تشوه شرياني وريدي

تشوه الشريان الوريدي هو خلل خلقي في نمو الأوعية الدموية ، والذي يتميز بوجود شبكة غير طبيعية من anastomovenous anastomoses. يقع التشوه الشرياني الوريدي الأكثر شيوعًا في منطقة الحفرة القحفية الخلفية وله بنية نموذجية إلى حد ما - واحد أو إثنان من الشرايين الحقيقية وملف AVM ووعاء تجفيف واحد.

[1], [2], [3]

طريقة تطور المرض

الأخطر هو تمزق جدران التشوه ، الذي يصاحبه نزيف داخل الجمجمة عفوية. هذا يرجع إلى حقيقة أن في الأوعية الدموية من التشوه ، يدور الدم المختلط تحت ضغط قريب من الدم الشرياني. ومن الطبيعي أن يؤدي الضغط العالي إلى تمدد الأوعية المتبدلة المتغيرة ، وزيادة في حجمها وتخفيف حائطها. في النهاية ، في أضيق مكان هناك فجوة. وفقا لبيانات ثابتة ، وهذا يحدث في 42-60 ٪ من المرضى الذين يعانون من AVM. معدل الوفيات في أول كسر من الألغام المضادة للمركبات يصل إلى 12-15 ٪. في حالات أخرى ، يمكن تكرار النزيف ، دون أي تواتر. لاحظنا مريضا لمدة 11 عاما كان لديه 11 نزف داخل الجمجمة عفوية. هذا نسبيا "حميدة" لتمزق AVM مقارنة مع وجود فجوة من تمدد الأوعية الدموية الشريانية أوضح خصوصيات اضطرابات الدورة الدموية التي تحدث بعد نهاية الشوط الاول. ومن المعروف أن تمزق تمدد الأوعية الدموية في الشرايين غالبا ما يؤدي إلى نزيف تحت العنكبوتية (SAH) وتضيق الأوعية التنمية، الذي هو واقية في الطبيعة في الدقيقة الاولى، وتسهيل اعتقال السريع للنزيف، ولكن في ما يلي هو الخطر الأساسي لحياة المريض.

هو التهاب الوعاء الدموي ، الذي يؤدي إلى نقص تروية الدماغ وذمه ، ويحدد شدة حالة المريض والتشخيص. على النقيض من ذلك ، فإن انحراف تشنج شرايين AVM الرائدة ، على العكس ، يحسن إمدادات الدم إلى الدماغ بسبب انخفاض في إفراز شرياني. عندما يتم تمزق ال AVM ، غالباً ما يتم تشكيل الأورام الدموية داخل القحفية و تحت الجافية. اختراق الدم في الصهاريج تحت العنكبوتية هو ثانوي. نزيف من تمزق جدار AVM يتوقف بشكل أسرع ، لأن يكون ضغط الدم فيها أقل مما هو عليه في الشرايين الرئيسية والجدار أكثر مرونة للضغط بالنزف. بطبيعة الحال ، لا ينتهي هذا دائمًا بشكل آمن للمريض. الأكثر خطورة هي تمزق AVM بالقرب من البطينين في الدماغ ، في العقد تحت القشرية وفي جذع الدماغ. تشنج الشرايين في هذه الحالة يساعد على وقف النزيف.

العامل الحاسم في التسبب في تمزق AVM هو حجم تدفق الدم وتوطين الورم الدموي. ورم دموي داخل الدماغ نصف كروي ، حتى تصل إلى 60 سم ³  ، مواتية نسبيا. يمكن أن تسبب اضطرابات عصبية بؤرية إجمالية ، ولكن نادرا ما تؤدي إلى اضطرابات حيوية جسيمة. كسر الورم الدموي في البطينات في الدماغ يؤدي إلى تفاقم التكهن. فمن ناحية ، يؤدي الدم ، الذي يهيج حطاط البطينين ، إلى تقوية إنتاج الخمر ، من ناحية أخرى ، حيث يعمل على قاع البطين ، ويؤدي إلى اضطرابات جسيمة في وظائف المراكز الحيوية الموجودة في منطقة ما تحت المهاد. انتشار الدم في جميع أنحاء نظام البطين يؤدي إلى دك الأخيرة ، وهو في حد ذاته غير متوافق مع الحياة.

وينتقل الدم المتوغل في الصهاريج تحت العنكبوتية أيضًا إلى دوران الخمور ، مما يجعل من الصعب على السائل الدماغي الشوكي أن يتم حظره بواسطة تحبيب باكيون. ونتيجة لذلك ، فإن ارتشاف الـ CSF يتباطأ ويمكن أن يحدث ارتفاع حاد في ضغط السائل النخاعي الحاد ، يتبعه استسقاء الرأس الداخلي والخارجي. نتيجة لتفكك العناصر المكونة للدم المنفلت ، يتم تشكيل عدد كبير من المواد السامة ، ومعظمها لها تأثير فعال في الأوعية. هذا ، من جهة ، يؤدي إلى تضيق الأوعية الدموية للشرايين الصغيرة في الشباك ، من ناحية أخرى - يزيد من نفاذية الشعيرات الدموية. كما تؤثر منتجات تحلل الدم على الخلايا العصبية ، وتغير العمليات البيوكيميائية فيها وتعطل نفاذية الأغشية الخلوية. أولا وقبل كل شيء ، فإن وظيفة تغيرات مضخة البوتاسيوم والصوديوم والبوتاسيوم يبدأ في مغادرة الخلية ، وفي مكانها يندفع كاتيون الصوديوم ، وهو أربعة أضعاف ماء من البوتاسيوم.

وهذا يؤدي أولاً إلى الوذمة داخل الخلايا في المنطقة المحيطة بالنزف ، ثم إلى تورم الخلايا. يتم تعزيز تطور الوذمة أيضا من خلال نقص الأكسجين ، الذي ينضم حتما بسبب ضغط الأوعية الدموية مع ورم دموي وزيادة ضغط الخمور ، كما سبق ذكره. انتهاك وظائف الأجزاء الدماغية في الدماغ ، وقبل كل شيء ، تنظيم توازن الماء والكهارل يؤدي إلى تأخر في سائل الجسم ، وفقدان البوتاسيوم ، مما يزيد أيضًا من استجابة ذمة الدماغ. لا يقتصر التسبب في تمزق AVM على الاضطرابات الدماغية. بنفس القدر من الخطورة هي مضاعفات خارج الدماغ. بادئ ذي بدء ، هذا هو متلازمة القلب الدماغي ، والتي يمكن أن تحاكي على تخطيط القلب الكهربائي القصور التاجي الحاد. 

وبسرعة كبيرة ، يعاني المرضى الذين يعانون من نزيف داخل الدماغ من الالتهاب الرئوي وفشل الجهاز التنفسي. علاوة على ذلك ، تلعب النباتات البكتيرية دورًا ثانويًا. وهناك تأثير أساسي المركزي على الرئتين، هو نشر تشنج قصبي، وإنتاج البلغم والمخاط تعزيز نقص التروية بسبب تشنج واسع النطاق حمة الرئة الشرايين الرئوية الصغيرة، الأمر الذي يؤدي بسرعة إلى اضطرابات التصنع، التقشر الظهارية السنخية، وانخفاض وظيفة تبادل الغازات في الرئتين.

إذا كان هذا مصحوبًا بقمع منعكس السعال ، نوع من الفشل التنفسي ، فإن هناك تهديدًا خطيرًا لحياة المريض. في معظم الحالات ، فإن التهاب القصبة الهوائية القيحي اللاحق يفسح المجال أمام العلاج المضاد للبكتيريا ويؤدي إلى تفاقم الفشل التنفسي ، والذي يؤثر على الفور على تكثيف نقص الأكسجين في الدماغ. وبالتالي ، يمكن أن يؤدي انتهاك التنفس الخارجي ، حتى مع التعويض النسبي للاضطرابات الدماغية ، إلى الموت. في كثير من الأحيان ، يستعيد المرضى بعد غيبوبة وعيهم ، لكنهم يموتون بعد ذلك من الفشل التنفسي المتزايد وذمة الدماغ نقص الأوكسجين.

تتطور التغيرات التصورية بسرعة ليس فقط في الرئتين ، ولكن أيضًا في الكبد والجهاز الهضمي والغدة الكظرية والكليتين. تهديد لحياة المريض هو التهاب في المسالك البولية وتقرحات الضغط التي تتطور بسرعة في غياب العناية الجيدة للمريض. لكن هذه المضاعفات يمكن تجنبها إذا كان الأطباء يتذكرونها ويعرفون طرق مكافحتها.

يلخص نظر المرضية AVM تمزق، لا بد من التأكيد على أن معدل الوفيات في هذه نزيف داخل الجمجمة أقل مما كانت عليه في الشوط الاول PNDs الشرايين تمدد الأوعية الدموية والسكتة الدماغية النزفية، وإن كانت الأرقام تصل إلى 12-15٪. بالنسبة للأجسام المضادة للمركبات (AVM) ، تتميز بالنزف المتكرر ، وأحيانا متعددة مع تردد مختلف ، والتي لا يمكن توقعها. في المسار غير المواتي في فترة ما بعد النزف ، يمكن للآليات إمراضي المذكورة أن تؤدي إلى نتيجة قاتلة.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

الأعراض تشوه شرياني وريدي

نوع نزفي من مسار المرض (50-70 ٪ من الحالات). ليتميز هذا النوع من وجود لمريض ارتفاع ضغط الدم، وصغر حجم تشوه عقدة والصرف لها في الأوردة العميقة، في كثير من الأحيان هناك تشوه شرياني وريدي من الحفرة القحفية الخلفية.

النوع النزفي في 50 ٪ من الحالات هو العرض الأول من مظاهر التشوه الشرياني الوريدي ، ويؤدي إلى نتيجة مفصلة و 10-15 ٪ وإبطال 20-30 ٪ من المرضى (N. مارتن وآخرون). الخطر السنوي لنزيف في المرضى الذين يعانون من تشوه الشرايين والأوردة هو 1.5-3 ٪. يبلغ خطر عودة النزف خلال السنة الأولى 8٪ ويزداد مع تقدم العمر. النزيف الناجم عن التشوه الشرياني الوريدي مسؤول عن 5-12 ٪ من جميع وفيات الأمهات و 23 ٪ من جميع النزف داخل الجمجمة عند النساء الحوامل. لوحظت صورة النزف تحت العنكبوتية في 52 ٪ من المرضى. 17٪ من المرضى يعانون من أشكال معقدة من النزف: تشكل حالات داخل الدماغ (38٪) ، تحت الجافية (2٪) ومختلط (13٪) ، وينمو الجرمون البطيني في 47٪.

نوع تدفق Torpid مميز للمرضى الذين يعانون من تشوه الشرايين الوعائية ذات الحجم الكبير ، والتوطين في القشرة. يتم الحصول على الدم من التشوه الشرياني من قبل فروع الشريان الدماغي الأوسط.

بالنسبة للنوع الحالي المضطرب ، تعتبر متلازمة التشنج أكثر شيوعًا (في 26-27٪ من المرضى الذين يعانون من تشوه الشرايين والأوردة) ، والصداع العنقودي ، والعجز العصبي التدريجي ، كما هو الحال في أورام المخ.

المتغيرات من المظاهر السريرية للتشوهات الشريانية الوريدية

كما سبق أن أشرنا ، فإن أكثر المظاهر السريرية الأولى للمرض AVM هي النزف داخل الجمجمة العفوي (40-60 ٪ من المرضى). وينشأ هذا في كثير من الأحيان دون أي سلائف ، وسط الصحة العامة. لحظات إثارة يمكن أن يكون النشاط البدني، والإجهاد، والإجهاد العقلي، وتناول جرعات عالية من الكحول، وغيرها. وفي لحظة تمزق المرضى AVM تجربة صداع حاد مفاجئ، وفقا لنوع من التأثير أو تمزق. الألم بسرعة يتراكم ، مما تسبب في الدوخة والغثيان والقيء.

في بضع دقائق ، قد يحدث فقدان الوعي. في حالات نادرة، قد يكون الصداع غير كثيفة، لا تضيع المرضى وعيه، ولكن يشعر وكأنه أطرافه ضعف وخدر (عادة بؤر المقابل النزف)، البكم. في 15 ٪ من الحالات ، يظهر النزف كمساحف متطور ، وبعد ذلك يمكن للمرضى البقاء في غيبوبة.

لتحديد شدة النزف من AVM ، يمكن أخذ مقياس Hunt-Hess أعلاه كأساس مع بعض التعديلات. في ضوء حقيقة أن النزيف من AVM يمكن أن يكون له أعراض مختلفة جدا ، يمكن أن تسود الأعراض العصبية البؤرية على الشلل الدماغي. لذلك ، المرضى الذين هم على مستوى الوعي في المرحلة الأولى أو الثانية من المقياس قد يكون لديهم اضطرابات عصبية بؤرية إجمالية (hemiparesis ، hemi-hypesthesia ، aphasia ، hemianopsia). على النقيض من النزف الدموي ، عند تمزق الـ AVM ، ليس هو مدى انتشار وانتشار الوعاء الدموي الذي يحدده مدى ورم دموي داخل الدماغ.

تتطور متلازمة السحائي في غضون بضع ساعات وقد تكون شدته مختلفة. يزداد الضغط الشرياني ، كقاعدة عامة ، ولكن ليس بشكل كبير وليس طويلًا مثل تمزق تمدد الأوعية الدموية الشريانية. عادة لا يتجاوز هذا الارتفاع 30-40 ملم زئبق. الفن. في اليوم الثالث الثاني هناك ارتفاع الحرارة من نشأة المركزية. تتدهور حالة المرضى بانتظام مع نمو وذمة الدماغ وتكثيف تحلل الدم. هذا يستمر حتى 4-5 أيام. مع دورة مواتية بعد الاستقرار في يوم 6-8 ، تبدأ حالة المرضى في التحسن. تعتمد ديناميكية الأعراض البؤرية على موقع وحجم الورم الدموي.

عندما نزف إلى مناطق مهمة وظيفيا في الدماغ أو تدمير الموصلات الحركية ، تظهر أعراض التدلي فورًا ويتم الحفاظ عليها لفترة طويلة دون أي ديناميكية. إذا لم تظهر أعراض التدلي فورًا ، ولكن مع زيادة التوازي مع ذمة الدماغ ، يمكنك توقع حدوث تعافٍ في العجز خلال 2-3 أسابيع ، عندما تتراجع الوذمة تمامًا.

الصورة السريرية لتمزق AVM هي متنوعة للغاية وتعتمد على العديد من العوامل ، وأهمها: حجم وتوطين النزف ، شدة تفاعل الدماغ الدخيمي ، ودرجة الانخراط في عملية التركيب الجذعية.

يمكن أن تتجلى التشوهات الشريانية الوريدية بنوبات صرعية (30-40٪). سبب تطورها يمكن أن يكون اضطرابات hemocirculatory في المناطق المجاورة من الدماغ بسبب ظاهرة سرقة. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن للتشوه بحد ذاته التصرف بشكل مهيج في القشرة الدماغية ، مما يؤدي إلى إفرازات epi-discharges. وكما تحدثنا بالفعل عن أنواع الفردية من الألغام المضادة للمركبات التي يتطور حولها داء النسيج الدماغي ، والذي غالباً ما يتجلى من خلال نوبات epi-seizures.

بالنسبة لسلسلة عابرة ، بسبب وجود الـ AVM ، فإن السمة المسببة للظهور في مرحلة البلوغ ، وغالبا ما يكون ذلك في الغياب التام لعامل محفز ، هو سمة مميزة. يمكن أن يتم تعميم المضبوطات أو التنسيق. وجود مكون محوري واضح في Epiprip إذا لم تكن هناك أعراض دماغية يجب أن يؤدي إلى فكرة AVM محتمل. حتى المضبوطات المعممة ، إذا بدأت بنوبات مرضية أساسًا في نفس الأطراف مع منعطف عنيف للرأس والعينين في اتجاه أو آخر ، غالبًا ما تكون مظهراً من مظاهر الـ AVM. أقل في كثير من الأحيان في المرضى نوبات صغيرة مثل الغياب أو الوعي الشفق. يمكن أن يكون تواتر وتواتر epipriplets مختلفين: من واحد إلى متكرر.

[15], [16], [17], [18], [19]

إستمارات

VV ليبيديف وزملاء العمل. حدد ثلاثة أنواع مختلفة من متلازمة النخاعية القلبية وفقا لبيانات تخطيط القلب:

• أنا اكتب - انتهاكا لوظائف automatism والإثارة (الجيوب الأنفية tachy- أو بطء القلب ، عدم انتظام ضربات القلب ، الرجفان الأذيني) ؛
• النوع الثاني - التغيرات في عمليات إعادة الاستقطاب ، والتغيرات المؤقتة في المرحلة النهائية من مجمع البطين حسب نوع نقص التروية ، وإلحاق أضرار في عضلة القلب مع تغير في الموجة T وموقع الجزء ST ؛
• النوع الثالث - انتهاك للموصلية (الحصار ، علامات زيادة الضغط على القلب الأيمن). ويمكن الجمع بين هذه التغييرات ECG وخطورتها يرتبط مع شدة الحالة العامة للمرضى.

[20], [21], [22], [23], [24]

التشخيص تشوه شرياني وريدي

إن وجود مريض واحد على الأقل من العلامات الإكلينيكية لـ AVM ، والذي تم ذكره في الأعراض ، هو سبب خطير لإجراء فحص تفصيلي ، يتم تنفيذه وفقًا لمخطط معين. يجب أن تبدأ بتاريخ دقيق. في هذه الحالة ، يتم توضيح أمراض الوالدين والأقارب المقربين ، حيث لا يتم استبعاد الاستعداد الوراثي للألغام المضادة للمركبات. تم الكشف عن حياة المريض في لحظة ولادته: كيف مرت الولادة ، وما عاناه في الطفولة ، والأمراض والإصابات ، عندما ظهرت العلامات الأولى للمرض ، وما إلى ذلك. عندما يكون فحص الجهاز العصبي ، ما لم يكن لدى المريض شكل كاذب وغير شبيه بالسوء من المسار السريري للمرض ، قد لا يكون هناك أعراض بؤرية تقريبية.

ومع ذلك ، حتى anisoreflexia طفيف ، وردود الفعل التلقائي عن طريق الفم ، وهو انتهاك لوظائف الأعصاب القحفية قد تشير إلى الآفة العضوية في الدماغ. إذا شعر المريض بضجيج نابض في الرأس ، فمن الضروري إجراء تسمع فوق الجيوب الأنفية وفي المناطق الزمنية. ومع ذلك ، نادرا ما يمكن تشويه مثل هذه الضوضاء. يحدث فقط مع AVM extranitranial و عملاق. تبدأ دراسة خاصة للمريض بطرق غير باضعة.

هذا هو ، أولا وقبل كل شيء ، الفحوص الكهربية. Rheoencephalography (REG) في كثير من الأحيان لا يعطي توجيهات بشأن AVM، ولكن عدم التوازن في تدفق الدم إلى مختلف الأسرة الشرايين، والتباين من لهجة الأوعية الدموية قد يؤكد بشكل غير مباشر على التشخيص الأولي. أكثر المعلوماتية هو تخطيط كهربية الدماغ (EEG) ، فإنه يمكن الكشف عن التغيرات التهيجية في النشاط bioelectrical مع لهجة في بعض منطقة الدماغ. في التدفق الكاذب أو الشبيه بالسكتة الدماغية ، قد يظهر تركيز النشاط الحيوي المرضي على تخطيط الدماغ EEG ، غالباً على شكل تسجيل موجات بطيئة ذات سعة عالية. في المرضى الذين يعانون من نوع الصرع بالطبع ، يمكن التركيز على نشاط الصرع ، وخاصة مع الأحمال الوظيفية (فرط التنفس في الرئتين ، والمنبهات الصوتية والضوء).

وهكذا، يمكن أساليب الكهربية من أبحاث الدماغ، على الرغم من أنها ليست محددة، ولكن مع التفسير الصحيح لنتائج تأكيد التشخيص من AVM، ولكن عدم وجود أية تغييرات في REG وEEG لا يستبعد AVM.

في السنوات الأخيرة ، تم استخدام أساليب الموجات فوق الصوتية على نطاق واسع في تشخيص الأمراض القلبية الوعائية. دوبلر بالموجات فوق الصوتية للشرايين خارج القحف يمكن الكشف عن تسارع تدفق الدم في الشرايين حوض معين هو 1.5 مرات أو أكثر، كما في المتوسطة وAVM كبير - سرعة تدفق الدم في الشرايين مما يؤدي إلى القيم العادية أعلى بكثير. ومع ذلك ، لا تؤثر الألغام المضادة للمركبات صغيرة الحجم بشكل كبير على معدل تدفق الدم في الشرايين خارج الجمجمة ، وبالتالي لا يتم اكتشافها عن طريق دوبلر خارج الجمجمة.

أكثر بالمعلومات هي طريقة دوبلر عبر الجمجمة. ولا يمكن الكشف فقط عن تسارع كبير في تدفق الدم في الشرايين التي تزود الدم إلى الـ AVM ، ولكن أيضا ما يسمى "ظاهرة التحويلة".

يؤدي وجود تحويلة حرة ظهور عدد من الظواهر الدورة الدموية ، والتي يتم تسجيلها في دراسة دوبلر في شكل نمط من التروية أو التحريك خفيفة الوزن. 

يتميز ب:

• زيادة كبيرة (بشكل رئيسي بسبب الانبساطي) ، فإن السرعة الخطية لتدفق الدم تتناسب مع مستوى التفريغ الشرياني.
• انخفاض ملحوظ في مستوى المقاومة المحيطية (بسبب التلف العضوي لنظام الأوعية الدموية على مستوى الأوعية المقاومة ، والذي يحدد المستوى المنخفض لمقاومة الدوران في النظام) ؛
• السلامة النسبية للمؤشرات الحركية للتدفق؛
• غياب تغيرات ملحوظة في الطيف دوبلر (لوحظ انتشار الطيف عندما AVM "تيار كبير" يسبب دوران في المناطق المضطربة التشعبات الشرايين الدماغية، وصولا إلى تشكيل غير نابض-أنماط المضطربة)؛
• انخفاض حاد في التفاعل الدماغي الوعائي ، بسبب عدم وجود نظام AVM للسفن التي تمتلك خصائص مقلص.

حساسية TCD في تشخيص التشوهات الشريانية الوريدية وفقًا للمعيار الموصوف هي 89.5٪ ، مع خصوصية 93.3٪ وحجم الخطأ 90.8٪.

الطريقة التالية غير الباضعة هي التصوير بالأشعة السينية. يسمح لك بتحديد AVM من قطر 2 سم وأكثر ، ولكن من الأفضل تحديد كبير وعملاق. Computerogram AVM نموذجية تماما ، لا يمكن مقارنتها بأي علم أمراض أخرى. انها تبدو مثل كثافة البؤر غير متجانسة (hyper- وgipodensivnye) غير منتظمة الشكل، دويدي متشابكة في بعض الأحيان دون الظواهر ذمة محيط بالبؤرة وليس له تأثير الشامل، أي دون التشريد وتشوهات البطينين الدماغ والدبابات تحت العنكبوتية.

في كثير من الأحيان في الجسم من التشوه ، يتم الكشف عن شوائب بحدة حادة - هذه هي مراكز التكلس. لديهم تقريبا كثافة العظام ، والشكل غير المنتظم ومجموعة متنوعة من الأحجام. إذا تحدثت كل هذه العلامات - فمن pathognomonic ل AVM. إن إعطاء عامل التباين المحتوي على اليود في الوريد يسمح بتصور أفضل للتشوهات الشريانية الوعائية. في هذه الحالة ، يصبح التركيز الشديد أكثر كثافة وقد يكشف حتى عن أوردة تصريف متضخمة.

مع تمزقات من AVM ونزيف الأشعة السينية داخل الجمجمة عفوية ، التصوير المقطعي المحوسب هو أيضا مفيدة للغاية. يتم إعطاء الأهمية الرئيسية لتوطين النزف داخل المخ ، شكله ومظهره. إذا كان الأمر كذلك تقع نزيف أم الدم بشكل رئيسي بالقرب من صهاريج القاعدية، وارتفاع ضغط الدم - بالقرب من العقد القاعدية، وورم دموي بسبب تمزق الألغام المضادة للمركبات يمكن أن يكون موضعيا أي مكان، كما محدب، predlezhit إلى القشرة الدماغية، وبالقرب من الهياكل خط الوسط من الدماغ.

كل شيء يعتمد على توطين الألغام المضادة للمركبات نفسها. في المظهر ، يكون لهذه النزيف كثافة غير منتظمة (على خلفية نزف شديد الحرارة ، يتم تحديد بؤر طبيعية أو منخفضة الكثافة) ، شكل غير منتظم ، ملامح غير منتظمة. على خلفية النزف ، لا يمكن تحديد جسم الـ AVM نفسه ، ولكن في حالات نادرة يمكن أن يبدو جسم التشوه وكأنه "خطأ ملئ" في تجويف دموي مع الدم. لقد ثبت منذ فترة طويلة أن النزيف العفوي يشغل حجمًا معينًا ، يفرز الدماغ. ولذلك ، فإن حدودها ، كقاعدة عامة ، تكون واضحة حتى ، وتقترب الأشكال من القطع الناقص أو الكرة. عندما يتمزق ال AVM ، فإن الدم ، كما كان ، يذيب مادة المخ من جسم التشوه ، وبالتالي ، يمكن في بعض الأحيان تتبع محيطات AVM نفسها في المركز أو على طول محيط النزف.

في الحالات التي يقع فيها التشوه الشرياني الوريدي بالقرب من البطينين في الدماغ أو الدبابات القاعدية ، وعندما يتمزق ، يمكن أن يتدفق الدم مباشرة إليهم. في هذه الحالات ، التصوير المقطعي المحوسب لا يتأكد إلا من وجود نزيف تحت العنكبوتية أو داخل البطينات ، ولكن من المستحيل تمييزه عن داء الأوعية الدموية أو ارتفاع ضغط الدم.

عندما تمزق AVM ، التصوير المقطعي المحوسب (CT) ليس فقط التشخيص ، ولكن أيضا النذير ، وبالتالي يسمح لك باختيار التكتيكات العلاجية الكافية.

تقييم kompyuterogrammu يجب بالإضافة تأخذ بعين الاعتبار حجم شدة النزف وانتشار ذمة محيط بالبؤرة، وهي حالة من البطينين المخ ودرجة التشرد، والتغيرات في الصهاريج تحت العنكبوتية. نزيف في نصف الكرة الغربي تسبب عادة بنفس الجانب ضغط البطين الجانبي حتى يتم النازحين nevizualizatsii كاملة والبطين المقابل والثالث في الاتجاه المعاكس. تعتمد درجة النزوح على حجم الورم الدموي وشدة وذمة الدماغ.

تشريد هياكل الدماغ متوسط في الاتجاه المعاكس من ورم دموي من قبل أكثر من 10 ملم دليل غير مباشر عن تهديد حياة المريض، وإذا كان ذلك يرجع إلى حجم كبير من ورم دموي (100 سم ³ )، فإنه من الضروري حل قضية عملية الطوارئ. ومع ذلك، إذا كان حجم الورم الدموي أقل من 60 سم ³ ، والتحول من الهياكل خط الوسط يتجاوز 10 ملم، وينبغي أن تعامل على أنها نتيجة وذمة الدماغ وفي هذه الحالة العملية لن تؤدي إلا تدفقها وتفاقم أحوال الطقس. أكثر ملاءمة في الخطة التشخيصية هو الحالة عندما تتسبب أحجام الورم الدموي الكبيرة (80-120 سم ³ ) في إزاحة متوسطة للهياكل المتوسطة (أقل من 8 مم). في هذه الحالة ، كقاعدة عامة ، لا يتم التعبير عن الوذمة البؤرية بشكل واضح وهذا يسمح لك بعدم التسرع في العملية.

قيمة النذير الهامة هي تصور الجسر الذي يغطي الخزان. حتى يتم رؤيتها بوضوح ، يمكنك التمسك تكتيكات التوقع. ولكن إذا كان أحد جانبيها لا تصور (بتر نصف غطاء الخزان على الجانب ورم دموي)، ينبغي اتخاذ تدابير عاجلة لإنقاذ حياة المريض، كما يظهر هذه الصورة تطوير فتق خيمي الصدغي (النزوح محوري من gipokampovoy فتق الدماغ يتعرج في الفجوة بين جذع الدماغ وعلى حافة حفرة خيمي)، الذي يشكل تهديدا مباشرا لحياة المريض. إذا لم يتم تصور غطاء الخزان الجسر - الوضع حرج وحتى عملية جراحية طارئة لا يمكن إنقاذ المريض.

وهكذا، الأشعة السينية التصوير المقطعي هو وسيلة هامة في التشخيص الروتيني وتشوهات الشرايين والأوردة في التشخيص والتشخيص نتائج نزيف داخل الجمجمة بسبب تمزق تشوهات الشرايين والأوردة.

الطريقة الأكثر إفادة وحديثة لا غنى عنها لتشخيص تشوهات الشرايين والأوردة هي تصوير الأوعية. تصوير الأوعية الدماغية - طريقة الغازية من البحث، والتي لديها خطر الإصابة بعدد من المضاعفات (انسداد الشرايين الدماغية، تضيق الأوعية ردا على إدخال القسطرة في الشريان أو وكيل النقيض من ذلك، تخثر الشريان في موقع ثقب، وهو رد فعل لحساسية التباين، الخ ..). لذلك ، يجب أن تكون هناك مؤشرات واضحة على سلوكه.

يشار تماما على تصوير الأوعية لجميع المرضى الذين يعانون من نزيف داخل الجمجمة عفوية ، لأنه يسمح فقط لتحديد سبب حقيقي للنزف. يتم الاستثناء فقط من قبل هؤلاء المرضى ، الذين بغض النظر عن نتيجة التدخل الجراحي تصوير الأوعية ليست مناسبة. هؤلاء هم المرضى في حالة المحطة ، والمرضى من سن الشيخوخة ومع الأمراض الجسدية اللا تعويضية الإجمالية.

من الصعب بعض الشيء إعطاء مؤشرات عن تصوير الأوعية بطريقة مخططة. يخضع جميع المرضى الذين يعانون من أحد المتغيرات الموصوفة للمظاهر السريرية للمرض ، باستثناء الأعراض ، لجميع طرق الفحص غير الباضعة.

إذا كان هذا يكشف عن علامة واحدة على الأقل تؤكد وجود تشوه الشرايين الوعائية ، ينبغي اعتبار تصوير الأوعية كما هو موضح. إذا لم تكن أي من الطرق تشير إلى وجود محتمل لـ AVM ، يجب ألا تتخلى عن تصوير الأوعية على الفور. من الضروري تقييم الصورة السريرية. لذلك ، إذا كان المريض لديه epicopa واحد فقط ودون مكون التنسيق ، يجب التخلص من تصوير الأوعية الدماغية.

في نفس الوقت، حتى epipripadok واحدة، ولكن مع العنصر الواضح البؤري (ضعف أو تنميل في أحد أطرافه أو gemitipu، نصف خدر في الوجه، استراحة قصيرة أو نوع مصادرة خطاب جاكسون وصوله عمى وآخرون)، يوفر أساسا للتصوير. وينطبق الشيء نفسه على دورة تشبه الصداع النصفي من AVM. إذا كانت نوبات شلل العين نادرة الحدوث وتحدث بشدة معتدلة ، فيمكن الامتناع عن تصوير الأوعية. لكن نوبات الصداع النصفي المتكررة والحادة ، التي تعيق المريض عمليًا ، تتطلب فحصًا تصويرًا للأوعية.

نوبة نقص تروية عابرة (TIA) في قسم فقري قاعدي غالبا ما يؤدي من الدوري المباح فشل فيه المقرر أو الفقري بالتشنج الشرايين. ولذلك ، فإنه من غير المستحسن فحص هؤلاء المرضى الذين يعانون من فحص الأوعية الدموية للأجسام المضادة للمركبات. في نفس الوقت حتى نوبة نقص تروية عابرة واحد في واحدة من نصفي الدماغ لدى البالغين الشباب تتطلب تصوير الأوعية، في كثير من الأحيان هو سبب الآفات لا الكاتمة للتضيق على الشرايين وتشوه شرياني.

أما بالنسبة للمرضى الذين يعانون من مظاهر سريرية كاذبة وشبه السكتة الدماغية لتشوه الشرايين الوعائية ، تظهر أيضا تصوير الأوعية.

وبالتالي ، فإن أي اشتباه في وجود الألغام المضادة للمركبات في معظم الحالات يتطلب فحص الأوعية الدموية ، باستثناء الحالات التي يكون فيها العلاج الجراحي هو بطلان.

الفحص الوعائي للمرضى الذين يعانون من AVM لديه عدد من الخصائص. عند فحص المريض ، يجب أن نتذكر أن سرعة تدفق الدم في الشرايين الرئيسية من AVM المتوسطة والكبيرة يمكن أن تتجاوز عدة مرات القيم العادية ، لذلك يجب أن تكون سرعة المسح الوعائي أعلى من المعتاد. مع تشوهات متعددة الفتحات ، بعد 2 ثانية يمكن أن يمر التباين من خلال جسدها والأوردة التصريف. تتيح أجهزة تصوير الأوعية الحديثة تتبع مرور التباين في أي فترة زمنية.

هذا يعطي معلومات مهمة جدا حول اتجاه التدفقات المختلفة في جسم التشوه ، تسلسل ملء الأوعية. كل من الشرايين المغذية توفر فقط جزء من تشوه الشرايين والأوردة ، في حين أن الأوعية المتبقية من التشوه ليست مرئية. ولذلك ، فإن الميزة الهامة الثانية من تصوير الأوعية هو أنه على الرغم من الحصول على معلومات حول وجود الألغام المضادة للمركبات في أحد الأحواض الشريانية ، فمن الضروري مقارنة تجمعات أخرى. يمكن أن يمتلئ AVM النشطة ديناميكيًا ليس فقط من حوض واحد من الشرايين والسفلى الفقري ، ولكن أيضًا من الشريان السباتي المقابل.

ونتيجة لذلك، والحصول على معلومات كاملة عن حجم AVM ومصادر إمدادات الدم من الضروري على النقيض السباتي اثنين وبرك فقري قاعدي، فمن السهل تحقيقه مع تصوير الأوعية الانتقائي. ويمكن تحقيق نفس الشيء من خلال تصوير الأوعية الدموية في الجانب الأيمن والأمامي الأيسر من الجانب الأيسر. عندما النقيض من الأوعية بزر الماوس الأيمن الإبطين retrogradely تحت ضغط يدخل جذع العضدي الرأسي ويتناقض في وقت واحد والعمود الفقري والشريان السباتي. وبالتالي ، فإن أحد مقدمة التباين يسمح للمرء بالحصول الفوري على معلومات حول حوضين. الشريان السباتي الأيسر يمتد من قوس الأبهر من قبل نفسك، لذلك فمن الممكن أن يجعل الأوعية النقيض من ثقب المباشر. هذا تصوير الأوعية porazdelnoe على الرغم أطول من مع انتقائية، ولكن في المرضى الذين يعانون من تصلب الشرايين حاد في الشريان الأورطي وفروعه، بل هو أكثر ملاءمة، منذ عقد القسطرة في مثل هذه الحالات، من جهة، ويعرض صعوبات فنية كبيرة، ولكن من ناحية أخرى - محفوف بالمخاطر، أو الأضرار التي لحقت لويحات تصلب الشرايين ، أو انفصال الجلطة الجدارية مع الانسداد اللاحق للشرايين الدماغية.

عند تقييم تصوير الأوعية ، يجب أن تنتبه إلى النقاط التالية:

1. يتم تحديد حجم التشوه الشرياني الوريدي في اثنين من الإسقاطات عن طريق قياس أكبر مسافة من الحدود الخارجية للجسم AVM. في نفس الوقت تتم مقارنة بيانات التباين لجميع الأحواض واستكمالها. على سبيل المثال ، AVM ، الذي يبلغ إجمالي حجمه 8x8 سم ، مع تصوير الأوعية السباتية يتناقض فقط مع 2/3 من الحجم ، و 1/3 - من الشريان الدماغي الخلفي. مقارنة هذه الصور عن طريق فرض يسمح للحصول على معلومات حول أبعادها الحقيقية.
2. تحديد مصدر إمدادات الدم، فمن الضروري إنشاء حمامات السباحة فحسب، والتي يتم تعبئة AVM مع النقيض من ذلك، ولكن أيضا يسبب مباشرة الشرايين: عدد والحجم والمكان فيما يتعلق القشرة الدماغية والأخاديد الرئيسية والدبابات، وخاصة مواقع الفروع ونهج للجسم AVM. في بعض الحالات، وهما دعائم القياسية ليست كافية لأن فرضه الشرايين على بعضها البعض، وكذلك لهيئة تشوه، لذلك قد تكرار القسطرة مع رئيس تحول 45 درجة في أي من الاتجاهين. تسمح أجهزة تصوير الأوعية الحديثة ، مع إدارة واحدة من وسيط التباين ، للحصول على صورة للشرايين الدماغية من أي زاوية ، تدوير الصورة على الشاشة حول كل من المحاور الرأسية والأفقية. من بين جميع الشرايين الرئيسية ، من الضروري تحديد الشرايين الرئيسية (عادة ما تكون من 1 إلى 3) والثانوية. هذا الأخير يمكن أن يكون عدة عشرات. ولا يتم اكتشاف جميع الشرايين من خلال تصوير الأوعية الدموية. بعضها يعود إلى قطر أصغر حجما وأهمية الدورة الدموية أقل لم يتم الكشف عنها، ولكن خلال العملية الجراح لهم يصادف حتما، ويجب أن تكون قادرة على تخثر وعبور دون تعرضها للتلف. إن النزيف في حالة تلف هذه الشرايين بواسطة ملوق أو طرف شفط يقدم الكثير من المتاعب للجراح.
3. من خلال تحديد الأوردة التصريفية ، يتم حساب عددهم ، أحجامهم والجيوب الوريدية ، التي تتدفق فيها هذه الأوردة.
4. تتم مقارنة الترتيب المكاني لأوردة التصريف والشرايين الرائدة لتحديد التكتيكات الجراحية الصحيحة.
5. يتم تحديد النشاط الدورة الدموية من AVM. كلما كان التشوه الشرياني أكثر نشاطًا ، كان "سرقة" الدماغ أكثر وضوحًا. مع وجود AVM متعدد الأضداد كبير على صورة الأوعية الدموية ، يمكن رؤية الأوعية الرائدة والصرف وجسم الـ AVM ، بينما الشرايين الدماغية الأخرى ليست على النقيض من ذلك ، مما يخلق وهم غيابها. لا تتسبب الألغام المضادة للمركبات متوسطة الحجم والصغيرة في "سرقة" كبيرة ، لذا فإنها تميل إلى الكشف عنها على خلفية نمط الأوعية الدموية الدماغية الطبيعي.
6. من الضروري أن نتذكر وجود AVM غير النشطة ديناميكيا. هذه هي عادة تشوهات وريدية ، توسع الشعيرات ، وأنواع معينة من التشوهات الكهفية ، ما يسمى الكهف. الكشف عن تصوير الأوعية لديهم أمر صعب للغاية. عادة ما تكون العلامات الوراثية النموذجية في شكل شرايين رئيسية تضخمية ، وأوردة تصريف متضخمة ، متناقضة في المرحلة الشريانية ، غائبة. ومع ذلك، في أقرب تصوير القلب الفحص ينظر الأوعية الدموية غير الطبيعية تشبه شبكة غرامة، وأسنان العجلة، القناديل أو أوعية منفصلة، غير نمطية التخلص منها، قطر غير موحدة وملتوية بطريقة أكثر غريبة. في هذه الحالة ، قد تكون الأوردة المجففة غائبة. من الصعب أيضًا رؤية التشكل الدقيق (أقل من 5 ملم) ؛ نظرًا لأنها غالبًا ما يتم فرضها على الأوعية الرئيسية الأكبر ، ولا يسمح تجميع الصور بها.
7. يمكن تخثر التشوهات الشريانية الوترية. مع الخثار الجزئي ، لا يزال التشوه مرئياً على صورة الأوعية الدموية ، ولكن أبعاده الحقيقية قد تكون أكبر بعدة أضعاف من أبعاد تصوير الأوعية. يجب أن يتذكر الجراح هذا دائمًا عند الذهاب إلى الجراحة ، وأن يكون مستعدًا لحقيقة أن التشوه سيكون أكبر بشكل كبير. في عدد من الحالات (وفقًا لبياناتنا ، 12٪) ، فإن التشوه الممزق يتعرض للتخثر الكلي. هذا ينطبق بشكل خاص على الألغام المضادة للأفراد الصغيرة والمتوسطة. لم يتم اكتشافها من خلال تصوير الأوعية الدموية أو يمكن رؤية الوريد الصرف المتناقض بشكل ضعيف في المرحلة الشريانية. في مثل هذه الحالات الصعبة ، anamnesis ، عمر المريض ، طبيعة وتوطين البيانات المقطعية المحوسبة ، يمكن الكشف عن petrificata بجانب ورم دموي مساعدة في التفكير في إمكانية حدوث تمزق AVM. على العملية ، وإزالة ورم دموي ، ينبغي للجراح دائما فحص جدرانه من أجل الكشف عن الألغام المضادة للمركبات.
8. يتم إجراء تصوير الأوعية في فترة ما بعد الجراحة للتأكد من الطبيعة الجذرية للاستئصال. يدل وجود وريد واحد على الأقل من نزيف الشرايين ، في المرحلة الشريانية ، على عملية غير جراحية.

تشخيص التشوهات الشريانية الوريدية يتطلب من الطبيب ، أولاً وقبل كل شيء ، معرفة العيادة ومورفولوجية الـ AVM وإمكانيات الطرق الموجودة. من أجل الاختيار الصحيح للتكتيكات الطبية والعلاج الجراحي الناجح ، يجب أن تكون المعلومات حول AVM كاملة وشاملة.

[25], [26], [27], [28], [29]

علاج او معاملة تشوه شرياني وريدي

التدخلات المفتوحة (عبر الجمجمة):

• المرحلة الأولى - تجلط الأوعية ؛
• المرحلة الثانية - عزل نواة التشوه الشرياني الوريدي.
• المرحلة الثالثة - خلع الملابس والتخثر مع أفراز وإزالة التشوه الشرياني الوريدي ،

تدخلات الأوعية الدموية:

• ثابت انسداد البالون من تغذية الشرايين - الانصمام في التدفق (غير المنضبط) ؛
• الجمع بين انسداد البالون المؤقت أو الدائم مع الانصمام في التدفق ؛
• superselektivnaya embolizatsiya.

يتم علاج التشوه الشرياني الوريدي أيضًا عن طريق الجراحة الإشعاعية (سكين غاما ، سكين سايبر ، لي ناس ، إلخ).