أورام العمود الفقري وآلام الظهر

اتسم العقد الماضي بزيادة في إجمالي عدد الأمراض الأورامية، وارتفاع مستوى تشخيصها وعلاجها. تتيح لنا إمكانيات التصوير بالرنين المغناطيسي والمسح بالنظائر المشعة تحديد موقع وانتشار آفات الورم في وقت مبكر جدًا، حتى قبل ظهور الأعراض السريرية للمرض. وينطبق هذا تمامًا على مشكلة آفات العمود الفقري، لذا من الطبيعي أن تظهر في السنوات الأخيرة تصنيفات لأورام العمود الفقري لا تستند فقط إلى تحليل هيستومورفولوجي مفصل لعلم الأمراض. وقد أدى تزايد الإمكانيات التقنية للعلاج الجراحي إلى ظهور تصنيفات تشريحية وجراحية، والتي تُشكل أيضًا أساسًا للخطط التكتيكية للعلاج الجراحي. في معظم الخطط الحديثة للعلاج المشترك لآفات الأورام الخبيثة في العمود الفقري، يكون التدخل الجراحي هو الدور الرائد، ويثير ظهور المضاعفات العصبية لدى المريض تساؤلًا حول الحاجة إلى عملية جراحية عاجلة.

تعتمد التصنيفات المورفولوجية لأورام العمود الفقري على بيانات الفحص النسيجي للمنطقة المصابة.

تعتمد التصنيفات التشريحية لأورام العمود الفقري على تحديد المنطقة المصابة، وانتشارها داخل الفقرة والأنسجة الملامسة للعمود الفقري. من جهة، تستند التصنيفات التشريحية إلى المبادئ العامة لعلم الأورام لتحديد مرحلة المرض (تصنيفات ماكلين وإينكينج). من جهة أخرى، تأخذ هذه التصنيفات في الاعتبار خصائص الدورة الدموية الدقيقة داخل الأعضاء وطرق انتشار الورم. هذا يسمح بتصنيفها تكتيكيًا وجراحيًا، وبناءً عليه، تحديد حجم وطبيعة التدخل الجراحي (تصنيف WBB وتوميتا وآخرون).

حدد آر إف ماكلين عدة مناطق تشريحية للفقرة ومراحل آفة الورم فيها، حيث يُحدد مبدأ التقسيم "النطاقي" بناءً على علاقة موقع الورم بالقناة الشوكية. وبدورها، عُرِّفت المراحل أ، ب، وج من نمو الورم على أنها انتشار داخل العظم، وداخل العظم، وخارجه، كما عزا المؤلف نقائل الورم إلى المرحلة ج.

التصنيفات المورفولوجية لأورام العمود الفقري

التصنيف جالي ر.ل، سبايت د.و. سيمون ر.ر، (1989)
أولا: أورام الجهاز الهيكلي
الأورام ذات المنشأ الغضروفي	أ) ورم عظمي غضروفي، ب) ورم غضروفي، ج) ورم أرومي غضروفي، د) ورم ساركومي غضروفي، د) ورم ليفي غضروفي مخاطي
الأورام العظمية	أ) ورم عظمي، ب) ورم عظمي شبيه بالعظم، ج) ورم عظمي، د) ساركوما عظمية، د) ورم ليفي عظمي سمحاقي
عمليات الامتصاص	أ) كيس عظمي، ب) التهاب العظم الكيسي الليفي المنتشر، ج) خلل التنسج الليفي، د) ورم الخلايا العملاقة
II. الأورام ذات الأصول المختلفة
منشأها نخاع العظم	أ) ورم يوينغ، ب) الورم النقوي المتعدد، ج) الورم الكلورو أو ابيضاض الدم الكلوروكيميائي، د) الورم الهستيوبيتومي، د) الورم الحبيبي اليوزيني، هـ) الساركوما الشبكية.
النقيلي	للورم اللمفاوي، وورم الخلايا العصبية، والساركوما، وسرطان الغدة الدرقية، وسرطان الثدي، وسرطان البروستاتا، وسرطان الكلى
غازي	أ) الورم الحبلي، ب) الورم الوعائي والساركوما الوعائية، ج) الورم الليفي، الساركوما الليفية من اللفافة أو أغلفة الأعصاب، د) الساركوما العضلية، د) الورم الزليلي
التصنيف بورياني س.، وينشتاين جيه إن، 1997
أولا: الأورام الحميدة الأولية في العمود الفقري	أ) الورم العظمي الغضروفي (النتوءات العظمية)، ب) الورم العظمي العظمي وورم العظم العظمي، ج) كيس عظمي تمددي، د) الورم الوعائي الدموي، د) ورم الخلايا العملاقة، هـ) الورم الحبيبي اليوزيني
II. الأورام الخبيثة الأولية في العمود الفقري	أ) الورم النقوي المتعدد الخبيث وورم البلازما المنفرد، ب) ساركوما العظام الأولية، ج) ساركوما العظام الثانوية التي تتطور أثناء الخباثة في الأورام الحميدة، أو ساركوما العظام التي تتطور كمضاعفة للعلاج الإشعاعي (ما يسمى بالورم "المستحث")، د) ساركوما يوينغ، هـ) الورم الحبلي، ز) ساركوما الغضروف، ح) الورم الليمفاوي (غير هودجكين).
ثالثًا. آفات العمود الفقري في سرطان الدم
رابعًا: الآفات النقيلية في العمود الفقري

في الوقت الحالي، يعتبر العديد من المؤلفين أن الحبيبات الحمضية ليست آفات ورمية حقيقية، بل هي شكل من أشكال اضطراب محدد في التفاعل المناعي الخلوي، يحدث مع تلف الأنسجة المحلية - ما يسمى بداء الخلايا لانغرهانس.

استخدم WF Enneking وآخرون (1980، 1983) مفهومًا مختلفًا لـ"التصنيف المرحلي"، مُعرّفين إياه بأنه درجة غزو نمو ورم فقري عظمي. تجدر الإشارة إلى أن هذا التصنيف وُضع قبل ظهور التصوير بالرنين المغناطيسي وتطبيقه في الممارسة التشخيصية. ووفقًا لـ Enneking، فإن المرحلة الكامنة S1 (المشتقة من المرحلة الإنجليزية) تُشير إلى انفصال واضح للورم عن أنسجة العظام المحيطة بما يُسمى "الكبسولة" ومسار سريري بدون أعراض. في هذه المرحلة، قد تحدث كسور مرضية أو قد يُكتشف الورم عن طريق الصدفة أثناء التصوير الشعاعي الروتيني. تتميز مرحلة النمو النشط S2 بنمو الورم، مما يُسبب ألمًا متزايدًا في الظهر تدريجيًا. يمتد الورم إلى ما وراء الفقرة، ويصاحب نموه تكوين كبسولة كاذبة، تتشكل نتيجة تفاعل التهابي حول البؤرة ونمو وعائي في الأنسجة الرخوة. تتميز مرحلة النمو العدواني S3 بترقق كبسولة الورم، وتمزقها، أو غياب حدود الورم عن الأنسجة المحيطة. تكون الكبسولة الكاذبة بارزة، والأنسجة الرخوة المجاورة غنية بالأوعية الدموية. غالبًا ما يتم الكشف سريريًا عن كسور مرضية في الفقرات وانضغاط النخاع الشوكي.

طُوِّر تصنيف جراحي أكثر تفصيلاً لأورام العمود الفقري، يُسمى WBB نسبةً إلى مؤلفيه: جيه إن وينشتاين، إس. بورياني، آر. بياجيني (1997). هذا التصنيف قطاعي، إذ يعتمد على تحديد موقع الورم في منطقة أو قطاع مُحدَّد في مقطع عرضي للعمود الفقري.

المناطق التي حددها المؤلفون تتوافق مع موقع الورم (أو انتشاره) التالي: المنطقة أ - الأنسجة الرخوة المجاورة للعظم؛ المنطقة ب - سطحية محيطية داخل العظم؛ المنطقة ج - موقع عميق داخل العظم ("مركزي") (يكون الورم مجاورًا للقناة الشوكية)؛ المنطقة د - موقع فوق الجافية خارج العظم؛ المنطقة هـ - موضع خارج الجافية داخل العظم. في حال وجود آفات نقيلية، يُطلق عليه الرمز م.

بالإضافة إلى ذلك، يُقسّم المقطع العرضي للعمود الفقري إلى 12 قطاعًا، تُطابق قطاعات وجه الساعة. مع مراعاة الدورة الدموية الدقيقة داخل الأعضاء، يُمكّننا موقع الورم الخبيث في قطاع مُحدد من تحديد الحجم المطلوب لاستئصال الفقرة استئصالًا جراحيًا، بالإضافة إلى تحديد المناطق الخاضعة للاستئصال كتلةً واحدةً.

• إن الضرر الذي يلحق بالقطاعات 4-9 (مع الضرر الذي يلحق بجذور القوس على الأقل) هو مؤشر لاستئصال الفقرة، وفي هذه الحالة يتم إزالة جسم الفقرة بالكامل، بينما يمكن إزالة العناصر الخلفية على شكل أجزاء؛
• تلف القطاعات من 3 إلى 5 أو من 8 إلى 10 يُشير إلى استئصال ثلاثة أرباع الفقرة، وفي هذه الحالة يُجرى استئصال نصف الفقرة من الجانب المصاب بالكامل، ويُزال الجزء المقابل من القوس الفقري على شكل أجزاء. يمكن الحفاظ على الجزء المقابل من جسم الفقرة.
• يُعدّ تلف القطاعات ١٠-٣ مؤشرًا على إزالة القوس الفقري بأكمله. تجدر الإشارة إلى أنه في حالة تلف القطاعات ١٠-٣، يُمكن إجراء العملية من خلال نهج خلفي معزول، أما في حالة وجود أي ورم آخر، فيُجرى استئصال الفقرات دائمًا من خلال نهجين منفصلين للجزء الأمامي والخلفي من العمود الفقري.

اقترح المؤلفون اليابانيون (توميتا ك. وآخرون، 1997) تقسيمهم الخاص للفقرة إلى مناطق تشريحية. ووفقًا لهذا التقسيم، يوجد 5 مناطق في العمود الفقري: 1- جسم الفقرة، 2- جذور الأقواس والعمليات المفصلية، 3- العمليات الشوكية والعرضية، 4- القناة الشوكية، 5- التموضعات خارج الفقرات، بما في ذلك الأنسجة المحيطة بالفقرات والقرص والجهاز العضلي الرباطي للعمود الفقري. مع الأخذ في الاعتبار تقسيمهم الخاص للفقرة إلى مناطق تشريحية، اقترح المؤلفون تصنيفًا جراحيًا لأورام العمود الفقري، والذي يتم بموجبه تمييز ثلاثة أنواع من آفات الورم: النوع أ- الأورام داخل العظم مع تلف: 1- إحدى المناطق الثلاث داخل العظم؛ 2- جذر القوس والمنطقة 1 أو 3؛ 3- جميع المناطق الثلاث داخل العظم - 1 + 2 + 3؛ النوع ب - انتشار الورم خارج العظم: 4 - أي موضع داخل العظم + انتشار إلى الحيز فوق الجافية، 5 - أي موضع داخل العظم + انتشار حول الفقرات، 6 - إصابة الفقرة المجاورة؛ النوع م: 7 - آفات متعددة (متعددة القطع) ونقائل متخطية (نقائل داخل العضو أو "قافزة"). شكل التصنيف المذكور أعلاه أساسًا لعمليات استئصال العمود الفقري متعددة القطع (متعددة المستويات) التي طورها ك. توميتا. يُجري المؤلف هذه التدخلات، بما في ذلك استئصال كتلة واحدة لعدة فقرات، من المقاربة الخلفية باستخدام أدوات جراحية أصلية.

تجدر الإشارة إلى أن الآفات المتعددة القطع في الفقرات هي سمة مميزة للأمراض الأورام الجهازية.