تدمير عنق الرحم

يشمل مصطلح "تدمير عنق الرحم" طرق العلاج الموضعي الاستئصالي: التخثير الحراري، والتدمير بالتبريد، والاستئصال الحراري، والتبخير بالليزر. تزيل هذه الطرق الطبقات السطحية من الظهارة ومنطقة التحول دون الحصول على كتلة نسيجية للتحليل المورفولوجي، ولذلك لا يُنصح بها إلا بعد تشخيص دقيق مع فحص بصري لحدود الآفة. [1]

بالنسبة للآفات ما قبل السرطانية، يعتمد الاختيار بين الاستئصال والاستئصال الجراحي على درجة الخطورة. تشير الإرشادات الدولية إلى أن الاستئصال الجراحي يُفضل في حالة الآفات ما قبل السرطانية عالية الدرجة والمؤكدة نسيجيًا، إذ يقلل من خطر إغفال الآفة الغازية ويوفر مادة لتقييم هامش الورم. ويظل الاستئصال الجراحي خيارًا متاحًا لدى المرضى المختارين بعناية والذين تظهر لديهم منطقة تحول واضحة تمامًا ولا يوجد دليل على إصابة القناة. [2]

في حالة انقلاب الجفن المصحوب بأعراض، يُستخدم التدمير للسيطرة على النزيف التلامسي ومشاكل الغشاء المخاطي، ولكن العلاج ليس ضروريًا دائمًا. يؤكد الخبراء على ضرورة استبعاد الأورام والعدوى أولًا، ثم إجراء تخثر موضعي خفيف إذا استمرت الأعراض. [3]

تُظهر المراجعات المعاصرة لنتائج الإنجاب أن تقنيات الاستئصال ترتبط بزيادة خطر الولادة المبكرة، بينما لا تزيد طرق الاستئصال على الأرجح من هذا الخطر، على الرغم من ارتفاع معدل عدم الاستئصال الجذري وتكراره بشكل طفيف بسبب تحيز الاختيار. وهذه حجة مهمة لصالح مناهج الحفاظ على الأعضاء عند الحاجة إليها. [4]

الجدول 1. الاستئصال والاستئصال

يقترب	ماذا يفعلون؟	الهدف الرئيسي	متى يختارون أكثر؟
الاستئصال الحراري، والتبريد، والحراري، والليزر	يتم تدمير الظهارة المرضية تحت سيطرة منظار المهبل	إزالة الضرر مع الرؤية الكاملة لمنطقة التحول	في حالة عدم وجود اشتباه في الغزو والتورط في القناة
استئصال منطقة التحويل أو الاستئصال المخروطي عن طريق الاستئصال الكهربائي الحلقي	قم بإزالة كتلة القماش ذات الحواف	تشخيص الهوامش والعلاج	في حالة الدرجة العالية من السرطان، الشك في الحدود، إصابة القناة

ملخص من منظمة الصحة العالمية والإجماع على الإدارة القائمة على المخاطر. [5]

ما هو "تدمير عنق الرحم": التعريفات الصحيحة

يشير التدمير إلى استئصال الطبقة السطحية من الظهارة المتغيرة مرضيًا في منطقة التحول. تشمل الطرق الرئيسية التخثير الحراري، والتدمير بالتبريد، والاستئصال الحراري، والتبخير بالليزر. يتمثل المبدأ العام في تدمير الظهارة بدقة إلى عمق محدد مع الحفاظ على الهيكل الظهاري. يعتمد اختيار التقنية على توافر المعدات وخبرة الفريق. [6]

يوفر التبخير بالليزر دقة عالية ووقفًا جيدًا للنزيف، ولكنه يتطلب معدات متخصصة. يُعدّ الاستئصال الحراري والعلاج بالتبريد أبسط وأكثر قابلية للتطوير في برامج الصحة العامة، مما يُظهر فعالية مماثلة عند اختيار المريض المناسب. تُستخدم تطبيقات العلاج الحراري في العيادات الخارجية لعلاج انقلاب الجفن المصحوب بأعراض وبعض الآفات الصغيرة. [7]

من أهمّ عيوب الاستئصال عدم إزالة كتلة نسيجية للتحكم في الشكل الهامشي للآفة واستبعاد احتمالية الغزو. لذلك، لا تُقبل هذه الطريقة إلا عندما تكون حدود الآفة ظاهرةً بالكامل بالتنظير المهبلي، ولا توجد أي علامات على غزو القناة، وتكون معايير الاشتباه بوجود عملية غزوية سلبية. وإلا، يُفضّل الاستئصال. [8]

تم توحيد مصطلحات ومعايير تنظير عنق الرحم الحديثة من قبل الاتحاد الدولي لأمراض عنق الرحم وتنظير عنق الرحم. يُحسّن التقييم البصري الدقيق لمنطقة التحول باستخدام هذه المصطلحات دقة اختيار التدخلات الاستئصالية ويقلل من خطر عدم اكتمال العلاج. [9]

الجدول 2. تقنيات الاستئصال: خصائص موجزة

طريقة	المزايا	قيود	أين يستخدم عادة؟
التبخير بالليزر	الدقة، العمق المتحكم به، وقف النزيف الجيد	تكلفة وتوافر المعدات	مراكز ذات خدمة تنظير مهبلي متطورة
الاستئصال الحراري	البساطة، والأجهزة المحمولة، وقابلية التوسع	هناك حاجة إلى التحديد الواضح والتحكم في العمق	برامج الفحص والفحص والعلاج
التدمير بالتبريد	التوفر، قابلية النقل المقبولة	تكوين الحقل أقل دقة	العيادات الخارجية
التخثر الحراري	التقنية بسيطة وسريعة التنفيذ.	خطر التخثر المفرط، تضيق محتمل	انقلاب الجفن العرضي، بؤر صغيرة

ملخص من المبادئ التوجيهية والمراجعات حول فعالية الطرق الاستئصالية. [10]

المؤشرات والقيود: من يجب أن يتلقى العلاج بالاستئصال ومن يجب أن يتلقى العلاج بالاستئصال

بالنسبة للآفات ما قبل السرطانية، يكون الاستئصال مقبولًا عندما تكون منطقة التحول مرئية بالكامل، ولا توجد أي علامات على غزو أو إصابة في القناة، ويكشف تنظير المهبل عن سمات سلبية مشبوهة، ويتم التأكد من أن الحالة المرضية حميدة أو متوسطة الدرجة. في سيناريوهات "الفحص والفرز والعلاج"، يُدرج الاستئصال في الخوارزميات عند استيفاء هذه الشروط. [11]

في حالات الإصابة بسرطان ما قبل السرطان عالي الدرجة، والمؤكد نسيجيًا، تُفضّل الإرشادات الدولية الاستئصال، إذ يسمح بتقييم هامش الورم واستبعاد أي غزو خفي. ولا يُلجأ إلى الاستئصال في مثل هذه الحالات إلا في حالات استثنائية، مع الالتزام الصارم بمعايير السلامة والفحص البصري الكامل للهوامش. [12]

يمكن علاج انقلاب الجفن المصحوب بأعراض دون ظهور أي علامات على وجود ورم أو عدوى، بتدمير خفيف إذا استمرت الأعراض وأثرت على الحياة اليومية. تؤكد بيانات المرضى البريطانيين أن التدخل الجراحي ليس ضروريًا دائمًا، وأن بعض الحالات تتراجع تلقائيًا أو بتصحيح العوامل الهرمونية. [13]

تشمل موانع الاستطباب المطلقة للاستئصال الاشتباه في الإصابة بسرطان غازٍ، وعدم وضوح حواف الآفة بشكل كامل، وإصابة القناة، والتهاب عنق الرحم النشط الشديد، والحمل مع الاشتباه في الإصابة بالأورام. في هذه الحالات، يلزم إجراء تشخيص كامل، وإذا لزم الأمر، استئصال العلاج. [14]

الجدول 3. اختيار الاستئصال وأسباب الرفض

معيار	الاستئصال مقبول	لا يُشار إلى الاستئصال
منطقة التحول مرئية بالكامل	نعم	-
الاشتباه في غزو القناة أو تورطها	-	الاستئصال ضروري
انقلاب الجفن العرضي، مع استبعاد وجود ورم خبيث	نعم	-
العدوى النشطة والحمل مع خطر الإصابة بالسرطان	-	أولاً، التشخيص والتكتيكات الأخرى

وفقًا لمنظمة الصحة العالمية والتوصيات القائمة على المخاطر. [15]

التشخيص والتحضير: ما يجب القيام به قبل التدمير

قبل الاستئصال، يلزم الحصول على نتائج حديثة لفحص فيروس الورم الحليمي البشري، وفحص الخلايا، وتنظير مهبلي موسع. تُجرى خزعات مستهدفة لجميع المناطق المشتبه بها تحت إشراف منظار مهبلي، لأن التصوير البصري قد يُقلل من تقدير مدى الآفة. لا يُتخذ قرار إجراء الاستئصال إلا بعد استبعاد الآفات الغازية. [16]

توصي معايير تنظير المهبل باستخدام مصطلحات موحدة ووصف نوع منطقة التحول. يُعد هذا مهمًا للتنبؤ بفعالية الاستئصال وخطر إصابة القناة الخفي. إذا لم يتم تصوير الحدود بشكل كامل أو إذا كان نوع المنطقة يشير إلى إصابة القناة، فلا يُنصح بالاستئصال. [17]

يتضمن التحضير موافقةً مستنيرةً مع مناقشة البدائل، وخطط الإنجاب، والأحاسيس المحتملة، وجداول التعافي. يُستبعد الحمل والتهاب عنق الرحم النشط، ويُخطط لإدارة الألم، وتُناقش إرشادات النظافة بعد الجراحة وزيارات المتابعة. هذا يُعزز السلامة والالتزام. [18]

بعد العملية، يُرسل تذكير كتابي يتضمن علامات مسار غير مُرضٍ وجدولًا زمنيًا للمراقبة. في البلدان التي تتبع إدارة قائمة على المخاطر، تعتمد المراقبة على فحص فيروس الورم الحليمي البشري وفحص الخلايا في الأشهر الأولى، ثم وفقًا لمقياس المخاطر، دون العودة المُبكرة إلى فترات زمنية غير مُنتظمة. [19]

الجدول 4. قائمة التحقق قبل الإجراء

فقرة	ما الذي يجب تأكيده
الفحص	الاختبارات الحالية لفيروس الورم الحليمي البشري وعلم الخلايا
تنظير المهبل	رؤية كاملة لحدود الآفة ونوع منطقة التحول
الخزعات	تم إجراء خزعات مستهدفة للمناطق المشتبه بها
استثناء	لا توجد علامات غزو أو عدوى نشطة، ليست حاملاً
يخطط	تمت مناقشة البدائل والمخاطر والرعاية وجدول المراقبة.

وفقًا للمبادئ التوجيهية ومعايير تنظير المهبل. [20]

كيفية تنفيذ التدمير: التقنية، الفروق الدقيقة، والتوقعات

يُجرى التخثر الحراري عن طريق وضع قطب كهربائي ساخن على المنطقة المصابة، مما يُسبب نخرًا تخثريًا. يُجرى هذا الإجراء في العيادات الخارجية، ويتطلب عادةً تخديرًا موضعيًا، وهو قصير الأمد. من المهم التحكم في عمق ومساحة التطبيق لتقليل خطر تضيق الشريان والتندب المفرط حول الشريان الخارجي. [21]

يُجرى التدمير بالتبريد باستخدام مسبار معدني أو رذاذ بارد. تستغرق الجلسة عادةً دقيقة واحدة تقريبًا لكل منطقة، وغالبًا لا يتطلب الأمر تخديرًا. تشمل الأعراض الشائعة ألمًا مزعجًا متوسطًا وإفرازات مائية لعدة أيام. تُستخدم هذه الطريقة على نطاق واسع في حالات انقلاب الجفن المصحوب بأعراض والآفات الصغيرة. [22]

يستخدم الاستئصال الحراري طرفًا ساخنًا مع تحكم في درجة الحرارة والتعرض. وقد أظهرت هذه الطريقة نتائج سريرية تعادل العلاج بالتبريد في برامج الفحص والعلاج، كما أن الجهاز أصغر حجمًا وأسهل استخدامًا، مما يُحسّن إمكانية الوصول. ويحدد اختيار معايير التعرض عمق واتساع التخثر. [23]

يُبخّر التبخير بالليزر الظهارة تحت سيطرة تنظير المهبل بدقة عالية وفعالية في وقف النزيف. وهو مفيد في علاج الآفات الموضعية والانقلاب الخارجي لدى المرضى الذين تتطلب حالتهم الدقة والتعافي السريع. لا تزال التكلفة والحاجة إلى فريق مُدرّب من القيود. [24]

الجدول 5. تقنيات التدمير: مقارنة للممارسة

معيار	التخثر الحراري	التدمير بالتبريد	الاستئصال الحراري	التبخير بالليزر
التخدير	العلاج الموضعي غالبا ما يكون مطلوبا	عادة لا يكون مطلوبا	محليًا كما هو موضح	محليًا كما هو موضح
دقة	متوسط	متوسط	متوسط	عالي
معدات	بسعر معقول	بسعر معقول	مضغوط	متخصص
التأثيرات النموذجية	بقع دم قصيرة	إفرازات مائية	إفرازات معتدلة	الحد الأدنى من التفريغ
المخاطر	تضيق مع تخثر عدواني	عدم التطرف في حالة الضرر العميق	يعتمد على التعرض	التكلفة والخبرة

ملخص من المبادئ التوجيهية لمنظمة الصحة العالمية والسلسلة السريرية. [25]

الكفاءة والنتائج الإنجابية

مع الاختيار المناسب للمريض، يوفر الاستئصال معدلات شفاء سريرية عالية ومعدلات انتكاس منخفضة بشكل مقبول. أظهرت سلسلة المراقبة على التبخير بالليزر والاستئصال الحراري سيطرة مستقرة على الآفة مع تصوير كامل لمنطقة التحول. العوامل الرئيسية للنجاح هي التصوير الدقيق وعمق العلاج المناسب. [26]

أظهر تحليل تلوي أن تقنيات الاستئصال الأكثر جذرية تقلل من خطر عدم حدوث استئصال جذري، لكنها تزيد من خطر الولادة المبكرة. أما تقنيات الاستئصال، فمن المرجح أنها لا تزيد من خطر الولادة المبكرة، على الرغم من ارتباطها بزيادة طفيفة في خطر إعادة التدخل بسبب تحيز الاختيار أو عدم كفاية عمق التدخل. ينبغي مناقشة هذا في الموافقة المستنيرة. [27]

تُشدد الإرشادات القائمة على المخاطر على تزايد خطر الإصابة بالسرطان على المدى الطويل بعد أي علاج ما قبل السرطان. يحتاج المرضى إلى متابعة أكثر تكرارًا من عامة السكان على مدى سنوات عديدة. وينطبق هذا على كلٍّ من العلاجين الاستئصالي والاستئصالي، مع اختلاف المخاطر التوليدية بينهما. [28]

في حالة انقلاب الجفن المصحوب بأعراض، يُقلل التدمير بفعالية من النزيف التلامسي والمخاط. ولأن هذه حالة حميدة، فمن المهم أولًا استبعاد الأسباب الأخرى للشكوى وتوضيح أن بعض الحالات تتراجع دون تدخل. هذا النهج يقلل من الإفراط في العلاج. [29]

الجدول 6. الفعالية والتأثير على الحمل

المعلمة	طرق الاستئصال	طرق الاستئصال
العلاج السريري بالاختيار المناسب	عالي	عالي
خطر الانتكاس	منخفض مع الفحص البصري الكامل	منخفضة مع حواف نظيفة
خطر الولادة المبكرة في المستقبل	أقل من بعد الاستئصال	أعلى، ينمو مع التطرف
الحاجة إلى المراقبة طويلة المدى	مطلوب	مطلوب

من التحليلات الشبكية والأوراق البحثية القائمة على المخاطر. [30]

المخاطر والمضاعفات: كيفية الوقاية منها والملاحظة في الوقت المناسب

تشمل المضاعفات المبكرة نزيفًا متوسطًا، وإفرازات مائية أو دموية، وألمًا عابرًا. غالبًا ما تزول هذه الأعراض تلقائيًا مع اتباع النظافة الشخصية السليمة واتباع الاحتياطات اللازمة. يُنصح المريض مسبقًا بالأعراض المتوقعة، ويُعطى نشرة تحذيرية. [31]

المضاعفات الخطيرة التي تلي الاستئصال نادرة ولكنها واردة: نزيف حاد، عدوى، وتضيق عنق الرحم بسبب التخثر المفرط حول الفتحة الخارجية. خطر التضيق أقل منه بعد الاستئصال العميق، ولكنه يتطلب الحذر لدى المريضات في فترة الحيض. التقنية الدقيقة وعمق التطبيق المعتدل يقللان من احتمالية حدوث نتائج عكسية. [32]

يرتبط فشل العلاج بعدم كفاية عمق وعرض التدمير، أو التقييم البصري الخاطئ للهوامش، أو الإصابة الخفية للقناة. يُعدّ تنظير المهبل الموحد والالتزام بمعايير الاختيار أمرًا بالغ الأهمية لتقليل خطر إعادة التدخل. في حال وجود شك في هوامش الرحم، يُنصح بالاستئصال. [33]

تُقدَّر المخاطر طويلة المدى للاستئصال على الخصوبة ونتائج الحمل بأنها ضئيلة مقارنةً بالاستئصال. ومع ذلك، فإن النساء المصابات بآفات ما قبل السرطان عادةً ما يكنّ أكثر عرضةً لخطر حدوث مضاعفات توليدية، الأمر الذي يتطلب مناقشةً صادقةً عند التخطيط لإنجاب طفل. [34]

الجدول 7. المضاعفات والوقاية

المضاعفات	كيفية تقليل المخاطر	متى يجب عليك رؤية الطبيب بشكل عاجل
نزيف	تقنية لطيفة، وقف النزيف الكامل، مذكرة	إفرازات غزيرة، دوخة، ضعف
عدوى	التعقيم والنظافة والمكافحة المبكرة	حمى، إفرازات كريهة الرائحة، زيادة الألم
تضيق القناة	تجنب التخثر المفرط في الأوعية الدموية الخارجية	تأخر الدورة الشهرية مع الألم والتقلصات الشديدة
اللاراديكالية	التحكم البصري الكامل، والعمق المناسب	خلل تنسج متكرر واستمرار الإصابة بفيروس الورم الحليمي البشري

التنظيم وفقًا للمبادئ التوجيهية والمواد السريرية. [35]

الرعاية والمراقبة بعد الجراحة

بعد الاستئصال، من الشائع ظهور إفرازات مائية أو دموية خلال فترة التعافي الأولية. يُنصح بتجنب التدخلات المهبلية والنشاط البدني الشديد مؤقتًا، والحفاظ على النظافة الشخصية، وتناول مسكنات الألم المعتمدة في حال الشعور بألم. يُخفف التذكير الكتابي من القلق ويُقلل من عدد الزيارات غير المجدولة. [36]

يُجرى التقييم الأولي وفقًا للبروتوكولات المحلية، يليه مراقبة قائمة على المخاطر من خلال فحص فيروس الورم الحليمي البشري وفحص الخلايا. يهدف هذا النهج إلى الكشف المبكر عن استمرار المرض واتخاذ قرارات سريعة بشأن إعادة العلاج. لا تتم العودة إلى فترات الفحص المتقطعة فورًا. [37]

تُؤكد الإرشادات الوطنية أن الأفراد الذين يتلقون علاجًا لما قبل السرطان معرضون لخطر متزايد مقارنةً بعامة السكان لسنوات عديدة. لذلك، من الضروري المواظبة على زيارات المتابعة والفحوصات الدورية، وطلب الرعاية الطبية فورًا في حال ظهور أي أعراض مُقلقة. [38]

في حالات انقلاب الجفن المصحوب بأعراض دون وجود ورم، غالبًا ما تكون المراقبة سريرية، بناءً على حالة المريض الصحية، مع تذكيره بالفحوصات الدورية حسب عمره. هذا يحافظ على التوازن بين السلامة وتجنب التدخلات غير الضرورية. [39]

الجدول 8. جدول المراقبة وقواعد الرعاية

فترة	ما يجب القيام به
الأسابيع الأولى	الحد من التوتر، والحفاظ على النظافة، والسيطرة على التفريغ
السيطرة الأولى	وفقا للبروتوكول المحلي بعد الشفاء
في 6-12 شهرًا	اختبار فيروس الورم الحليمي البشري مع علم الخلايا؛ إذا كانت النتيجة غير طبيعية، يتم إجراء تنظير المهبل
التالي	المراقبة طويلة المدى الموجهة نحو المخاطر وفقًا للبروتوكولات
إذا ظهرت الأعراض	زيارة غير مجدولة دون تأخير

وفقًا للوثائق القائمة على المخاطر وبرامج المراقبة الوطنية. [40]

الأسئلة الشائعة

متى يكون الاستئصال مناسبًا للآفات ما قبل السرطانية؟
عندما تكون حدود الآفة ظاهرة بوضوح، ولا توجد أي علامات على غزو أو إصابة القناة، ويكون الورم منخفض الدرجة أو مُختارًا بعناية ليكون ذا درجة عالية دون أي شك في حدوده. في حال وجود أي شك، يكون الاستئصال هو الخيار الأمثل. [41]

ما العلاج المُوصى به للانقلاب العرضي للعين؟
بعد استبعاد وجود ورم أو عدوى، يُمكن اللجوء إلى أساليب تدمير موضعية لطيفة. العلاج مطلوب فقط في الحالات المُستمرة؛ حيث تُشفى العديد من الحالات بمرور الوقت دون أي تدخل جراحي. [42]

كيف يؤثر التدمير على حالات الحمل المستقبلية؟
من المرجح ألا تزيد طرق الاستئصال من خطر الولادة المبكرة، بينما يزيد الاستئصال من الخطر ويعتمد على كمية الأنسجة المُزالة. يُؤخذ هذا في الاعتبار عند اختيار استراتيجية للنساء اللواتي يخططن للحمل. [43]

لماذا تُعدّ المتابعة طويلة الأمد ضرورية بعد العلاج؟
بعد أي علاج للسرطان، يبقى خطر الإصابة أعلى من المتوسط لسنوات عديدة، لذا تُستخدم المراقبة القائمة على المخاطر مع إجراء فحوصات دورية لفيروس الورم الحليمي البشري وفحص الخلايا. [44]