وجذع الاثني عشر.

متلازمة حلقة العضلة المبعدة

متلازمة العروة الصادرة هي انتهاكٌ لنفاذية العروة الصادرة نتيجةً لعملية الالتصاق. أعراضها الرئيسية هي التقيؤ المتكرر (بعد كل وجبة تقريبًا، وغالبًا ما يكون غير مرتبط بالطعام)، وفقدان الوزن التدريجي، والجفاف الشديد. وبالتالي، فإن الصورة السريرية لمتلازمة العروة الصادرة تتوافق مع انسداد معوي شديد.

متلازمة المعدة الصغيرة

تُصاب حوالي 8% من حالات استئصال المعدة بمتلازمة صغر حجم المعدة، وهي ناجمة عن صغر حجم المعدة. تتميز الحالة السريرية بشعور واضح بثقل في منطقة الشرسوف، وامتلاء المعدة حتى بعد تناول وجبة صغيرة. غالبًا ما يُلاحظ ألم خفيف في المنطقة الشرسوفية، وغثيان، وتجشؤ، وحتى قيء. عادةً ما يُشير صغر حجم المعدة إلى التهاب في جذع المعدة.

مع زيادة الفترة بعد الجراحة، تنخفض العلامات السريرية لمتلازمة المعدة الصغيرة.

اضطرابات التمثيل الغذائي بسبب إزالة جزء كبير من المعدة

إن أبرز مظاهر الاضطرابات الأيضية بعد استئصال المعدة هو ضمور ما بعد استئصال المعدة. وينشأ هذا الاضطراب نتيجة ضعف في الوظائف الحركية والإفرازية للمعدة والأمعاء المستأصلتين، وضعف في إفراز العصارة الصفراوية وعصارة البنكرياس، وظهور متلازمات سوء الامتصاص، وسوء الهضم. يتميز ضمور ما بعد استئصال المعدة بضعف عام، وانخفاض في الأداء، وجفاف الجلد، وفقدان ملحوظ في الوزن، وفقر الدم، ونقص بروتين الدم، ونقص كوليسترول الدم. أما اضطرابات الإلكتروليت فهي شائعة جدًا: نقص كالسيوم الدم، ونقص صوديوم الدم، ونقص كلوريد الدم. ويصاب بعض المرضى بنقص سكر الدم. ويؤدي ضعف امتصاص الكالسيوم في الأمعاء إلى ألم في العظام والمفاصل، وهشاشة العظام. ومع نقص حاد في الكالسيوم، يتطور تكزز نقص كالسيوم الدم. ويؤدي ضمور ما بعد الاستئصال الشديد إلى الاستعداد للإصابة بالسل الرئوي.

الأمراض التي كان هناك استعداد للإصابة بها قبل الجراحة

مفاغرة قرحة هضمية

يحدث تطور قرحة هضمية ناتجة عن التفاغر نتيجةً للحفاظ على الخلايا المُنتجة للغاسترين في جذع المعدة المُستأصلة، مما يُحفز وظيفة إفراز المعدة. تدخل محتويات المعدة الحمضية إلى الصائم مُسببةً ظهور قرحة هضمية ناتجة عن التفاغر. يُفسر الحفاظ على وظيفة تكوين الحمض في المعدة بعدم كفاية حجم الاستئصال، بالإضافة إلى الحفاظ على الخلايا المُنتجة للغاسترين في قاع المعدة. تتطور قرحة هضمية ناتجة عن التفاغر لدى الأفراد الذين أُصيبوا بقرحة اثني عشرية ونشاط إفرازي عالٍ للمعدة قبل العملية.

لا يمكن الحفاظ على الخلايا المنتجة للغاسترين إلا من خلال استئصال المعدة الكلاسيكي دون قطع العصب المبهم.

الأعراض الرئيسية لقرحة المعدة في المفاغرة هي:

• ألم شديد ومستمر في المنطقة فوق المعدة أو المنطقة فوق المعدة اليسرى، وينتشر إلى لوح الكتف الأيسر أو الظهر؛
• حرقة شديدة في المعدة؛
• القيء (متلازمة متقطعة).

يمكن اكتشاف قرحة المعدة الناتجة عن التفاغر بسهولة عن طريق تنظير المعدة الليفي والتنظير الفلوري للمعدة. في كثير من الأحيان، تتفاقم قرحة المعدة الناتجة عن التفاغر بسبب النزيف والاختراق (في مساريقا الصائم، والقولون المستعرض، وجسم وذيل البنكرياس).

يعتبر حدوث قرحة في جذع المعدة أمر نادر للغاية.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

سرطان جذع المعدة

وفقًا لبيلروث-II، يتطور سرطان جذع المعدة بشكل أكثر شيوعًا بعد استئصال المعدة مقارنةً ببيلروث-I، والذي يرتبط بارتجاع الصفراء إلى المعدة. كما تلعب البكتيريا اللاهوائية، التي تحوّل نترات الطعام إلى نيتروزامينات مسرطنة، دورًا في تطور سرطان جذع المعدة. يتطور سرطان جذع المعدة في المتوسط بعد 20-25 عامًا من استئصال المعدة، ولكن من الممكن أيضًا أن يتطور في وقت أبكر. وكقاعدة عامة، يقع الورم في منطقة المفاغرة المعدية المعوية، ثم ينتشر على طول الانحناء الأصغر للمعدة إلى القسم القلبي.

الأعراض الرئيسية لسرطان جذع المعدة هي:

• ألم مستمر في منطقة فوق المعدة؛
• شعور واضح بالثقل في المنطقة فوق المعدة بعد تناول الطعام، والتجشؤ.
• انخفاض الشهية أو فقدانها تمامًا؛
• الهزال التدريجي للمريض؛
• ضعف متزايد؛
• تطور فقر الدم؛
• رد فعل جريجرسن إيجابي باستمرار.

يتخذ سرطان جذع المعدة شكل سليلة أو قرحة. للتشخيص المبكر لسرطان جذع المعدة، من الضروري إجراء فحص خزعة إلزامية من الغشاء المخاطي للمعدة في الوقت المناسب.

[ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

بعد الاستئصال، يجب أن يكون المريض تحت مراقبة الطبيب، ويخضع لفحص FEGDS مرة أو مرتين سنويًا. في المستقبل، يُجرى فحص FEGDS عند ظهور أو تفاقم آلام المعدة.

[ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]