باناريسيوم

باناريتيوم (باللاتينية: panaritium) هو التهاب حاد صديدي يصيب الإصبع. يتكون من بثور صديدية موضعية ذات أسباب مرضية مستقلة (كسور وخلع ملتهبة، أجسام غريبة، حروق، إلخ).

على عكس الأدبيات المحلية، يُطلق على الالتهاب القيحي في الأنسجة تحت الجلد في سلاميات ظفر الإصبع في الأدبيات الإنجليزية اسم "الجُنح"، بينما يُطلق على بقية السلاميات اسم "التهاب النسيج الخلوي". التهاب اليد (اليونانية: phlegmone) هو التهاب قيحي في الأنسجة يتطور مباشرة على اليد أو نتيجة انتشار النتوء القيحي من الإصبع.

تُحدَّد خصوصية هذا المرض بالتركيب التشريحي للأصابع. تنتقل جسور النسيج الضام من الجلد إلى سلاميات الأصابع، مما يحدّ من العملية القيحية عند حدوثها؛ ولكنها في الوقت نفسه تُسهم في تعميق الالتهاب. السبب الرئيسي لتطور الباناريتيوم هو الصدمات الدقيقة.

التهاب الجلد الصديدي (الباناريتيوم) مرض شائع، ويمثل ما يصل إلى 30% من زيارات العيادات الخارجية. ويرتفع معدل الإصابة به لدى الرجال الذين يتعاملون مع المواد المهيجة، مع احتمال حدوث تلف ميكانيكي في الأصابع. إلا أن الجروح القيحية في الأصابع لا تندرج ضمن فئة التهاب الجلد الصديدي.

علم الأوبئة

يُعدّ الباناريتيوم أكثر النتوءات القيحية شيوعًا. من بين جميع المرضى الذين يحتاجون إلى رعاية جراحية، يُشكّل مرضى الباناريتيوم وبلغمون اليد ما بين 15 و31%. علاوة على ذلك، ازدادت هذه الحالة المرضية في السنوات الأخيرة. تُعقّد النتوءات القيحية أكثر من 40% من إصابات اليد الطفيفة، مما يجعل الصدمات الدقيقة أحد العوامل الرئيسية في تطور النتوءات القيحية الشديدة على الأصابع واليد.

الخسائر الاقتصادية المرتبطة بالإعاقة المؤقتة بسبب الأمراض القيحية في هذا التوطين أكبر بكثير من تلك الناجمة عن العمليات الالتهابية في التوطينات الأخرى، لأنها تحدث في كثير من الأحيان عند الرجال في سن العمل (من 20 إلى 50 عامًا) وتؤثر بشكل رئيسي على اليد اليمنى.

ترتبط صعوبات علاج التهاب الباناريتيوم بتأخر طلب المرضى للرعاية الطبية، وانخفاض فعالية العلاج المضاد للبكتيريا، والعلاج المحافظ طويل الأمد بشكل غير معقول، والتدخل الجراحي الأولي غير الصحيح أو غير الجذري الكافي، مما يُحدد مسبقًا نمو عدد المرضى المصابين بالأشكال المتقدمة والمعقدة من المرض. في حوالي 60% من الحالات، يُعتبر سبب المضاعفات هو الطبيعة غير الجذرية للتدخلات الجراحية التي تُجرى في العيادات الخارجية. تنتهي العمليات المتكررة في 25% من الحالات بإصابة الأصابع واليد، مما يؤدي إلى الإعاقة لدى 8% من المرضى. لوحظت أعلى نسبة من النتائج غير المرضية في علاج التهاب الباناريتيوم العظمي والأوتار والمفاصلي والعظمي المفصلي والتهاب الأصابع، بالإضافة إلى التهاب فلغمون اليد المختلط والمركب. في 17-60% من مرضى التهاب الباناريتيوم العظمي، تُجرى عمليات بتر السلاميات. كما تصل النتائج غير المرضية لعلاج التهاب الأصابع إلى 60%.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

ما الذي يسبب المجرم؟

في السنوات الأخيرة، وتحت التأثير الانتقائي القوي للأدوية المضادة للبكتيريا، حدثت تغيرات كبيرة في بنية مسببات الأمراض التي تسبب التهاب البنكرياس. برزت المكورات العنقودية والبكتيريا سالبة الجرام التي تنتمي إلى عائلة المعوية أو إلى مجموعة كبيرة مما يسمى بالبكتيريا سالبة الجرام غير المخمرة. تهيمن المكورات العنقودية الذهبية على 69-90% من الحالات، وبصورة أقل شيوعًا في الزراعة الأحادية، وأكثر شيوعًا في التجمعات، ولا تُلاحظ حساسيتها للبنسلينات إلا في 10% من الحالات. كما تلعب البكتيريا اللاهوائية الإلزامية غير المكونة للأبواغ والبكتيريا الانتهازية دورًا مهمًا. نادرًا ما تُعزل العقدية بيتا الانحلالية. وقد ازداد تواتر البكتيريا موجبة الجرام وسالبة الجرام المختلطة، بالإضافة إلى التجمعات الهوائية اللاهوائية.

لدى بعض المرضى، تتطور العملية المعدية في اليد إلى مرض شديد - التهاب فلغمون لاهوائي غير كلوستريدي في الطرف العلوي. من بين مجموعة البكتيريا اللاهوائية غير الكلوستريدية، يجب التمييز بين المجموعات التالية المهمة سريريًا: العصيات اللاهوائية سالبة الجرام غير المُكوِّنة للأبواغ (الباكتيرويديز والمغزلية)، والمكورات اللاهوائية موجبة الجرام (الببتوكوكس والببتوستربتوكوكس)، والعصيات موجبة الجرام غير المُكوِّنة للأبواغ (الأكتينوميسيس والبروبيونيباكتيريوم واليوباكتيريوم).

في الغالبية العظمى من الحالات، يكون التهاب الجلد نتيجة صدمة. يُعدّ انتهاك سلامة الجلد، حتى نتيجة الصدمات الدقيقة، شرطًا أساسيًا لتطور هذه الحالة المرضية. ومن أسباب تطور التهاب الجلد في اليد المصحوب بالتهاب حاد، الجروح الناتجة عن عضات أو كدمات الأسنان. وتتميز هذه الحالات بشكل خاص بالعدوى اللاهوائية والمتعفنة.

أعراض

العرض الرئيسي لأي التهاب باناريتيوم هو الألم. تتراوح شدة الألم بين المؤلم وغير المحتمل؛ وقد يكون نابضًا، ويزداد ليلًا ويحرم المرضى من النوم. وبسبب الألم، غالبًا ما يرفع المرضى اليد المصابة. ومن الشائع أن يخف الألم بشكل ملحوظ مع خروج القيح تلقائيًا إلى الخارج، مما يعطي المرضى انطباعًا خاطئًا بتحسن حالة الإصبع. وفي الوقت نفسه تقريبًا، يزداد تورم الأنسجة الرخوة، وتتراوح شدته بين إصابة الطية المحيطة بالظفر فقط في التهاب الظفر، وتضخم حاد في الإصبع بأكمله في التهاب الوتر أو التهاب الأصابع.

يُعد احتقان الدم عرضًا شائعًا نسبيًا لالتهاب الباناريتيوم، ولكنه قد يكون طفيفًا أو غائبًا تمامًا في الحالات العميقة من المرض. في الوقت نفسه، يكون ارتفاع حرارة الجلد الموضعي في الإصبع المصاب موجودًا بشكل شبه دائم. مع تطور المرض، يصبح اختلال وظائف الإصبع واضحًا، وخاصةً محدودية حركته. يتجلى هذا بوضوح في الحالات العميقة من التهاب الباناريتيوم مع إصابة المفاصل أو الأوتار بالالتهاب القيحي. غالبًا ما يصاحب تطور التهاب الباناريتيوم تدهور في الحالة العامة للمرضى، وارتفاع في درجة حرارة الجسم، وضعف، وتوعك. تتجلى هذه الظواهر بشكل خاص في المضاعفات اللمفاوية الناتجة عن الالتهاب الموضعي.

الطفح الجلدي هو تراكم للقيح بين البشرة والجلد نفسه ويظهر على شكل متلازمة مميزة على شكل "فقاعة" مع إفرازات قيحية متراكمة، وغالبًا ما تكون معقدة بسبب التهاب الأوعية اللمفاوية.

التهاب الظفر هو التهاب في طية الظفر. يحدث غالبًا بعد مانيكير أو إزالة الظفر المتدلي. من أعراضه الشائعة الوذمة، واحتقان الجلد، والألم في منطقة طية الظفر. على الرغم من البساطة الظاهرة لعلاج هذه الحالة المرضية، إلا أنه قد يصبح مزمنًا في بعض الحالات. يحدث نمو مفرط للحبيبات في منطقة قاعدة أو حافة صفيحة الظفر (ما يسمى باللحم البري) مع إفرازات مصلية صديديّة طويلة الأمد، مما قد يؤدي لاحقًا إلى تلف عظم سلاميات الظفر.

في حالة التهاب الظفر تحت الظفر، يتراكم إفراز صديدي تحت صفيحة الظفر. وكقاعدة عامة، يحدث هذا نتيجةً لتطور النتوء القيحي في التهاب الظفر أو بعد حقنة تحت الحافة الحرة للظفر.

التهاب تحت الجلد هو التهاب صديدي مدمر في الأنسجة تحت الجلد. يتطور بعد إصابات مجهرية أو كبيرة في جلد الإصبع. في الوقت نفسه، على السطح الراحي للإصبع، وبسبب بنية الأنسجة تحت الجلد الشبيهة بقرص العسل، يرتفع الضغط داخل الأنسجة بسرعة ويحدث نخر حتى في غياب إفرازات صديدي حر.

التهاب الوتر العضدي الصديدي هو مرادف لالتهاب الوتر العضدي الصديدي. يحدث مُركب أعراض مميز ناتج عن تراكم إفرازات صديدي في المساحة الضيقة لغمد الوتر مع رضوض مجهرية أولية لغمد الوتر المثني أو كمضاعفات لالتهاب الوتر العضدي الصديدي تحت الجلد. يساعد جس أنسجة الإصبع بدقة باستخدام مسبار صغير على وضع تشخيص دقيق، يكشف عن ألم شديد على طول الوتر المصاب.

يُعدّ تطور التغيرات المدمرة في قاعدة عظم الإصبع أساسًا لداء باناريتيوم العظام. يحدث هذا كمضاعفات لنوع آخر من باناريتيوم أو بعد صدمة واسعة النطاق مصحوبة بتلف في العظام. تتراوح الصورة السريرية من وذمة نسيجية على شكل قارورة مع تذبذب واحتقان وألم في الالتهاب الحاد، إلى تلف شبه غير مؤلم في السلاميات مع ناسور صديدي. تكمن الصعوبة في أن العلامات الشعاعية لتلف العظام تكون متأخرة عن التغيرات الحقيقية في أنسجة العظام بفارق 7-12 يومًا، وهو سبب شائع لتأخر التشخيص.

يحدث التهاب المفصل نتيجةً لتطور التهاب تحت الجلد والوتر، أو بعد إصابةٍ أوليةٍ في المفصل بين السلاميات. تهيمن على الصورة السريرية علامات التهاب حاد، مصحوبةً بوذمةٍ مميزةٍ في منطقة المفصل المصاب، وألمٍ، واحتقان. تكون حركات المفصل والحمل المحوري عليه مؤلمين بشدة. غالبًا ما يكشف التصوير الشعاعي عن تضيقٍ مميزٍ في تجويف المفصل.

عادةً ما يكون التهاب المفصل العظمي المفصلي نتيجةً لالتهاب المفصل إذا لم يُعالج بشكل صحيح. من أهم العلامات السريرية لتشخيص المرض ظهور حركة جانبية مرضية وفرقعة في المفصل. كما يُعد وجود علامات مميزة في الصورة الشعاعية (تضيق في تجويف المفصل مصحوبًا ببؤر تلف في نهايات المفاصل المفصلية) أمرًا مهمًا.

التهاب الأصابع الشامل هو أشد الأمراض القيحية التي تصيب الإصبع. يتميز بتلف جميع هياكل الإصبع التشريحية (الجلد، والأنسجة، والأوتار، والعظام، والمفاصل). يحدث إما نتيجة تطور التهاب السلاميات، أو بعد صدمة واسعة النطاق للإصبع مع تلف جميع الهياكل التشريحية. الفرق الأساسي عن التهاب الأصابع الشامل هو التغيرات المدمرة الممتدة في وتر واحد على الأقل، مما يتطلب استئصالًا جزئيًا أو كليًا للأخير. في كثير من الأحيان، يستحيل إنقاذ الإصبع في التهاب الأصابع الشامل، لذلك يُجرى بتر السلاميات أو الإصبع بأكمله.

تصنيف الباناريتيوم

يُقسم الخراج إلى سطحي وعميق، حسب موقعه. عادةً ما يكون الخراج العميق أحد مضاعفات الخراجات السطحية، في حال عدم علاجه بشكل صحيح، حيث تكون البكتيريا المسببة له شديدة الضراوة، ويصاحبه أمراض مصاحبة تُفاقم مسار العمليات القيحية (مثل داء السكري، ونقص الفيتامينات، ونقص المناعة، وأمراض الأورام)، وتُضعف مناعة الجسم.

باناريتيوم سطحي

تشمل الأعراض الشائعة لجميع أنواع الخراجات السطحية ما يلي: ألم في الإصبع على شكل انفجار أو ارتعاش؛ تورم واحتقان مع حواف غير واضحة، ينتشر إلى الإصبع بأكمله، ولكنه أكثر وضوحًا في منطقة الخراج؛ انكماش مؤلم في الإصبع، مما يُعطل وظيفة اليد بأكملها. بناءً على ذلك، تُحدد العلامات المميزة لكل نوع من أنواع الخراجات، مما يسمح بتمييز شكله.

1. خراج جلدي. على خلفية وذمة واحتقان الإصبع، تتكون بثور (واحدة أو أكثر) داخل الجلد مليئة بالقيح. عند إجراء الجراحة، يجب الحذر من خراج "على شكل الكفة"، عندما يكون هناك خراج عميق انفتح في الجلد على شكل ناسور.
2. داحس تحت الجلد. موضع الخراج في النسيج تحت الجلد. تتأثر سلاميات الأظافر بشكل رئيسي. ينتشر الوذمة واحتقان الدم على نطاق واسع، ولكن غالبًا ما تتكون منطقة بيضاء فوق منطقة الخراج. يُحدد موضع الخراج بواسطة مسبار ("لا يمكن جس الإصبع!") بناءً على أقصى ألم.
3. التهاب حول الظفر (التهاب الظفر). يحدث غالبًا بعد مانيكير الأظافر، حيث يُمزق الجلد المتدلي. يقع الخراج في الطية المحيطة بالظفر أو على السطح الجانبي للظفر. عادةً ما تكون البكتيريا قيحية أو فطرية، وهو الأكثر شيوعًا.
4. التهاب تحت الظفر. غالبًا ما يتطور مع وجود التهاب حول الظفر، حيث يتسرب القيح من الطية المحيطة بالظفر تحته. التشخيص ليس صعبًا، حيث يكون القيح مرئيًا تحت الظفر.

المجرمين العميقين

تتطور هذه الأورام في البداية بشكل نادر جدًا وفي معظم الحالات تكون عبارة عن مضاعفات أو نتيجة لأورام باناريتيوم سطحية.

1. التهاب وتريّ. نادرًا ما يُصاب الوتر نفسه بالتهاب صديدي. غالبًا ما يكون التهابه انتقاليًا تفاعليًا، من النوع النضحي، مع وذمة واضحة وتآكل في غمد الوتر. لذا، تُعدّ المساعدة الطبية ضرورية، إذ قد يُصبح الوتر نخريًا. يجب نقل المريض إلى المستشفى بسيارة إسعاف لتلقي الإسعافات الأولية. الحالة السريرية واضحة: الإصبع مُثني جزئيًا؛ ومحاولات فرده تُسبب ألمًا حادًا؛ ويُسبب جس الوتر في منطقة بيروجوف وبطن العضلة ألمًا حادًا.
2. التهاب المفاصل. يُعرَّف شكليًا بأنه التهاب مفصلي مُدمِّر مع نخر في الأسطح المفصلية، ويجب تأكيده بالأشعة السينية. يتورم المفصل بين السلاميات، ويظهر فوقه احتقان مزرق، ويتخذ الإصبع شكلًا مغزليًا.
3. داء العظم. غالبًا ما يُصاب ظفر الإصبع الأول، ويتخذ شكلًا يشبه الهراوة. تُظهر الأشعة السينية تلفًا عظميًا على شكل نخر عظمي.
4. التهاب الأصابع هو التهاب صديدي يصيب جميع أنسجة الإصبع.

مضاعفات الباناريتيوم

١. انتشار النتوء القيحي إلى الأجزاء البعيدة مع ظهور خراجات أو أورام في اليد وحيز بيروجوف. وتستمر هذه الأعراض مع الصورة السريرية النموذجية. يكون موضع الخراجات فوق أو تحت اللفافة، على ظهر اليد أو سطحها الراحي.

2. إن إصابة الأوعية الليمفاوية (التهاب الأوعية الليمفاوية) والعقد الليمفاوية (التهاب العقد الليمفاوية) في العملية هي أحد مؤشرات عدم كفاية العلاج الموضعي.

3. إن تورط الأوعية الوريدية في العملية مع تطور التهاب الوريد الخثاري والتهاب محيط الوريد أمر نادر الحدوث، ولكنه يتطلب دخول المستشفى.

[ 6 ]، [ 7 ]

كيفية التعرف على المجرم؟

عادةً ما لا يُشكّل تشخيص الباناريتيوم لدى الطبيب الممارس، بناءً على مزيج من العلامات السريرية والأعراض السريرية، أي صعوبة. يُعدّ تحديد نوع الباناريتيوم في مرحلة ما قبل الجراحة أكثر صعوبةً وأهميةً، إذ يُحدّد إلى حدّ كبير الأساليب الجراحية المُتّبعة. وفي هذا الصدد، تُعتبر خوارزمية التشخيص التالية مُبرّرةً عند فحص كل حالة سريرية:

• جمع دقيق للتاريخ المرضي (طبيعة ومدة الإصابة الأولية أو الصدمة الدقيقة، والعلاج المقدم، ووجود أمراض مصاحبة)؛
• تقييم نتائج الفحص الموضوعي (نوع الإصبع المصاب، والتغيرات في الجلد، وموقع وشدة الألم أثناء الجس الدقيق باستخدام مسبار الزر، ووجود حركة مرضية في المفصل أو طقطقة العظام، وما إلى ذلك)؛
• تحليل البيانات الشعاعية للإصبع المصاب.

[ 8 ]

التشخيص التفريقي

نظراً لنشاط اليد الشديد وملامستها، قد تتكون الدمامل والدمامل ودمامل الجمرة الخبيثة على الأصابع، والتي لا تُشكل أي صعوبة في التشخيص التفريقي. في أغلب الأحيان، يجب التمييز بين الباناريتيوم والحمرة الخنزيرية (أو الحمرة الخنزيرية)، التي تسببها عصية معينة. تُصاب هذه الجراثيم عند تقطيع اللحوم النيئة (عادةً لحم الخنزير) أو الأسماك.

الميزة المميزة هي احتقان الدم الأزرق مع حدود محددة بوضوح.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

كيفية منع المجرمين؟

يُعدّ الحد من الإصابات الصناعية والمنزلية الطريقة الأكثر فعالية للوقاية من التهاب الجلد الدهني. ويمكن للتطهير الكامل لإصابات الجلد الطفيفة، والعلاج الجراحي الأولي في الوقت المناسب للجروح، أن يُقلّل من خطر حدوث مضاعفات قيحية إلى أدنى حد.

[ 13 ]، [ 14 ]

ما هو تشخيص المجرم؟

إن العلاج الكامل وفي الوقت المناسب لمرض الباناريتيوم يسمح لنا بتحديد تشخيص إيجابي لحياة المرضى.