تكوين الكبد والقنوات الصفراوية أثناء التكوين الجنيني

يتطور الكبد مع نظامه القنوي والمرارة من الرتوج الكبدي للأديم الباطن البطني للأمعاء الوسطى الأولية. يبدأ نمو الكبد في الأسبوع الرابع من الدورة الرحمية. تتشكل القنوات الصفراوية المستقبلية من الجزء القريب من الرتوج، بينما تتشكل القنوات الكبدية من الجزء البعيد.

تدخل خلايا الأديم الباطن سريعة التكاثر من الجزء القحفي (جزء الكبد) إلى النسيج المتوسط للمساريقا البطنية. ومع نمو الرتج الكبدي، تُشكل الصفائح المتوسطة الحرارة للمساريقا البطنية كبسولة نسيج ضام للكبد مع غطائها المتوسطي ونسيجها الضام بين الفصيصات، بالإضافة إلى العضلات الملساء وهيكل قنوات الكبد. في الأسبوع السادس، تظهر تجاويف حزم الكبد - "الشعيرات الصفراوية". عند التقاء القنوات، يتمدد الجزء الذيلي من النتوء الأولي (القناة الكيسية)، مُشكلاً بدايات المرارة، التي تطول بسرعة، متخذةً شكل كيس. من الجزء القريب الضيق من هذا الفرع من الرتج، تتطور قناة المثانة، التي تنفتح فيها العديد من القنوات الكبدية.

من منطقة الرتوج الأولي بين نقطة دخول القنوات الكبدية إلى الاثني عشر، تتطور القناة الصفراوية المشتركة (القناة الصفراوية). تتفرع المناطق البعيدة سريعة التكاثر من الأديم الباطن على طول الأوردة الصفراوية المساريقية للأجنة المبكرة، وتمتلئ الفراغات بين الحزم الكبدية بمتاهة من الشعيرات الدموية العريضة وغير المنتظمة - الجيوب الأنفية - وتكون كمية النسيج الضام صغيرة.

تُحدد شبكة متطورة للغاية من الشعيرات الدموية بين خيوط خلايا الكبد (الحزم) بنية الكبد النامي. تتحول الأجزاء البعيدة من خلايا الكبد المتفرعة إلى أقسام إفرازية، وتُشكل الخيوط المحورية للخلايا أساس نظام القنوات التي يتدفق عبرها السائل من هذا الفصيص باتجاه المرارة. يتطور إمداد دموي وارد مزدوج للكبد، وهو أمر ضروري لفهم وظائفه الفسيولوجية والمتلازمات السريرية التي تنشأ عند انقطاع إمداده الدموي.

إن عملية نمو الكبد داخل الرحم تتأثر بشكل كبير بتكوين الجهاز الدوري الألانتي، والذي يأتي في وقت لاحق من الناحية التطورية عن الجهاز الدوري المحي، في الجنين البشري الذي يتراوح عمره بين 4 و6 أسابيع.

يحتضن الكبد النامي الأوردة السُرية، التي تخترق جسم الجنين. تلتحم الأوردة السُرية العابرة مع شبكة الأوعية الدموية للكبد، ويبدأ دم المشيمة بالتدفق عبرها. ولهذا السبب، يتلقى الكبد خلال فترة الحمل الدم الأغنى بالأكسجين والمغذيات.

بعد انكماش كيس الصفار، تتصل الأوردة الصفارية المساريقية المزدوجة ببعضها البعض بجسور، وتصبح بعض أجزائها فارغة، مما يؤدي إلى تكوين الوريد البابي (الزيجو). تبدأ القنوات البعيدة بجمع الدم من الشعيرات الدموية في الجهاز الهضمي النامي وتوجيهه عبر الوريد البابي إلى الكبد.

من خصائص الدورة الدموية في الكبد أن الدم بعد مروره عبر الشعيرات الدموية المعوية يتجمع في الوريد البابي، ثم يمر مرة ثانية عبر شبكة الشعيرات الدموية الجيبية، وبعد ذلك فقط يمر عبر الأوردة الكبدية، التي تقع بالقرب من تلك الأجزاء من الأوردة المساريقية المحية حيث نمت فيها الأوعية الكبدية، ويذهب مباشرة إلى القلب.

وهكذا، هناك ترابط وثيق بين أنسجة الكبد الغدية والأوعية الدموية. إلى جانب الجهاز البابي، يتطور أيضًا نظام إمداد الدم الشرياني، الذي ينبع من جذع الشريان البطني.

في كل من البالغين والأجنة، تدخل العناصر الغذائية، بعد امتصاصها من الأمعاء، إلى الكبد أولاً.

إن حجم الدم في الدورة البابية والمشيمية أكبر بكثير من حجم الدم القادم من الشريان الكبدي.

كتلة الكبد اعتمادًا على فترة نمو الجنين البشري (وفقًا لـ VG Vlasova و KA Dret، 1970)

العمر، أسابيع	عدد الدراسات	وزن الكبد الخام، غرام
5-6	11	0.058
7-8	16	0.156
11-9	15	0.37
12-14	17	1.52
15-16	15	5.10
17-18	15	11.90
19-20	8	18:30
21-23	10	23.90
24-25	10	30,40
26-28	10	39.60
29-31	16	48.80
31-32	16	72.10
40	4	262,00

تزداد كتلة الكبد بشكل حاد في النصف الأول من نمو الجنين. تتضاعف كتلة كبد الجنين مرتين أو ثلاث مرات كل أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع. خلال الفترة من 5 إلى 18 أسبوعًا من النمو داخل الرحم، تتضاعف كتلة الكبد 205 مرات، بينما تتضاعف 22 مرة فقط خلال النصف الثاني من هذه الفترة (18-40 أسبوعًا).

خلال المرحلة الجنينية من النمو، يبلغ متوسط كتلة الكبد حوالي 596 من كتلة الجسم. في الفترات المبكرة (5-15 أسبوعًا)، تبلغ كتلة الكبد 5.1%، وفي منتصف النمو داخل الرحم (17-25 أسبوعًا) - 4.9%، وفي النصف الثاني (25-33 أسبوعًا) - 4.7%.

عند الولادة، يُعد الكبد أحد أكبر الأعضاء. فهو يشغل ثلث إلى نصف حجم تجويف البطن، وتبلغ كتلته 4.4% من كتلة جسم المولود الجديد. يكون الفص الأيسر من الكبد ضخمًا للغاية عند الولادة، وهو ما يفسره خصائص إمداده بالدم. وبحلول 18 شهرًا من التطور بعد الولادة، يتناقص حجم الفص الأيسر من الكبد. في حديثي الولادة، لا تكون فصوص الكبد محددة بوضوح. تكون الكبسولة الليفية رقيقة، وتحتوي على ألياف كولاجين وإيلاستين رقيقة. في مرحلة التكوين الجنيني، يتخلف معدل زيادة كتلة الكبد عن كتلة الجسم. وبالتالي، تتضاعف كتلة الكبد بمقدار 10-11 شهرًا (تتضاعف كتلة الجسم ثلاث مرات)، وتتضاعف ثلاث مرات بمقدار 2-3 سنوات، وتزداد 5 مرات بمقدار 7-8 سنوات، و10 مرات بمقدار 16-17 سنة، و13 مرة بمقدار 20-30 سنة (تزداد كتلة الجسم 20 مرة).

وزن الكبد (جم) حسب العمر (لا يوجد إي. بويد)

عمر	الأولاد		فتيات
	ن	إكس	ن	إكس
حديثي الولادة	122	134.3	93	136.5
0-3 أشهر	93	142.7	83	133.3
3-6 أشهر	101	184.7	102	178.2
6-9 م س س	106	237.8	87	238.1
من 9 إلى 12 شهرًا	69	293.1	88	267.2
1-2 سنة	186	342.5	164	322.1
2-3 سنوات	114	458.8	105	428.9
3-4 سنوات	78	530.6	68	490.7
4-5 سنوات	62	566.6	32	559,0
5-6 سنوات	36	591.8	36	59 يو
6-7 سنوات	22	660.7	29	603.5
7-8 سنوات	29	691.3	20	682.5
8-9 سنوات	20	808,0	13	732.5
9-10 سنوات	21	804.2	16	862.5
10-11 سنة	27	931.4	11	904.6
11-12 سنة	17	901.8	8	840.4
12-13 سنة	12	986.6	9	1048.1
13-14 سنة	15	1103	15	997.7
14-15 سنة	16	1L66	13	1209

السطح الحجابي للكبد عند حديثي الولادة محدب، والفص الأيسر من الكبد مساوي في الحجم للفص الأيمن أو أكبر. الحافة السفلية للكبد محدبة، وتحت الفص الأيسر يوجد القولون الهابط. الحد العلوي للكبد على طول خط منتصف الترقوة الأيمن يكون عند مستوى الضلع الخامس، وعلى طول اليسار - عند مستوى الضلع السادس. يعبر الفص الأيسر للكبد القوس الضلعي على طول خط منتصف الترقوة الأيسر. في الطفل الذي يبلغ من العمر 3-4 أشهر، يكون تقاطع القوس الضلعي مع الفص الأيسر للكبد، بسبب انخفاض حجمه، موجودًا بالفعل على خط القص. في الأطفال حديثي الولادة، تبرز الحافة السفلية للكبد على طول خط منتصف الترقوة الأيمن من أسفل القوس الضلعي بمقدار 2.5-4.0 سم، وعلى طول خط الوسط الأمامي - 3.5-4.0 سم أسفل الناتئ الخنجري. أحيانًا تصل الحافة السفلية للكبد إلى جناح الحرقفة اليمنى. عند الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 3 و7 سنوات، تقع الحافة السفلية للكبد أسفل القوس الضلعي بمقدار 1.5-2.0 سم (على طول خط منتصف الترقوة). بعد 7 سنوات، لا تبرز الحافة السفلية للكبد من تحت القوس الضلعي. تقع المعدة فقط تحت الكبد: منذ ذلك الحين، لا يختلف تركيبها الهيكلي تقريبًا عن تركيب الهيكل العظمي لدى البالغين. عند الأطفال، يكون الكبد شديد الحركة، ويتغير موضعه بسهولة بتغير وضع الجسم.

عند الأطفال في عمر 5-7 سنوات، تبرز الحافة السفلية للكبد دائمًا من أسفل المراق الأيمن، ويمكن جسها بسهولة. عادةً ما تبرز بمقدار 2-3 سم من أسفل حافة القوس الضلعي على طول خط منتصف الترقوة عند الأطفال في عمر 3 سنوات. ابتداءً من عمر 7 سنوات، لا تُجس الحافة السفلية، ويجب ألا تتجاوز الثلث العلوي من المسافة بين السرة والنتوء الخنجري على طول خط الوسط.

يحدث تكوين فصيصات الكبد في المرحلة الجنينية من التطور، إلا أن تمايزها النهائي يكتمل بنهاية الشهر الأول من العمر. عند الأطفال عند الولادة، تحتوي حوالي 1.5% من خلايا الكبد على نواتين، بينما تبلغ هذه النسبة لدى البالغين 8%.

عادةً ما تكون المرارة عند حديثي الولادة مخفية خلف الكبد، مما يُصعّب جسها ويجعل صورتها الشعاعية غير واضحة. تتخذ المرارة شكلًا أسطوانيًا أو كمثريًا، ونادرًا ما تتخذ شكلًا مغزليًا أو حرف S. ويعود هذا الشكل الأخير إلى الموقع غير الطبيعي للشريان الكبدي. مع التقدم في السن، يزداد حجم المرارة.

عند الأطفال فوق سن السابعة، يقع بروز المرارة عند نقطة تقاطع الحافة الخارجية لعضلة البطن المستقيمة اليمنى مع القوس الضلعي، وبشكل جانبي (في وضعية الاستلقاء). لتحديد موضع المرارة، يُستخدم أحيانًا خط يربط السرة بقمة الحفرة الإبطية اليمنى. تتوافق نقطة تقاطع هذا الخط مع القوس الضلعي مع موضع قاع المرارة.

يشكل المستوى الأوسط لجسم المولود الجديد زاوية حادة مع مستوى المرارة، بينما يكونان متوازيين لدى البالغين. يتفاوت طول القناة المرارية لدى حديثي الولادة تفاوتًا كبيرًا، وعادةً ما يكون أطول من القناة الصفراوية المشتركة. تتحد القناة المرارية مع القناة الكبدية المشتركة عند مستوى عنق المرارة لتشكل القناة الصفراوية المشتركة. يتفاوت طول القناة الصفراوية المشتركة تفاوتًا كبيرًا حتى لدى حديثي الولادة (5-18 ملم)، ويزداد مع التقدم في السن.

متوسط أحجام المرارة عند الأطفال (Mazurin AV، Zaprudnov AM، 1981)

عمر	الطول، سم	العرض عند القاعدة، سم	عرض الرقبة، سم	الحجم، مل
مولود جديد	3.40	1.08	0.68	-
1-5 م س س	4.00	1.02	0.85	3.20
6- 12 شهرًا	5.05	1.33	1.00	1
1-3 سنوات	5.00	1.60	1.07	8.50
4-6 سنوات	6.90	1.79	1.11	-
7-9 سنوات	7.40	1.90	1.30	33.60
10-12 سنة	7.70	3.70	1.40
البالغون	-	-	-	1-2 مل لكل 1 كجم من وزن الجسم

يبدأ إفراز العصارة الصفراوية منذ مرحلة النمو داخل الرحم. في فترة ما بعد الولادة، وبالتزامن مع الانتقال إلى التغذية المعوية، تشهد كمية العصارة الصفراوية وتركيبها تغيرات كبيرة.

خلال النصف الأول من العام، يتناول الطفل نظامًا غذائيًا دهنيًا بشكل رئيسي (تغطي الدهون حوالي 50% من القيمة الغذائية لحليب الأم)، وغالبًا ما يُكتشف الإسهال الدهني، والذي يُفسر، إلى جانب النشاط المحدود للليباز في البنكرياس، إلى حد كبير بنقص أملاح الصفراء التي تُشكلها خلايا الكبد. يكون نشاط تكوين الصفراء منخفضًا بشكل خاص لدى الأطفال الخدج، حيث يُشكل حوالي 10-30% من تكوين الصفراء لدى الأطفال في نهاية السنة الأولى من العمر. يُعوّض هذا النقص إلى حد ما عن طريق الاستحلاب الجيد لدهون الحليب. إن التوسع في مجموعة المنتجات الغذائية بعد إدخال الأطعمة التكميلية ثم عند التحول إلى نظام غذائي منتظم يضع متطلبات متزايدة على وظيفة تكوين الصفراء.

تحتوي العصارة الصفراوية لدى حديثي الولادة (حتى عمر 8 أسابيع) على 75-80% ماء (65-70% لدى البالغين)؛ ونسبة بروتين ودهون وجليكوجين أعلى منها لدى البالغين. ولا يزداد محتوى المواد الكثيفة إلا مع التقدم في السن. إفراز خلايا الكبد سائل ذهبي اللون، متساوي التوتر مع بلازما الدم (درجة حموضة 7.3-8.0). وتحتوي على أحماض صفراوية (معظمها كوليك، وقليل منها كينوديوكسيكوليك)، وأصباغ صفراوية، وكوليسترول، وأملاح غير عضوية، وصابون، وأحماض دهنية، ودهون متعادلة، وليسيثين، ويوريا، وفيتامينات أ، وفيتامين ب12، وبعض الإنزيمات بكميات قليلة (أميليز، فوسفاتيز، بروتياز، كاتالاز، أوكسيديز). ينخفض الرقم الهيدروجيني لعصارة المرارة الصفراوية عادةً إلى 6.5، مقارنةً بعصارة الكبد الصفراوية التي تتراوح درجة حموضةها بين 7.3 و8.0. يتم إكمال التكوين النهائي لتركيبة الصفراء في القنوات الصفراوية، حيث يتم إعادة امتصاص كمية كبيرة بشكل خاص (تصل إلى 90٪) من الماء من الصفراء الأولية، ويتم أيضًا إعادة امتصاص أيونات Mg و Cl و HCO3، ولكن بكميات أصغر نسبيًا، مما يؤدي إلى زيادة تركيز العديد من المكونات العضوية للصفراء.

يكون تركيز الأحماض الصفراوية في الصفراء الكبدية مرتفعًا لدى الأطفال في السنة الأولى من العمر، ثم ينخفض ببلوغهم سن العاشرة، ثم يرتفع مجددًا لدى البالغين. يُفسر هذا التغير في تركيز الأحماض الصفراوية تطور ركود الصفراء تحت الكبد (متلازمة سماكة الصفراء) لدى الأطفال حديثي الولادة.

بالإضافة إلى ذلك، تختلف نسبة الجلايسين/التورين لدى حديثي الولادة مقارنةً بالأطفال في سن المدرسة والبالغين، حيث يغلب حمض الجليكوكوليك. لا يُمكن دائمًا اكتشاف حمض الديوكسيكوليك في الصفراء لدى الأطفال الصغار.

إن المحتوى العالي من حمض التوروكوليك، الذي يتمتع بخاصية قاتلة للبكتيريا، يفسر التطور النادر نسبيًا للالتهاب البكتيري في المسالك الصفراوية عند الأطفال في السنة الأولى من العمر.

على الرغم من أن الكبد يكون كبيرًا نسبيًا عند الولادة، إلا أنه غير ناضج وظيفيًا. إفراز الأحماض الصفراوية، التي تلعب دورًا مهمًا في عملية الهضم، يكون قليلًا، وهو ما يُحتمل أن يكون سببًا شائعًا للإسهال الدهني (حيث تُكتشف كميات كبيرة من الأحماض الدهنية والصابون والدهون المحايدة في البرنامج المشترك) بسبب نقص تنشيط الليباز البنكرياسي. مع التقدم في السن، يزداد تكوين الأحماض الصفراوية مع زيادة نسبة الجلايسين إلى التورين بسبب هذا الأخير؛ في الوقت نفسه، يتمتع كبد الطفل في الأشهر الأولى من حياته (خاصةً حتى 3 أشهر) بـ"سعة جليكوجين" أكبر من تلك الموجودة لدى البالغين.

محتوى الأحماض الصفراوية في محتويات الاثني عشر عند الأطفال (Mazurin AV, Zaprudnov AM, 1981)

عمر	محتوى الأحماض الصفراوية، ملغ-مكافئ/لتر		نسبة الجلايسين/التورين		نسبة الكوليكول الحمضي/الكينوديوكسيكوليك/الديسوكسيكوليك
	متوسط	حدود التذبذبات	متوسط	حدود التقلبات
الصفراء الكبدية
1-4 أيام	10.7	4.6-26.7	0.47	0.21-0.86	2.5:1:-
5-7 أيام	11.3	2.0-29.2	0.95	0.34-2.30	2.5:1:-
7- 12 شهرًا	8.8	2.2-19.7	2.4	1.4-3.1	1.1:1:-
4-10 سنوات	3.4	2.4-5.2	1.7	1.3-2.4	2.0-1:0.9
20 سنة	8.1	2.8-20.0	3.1	1.9-5.0	1.2:1:0.6
الصفراء في المرارة
20 سنة	121	31.5-222	3.0	1.0-6.6	1:1:0.5

تشهد الاحتياطيات الوظيفية للكبد تغيرات ملحوظة مرتبطة بالعمر. في فترة ما قبل الولادة، تتشكل أنظمة الإنزيمات الرئيسية، مما يوفر استقلابًا كافيًا لمختلف المواد. ومع ذلك، عند الولادة، لا تنضج جميع أنظمة الإنزيمات بما يكفي. تنضج فقط في فترة ما بعد الولادة، حيث يوجد تباين واضح في نشاط أنظمة الإنزيمات. يختلف توقيت نضجها بشكل خاص. في الوقت نفسه، هناك اعتماد واضح على طبيعة التغذية. تضمن آلية نضج أنظمة الإنزيمات المبرمجة وراثيًا المسار الأمثل لعمليات الأيض أثناء التغذية الطبيعية. تحفز التغذية الاصطناعية نموها المبكر، وفي الوقت نفسه، تظهر اختلالات أكثر وضوحًا في هذه الأخيرة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]