داء المبيضات الغازي: داء المبيضات وداء المبيضات المنتشر الحاد

تُعدّ أنواع المبيضات من أكثر مسببات الأمراض شيوعًا، وتُسبب فطريات غزوية في وحدة العناية المركزة. يصيب داء المبيضات الغزوي عادةً المرضى المعرضين لعوامل الخطر، ويتميز بمظاهر سريرية حادة ومعدل وفيات مرتفع (10-49%).

الأشكال الأكثر شيوعًا لداء المبيضات الغازية هي داء المبيضات في الدم، وداء المبيضات الحاد المنتشر (ADC)، والتهاب الصفاق المبيضي؛ وهناك أشكال أخرى أقل شيوعًا، وعادةً ما تكون في المرضى الذين لديهم عوامل خطر محددة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

عوامل الخطر لداء المبيضات الغازية

عند البالغين:

• إقامة طويلة في وحدة العناية المركزة،
• استعمار سطحي واسع النطاق (>2 موضع) بأنواع المبيضات،
• استخدام المضادات الحيوية واسعة الطيف، أو الستيرويدات، أو مثبطات المناعة،
• الاستخدام طويل الأمد للقسطرة الوريدية المركزية،
• مدى خطورة حالة المريض،
• ثقب أو علاج جراحي للجهاز الهضمي،
• نخر البنكرياس المصاب،
• التغذية الوريدية الكاملة،
• التهوية الرئوية الاصطناعية،
• عمليات نقل الدم المتكررة،
• مرض السكري وقلة العدلات الشديدة.

تم الكشف عن الاستعمار السطحي لـ Candida spp في 40-80٪ من المرضى في وحدة العناية المركزة.

عند الأطفال حديثي الولادة:

• عمر الحمل أقل من 29 أسبوعًا،
• وزن الولادة أقل من 1500 جرام،
• درجة أبغار منخفضة،
• استخدام المضادات الحيوية من مجموعات الكاربابينيم والجليكوببتيد،
• داء المبيضات المنتشر في الجلد والأغشية المخاطية،
• استعمار الغشاء المخاطي في الجهاز الهضمي بواسطة المبيضات.

يرتبط ما يصل إلى 10% من حالات داء المبيضات وداء المبيضات المعدي المعوي بتفشي عدوى مكتسبة من المستشفى، مما قد يتطلب إجراءات إضافية (تحديد مصدر العدوى، وفحص أيدي الطاقم الطبي، وما إلى ذلك). المصادر الرئيسية للعامل الممرض هي القسطرة في الأوعية الدموية المركزية، والجهاز الهضمي، والمسالك البولية للمريض. يُصاب جميع المرضى تقريبًا باستعمار سطحي لأنواع المبيضات قبل 5-6 أيام من الإصابة بداء المبيضات الغازي، وغالبًا ما يكون متعدد البؤر.

داء المبيضات في الدم وداء المبيضات الحاد المنتشر

يُمثل داء المبيضات الحاد المنتشر (أي داء المبيضات مع بؤر انتشار أو بؤر انتشار متعددة) ما بين 75% و90% من جميع حالات داء المبيضات الغازي. وغالبًا ما يتطور داء المبيضات الحاد المنتشر لدى مرضى وحدة العناية المركزة، وأقسام أمراض الدم والأورام، والأطفال الخدج، والمرضى المصابين بحروق واسعة النطاق. ويتراوح معدل حدوث داء المبيضات الحاد المنتشر في وحدة العناية المركزة بين 2 و200 حالة لكل 1000 مريض مُقيم في المستشفى، وذلك حسب وجود عوامل الخطر. وفي حالة حدوث داء المبيضات الحاد المنتشر، يتضاعف احتمال الوفاة أثناء الإقامة في المستشفى، وتزداد مدة العلاج بمقدار 3-30 يومًا، وترتفع تكلفته بمقدار 2-5 مرات.

غالبية مسببات داء المبيضات وداء المبيضات الفموي (ODC) (93-97%) هي: الكانديدا البيضاء (15-60%)، الكانديدا بارابسيلوسيس (5-40%)، الكانديدا غلابراتا (5-25%)، الكانديدا الاستوائية (5-15%)، والكنديدا كروساي (3-7%). حوالي 3-7% من مسببات داء المبيضات الفموي (C. lusitaniae)، الكانديدا غييرموندي (C. rugosa)، الكانديدا الكفير (C. kefyr)، وغيرها. يختلف نطاق مسببات داء المبيضات الفموي وداء المبيضات الفموي (ODC) في المؤسسات الطبية المختلفة اختلافًا كبيرًا، ويعتمد على حالة المرضى، وطرق العلاج والوقاية المستخدمة، وفعالية أساليب السيطرة على العدوى المكتسبة في المستشفيات، وغيرها. يؤدي استخدام مضادات الفطريات الآزولية للوقاية والعلاج التجريبي إلى انخفاض نسبة الكانديدا البيضاء بين مسببات داء المبيضات الغازي. لدى حديثي الولادة منخفضي الوزن عند الولادة، يختلف طيف العوامل المسببة لداء المبيضات وداء المبيضات الفموي اختلافًا كبيرًا عن طيف العوامل المسببة لدى البالغين. أكثر الأنواع المُكتشفة شيوعًا هي الكانديدا البيضاء (40-75%)، والكانديدا بارابسيلوزيس (7-45%)، والكانديدا تروبيكاليس (5-15%)، وأقل شيوعًا هي الكانديدا غلابراتا، والكانديدا كروساي، والكانديدا كفير، والكانديدا غييرموندي.

من المرجح أن تكون مسببات داء المبيضات الغازية أكثر مقاومة للعوامل المضادة للفطريات مقارنةً بمسببات داء المبيضات السطحية. ويعود ذلك بشكل رئيسي إلى ارتفاع نسبة المبيضات غير البيضاء بين مسببات داء المبيضات الغازية، حيث أن المبيضات البيضاء أقل عرضة بكثير لمقاومة العوامل المضادة للفطريات مقارنةً بأنواع المبيضات الأخرى (غير البيضاء). بالإضافة إلى ذلك، قد تتطور مقاومة ثانوية نتيجة الاستخدام الوقائي أو التجريبي للعوامل المضادة للفطريات.

[ 8 ]، [ 9 ]

أعراض داء المبيضات الغازية

العلامات السريرية لداء المبيضات غير محددة، ولا تختلف عن أعراض الإنتان البكتيري. يُكتشف ارتفاع في درجة حرارة الجسم لأكثر من 38 درجة مئوية، وهو ما يقاوم المضادات الحيوية واسعة الطيف، لدى 90-96% من المرضى، وفشل كلوي حاد لدى 15-21%، وصدمة سامة معدية لدى 15-20%، وعلامات تلف في أعضاء مختلفة لدى 30-40%. لذلك، للكشف المبكر عن داء المبيضات، يُعرض على جميع المرضى الذين لديهم عوامل خطر وعلامات سريرية مشتبه بها فحص لتحديد بؤر الانتشار، وزرع دم متكرر، وعينات من البؤر المحددة.

يحدث داء المبيضات الفموي نتيجة انتشار فطريات المبيضات (كانديدا) عن طريق الدم في الجسم. يُصيب داء المبيضات الفموي جميع أعضاء وأنسجة الجسم تقريبًا، ولكن غالبًا ما تُصيب الرئتين والكلى وأعضاء الرؤية والدماغ والقلب والعظام والجلد والدهون تحت الجلد.

يحدث تلف الكلى لدى 5-20% من مرضى داء المبيضات، وعادةً ما يصاحبه ظهور خراجات مجهرية. يعاني المرضى من حمى وقشعريرة وألم في أسفل الظهر أو البطن، وتغيرات في تحليل البول. يحدث الفشل الكلوي الحاد لدى 5-15% من مرضى داء المبيضات.

يتطور تلف الجهاز العصبي المركزي لدى 5-15% من مرضى التهاب الدماغ والنخاع الشوكي. لدى البالغين، تحدث خراجات الدماغ بشكل أكثر شيوعًا، ولدى حديثي الولادة - التهاب السحايا. المظاهر السريرية غير محددة (الصداع، رهاب الضوء، الغثيان، القيء، وأعراض عصبية بؤرية).

يحدث التهاب الشغاف الناتج عن المبيضات لدى 5-13% من مرضى التهاب الشغاف البكتيري، بينما يقل حدوث التهاب عضلة القلب أو التهاب التامور. ومن عوامل الخطر الإضافية وجود صمامات أو أوعية قلبية اصطناعية، وإدمان المخدرات بالحقن. أما المظاهر السريرية (الحمى، والخفقان، وضيق التنفس، والألم في منطقة القلب)، وعلامات تخطيط صدى القلب، فهي غير محددة، ولا تختلف عن أعراض التهاب الشغاف البكتيري.

تتم ملاحظة آفات الجلد والدهون تحت الجلد في 3-10٪ من المرضى المصابين بـ ODC، والتي تتميز بظهور طفح جلدي حطاطي يبلغ قطره 0.5-1.0 سم أو تطور الخراجات تحت الجلد.

يُصاب 2-10% من مرضى داء المبيضات الفموي بضعف البصر (التهاب باطن العين الناتج عن المبيضات). ومن الأعراض الشائعة ألم شديد وضعف في البصر وفقدان للبصر. قد يكون التهاب الشبكية الناتج عن المبيضات من المضاعفات المتأخرة، ويتطور بعد ظهور أعراض جهازية لداء المبيضات الفموي. لذلك، يُنصح جميع مرضى داء المبيضات الفموي بإجراء تنظير العين مع توسيع حدقة العين أثناء الفحص الأولي للمريض وعند تقييم فعالية العلاج.

لدى الرضّع منخفضي وزن الولادة، تتراوح نسبة الإصابة بداء المبيضات وداء المبيضات الغزوي بين 2% و6%، لكنها ترتفع إلى 12% و32% لدى المرضى الذين لديهم عوامل خطر. أما لدى الرضّع المولودين في موعدهم الطبيعي بوزن طبيعي، فإن داء المبيضات الغزوي نادر جدًا. ويُميّز داء المبيضات الخلقي عن المكتسب حسب وقت الإصابة. ويُشخّص داء المبيضات الخلقي من الساعات الأولى بعد الولادة وحتى اليوم السادس.

داء المبيضات الخلقي هو نتيجة لعدوى الجنين عبر المشيمة أو عمودية (تصاعدية). سريريًا، قد يتجلى داء المبيضات الخلقي والمكتسب على شكل آفات في الجلد والأغشية المخاطية، وداء المبيضات في الدم، وداء المبيضات الغشائي في الجلد، وداء المبيضات الغازي في مختلف الأعضاء. يتم تشخيص داء المبيضات في الجلد والأغشية المخاطية عادةً في الأسبوع الثاني من العمر (يتراوح من 6 إلى 14 يومًا) بتردد يتراوح من 6 إلى 8٪. يبدو داء المبيضات الجلدي عند الفحص وكأنه طفح جلدي منتشر حمامي يشبه الحروق السطحية. آفات الأغشية المخاطية - داء المبيضات الغشائي الكاذب الحاد في تجويف الفم. يتم اكتشاف داء المبيضات في الدم وداء المبيضات الغشائي في الجلد عادةً في الفترة من 15 إلى 33 يومًا من العمر. المظاهر السريرية الرئيسية لداء المبيضات في الدم وداء المبيضات الغشائي غير محددة، ولا تختلف عن الإنتان البكتيري. يتميز هذا المرض بارتفاع معدل الإصابة بالتهاب السحايا المبيضي (10-40٪)؛ وفي حالات أقل، تتأثر الكلى والغشاء الداخلي وأعضاء الرؤية.

التهاب الصفاق المبيضات

يُمثل التهاب الصفاق الناتج عن المبيضات ما بين 10% و15% من جميع حالات داء المبيضات الغازي. وعادةً ما يتطور لدى مرضى العناية المركزة أو كمضاعفات لمرض باركنسون.

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

عوامل الخطر

ثقب الجهاز الهضمي، نخر البنكرياس المصاب، جراحة البطن، PD تبلغ نسبة مقاومة مسببات الأمراض المسببة لالتهاب الصفاق المبيضات للفلوكونازول 15-20٪، وفي بعض المستشفيات تتجاوز 30٪.

أعراض

لا تظهر الأعراض السريرية لالتهاب الصفاق بالمبيضات علامات محددة، باستثناء عدم فعالية العلاج المضاد للبكتيريا. في 90-100% من المرضى، تُلاحظ حمى مقاومة للمضادات الحيوية وعلامات أخرى لرد فعل التهابي جهازي، بالإضافة إلى وجود إفرازات قيحية من تجويف البطن أو تعكر محلول الغسيل الكلوي. تتجاوز نسبة حدوث الصدمة في التهاب الصفاق بالمبيضات 15%. بالإضافة إلى ذلك، من السمات المميزة ارتفاع معدل الإصابة بداء المبيضات في الدم والتهاب الكلية الخلالي مع تلف مختلف الأعضاء والأجهزة.

التشخيص

يعتمد التشخيص على اكتشاف فطريات الكانديدا في السائل البريتوني. أثناء الفحص، من الضروري استبعاد أي تلف في الأعضاء والأجهزة الأخرى. معايير التشخيص هي العلامات السريرية أو التنظيرية أو المخبرية لالتهاب الصفاق، بالإضافة إلى اكتشاف فطريات الكانديدا بالمجهر و/أو زراعة السائل البريتوني.

[ 17 ]، [ 18 ]

علاج التهاب الصفاق المبيضات

يعتمد اختيار الدواء على نوع العامل الممرض وحالة المريض. من الضروري مراعاة ارتفاع معدل مقاومة مسببات التهاب الصفاق بالمبيضات للفلوكونازول. لذلك، عادةً ما تُوصف الأدوية منخفضة المقاومة (كاسبوفونجين، أمفوتريسين ب) أولًا، ويُستخدم الفلوكونازول بعد تحديد نوع العامل الممرض واستقرار حالة المريض. يستمر استخدام مضادات الفطريات لمدة أسبوعين بعد اختفاء العلامات السريرية والمخبرية لالتهاب الصفاق. يُمنع إعطاء الأمفوتريسين ب داخل الصفاق نظرًا لاحتمالية الإصابة بالتهاب الصفاق الكيميائي. من شروط نجاح العلاج التدخل الجراحي، وتصريف تجويف البطن، وإزالة القسطرة المستخدمة في علاج التهاب الصفاق البريتوني.

[ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]

داء المبيضات في الجهاز العصبي المركزي

قد تكون داء المبيضات في الجهاز العصبي المركزي مظهرًا من مظاهر داء المبيضات في الجهاز العصبي المركزي أو أحد المضاعفات عند الأطفال الخدج ومنخفضي الوزن عند الولادة مع وجود عوامل خطر للإصابة بداء المبيضات الغازي، وفي المرضى الذين يخضعون لجراحة الأعصاب مع تحويلات البطين الصفاقي، ومدمني المخدرات عن طريق الحقن، وما إلى ذلك.

[ 22 ]

أعراض داء المبيضات في الجهاز العصبي المركزي

عادة ما تكون الدورة طويلة، في البداية تسود علامات متلازمة ارتفاع ضغط الدم واستسقاء الرأس، ويتم اكتشاف الأعراض البؤرية في وقت لاحق.

التشخيص

يعتمد التشخيص على الكشف عن أنواع المبيضات في السائل الدماغي الشوكي، بعد سحب عينة من خراج دماغي. يُحدد نوع العامل الممرض وحساسيته للمضادات الحيوية. يكشف الفحص السريري العام للسائل الدماغي الشوكي عن كثرة خلايا الدم البيضاء المختلطة المتوسطة، وانفصال البروتين عن الخلايا. أثناء الفحص، من الضروري استبعاد أي تلف في أنسجة الدماغ، والأعضاء والأجهزة الأخرى (التصوير بالرنين المغناطيسي، والتصوير المقطعي المحوسب، إلخ).

معايير التشخيص: الكشف عن فطريات المبيضات عن طريق الفحص المجهري و/أو زراعة السائل الدماغي الشوكي، أو مادة من خراج الدماغ.

علاج

عند اختيار عامل مضاد للفطريات، يجب مراعاة نوع العامل الممرض وحساسيته وحالة المريض والحركية الدوائية والديناميكية الدوائية للدواء. يمر فلوكونازول وفوريكونازول عبر بئر BBB. مستوى فلوكونازول في السائل الدماغي الشوكي لمرضى التهاب السحايا الفطري هو 52-85٪ من التركيز في بلازما الدم، وفوريكونازول حوالي 50٪. بالإضافة إلى ذلك، يخلق فوريكونازول تركيزات عالية في أنسجة المخ. يمر إيتراكونازول بشكل سيئ عبر BBB ويخلق تركيزات منخفضة جدًا في CSF. يمر الأمفوتريسين B بشكل سيئ عبر BBB؛ تفسر فعاليته في علاج التهاب السحايا الفطري بتركيزه العالي في الأغشية السحائية وتأثيره المبيد للفطريات. يخلق الأمفوتريسين B الليبوسومي تركيزًا منخفضًا في السائل الدماغي الشوكي وتركيزًا عاليًا في أنسجة المخ. تركيز الكاسبوفونجين في السائل الدماغي الشوكي وأنسجة المخ منخفض.

الأدوية المُفضّلة هي فوريكونازول وريديًا بجرعة 6 ملغ/كغ على جرعتين في اليوم الأول، ثم 4 ملغ/كغ على جرعتين، وأمفوتريسين ب بجرعة 0.7-1 ملغ/كغ يوميًا. يُوصف فلوكونازول بجرعة 6-12 ملغ/كغ يوميًا بعد استقرار حالة المريض وتحديد مُسبّب مرضي حساس، وأمفوتريسين ب الليبوسومي بجرعة 3-5 ملغ/كغ يوميًا - إذا كان أمفوتريسين ب القياسي غير فعال أو سامًا. مدة استخدام مضاد الفطريات لا تقل عن 4 أسابيع بعد اختفاء جميع علامات العدوى. من شروط نجاح العلاج إزالة القسطرة والتحويلات وما شابهها، وتصحيح الضغط داخل الجمجمة.

[ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]

التهاب الشغاف بالمبيضات والتهاب التامور والتهاب الوريد

عادةً ما يكون التهاب الشغاف والتهاب التامور والتهاب الوريد الناتج عن المبيضات من أعراض داء المبيضات الفموي. نادرًا ما يحدث التهاب الشغاف والتهاب التامور والتهاب الوريد الناتج عن المبيضات الفموي بشكل معزول، خاصةً لدى المرضى بعد جراحة القلب ومدمني المخدرات بالحقن.

أعراض

تتشابه المظاهر السريرية لالتهاب الشغاف الفطري مع التهاب الشغاف البكتيري: صورة سمعية لتلف الصمام، وتفاقم قصور القلب، وحمى مقاومة للمضادات الحيوية. يُصاب الصمامان الأبهر والتاجي بالآفة. يكشف تخطيط صدى القلب عن علامات التهاب الشغاف الثؤلولي. يُعد التهاب التامور والتهاب الوريد نادرين، ولا تظهر عليهما أي أعراض سريرية باستثناء عدم فعالية العلاج المضاد للبكتيريا.

التشخيص

يعتمد التشخيص على الكشف عن أنواع المبيضات في مواد صمامات القلب المصابة، والشغاف، وغيرها. لم تُطور بعد طرق تشخيصية مصلية. بالإضافة إلى ذلك، يُحدد التشخيص عند اكتشاف علامات مميزة لتلف القلب والأوعية الدموية لدى مرضى داء المبيضات في الدم ومرض أوديستروميسيس. أثناء الفحص، من الضروري استبعاد أي تلف في الأعضاء والأجهزة الأخرى. معايير التشخيص هي العلامات السريرية والجهازية (تخطيط صدى القلب، إلخ) لالتهاب الشغاف، والتهاب التامور، والتهاب الوريد، بالإضافة إلى الكشف عن أنواع المبيضات أثناء زراعة الدم، أو سائل التامور، أو أثناء الفحص النسيجي وزراعة الخزعة.

علاج

يعتمد العلاج على الاستئصال الجراحي لصمامات القلب المصابة، واستئصال المناطق المصابة من الأوردة الطرفية والتامور، مع استخدام مضادات الفطريات لفترة طويلة. لم يُحدد الخيار الأمثل للعلاج المضاد للفطريات. عادةً ما يُوصف كاسبوفونجين، أو أمفوتريسين ب، أو فلوكونازول، حسب نوع العامل الممرض وحالة المريض. تتراوح مدة استخدام مضادات الفطريات عادةً بين شهرين واثني عشر شهرًا، أي ستة أسابيع على الأقل بعد العلاج الجراحي. في حال استحالة إزالة الصمامات المصابة، يلزم العلاج الوقائي مدى الحياة من الانتكاس باستخدام فلوكونازول بجرعة 3 ملغ/كغ يوميًا. بعد انتهاء العلاج، يُنصح بمراقبة المرضى لمدة عام على الأقل.

[ 30 ]

التهاب باطن العين الناجم عن المبيضات

التهاب باطن العين الناتج عن المبيضات هو التهاب في الأغشية الداخلية للعين، تُسببه أنواع من المبيضات، مع تكوّن خراج في الجسم الزجاجي. يتطور التهاب باطن العين الناتج عن المبيضات كمضاعفة لدى 2-10% من مرضى التهاب باطن العين الناتج عن المبيضات. نادرًا ما يحدث التهاب باطن العين الناتج عن المبيضات بشكل معزول، على سبيل المثال، مع الاستخدام الوريدي المطول للأدوية أو لدى متعاطي المخدرات بالحقن.

[ 31 ]، [ 32 ]، [ 33 ]، [ 34 ] ، [ 35 ]، [36 ]، [ 37 ]، [ 38 ]، [ 39 ]، [ 40 ]، [ 41 ]

الصورة السريرية

الشكاوى الرئيسية هي ضعف حدة البصر، وألم في العين، وتورم متوسط في الجفون والملتحمة. يكشف الفحص عن وذمة القرنية، ووجود إفرازات ليفية أو قيحي في الحجرة الأمامية للعين، وبؤر بيضاء-صفراء ذات حواف غامضة على الشبكية، وتعتيم بؤري أو منتشر في الجسم الزجاجي. قد يؤدي تطور المرض إلى التهاب العين الشامل، وفقدان البصر، وتلف الجهاز العصبي المركزي.

التشخيص

عادةً ما يُشخَّص المرضى المصابون بداء المبيضات وداء المبيضات الفموي (ODC) عن طريق تحديد التغيرات المميزة أثناء تنظير العين. نادرًا ما يُكتشف تلف معزول في الأعضاء البصرية. في مثل هذه الحالات، يُوصى بإجراء فحص لتحديد بؤر انتشار العدوى في أعضاء أخرى. معايير التشخيص هي العلامات السريرية والتنظيرية لالتهاب باطن العين، بالإضافة إلى عزل أنواع المبيضات من الجسم الزجاجي أو الدم أو بؤر انتشار أخرى.

علاج

يعتمد العلاج على الاستخدام طويل الأمد للأدوية المضادة للفطريات؛ وفي حالة تلف الجسم الزجاجي، يكون العلاج الجراحي فعالاً. يعتمد اختيار الدواء على نوع العامل الممرض وحالة المريض. تتراوح مدة استخدام مضادات الفطريات عادةً بين 6 و12 أسبوعًا. لم تُحدد فعالية إدخال الأدوية المضادة للفطريات إلى الجسم الزجاجي بعد.

[ 42 ]

تشخيص داء المبيضات الغازي

يعتمد التشخيص على الكشف عن أنواع الكانديدا في الدم وغيره من الركائز المعقمة عادةً. لم تُطوَّر بعدُ طرق تشخيص مصلية موحدة. في حالة المرضى الذين يعانون من عوامل خطر وعلامات سريرية يُشتبه في إصابتهم بداء المبيضات وداء المبيضات الفموي، يجب إجراء التشخيص فورًا. من الضروري تحديد نوع العامل الممرض، إذ يعتمد اختيار الدواء المضاد للفطريات على ذلك. من المهم جدًا تقييم مدى انتشار العملية المرضية وتحديد بؤر انتشارها، لأن ذلك يؤثر على طبيعة العلاج.

طرق التشخيص:

• مزارع الدم المتكررة على وسائط متخصصة (سابورو، أجار نقيع الشعير) - مرتين يوميًا لمدة 3 أيام على الأقل،
• مركز الجزء البعيد من القسطرة داخل الأوعية الدموية،
• الفحص المجهري وزراعة المواد الحيوية (مادة من البلعوم، البول، البراز، سائل غسيل الشعب الهوائية، إفرازات من المصارف والجروح) لتحديد درجة الاستعمار السطحي،
• التصوير المقطعي المحوسب أو الأشعة السينية للرئتين،
• التصوير المقطعي المحوسب أو الموجات فوق الصوتية لتجويف البطن،
• تنظير العين مع توسيع حدقة العين،
• خزعة الآفات،
• الفحص المجهري، والثقافة، والفحص النسيجي لمواد الخزعة،
• التحديد الإلزامي لنوع مسببات الأمراض التي تم اكتشافها أثناء زراعة أي ركيزة حيوية معقمة عادة.

معايير التشخيص:

• داء المبيضات في الدم - عزلة واحدة من فطريات المبيضات أثناء زراعة الدم التي تم الحصول عليها من مريض بدرجة حرارة جسم >38 درجة مئوية أو علامات أخرى لتفاعل التهابي معمم،
• داء المبيضات الحاد المنتشر - داء المبيضات في الدم مع الكشف عن أنواع المبيضات أثناء الفحص النسيجي و/أو زرع المواد من الأنسجة العميقة (بما في ذلك الأنسجة تحت الجلد) أو الكشف عن أنواع المبيضات أثناء الفحص النسيجي و/أو زرع المواد من الأنسجة العميقة في موضعين أو أكثر.

[ 43 ]، [ 44 ]، [ 45 ]

علاج داء المبيضات الغازي

في حال اكتشاف علامات داء المبيضات الغازي، يُبدأ العلاج المضاد للفطريات فورًا؛ إذ إن إعطاء مضادات الفطريات متأخرًا فقط بعد تكرار عزل أنواع المبيضات من الدم والركائز الأخرى يزيد من معدل الوفيات. أدوية علاج داء المبيضات الغازي هي: كاسبوفونجين، فلوكونازول، فوريكونازول، وأمفوتريسين. تتراوح فعالية هذه الأدوية في علاج داء المبيضات في الدم ومرض التهاب الأمعاء الغليظ (ODC) بين 66% و81%. لا يُستخدم الكيتوكونازول والإيتراكونازول نظرًا لتفاوت التوافر الحيوي عند تناولهما عن طريق الفم. يُنصح جميع مرضى داء المبيضات الغازي بإزالة (استبدال) جميع القسطرات الوعائية وغيرها من المصادر المحتملة للعامل الممرض (قسطرات البول، التحويلات، الأطراف الاصطناعية، إلخ).

إن أحد المكونات المهمة للعلاج هو القضاء على عوامل الخطر أو الحد منها (إيقاف أو تقليل جرعة الجلوكوكورتيكويدات، تحسين استخدام الأدوية المضادة للبكتيريا، تعويض مرض السكري، إلخ).

بسبب عدم كفاية كفاءة التشخيص وارتفاع معدل الوفيات المنسوبة إلى داء المبيضات الغازي، يتم استخدام العلاج المضاد للفطريات التجريبي على نطاق واسع - وصف الأدوية المضادة للفطريات للمرضى المعرضين لخطر كبير للإصابة بداء المبيضات الغازي قبل التأكيد المختبري.

يعتمد اختيار الدواء المضاد للفطريات على الحالة السريرية وعمر المريض، وكذلك نوع العامل الممرض وحساسيته للعوامل المضادة للفطريات.

اختيار الدواء المضاد للفطريات لعلاج داء المبيضات الحاد المنتشر

حالة المريض غير مستقرة (صدمة، فشل تنفسي تشنجي، الخ.)	كاسبوفونجين وريديًا 70 ملغ/يوم في اليوم الأول، ثم 50 ملغ/يوم وريديًا في الأيام التالية، أمفوتريسين ب 0.6 ملغ/(كجم × يوم)، فوريكونازول وريديًا 6 ملغ/كجم على جرعتين في اليوم الأول، ثم 4 ملغ/كجم على جرعتين
المواليد الجدد ذوي الوزن المنخفض جدًا عند الولادة	أمفوتريسين ب 0.6-1.0 ملغ/(كجم يوم)، فلوكونازول 5-12 ملغ/(كجم يوم)
لم يتم تحديد نوع الممرض.	كاسبوفونجين عن طريق الوريد 70 ملغ/يوم في اليوم الأول، وفي الأيام التالية 50 ملغ/يوم عن طريق الوريد أمفوتريسين ب 10 ملغ/(كجم × يوم)
العامل الممرض C. glabrata	أمفوتريسين ب 0.8-1.0 ملغ/(كجم × يوم)، كاسبوفونجين وريديًا 70 ملغ/يوم في اليوم الأول، وفي الأيام التالية 50 ملغ/يوم وريديًا فلوكونازول 12 ملغ/(كجم × يوم)
العامل المسبب هو C. krusei	كاسبوفونجين وريديًا 70 ملغ/يوم في اليوم الأول، ثم 50 ملغ/يوم وريديًا في الأيام اللاحقة، فوريكونازول وريديًا 6 ملغ/كغ على جرعتين في اليوم الأول ثم 4 ملغ/كغ على جرعتين
العامل المسبب هو C. lusitaniae C. guillermondii	فلوكونازول 6.0 ملغ/(كجم × يوم)، كاسبوفونجين وريديًا 70 ملغ/يوم في اليوم الأول، 50 ملغ/يوم وريديًا في الأيام اللاحقة، فوريكونازول وريديًا 6 ملغ/كجم على جرعتين في اليوم الأول، ثم 4 ملغ/كجم على جرعتين
مسببات الأمراض C. albicans، C. tropicalis، C. parapsilosis	فلوكونازول 6.0 ملغ/(كجم × يوم)، أمفوتريسين ب 0.6 ملغ/كجم/يوم، كاسبوفونجين وريديًا 70 ملغ/يوم في اليوم الأول، ثم 50 ملغ/يوم وريديًا في الأيام التالية، فوريكونازول وريديًا 6 ملغ/كجم على جرعتين في اليوم الأول، ثم 4 ملغ/كجم على جرعتين

في حالة المرضى غير المستقرين سريريًا، وحتى تحديد العامل الممرض، ينبغي وصف دواء مضاد للفطريات ذو خطر منخفض لمقاومة العامل الممرض (مثل كاسبوفونجين أو أمفوتريسين ب). لا يُنصح باستخدام الفلوكونازول في مثل هؤلاء المرضى نظرًا لنشاطه الكابت للفطريات واحتمالية عالية لمقاومة العامل الممرض له. يُستخدم الفلوكونازول بعد استقرار حالة المريض وتحديد العامل الممرض، الذي عادةً ما يكون حساسًا للفلوكونازول (Calbicans، C Tropicalis، C Parapsilosis، C lusitaniae، C Guillermondii).

لدى حديثي الولادة، تكون معظم مسببات الأمراض حساسة للأمفوتريسين ب والفلوكونازول، وتكون سمية الأمفوتريسين ب على الكلى أقل منها لدى البالغين. الأدوية المفضلة هي الأمفوتريسين ب والفلوكونازول؛ وعند استخدام الأخير، يجب مراعاة الخصائص الحركية الدوائية للأطفال الخدج. لا يُوصف الفلوكونازول للمرضى الذين سبق لهم تناوله وقائيًا. إذا كان الأمفوتريسين ب أو الفلوكونازول غير فعالين أو سامين، فيمكن استخدام الكاسبوفونجين.

بالإضافة إلى ذلك، عند وصف الأدوية المضادة للفطريات، يجب مراعاة الوضع الوبائي المحلي. إذا كان معدل اكتشاف أنواع المبيضات غير البيضاء مرتفعًا في مؤسسة أو قسم طبي، يُوصف أولًا دواء واسع الطيف، مثل كاسبوفونجين أو أمفوتريسين ب، وبعد استقرار حالة المريض وتحديد العامل الممرض، يُوصف فلوكونازول. كما يتأثر اختيار الدواء بالعلاج الوقائي السابق بمضادات الفطريات أو العلاج التجريبي. إذا تلقى المريض فلوكونازول أو إيتراكونازول قبل ظهور داء المبيضات الغازي، تُوصف أدوية من فئات أخرى، مثل كاسبوفونجين أو أمفوتريسين ب.

يُقيَّم تأثير العلاج المضاد للفطريات في حال عدم حدوث تدهور سريع لحالة المريض في اليوم الرابع إلى السابع. قد يُعزى عدم فعالية علاج داء المبيضات وعلاج داء المبيضات الفموي إلى مقاومة العامل المُمْرِض للعامل المُضاد للفطريات، أو استعمار القسطرة الوعائية والبولية، أو الأطراف الاصطناعية الوعائية أو صمامات القلب، أو استمرار تثبيط المناعة، أو وجود بؤر انتشار تتطلب علاجًا جراحيًا (التهاب الشغاف، التهاب الوريد، الخراجات، إلخ). لذلك، في حال عدم فعالية العلاج الأولي، يُوصف عامل مضاد للفطريات من فئة مختلفة، مع مراعاة نوع العامل المُمْرِض وحساسيته، ويُعاد فحص المريض لتحديد بؤر الانتشار، وتُزال مصادر العدوى المحتملة، ويُجرى العلاج الجراحي عند الضرورة.

يستمر العلاج المضاد للفطريات لمدة أسبوعين على الأقل بعد اختفاء جميع العلامات السريرية لداء المبيضات الغازية والاكتشاف الأخير.

أنواع المبيضات في الدم ومزارع الركيزة الحيوية من الآفات. بعد انتهاء العلاج، يُنصح بالمراقبة لمدة شهرين على الأقل لاستبعاد حدوث بؤر متأخرة من الانتشار الدموي، بما في ذلك التهاب الشبكية والتهاب العظم والنقي، وما إلى ذلك.

الوقاية من داء المبيضات الغازي باستخدام مضادات الفطريات

يُنصح باستخدام مضادات الفطريات للوقاية الأولية من داء المبيضات الغازي فقط للمرضى الذين لديهم خطر مرتفع (لا يقل عن 10%) للإصابة بهذه المضاعفات. ولا يُقلل من حدوث الفطريات الغازية إلا بالاستخدام الوقائي لمضادات الفطريات الجهازية بجرعات مناسبة (مثل الفلوكونازول)، بينما يُعد استخدام البوليينات الفموية غير القابلة للامتصاص (نيستاتين، ناتاميسين، ليفورين) غير فعال.

إن الاستخدام الوقائي لجرعات منخفضة من الفلوكونازول، وكذلك العلاج الوقائي المضاد للفطريات في مجموعات من المرضى الذين لديهم خطر منخفض للإصابة بداء المبيضات الغازية، غير مفيد ومضر، لأنه يؤدي إلى أحداث سلبية وتفاعلات دوائية، ويساهم في اختيار مسببات الأمراض المقاومة للأدوية المضادة للفطريات، ويزيد من تكلفة العلاج.

بالإضافة إلى استخدام العوامل المضادة للفطريات، فإن الشرط المهم للحد من حدوث داء المبيضات الغازية هو الالتزام الصارم بالقواعد المعقمة (بما في ذلك غسل اليدين جيدًا)، والعناية المثلى بالقسطرة الوعائية والبولية، والاستخدام المناسب للأدوية المضادة للبكتيريا.

لا يُنصح بالوقاية الأولية من داء المبيضات السطحي. ولم تُطوَّر بعدُ أساليب فعّالة للوقاية الأولية بمضادات الفطريات من داء الرشاشيات الغازي وغيره من الفطريات لدى مرضى وحدة العناية المركزة.

[ 46 ]، [ 47 ]، [ 48 ]، [ 49 ]، [ 50 ]، [ 51 ]

الوقاية من داء المبيضات الغازي بعد الجراحة

لا ينبغي أن يكون العلاج الوقائي بمضادات الفطريات في وحدة العناية المركزة إجراءً روتينيًا، بل يُخصص للوحدات ذات معدل الإصابة المرتفع بداء المبيضات الغازي، على الرغم من اتباع تقنية التعقيم، والعناية الدقيقة بالقسطرة، وتحسين استخدام المضادات الحيوية.

الوقاية بمضادات الفطريات مناسبة فقط لمجموعات المرضى الذين تزيد نسبة الإصابة بداء المبيضات الغازي لديهم عن 10%، على سبيل المثال، المرضى الذين يعانون من ثقب متكرر في الجهاز الهضمي. بالإضافة إلى ذلك، تُستخدم التركيبات التالية من عوامل الخطر لتحديد المرضى الذين تزيد نسبة خطر إصابتهم بداء المبيضات الغازي لديهم عن 10%. من أهم مؤشرات الإصابة بداء المبيضات الغازي لدى مرضى وحدة العناية المركزة هو الاستعمار السطحي متعدد البؤر لأنواع المبيضات في الأغشية المخاطية والجلد، والذي يتطور قبل 5-6 أيام من الإصابة بداء المبيضات الغازي لدى معظم المرضى.

الدواء المفضل للوقاية من الفطريات في وحدة العناية المركزة هو الفلوكونازول بجرعة 400 ملغ يوميا، ويستخدم حتى تستقر حالة المريض وتختفي عوامل الخطر لتطور داء المبيضات الغازية.

إن استخدام جرعات منخفضة من الفلوكونازول، بالإضافة إلى الأزولات الأخرى (كيتوكونازول، إيتراكونازول) أو البوليينات (نيستاتين، إلخ)، غير فعال، ويؤدي إلى ظهور أنواع من فطريات المبيضات المقاومة لمضادات الفطريات. دواعي الاستعمال الوقائي:

• ثقب متكرر في الجهاز الهضمي،
• نخر البنكرياس المصاب،
• وجود اثنين أو أكثر من عوامل الخطر للإصابة بداء المبيضات الغازية (القسطرة الوريدية، استخدام المضادات الحيوية واسعة الطيف، التهاب البنكرياس، مرض هنتنغتون، التغذية الوريدية، استخدام الستيرويدات الجهازية في غضون 3 أيام قبل وحدة العناية المركزة، استخدام مثبطات المناعة في غضون 7 أيام قبل وحدة العناية المركزة)، بالاشتراك مع الاستعمار السطحي المنتشر (اثنين أو أكثر من المواقع غير المرتبطة) بأنواع المبيضات.
• البقاء في وحدة العناية المركزة لأكثر من 3 أيام، وجود ثلاثة عوامل خطر للإصابة بداء المبيضات الغازي (قسطرة وريدية، تهوية ميكانيكية، استخدام مضادات حيوية واسعة الطيف لأكثر من 3 أيام)، بالتزامن مع أحد عوامل الخطر التالية: الجراحة البطنية، التغذية الوريدية، غسيل الكلى، التهاب البنكرياس، استخدام الستيرويدات الجهازية في غضون 3 أيام قبل وحدة العناية المركزة، استخدام مثبطات المناعة في غضون 7 أيام قبل وحدة العناية المركزة.

ويتم اختيار الدواء المضاد للفطريات وهو الفلوكونازول 400 ملغ/يوم – حتى تستقر حالة المريض.

الوقاية من داء المبيضات الغازي عند الأطفال الخدج ذوي الوزن المنخفض جدًا عند الولادة

يُستخدم العلاج الوقائي بمضادات الفطريات في الأقسام التي تشهد ارتفاعًا في معدل الإصابة بداء المبيضات الغازي، على الرغم من الالتزام بقواعد التعقيم، والعناية الدقيقة بالقسطرة، والاستخدام الأمثل للأدوية المضادة للبكتيريا. وقد ثبتت فعالية العلاج الوقائي بمضادات الفطريات في التجارب السريرية المُحكمة. ويؤدي الاستخدام الوقائي للفلوكونازول لدى هؤلاء المرضى إلى انخفاض معدل الوفيات المُعزاة.

يعتمد تكرار إعطاء الفلوكونازول على عمر الطفل. يستمر العلاج الوقائي المضاد للفطريات طوال فترة إقامة الطفل في وحدة العناية المركزة.

دواعي الاستعمال الوقائي: الأطفال حديثي الولادة الذين تقل فترة حملهم عن 32 أسبوعًا ووزنهم أقل من 1500 جرام عند الولادة.

يتم اختيار الدواء المضاد للفطريات وهو الفلوكونازول 3 ملغ/كغ 1-2 أسابيع من الحياة - كل 72 ساعة، 3-4 أسابيع من الحياة - كل 48 ساعة، من الأسبوع الخامس من الحياة - كل 24 ساعة.

الوقاية من داء المبيضات الغازي لدى متلقي زراعة الكبد

أثبتت التجارب السريرية المُحكمة فعالية العلاج الوقائي المضاد للفطريات. يُجرى العلاج الوقائي إذا كان لدى متلقي زراعة الكبد عوامل خطر. مدة استخدام الأمفوتريسين ب الليبوسومي هي 5 أيام، والفلوكونازول 10 أسابيع أو حتى زوال عوامل الخطر.

دواعي الوقاية:

• وجود اثنين أو أكثر من عوامل الخطر المذكورة أعلاه لدى متلقي زراعة الكبد،
• تكرار عملية زراعة الكبد،
• مستوى الكرياتينين أكثر من 2.0 ملغ،
• فغر القناة الصفراوية والصائمية
• استخدام أكثر من 40 وحدة من مكونات الدم أثناء الجراحة،
• الكشف عن الاستعمار السطحي لفطريات المبيضات خلال يومين قبل الجراحة وثلاثة أيام بعدها.

اختيار الدواء المضاد للفطريات:

• فلوكونازول 400 ملغ/يوم،
• الأمفوتريسين ب الليبوسومي بجرعة 1 ملغ/(كغ × يوم).

ما هو تشخيص داء المبيضات الغازية؟

وُجد أنه مع داء المبيضات، يزداد احتمال الوفاة للمرضى أثناء دخولهم المستشفى بمقدار 1.8-2.5 مرة. في البالغين، يبلغ إجمالي الوفيات في غضون 30 يومًا بعد اكتشاف داء المبيضات و ADC 30-70٪، ومعدل الوفيات المنسوب هو 10-49٪. في الوقت نفسه، يموت حوالي نصف المرضى في أول 14 يومًا بعد اكتشاف داء المبيضات. وُجد أن معدل الوفيات الإجمالي والمنسوب ينخفض بشكل كبير مع إزالة (استبدال) القسطرة الوريدية المركزية والعلاج المضاد للفطريات المبكر والمطول. العوامل غير المواتية للتنبؤ هي مؤشر APACHE وأكثر من 18، والأورام الخبيثة، واستخدام القسطرة البولية والشريانية، والجنس الذكري، واستخدام الجلوكوكورتيكويدات. في الأطفال الخدج، يبلغ إجمالي الوفيات في غضون 30 يومًا بعد اكتشاف داء المبيضات و ADC 32-40٪. كما أن نوع العامل الممرض له أهمية تنبؤية. على سبيل المثال، تسبب فطريات المبيضات وC. krusei وC. glabrata وC. albicans معدلات عالية من الوفيات الإجمالية والقابلة للانتساب مقارنة بـC. parapsilosis.