داء كلابية الذنب المذنبة: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

داء كلابية الذنب هو داء ديدان حيوي معدي. تعيش الديدان البالغة بحرية في النسيج تحت الجلد أو داخل كبسولة (عقدة). تتراكم الديدان الخيطية الدقيقة في الجلد والعقد اللمفاوية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

دورة تطور داء كلابية الذنب

ينتقل داء كلابية الذنب (onchocerciasis) عند لدغة شخص من ذبابة سيموهوم. العائل النهائي هو الإنسان، أما العائل الوسيط (الناقل) فهو ذبابة مصاصة الدم من جنس سيموليوم، التي تعيش على ضفاف المنحدرات والأنهار والجداول المائية النظيفة سريعة الجريان. تُشكل النباتات الساحلية موطنًا نهاريًا للذبابة. تهاجم الذبابة الناس خلال النهار، وهو أبرد أوقات النهار: من الساعة 6 إلى 10 صباحًا ومن الساعة 4 إلى 6 مساءً. تلدغ الذبابة بشكل رئيسي الأطراف السفلية. أما خلال النهار، عندما تكون درجة حرارة الهواء في أعلى مستوياتها، فيقل نشاط الذبابة.

دورة حياة داء كلابية الذنب تشبه دورات حياة أنواع أخرى من الديدان الخيطية. عندما يُلدغ شخص مصاب بداء كلابية الذنب، تدخل الديدان الخيطية الدقيقة إلى الجهاز الهضمي للذبابة، وتصبح غازية بعد 6-12 يومًا وتهاجر إلى فمها. عندما يُلدغ شخص، تمزق اليرقات غشاء الشفة السفلية للذبابة بنشاط، وتختفي على الجلد وتخترقه، وتهاجر إلى الجهاز اللمفاوي، ثم إلى الدهون تحت الجلد، حيث تصل إلى مرحلة النضج الجنسي. توجد الديدان الطفيلية البالغة في العقد (أونكوسركوما) الموجودة تحت الجلد، ويتراوح حجمها من حبة البازلاء إلى بيضة الحمام. أونكوسركوما هي عقيدات مغطاة بكبسولة من النسيج الضام، تحتوي على ديدان طفيلية ناضجة جنسيًا حية وميتة. غالبًا ما توجد العقد في الإبط، بالقرب من المفاصل (الركبة والورك)، على الأضلاع، بالقرب من العمود الفقري. تحتوي كل عقدة على عدة إناث وذكور متشابكة في كرة. تنتج الأنثى ما يصل إلى مليون يرقة سنويًا. تُنتج أول ديدان خيطية دقيقة بعد 10-15 شهرًا من الإصابة. يتراوح عمر اليرقات بين 6 و30 شهرًا. تتواجد الديدان الخيطية الدقيقة على طول محيط العقد، ويمكنها اختراق الطبقات السطحية من الجلد والعقد اللمفاوية والعينين بنشاط. تعيش الديدان البالغة من 10 إلى 15 عامًا.

علم الأوبئة لداء كلابية الذنب

تنتشر بؤر متوطنة لداء كلابية الذنب في الدول الأفريقية (أنغولا، بنين، ساحل العاج، الجابون، غامبيا، غانا، غينيا، زائير، اليمن، الكاميرون، الكونغو، كينيا، ليبيريا، مالي، النيجر، نيجيريا، السنغال، السودان، سيراليون، تنزانيا، توغو، أوغندا، تشاد، إثيوبيا)، وفي أمريكا اللاتينية (فنزويلا، غواتيمالا، كولومبيا، المكسيك، الإكوادور). ووفقًا لمنظمة الصحة العالمية، يعاني حوالي 18 مليون شخص من داء كلابية الذنب في 34 دولة متوطنة، وقد فقد 326 ألفًا بصرهم نتيجةً لهذا المرض.

عادةً ما تتشكل بؤر داء كلابية الذنب في التجمعات السكنية القريبة من الأنهار، ولذلك يُطلق على هذا المرض اسم العمى النهري. من موقع التكاثر، يمكن للبعوض أن يطير بعيدًا لمسافة تتراوح بين 2 و15 كيلومترًا. ولا يدخل البعوض إلى المناطق السكنية.

مصدر انتشار هذا الغزو هو المصابون. في مناطق داء كلابية الذنب المتوطن في غرب أفريقيا، يُصيب المرض بشكل رئيسي سكان الريف. وكقاعدة عامة، يُصاب جميع سكان القرى، من الأطفال الصغار إلى كبار السن. يوجد نوعان من بؤر الإصابة في أفريقيا: بؤر الغابات وبؤر السافانا. تنتشر بؤر الغابات بشكل واسع في المنطقة. لا يتجاوز مؤشر إصابة البعوض 1.5%. وتتراوح نسبة المصابين في هذه البؤر بين 20% و50%، وتتراوح نسبة المكفوفين بينهم بين 1% و5%.

بؤر السافانا أكثر كثافة، وتنتشر في المناطق المجاورة للأنهار سريعة الجريان على الهضاب الصخرية. تقع بؤر داء كلابية الذنب الأكثر كثافة في العالم في سافانا غرب أفريقيا، في حوض نهر فولتا. يصل معدل الإصابة بالبراغيش إلى 6%. يتراوح معدل الإصابة بداء كلابية الذنب بين السكان بين 80 و90%. تتراوح نسبة المكفوفين بين السكان البالغين بين 30 و50%. يمكن أن تتحول بؤر الغابات إلى سافانا بسبب إزالة الغابات.

في أمريكا، حالات تفشي داء كلابية الذنب قليلة وليست بنفس شدة أفريقيا. تحدث في المناطق الجبلية على ارتفاع يتراوح بين 600 و1200 متر فوق مستوى سطح البحر، حيث تشغل مزارع البن هذه المناطق. غالبًا ما يُصاب العاملون في هذه المزارع بداء كلابية الذنب. معدل الإصابة بآفات العين أقل منه في أفريقيا.

يصيب داء كلابية الذنب (أونكوسيركيا) حوالي 50 مليون شخص حول العالم. وللداء أهمية اجتماعية واقتصادية بالغة، إذ يغادر الناس المناطق الموبوءة ذات الأراضي الخصبة خوفًا من الإصابة به.

توجد في أوكرانيا حالات معزولة مستوردة من داء كلابية الذنب.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

ما الذي يسبب داء كلابية الذنب؟

يُسبب داء كلابية الذنب (Onchorciasis) دودة كلابية الذنب المتلوية (Onchorca volvulus)، وهي دودة خيطية بيضاء. يتراوح طول الإناث بين 350 و700 ملم، وعرضها بين 0.27 و35 ملم، بينما يتراوح طول الذكور بين 19 و42 ملم، وعرضها بين 0.13 و0.21 ملم. أما اليرقات (الميكروفلاريا)، فيتراوح طولها بين 0.2 و0.3 ملم، وعرضها بين 0.006 و0.009 ملم، وهي بلا غلاف.

مسببات داء كلابية الذنب

يرتبط التأثير الممرض بتحسس جسم الإنسان لنواتج أيض الطفيليات وتحللها. يتفاعل الجسم بردود فعل تحسسية تجاه المواد التي تفرزها الطفيليات. تظهر أبرز أعراض الجلد والعين استجابةً للديدان الخيطية الدقيقة الميتة، وليس للديدان الحية. تتشكل كبسولة ليفية حول الطفيليات البالغة، محاطة بالخلايا الحمضية واللمفاويات والعدلات. تموت الديدان الطفيلية تدريجيًا، مما يقلل من شدة غزوها.

تهاجر الديدان الخيطية الدقيقة التي تولدها الإناث البالغة إلى النسيج الضام والجلد والغدد اللمفاوية والعينين. ترتبط أعراض المرض بتمركز الطفيليات. يؤدي تطفل الديدان الطفيلية في الجلد إلى الإصابة بالتهاب الجلد الناجم عن كلابية الذنب، والذي يؤدي بدوره إلى ظهور بقع مفرطة التصبغ أو ناقصة التصبغ، وترقق الجلد وضموره، وتكوين أورام كلابية الذنب. عندما تخترق اليرقات العينين، تتأثر الأوعية الدموية في العين والشبكية والعصب البصري، مما قد يؤدي إلى فقدان البصر.

أعراض داء كلابية الذنب

تستمر فترة حضانة داء كلابية الذنب (onchocerciasis) حوالي ١٢ شهرًا، وفي بعض الحالات تصل إلى ٢٠-٢٧ شهرًا. في بعض الأحيان، قد تظهر أولى أعراض المرض بعد مرور شهر ونصف إلى شهرين من الإصابة.

تعتمد أعراض داء كلابية الذنب على درجة إصابة المريض. في الأشخاص ذوي العدوى المنخفضة، قد يكون الحكة الجلدية هي العرض الوحيد للمرض. خلال هذه الفترة، قد تظهر درجة حرارة منخفضة وزيادة في الحمضات في الدم. من الأعراض المبكرة لداء كلابية الذنب فرط تصبغ الجلد. يتراوح قطر البقع بين عدة مليمترات وعدة سنتيمترات.

تكون الحكة شديدة في الفخذين والساقين، وتزداد ليلاً ("جرب الفيلاريا"). يحدث هذا بسبب دخول مستضدات يرقات الديدان الطفيلية إلى أنسجة الجلد أثناء انسلاخها، وقد تكون شديدة لدرجة تدفع المصابين إلى الانتحار. بالإضافة إلى الحكة، تشمل أعراض داء كلابية الذنب طفحًا حطاطيًا. يمكن أن تتقرح الحطاطات، وتشفى ببطء، وتُشكل ندوبًا. غالبًا ما تحدث عدوى ثانوية. يزداد سمك الجلد، ويُغطى بالتجاعيد، ويشبه قشر البرتقال. يُصاب بعض المرضى بتضخم تدريجي في الجلد مع فقدان مرونته ("جلد التمساح" أو "جلد الفيل"). غالبًا ما يحدث جفاف الجلد - جفاف وتقشر الجلد بنمط فسيفسائي ("جلد السحلية").

في حالة التهاب الجلد المزمن، يظهر تصبغ جلدي متبقع مستمر (يشبه جلد النمر). غالبًا ما يُلاحظ هذا العرض في الأطراف السفلية، والأعضاء التناسلية، ومنطقة الفخذ، والإبط.

في المراحل المتأخرة من التهاب الجلد، يحدث ضمور في الجلد. تشبه بعض المناطق أنسجة ورقية مجعدة ("جلد ورقي مسطح"، التهاب الجلد الشيخوخي). تضمر بصيلات الشعر والغدد العرقية تمامًا. تظهر طيات جلدية كبيرة تشبه الأكياس المعلقة. يبدو المرضى الصغار المصابون بهذه التغيرات الجلدية كرجال مسنين هرموا. عندما تتمركز الآفات في منطقة الوجه، فإنها تكتسب مظهرًا مميزًا يشبه خطم أسد مصاب بالجذام ("وجه أسد").

في المرحلة المتأخرة من التهاب الجلد الملتحمة المصحوب بضمور الجلد، تتكون أكياس غدية كاذبة. تظهر هذه الأكياس لدى الرجال، وهي أكياس كبيرة معلقة تحتوي على أنسجة تحت الجلد وعقد ليمفاوية. يُطلق عليها السكان المحليون اسم "مئزر هوتينتوت" أو "الأربية المتدلية"، عندما تتوضع في منطقة الإبط - "الإبط المتدلي". غالبًا ما تحدث فتوق إربية وفخذية، وهي شائعة جدًا في مناطق أفريقيا حيث يتوطن داء كلابية الذنب.

تتجلى آفات الجهاز اللمفاوي في ركود اللمف وتورم الجلد اللمفاوي. تتضخم العقد اللمفاوية، وتضغط، ولا تشعر بألم. قد يحدث التهاب الأوعية اللمفاوية، والتهاب العقد اللمفاوية، والتهاب الخصية، واستسقاء.

في أمريكا الوسطى والمكسيك، يُصاب المرضى دون سن العشرين بنوع حاد من التهاب الجلد الناتج عن داء كلابية الذنب، والذي يظهر على شكل حُمرة متكررة. تظهر مناطق جلدية داكنة متكتلّة ومتوذمة على الرأس والرقبة والصدر والأطراف العلوية. تتطور تشوهات واضحة في الأدمة، مصحوبة بحكة، وتورم في الجفن، ورهاب الضوء، والتهاب الملتحمة، والتهاب القزحية، وتسمم عام، وحمى.

يتميز داء كلابية الذنب بظهور أورام كلابية الذنب، وهي تكوينات كثيفة، غير مؤلمة، مستديرة أو بيضاوية، مرئية بالعين المجردة أو تُحدد بالجس فقط. يتراوح حجمها بين 0.5 و10 سم.

في الأفارقة، غالبًا ما توجد أورام كلابية الذنب في منطقة الحوض، وخاصة فوق قمة الحرقفة، وحول الوركين، وفوق عظم العصعص والعجز، وحول مفصل الركبة، وعلى الجدار الجانبي للصدر.

في أمريكا الوسطى، غالبًا ما تُلاحظ أورام كلابية الذنب في النصف العلوي من الجسم، بالقرب من مفاصل الكوع، وفي أكثر من 50% من الحالات في الرأس. عند تمركز أورام كلابية الذنب في منطقة المفصل، قد يُصاب الشخص بالتهاب المفاصل والتهاب الوتر والمهبل.

لا تتكون أورام كلابية الذنب إلا لدى السكان الأصليين في المناطق الموبوءة، الذين طوروا بالفعل آلية استجابة مناعية لمستضدات الطفيليات. أما لدى الأفراد غير المحصنين، والذين يعانون من مسار طويل من المرض، فتوجد أورام كلابية الذنب البالغة، وهي تتمدد بحرية في الأنسجة تحت الجلد.

العين هي أخطر مكان لدخول الميكروفيلاريا، إذ يمكنها اختراق جميع أغشيتها وبيئاتها. تُسبب التأثيرات السمية والحساسية والميكانيكية دموعًا، وتهيجًا في العين، ورهابًا للضوء، واحتقانًا، ووذمة، وتصبغًا في الملتحمة. يُلاحظ الضرر الأكثر شيوعًا في الحجرة الأمامية للعين. وتتناسب شدة الضرر طرديًا مع عدد الميكروفيلاريا في القرنية. يتجلى الضرر المبكر للقرنية في التهاب القرنية النقطي، أو ما يُسمى بالتغيم الثلجي، نظرًا لتشابهه مع رقاقات الثلج. ينتشر التهاب القرنية من المحيط إلى المركز، وبعد فترة يُغطى النصف السفلي من القرنية بالكامل بشبكة من الأوعية الدموية - "التهاب الملتحمة التصلبي". في داء كلابية الذنب، يبقى الجزء العلوي من القرنية صافيًا حتى المرحلة الأخيرة من المرض. تتكون تقرحات وأكياس على القرنية. تؤدي الالتصاقات الناتجة عن التفاعل الالتهابي حول الديدان الخيطية الميتة إلى تغير في شكل حدقة العين، لتصبح على شكل كمثرى. كما تُصبح العدسة غائمة. تتطور العمليات المرضية في العين على مر السنين، مما يؤدي إلى انخفاض حدة البصر، وأحيانًا إلى العمى التام.

ونظراً للضرر العميق الذي يلحق بالعينين، فإن تشخيص المرض خطير.

مضاعفات داء كلابية الذنب

يمكن أن يسبب داء كلابية الذنب مضاعفات خطيرة: إعتام عدسة العين، الجلوكوما، التهاب المشيمية والشبكية، ضمور العصب البصري، العمى.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

تشخيص داء كلابية الذنب

يُجرى التشخيص التفريقي لداء كلابية الذنب مع الجذام، وأمراض الجلد الفطرية، ونقص فيتامين أ و ب، وأنواع أخرى من داء الفيلاريات. تتأخر حالات داء كلابية الذنب الوافدة إلى المناطق غير الموبوءة. وقد يستغرق التشخيص عامين أو أكثر من العودة من المناطق الاستوائية.

يتم التشخيص على أساس مجموعة من الأعراض السريرية والتاريخ الوبائي.

[ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]

التشخيص المختبري لداء كلابية الذنب

من الطرق الموثوقة للتشخيص الكشف عن الديدان الخيطية الدقيقة في عينات الجلد غير الدموية، والأنواع البالغة من داء كلابية الذنب المُستأصل. ويمكن لتفاعل مازوتي تشخيص داء كلابية الذنب في الحالات التي أثبتت فيها الطرق الأخرى عدم فعاليتها.

علاج داء كلابية الذنب

يشمل علاج داء كلابية الذنب استخدام الإيفرمكتين، وثنائي إيثيل أربامازين، والأنتريبول. يُوصف الإيفرمكتين (ميكتيزان) للبالغين مرة واحدة بجرعة 0.2 ملغم/كغم. في حالة استعادة وظيفة التكاثر لدى الفيلاريات، يُكرر العلاج بعد 3-4 أسابيع. عند تناول الدواء، تُلاحظ آثار جانبية: صداع، ضعف، حمى، ألم بطني، ألم عضلي، ألم مفصلي، حكة، وذمة.

يُوصف ثنائي إيثيل كاربامازين (DEC) في اليوم الأول بجرعة 0.5-1 ملغ/كغ مرة واحدة. في الأيام السبعة التالية، تُعطى جرعة 2-3 ملغ/كغ ثلاث مرات يوميًا. الحد الأقصى للجرعة اليومية هو 400 ملغ. يؤثر الدواء فقط على اليرقات (الدودة الخيطية الدقيقة).

للقضاء على الديدان البالغة، يُوصف دواء أنتريبول بعد دورة علاجية بـ DEC. يُعطى محلول طازج 10% من هذا الدواء عن طريق الوريد ببطء. تُعطى الحقن التالية من 5 إلى 6 حقن أسبوعيًا، بجرعة 1 غرام من الدواء (10 مل من محلول 10%) لكل جرعة. بعد 3-4 أسابيع، تُعطى دورة علاجية ثانية بـ DEC وفقًا لنفس خطة الدورة الأولى.

في حالة حدوث ردود فعل تحسسية، تُوصف مضادات الهيستامين، وفي حالة حدوث ردود فعل شديدة، تُوصف الكورتيكوستيرويدات. تُزال العقد اللمفاوية المصابة بداء كلابية الذنب جراحيًا.

كيفية الوقاية من داء كلابية الذنب؟

للحد من شدة تفشي داء كلابية الذنب، تُستخدم مبيدات اليرقات للقضاء على يرقات البعوض في مواقع تكاثرها. يؤدي رش الماء بالمبيدات الحشرية لمدة 20-30 دقيقة إلى موت اليرقات على مسافة تزيد عن 200 كيلومتر من موقع تواجدها. تُكرر هذه المعالجة كل 7 أيام. تُوفر الحماية الشخصية من خلال ارتداء ملابس مُعالجة بطاردات الحشرات.

إذا كان العيش في بؤر مستوطنة ضروريًا، فينبغي تجنب التواجد خارج المناطق المأهولة أو خارج أماكن السكن في ساعات الصباح الباكر والمساء. يمكن الوقاية من داء كلابية الذنب بالعلاج الكيميائي الوقائي باستخدام الإيفرمكتين بجرعة 0.2 ملغ/كغ عن طريق الفم مرة كل 6 أشهر.