إدارة الحمل وتكتيكات إعادة التوصيل في مريض بصمام قلب اصطناعي

في العقدين الأخيرين كان هناك اتجاه نحو زيادة في عدد النساء الحوامل اللواتي لديهن صمامات القلب الاصطناعية. في التوليد، الباطنية، أمراض القلب لديهم مشاكل مع الحفاظ على مثل هؤلاء المرضى، ويرجع ذلك إلى الخصائص الفسيولوجية للحمل (ميل لفرط التجلط)، وإمكانية تطوير الرحم والنزيف أثناء الولادة، والصعوبات تصحيح منع تخثر الدم على خلفية عملية قيصرية. في المرضى الذين يعانون من صمامات القلب الاصطناعية في خطر لمضاعفات الانصمام الخثاري، التهاب الشغاف البكتيري، واضطرابات وظيفة التعويضية بسبب تشكيل الناسور حول عملية الزرع بسبب فشل خياطة أو تجلط الدم من صمام الاصطناعية. ووفقاً للإحصاءات العالمية ، فإن معدل وفيات الأمهات عند النساء المصابات بصمامات القلب الاصطناعية يبلغ 2.9 في المائة.

لفترة طويلة لم تكن هناك معايير موحدة أو توصيات سريرية لإدارة النساء الحوامل مع صمامات القلب الاصطناعية. في عام 2003، كانت هناك توصيات الكلية الأمريكية لأمراض القلب وجمعية القلب الأمريكية لإدارة المرضى الذين يعانون من عيوب القلب المكتسبة، المنقحة في عام 2006 و 2008، حيث هناك فصلا مستقلا عن إدارة الحمل وتوصيات الجمعية الأوروبية لأمراض القلب لعلاج أمراض القلب والأوعية الدموية لدى النساء الحوامل. في عام 2010، في بلادنا كانت هناك مبادئ توجيهية وطنية "تشخيص وعلاج أمراض القلب والأوعية الدموية في الحمل"، التي وضعتها لجنة من الخبراء من جميع الروسية الجمعية العلمية لأمراض القلب. هذه المبادئ التوجيهية التفاصيل البروتوكولات الممكنة للنساء الحوامل مع صمامات القلب الاصطناعية، وهذا يتوقف على نوع من صمام، موقفها، وعوامل الخطر إضافية، مثل الجلطات الدموية أو ضربات القلب الاضطرابات السابقة، والفوائد والمضاعفات المحتملة في تطبيق تسجيل.

في الأدب بشأن مسألة الحمل مع صمامات القلب الاصطناعية، فإنه يؤكد على ضرورة التخطيط الحمل، شرحا مفصلا للبدائل من الحمل المرأة وشريكها، فضلا عن تزويدها بمعلومات عن فوائد ومخاطر كل من بروتوكولات العلاج المضاد للتخثر للأم والجنين.

يتوقف خطر الحمل باستخدام صمامات القلب الاصطناعية على نوع الطرف الاصطناعي وموقعه ، وكذلك على وجود علم الأمراض المصاحب. وهكذا ، فإن الحمل مع الطرف الصمام الأبهري يمثل مخاطرة أقل مما هو عليه في الصمام التاجي الصدري أو الرئوي أو الشريان الثنائي أو بالأطراف الاصطناعية المتعددة. تعتمد الخفة الأولية للبدلة على نوعه. الأطراف الاصطناعية مثل Carbomedics، Medtronic Hall، St. لدى "جود ميديكال" انخفاض في مستوى الخثارة ، في حين أن أعضاء "ستار-إدواردز" الاصطناعية مخثرة إلى حد كبير. كما يزداد خطر حدوث مضاعفات أثناء الحمل إذا كان هناك تاريخ من الجلطات الدموية السابقة ، الرجفان الأذيني ، ضيق الصمام التاجي ، فرط تخثر الدم. حتى الآن ، لا تزال العديد من الأسئلة مثيرة للجدل. لا يوجد إجماع على نوع الصمام الأكثر تفضيلاً عندما يكون من الضروري تثبيته في النساء اللواتي يخططن للحمل. [بروسبر] [/ بر] [/ بر] [/ بر] [/ بر] [/ بر] [/ بر] [/ بر] [/ بر] [/ بر] [/ بر] [/ بر] [/ بر] [/ بر] [/ بر] [/ بر] [/ بر] [/ بر] [/ بر] [/ بر] [/ بر] [/ بر] [/ بر] [/ بر تكون الصمامات الميكانيكية متينة ، ولكنها تتطلب علاج مضاد للتجلط مدى الحياة ولديها مخاطر متزايدة لكل من المضاعفات الخثارية والنزفية. ينبغي تحديد مسألة اختيار الصمام بشكل فردي في كل حالة على حدة.

في الوقت الحالي ، بالنسبة لعلاج مضاد التخثر باستخدام صمامات القلب الاصطناعية والوارفارين ومضادات فيتامين K الأخرى ، يتم استخدام الهيبارين (الهيبارين غير المجزأ والمنخفض الوزن الجزيئي). يوفر استخدام الوارفارين مضادًا للتجلط ، ولكن غالبًا ما يؤدي إلى مضاعفات من الجنين (مثل اعتلال الأجنة ، والإجهاض التلقائي في الحياة المبكرة والولادة المبكرة). إجمالي خطر اعتلال الكومارين هو ما يقرب من 5-10 ٪ في المرضى الذين يتناولون الوارفارين في 5-12 أسابيع من الحمل. يشار إلى العلاقة المحتملة بين وتيرة اعتلال الأجنة و جرعة من المخدرات. وبالتالي فإن جرعة الوارفارين أكثر من 5 ملغ في اليوم الواحد يؤدي إلى تطور اعتلال الأجنة في حوالي 50 ٪ من الحالات. يتم التحكم في التحكم في نظام تخثر الدم عند أخذ الوارفارين بواسطة INR (المستوى المستهدف 2.0-3.5 ، اعتمادًا على موضع الصمام الصناعي).

لا يشكل الهيبارين خطراً على الجنين ، ولكنه ليس فعالاً فيما يتعلق بمضادات التخثر. نسبة حدوث مضاعفات الانسداد التجلطي مع الهيبارين خلال فترة الحمل بالكامل هي 33 ٪ (مقارنة مع 3.9 ٪ عند استخدام الوارفارين). ولكن هناك مضاعفات خطيرة لاستخدام الهيبارين من الجانب الأم - النزيف ، هشاشة العظام ، الهيبارين الناجم عن نقص الصفيحات ، مضاعفات الانسداد التجلطي ، مما يحد من استخدامه في ممارسة التوليد. يعتبر إجراء المرأة الحامل على الهيبارين غير المجزأ إشكاليا ، لأنه من الصعب مراقبة APTTV باستمرار والحفاظ على مستواه الثابت. ولا يزال استخدام الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي في مثل هذه الحالات مسألة مثيرة للجدل - حيث لا يزال استخدامهم أثناء الحمل مع صمامات القلب الصناعية غير مدروس بشكل كافٍ.

هناك عدة تقارير من الحمل عن طريق صمامات القلب الاصطناعية: البديل من الحمل على الوارفارين هو إلغاء الوارفارين قبل الحمل مع استبدال لغير المجزأ أو منخفضة الوزن الجزيئي الهيبارين إلى 13 أسبوعا من أجل تقليل خطر embriopaty. ثم يشرع مرة أخرى الوارفارين حتى 34 أسبوعا من الحمل مع نقل لاحق للمريض إلى الهيبارين غير المجزأ أو منخفض الوزن الجزيئي قبل الولادة. من الممكن أيضًا استبدال الوارفارين بالهيبارين غير المجزأ في الفترة من 5 إلى 12 أسبوعًا ، يليه استئناف الوارفارين حتى 35 أسبوعًا. من 36 أسبوع حتى الولادة ، يتم استبدال الوارفارين بالهيبارين. هناك بروتوكول لإجراء علاجي LMWH جرعة طوال فترة الحمل تحت سيطرة مكافحة شى (موصى به تعظيم القيمة الموصى بها من قبل الشركة المصنعة من المواد المضادة شى 4 ساعات بعد الحقن تحت الجلد). وأخيرا ، من الممكن الحفاظ على الحمل بأكمله على الهيبارين غير المجزأ ، والحفاظ على مستوى APTTV في مستوى 1.5-2 مرات أعلى من القيم العادية (عادة 24-34 ثانية). 8 ساعات قبل العملية القيصرية ، يتم إلغاء الهيبارين مع استئناف بعد الولادة في يوم واحد جنبا إلى جنب مع الوارفارين حتى يتم الوصول إلى مستوى 2.0 روبية. ثم يتم إلغاء الهيبارين.

في حالة حدوث حالة التوليد التي تتطلب الولادة الطارئة أثناء تناول الوارفارين warfarin ، هناك حاجة إلى بلازما مجمدة طازجة لتقليل فقد الدم ، حيث أن تأثير فيتامين K لا يتحقق إلا في غضون 24 ساعة. يجب أن يتضمن قرار العلاج المضاد للتجلط خلال فترة الحمل تقييمًا لمخاطر الإصابة بالجلطات الدموية ، بما في ذلك نوع وموضع الصمام ، وتاريخ اضطرابات الانسداد التجلطي ، كما يجب أن تؤثر تفضيلات المريض على اختيار العلاج.

في الأدب هناك وصف للعمل في المرضى الذين يعانون من صمامات القلب الاصطناعية. في GAZU RKB MZ RT منذ عام 1981 ، تم إجراء الولادة في 13 مريضا بصمامات القلب الاصطناعية. ومع ذلك ، في الأدب المتاح لنا ، لم نواجه وصفاً للتوصيل المتكرر للمريض بصمام قلب اصطناعي. نظرًا لمدى أهمية هذه المشكلة وسوء معرفتها ، فإننا نقدم ملاحظتنا السريرية الخاصة.

في أكتوبر 2007، A. حاملا 24 عاما المسجلين في قسم علم الأمراض من الحوامل غوز RCH زارة RT الصحة مع تشخيص الحمل 37-38 أسابيع، دولة بعد استبدال الصمام الأبهري على الأبهر قصور الصمام الأبهري وضوحا مع مزدوجة ورقة في عام 1996، والقلب إيقاع اضطراب في anamnesis (عدم انتظام دقات القلب البطيني) ، وتوسيع الشريان الأورطي الصاعد ، CHF0 ، FK1.

من سوابق الولادة: في عام 1996 كانت تعمل على قصور الصمام الأبهري مع صمام أبهري ثنائي الأضداد (الأطراف الاصطناعية لصمام الأبهري مع الطرف الاصطناعي كربوميدي). في فترة ما بعد الجراحة ، أخذت الفينيلن 1،5 حبة يوميا ، مع الحفاظ على مستوى PTI 63-65 ٪. أثناء الحمل (2007) ، أخذت فينيلن ما يصل إلى 14-15 أسبوعًا ، ثم نقلت إلى الوارفارين 2.5 ميلي غرام. (تعديل الجرعة تحت سيطرة INR على مستوى 2.25-2.5 ، PTI - 40-50 ٪).

مسار الحمل: الثلث الأول والثالث دون ميزات. في الفصل الثاني من الموجات فوق الصوتية ، كان هناك انتهاك لتدفق الدم الجنيني من درجة IA. تم تنفيذ العلاج لتحسين تدفق الدم الجنين في مستشفى اليوم. على Echocs: يعمل AK prosthesis بشكل طبيعي. أبعاد تجاويف القلب هي ضمن الحدود الطبيعية. توسيع الأبهر الصاعد. معتدل الميترال والقلس ثلاثي الشرف. صمام الشريان الرئوي بدون علامات عدم كفاية.

وبالنظر إلى علم الأمراض غير التناسلية ، فقد تقرر إكمال الحمل عن طريق إجراء عملية قيصرية بطريقة مخططة.

يوصف الوارفارين 2.5 ملغ. 1 مرة في اليوم ، مع تعديل الجرعة للحفاظ على مستويات INR المستهدفة في نطاق 2.0-3.0 و PTI في نطاق 50-70 ٪ (معيار 80-100 ٪). قبل 9 أيام من تسليم الوارفارين ، تم إيقاف الهيبارين بجرعة مقدارها 5000 غلطاني تحت الجلد 3 مرات في اليوم تحت سيطرة APTTV (المستوى المستهدف 45 ثانية). في الفترة من 38-39 أسبوعا من الحمل ، خضع المريض لعملية مخططة بعملية قيصرية ، تم سحب فتاة من وزن 2890 ، بنسبة 8-9 نقاط على مقياس أبغار. مدة العملية 51 دقيقة. كان فقدان الدم 700 مل. ذهبت العملية دون مضاعفات. بدأ العلاج المضاد للجراثيم أثناء العمليات الجراحية (بعد تثبيت الحبل السري) واستمر في فترة ما بعد الجراحة. بعد 10 ساعات من العملية ، تم حقن 5000 وحدة الهيبارين تحت الجلد 3 مرات في اليوم تحت سيطرة APTT لتحقيق المستوى المستهدف من APTT. في اليوم الثالث بعد الولادة ، أخذ الوارفارين 2.5 ملغ لكل منهما. 1 مرة في اليوم. في الوقت نفسه ، تم تخفيض جرعة الهيبارين إلى 2500 وحدة 3 مرات في اليوم. في اليوم الخامس بعد الولادة ، توقف إعطاء الهيبارين. لمدة يومين ، تم تعديل جرعة الوارفارين مع المراقبة اليومية ل MNO و PTI. مرت فترة ما بعد الولادة دون مضاعفات. في اليوم الثاني عشر بعد الجراحة على خلفية تناول الوارفارين بجرعة 5 ملغ. في اليوم الواحد في تجلط الدم استقرت.

يتم تفريغ المريض في اليوم 13 بعد الولادة في حالة مرضية تحت إشراف طبيب القلب. السيطرة الموصى بها على PTI و INR في الأسبوع الأول 3 مرات ، في الأسبوع الثاني مرتين ، في الأسبوع الثالث مرة واحدة ، في الأسابيع التالية مرة واحدة في أسبوعين. في أواخر فترة ما بعد الولادة ، لم يلاحظ المضاعفات من الأم والطفل. في هذه اللحظة الفتاة تبلغ من العمر 4 سنوات ، تنمو وتطور بشكل طبيعي. من الأقران في التنمية لا تتخلف.

في فبراير 2011 ، على خلفية تناول جرعة كبيرة من الوارفارين (5 ملغ في اليوم) ، حدث حمل غير مخطط له ثانٍ ، مما أدى إلى إجهاض تلقائي كامل في 11 أسبوعًا. في أغسطس من نفس العام ، في عمر 29 ، كان هناك حمل ثالث ، غير مخطط له ، والذي قرر المريض الاحتفاظ به.

في مايو 2012 ، دخلت قسم علم الأمراض للحامل GASU RKB MZ RT مع التشخيص: الحمل 36 أسبوعا ، ندبة على الرحم. الدولة بعد استبدال الصمام الأبهري في عام 1996 عن قصور واضح من الصمام الأبهري مع ضعف أوراق صمام الأبهر، والتوسع المعتدل في الأبهر الصاعد. CHF 0. FC 1. شذوذ الكروموسومات في الجنين (طبقاً للموجات فوق الصوتية). شكل غير متناظر لتأخر النمو داخل الرحم. يزن الأسرة anamnesis.

مسار هذا الحمل: حدث الحمل غير المخطط له بجرعة من الوارفارين 5 ملغ. في اليوم بعد الكشف عن حقيقة الحمل ، تم تخفيض جرعة الوارفارين إلى 3.125 ملغ. (الهدف INR 2.5-3.5) من أجل الحد من تأثير ماسخ المخدرات على الجنين. في الفصل الثاني من الموجات فوق الصوتية كشف عن حدوث انتهاك لتدفق الدم الجنيني IA st. ، وتم تنفيذ العلاج لتحسين تدفق الدم الجنين. في الفترة من 33 أسبوعا من الحمل مع الموجات فوق الصوتية ، تم العثور على علامات من شذوذ الكروموسومات - ضخامة البطين ، وتقصير العظام أنبوبي (ZVUR غير المتماثلة). تاريخ الأسرة مثقل - الزوج الثاني من المريض يعاني من نقص التنسج الغضروفي ، و هو نوع وراثي جسمي قاهر من الميراث مع خطر على نسل 50 ٪. رفضت المرأة الحامل الحبل الكهربائي المقدم لها.

في عشية الولادة ، تم إجراء تصوير بالموجات فوق الصوتية للجنين ، رأس الجنين 37-38 أسبوعًا ، بطني 35-36 أسبوعًا ، عظام أنبوبي 31-32 أسبوعًا ، البطينات الجانبية 7 ملم. وزن الفاكهة 2620 جم. سلك واحد حول عنق الجنين. Myometrium في إسقاط ندبة هو 3،3-3،8 ملم.

خلال Echo CS ، لم يكن هناك أي خلل في وظيفة طرف الصمام الأبهري. لوحظ توسع معتدل في الأبهر الصاعد.

العلاج: يتم تخفيض جرعة الوارفارين إلى 2.5 ملغ. في اليوم 9 أيام قبل الولادة ، تم نقل المرأة الحامل إلى الهيبارين 5000 ED 3 مرات في اليوم ، ثم تم زيادة جرعة الهيبارين إلى 5000 ED 4 مرات في اليوم تحت سيطرة APTT بعد كل حقنة. قبل 8 ساعات من الولادة ، يتم إلغاء الهيبارين.

في عمر الحمل الذي بلغ 38 أسبوعًا ، تم إجراء عملية قيصرية مخططة ، وحصدت أنثى حية تزن 2450 جرامًا ، 47 سم ، بنسبة 8-9 نقاط على مقياس أبغار. مدة العملية 40 دقيقة. فقدان الدم من 500 مل. المضاعفات لم تكن. للوقاية من التهاب الشغاف البكتيري أثناء العمليات الجراحية وفي فترة ما بعد الجراحة ، يوصف العلاج المضاد للبكتيريا. تم فحص الطفل من قبل طبيب حديثي الولادة ، يتم إجراء التشخيص: عدم تناسق داخل الرحم من الدرجة الأولى. تم تحديد أي أمراض أخرى.

استؤنفت إدارة الهيبارين بعد 12 ساعة من الولادة في 5000 وحدة 3 مرات في اليوم. بعد يوم واحد من العملية القيصرية ، تم إلغاء الهيبارين ، وتم وصف 0.6 مجم من الفرسبيرين. مرتين في اليوم ، تحت الجلد (تحت سيطرة D-dimers) ، في نفس اليوم ، تم استئناف استخدام الوارفارين بجرعة 2.5 ملغ. مع تصحيح لاحق من الجرعة إلى 5 ملغ وإلى أبعد من 6.5 ملغ (لتحقيق الهدف INR). في اليوم الخامس بعد الجراحة ، 2.3 روبية هندية ؛ PTI 50٪. فترة ما بعد الولادة دون مضاعفات.

تم تفريغ المريض في اليوم التاسع بعد العملية مع الطفل في حالة مرضية تحت إشراف طبيب القلب لتصحيح جرعة العلاج المضاد للتخثر تحت سيطرة المعلمات من نظام تخثر الدم.

وفقا للأدبيات ، لا ينصح ظهور وإطالة الحمل في النساء مع صمام القلب الاصطناعي. يكمن اهتمام الملاحظة السريرية في حقيقة أن المريض مع صمام القلب الاصطناعي يتم تسليمه مرة أخرى مع نتيجة إيجابية مع العلاج المضاد للتخثر المحدد.

مرشح للعلوم الطبية ، مساعد بقسم التوليد وأمراض النساء Nigmatullina Nigina Amonovna. إدارة الحمل وتكتيكات التسليم المتكرر في المريض مع صمام القلب الاصطناعي // الطب العملي. 8 (64) كانون الأول / ديسمبر 2012 / المجلد 1

[1], [2], [3], [4], [5]