صداع التوتر - الأعراض

عوامل الصداع المزمن

تلعب العوامل المزمنة دورًا مهمًا في تشكيل نمط الألم المزمن (أي في تحويل الصداع العرضي إلى مزمن) في كل من الصداع التوتري والصداع النصفي.

من بين العوامل النفسية التي تُهيئ للألم المزمن، يأتي الاكتئاب في المرتبة الأولى. ومن الآليات الشائعة لنشوء التوتر والاكتئاب المزمن تراكم أحداث الحياة المؤلمة، عندما يواجه المريض مشاكل لا يستطيع حلها.

وقد ثبت أيضًا أن خصائص الشخصية المحددة واختيار المريض لاستراتيجيات سلوكية غير كاملة للتعامل مع الألم تلعب أيضًا دورًا مهمًا في تحول الصداع العرضي إلى مزمن واستمراره.

ثاني أهم عامل في استمرار الصداع المزمن هو تعاطي المخدرات، أي الإفراط في استخدام مسكنات الألم العرضية. في أوروبا، يُسيء أكثر من 70% من مرضى الصداع اليومي المزمن استخدام المسكنات ومشتقات الإرغوتامين والأدوية المركبة التي تحتوي على مسكنات ومهدئات ومكونات تحتوي على الكافيين والكودايين. وقد ثبت أن المرضى الذين يتناولون كميات كبيرة من المسكنات يتطور لديهم النوع المزمن من الألم أسرع بمرتين، وأن تعاطي المخدرات يُعقّد علاج مرضى الصداع اليومي المزمن بشكل كبير. لذلك، فإن أهم شرط لضمان فعالية العلاج الوقائي هو التوقف عن تعاطي الدواء المُسبب للإساءة.

يُسهم العامل العضلي، المذكور سابقًا، أيضًا في استمرارية متلازمات الصداع. فالضغوط النفسية والاضطرابات النفسية (الاكتئاب والقلق)، وهي أعراض شائعة لدى مرضى الصداع المزمن، تُبقي بدورها على توتر العضلات، مما يُؤدي إلى استمرار الألم.

[ 1 ]

أعراض ومعايير تشخيص الصداع التوتري

يصف مرضى صداع التوتر عادةً بأنه منتشر، خفيف إلى متوسط، وغالبًا ما يكون ثنائي الجانب، غير نابض، وضاغط كالطوق أو الخوذة. لا يزداد الألم مع النشاط البدني العادي، ونادرًا ما يصاحبه غثيان، مع احتمالية وجود رهاب الضوء أو الصوت. يظهر الألم عادةً بعد الاستيقاظ مباشرةً، ويستمر طوال اليوم، ويزداد أحيانًا ويتناقص أحيانًا أخرى.

كما ذُكر سابقًا، يكمن الفرق الرئيسي بين صداع التوتر العرضي والصداع المزمن في عدد أيام الصداع خلال الشهر. وتتشابه الأعراض السريرية الأخرى لكلا النوعين.

المعايير التشخيصية لصداع التوتر (ICHD-2، 2004)

• الصداع يستمر من 30 دقيقة إلى 7 أيام.
• على الأقل اثنين من العناصر التالية:
  • التوطين الثنائي؛
  • طابع ضاغط/عاصر/غير نابض؛
  • شدة خفيفة إلى متوسطة؛
  • لا يزداد الألم مع النشاط البدني الطبيعي (المشي، صعود السلالم).
• كلا الأمرين التاليين:
  • لا يوجد غثيان أو قيء (قد يحدث فقدان الشهية)؛
  • أحد الأعراض فقط: رهاب الضوء أو الصوت.
• لا يرتبط الصداع باضطرابات أخرى.

[ 2 ]، [ 3 ]

الميزات التشخيصية الإضافية للصداع التوتري

• نمط الألم على شكل "طوق" أو "خوذة".
• شدة خفيفة إلى متوسطة (تصل إلى 6 نقاط على مقياس الألم التناظري البصري).
• تسكين الألم مع المشاعر الإيجابية وفي حالة من الاسترخاء النفسي.
• زيادة الألم بسبب التجارب العاطفية.

إلى جانب الصداع النصفي، يشكو معظم مرضى صداع التوتر من ألم مؤقت أو مستمر، أو شعور بالتوتر وعدم الراحة في مؤخرة الرأس والرقبة والكتفين (متلازمة "علاقة الملابس"). لذلك، يُعد فحص عضلات الجمجمة من العناصر المهمة في فحص مريض صداع التوتر، خاصةً وأن المظاهر العصبية الأخرى لا تُكتشف عادةً لدى هؤلاء المرضى.

لقد ثبت أنه من بين تقنيات التشخيص الثلاث: الجس التقليدي، وتخطيط كهربية العضل باستخدام أقطاب كهربائية سطحية، وقياس الألم، فإن طريقة الجس فقط هي الأكثر حساسية للكشف عن خلل العضلات حول الجمجمة لدى مرضى صداع التوتر والصداع النصفي. لذلك، في ICHD-2، يُقترح فقط طريقة الجس للتشخيص التفريقي للأنواع الفرعية من صداع التوتر مع أو بدون توتر عضلي. تزداد شكاوى الألم والتوتر في عضلات الرقبة والجزء الخلفي من الرأس (انعكاس سريري لخلل العضلات حول الجمجمة) مع زيادة شدة وتكرار نوبات الصداع، وكذلك مع زيادة قوة الألم أثناء النوبة نفسها. وقد ثبت أن التسبب في متلازمة الألم العضلي التوتري المزمن يعتمد على آلية حلقة مفرغة، عندما يتسبب توتر العضلات الناتج في فرط إثارة الخلايا العصبية الشوكية، واضطرابات الوضع، وزيادة أكبر في الألم. ويُعطى دور خاص للجهاز العصبي الثلاثي التوائم العنقي.

يُكتشف خلل وظيفة عضلات الجمجمة بسهولة عن طريق الجس بحركات دورانية خفيفة للإصبعين الثاني والثالث، وكذلك بالضغط على منطقة العضلات الجبهية، والصدغية، والماضغة، والقصية الترقوية الخشائية، والعضلة شبه المنحرفة. للحصول على درجة ألم إجمالية لكل مريض، من الضروري جمع درجات الألم الموضعية التي تم الحصول عليها عن طريق جس كل عضلة على حدة، وحسابها باستخدام مقياس لفظي من 0 إلى 3 نقاط. يجب مراعاة وجود خلل في وظيفة عضلات الجمجمة عند اختيار استراتيجية العلاج. بالإضافة إلى ذلك، عند التحدث مع المريض، من الضروري شرح آلية توتر العضلات وأهميتها في مسار المرض. في حال زيادة حساسية (ألم) عضلات الجمجمة أثناء الجس، يجب تشخيص "صداع التوتر العرضي (صداع التوتر المزمن) المصحوب بتوتر في عضلات الجمجمة".

بالإضافة إلى ذلك، يشكو مرضى صداع التوتر غالبًا من زيادة القلق، وانخفاض المزاج، والكآبة، واللامبالاة، أو على العكس، من العدوانية والانفعال، وسوء جودة النوم ليلًا. يُعد هذا أحد أعراض القلق واضطرابات الاكتئاب، وتتراوح درجتها لدى مرضى صداع التوتر من خفيفة إلى شديدة. غالبًا ما يُلاحظ الاكتئاب الشديد لدى مرضى صداع التوتر المزمن، حيث يُبقي على توتر العضلات ومتلازمة الألم، مما يؤدي إلى سوء تكيف خطير لدى هؤلاء المرضى.

بالنسبة لمعظم مرضى صداع التوتر، لا تُعتبر الفحوصات الإضافية ضرورية. وتُوصى بالطرق الآلية والاستشارات التخصصية فقط في حال الاشتباه في وجود صداع عرضي (ثانوي).

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

مزيج من الصداع النصفي والصداع التوتري

يعاني بعض المرضى من مزيج من الصداع النصفي العرضي والصداع التوتري العرضي. عادةً ما يكون هؤلاء المرضى ممن لديهم تاريخ مرضي مع الصداع النصفي، والذين قد يُصابون في نهاية المطاف بنوبات صداع التوتر العرضي. ونظرًا للاختلافات الواضحة بين نوعي الصداع، يُميز المرضى عادةً بين نوبات الصداع النصفي ونوبات صداع التوتر العرضي.

يزداد الوضع تعقيدًا عند الحاجة إلى التمييز بين صداع التوتر المزمن والصداع النصفي المزمن، عندما تفقد نوبات الصداع النصفي طابعها النمطي. إذا لم يكن من الممكن تحديد عدد نوبات الصداع النصفي التي تتوافق مع معايير الصداع النصفي المزمن، وعدد تلك التي تتوافق مع معايير صداع التوتر المزمن، يُطلب من المريض الاحتفاظ بمذكرات تشخيصية للصداع لفترة زمنية محددة (شهر إلى شهرين)، مع تدوين المظاهر السريرية، والعوامل المحفزة والمخففة لكل نوبة ألم. في هذه الحالة، إلى جانب المعايير التشخيصية، من الضروري الاعتماد على معلومات الذاكرة: تاريخ سابق من صداع التوتر العرضي في حالة صداع التوتر المزمن، ونوبات الصداع النصفي العرضية النموذجية في حالة الصداع النصفي المزمن.

مزيج من الصداع التوتري المزمن والصداع الناتج عن الإفراط في تناول الأدوية

إذا أساء مريض يعاني من صداع توتري مزمن استخدام الأدوية، وهو ما يتوافق مع معايير تشخيص الصداع الناتج عن الإفراط في تناول الأدوية (صداع الإفراط في تناول الأدوية)، فيجب تشخيص حالتين: "احتمالية الإصابة بصداع توتري مزمن" و"احتمالية الإصابة بصداع الإفراط في تناول الأدوية". إذا لم يُخفف التوقف عن تناول الدواء المسبب للإفراط في الاستخدام لمدة شهرين من الصداع، يُشخص المريض بـ"صداع التوتر المزمن". أما إذا حدث تحسن خلال هذين الشهرين على خلفية التوقف عن تناول الدواء، ولم تتوافق معايير تشخيص صداع التوتر المزمن مع الصورة السريرية، فمن الأصح تشخيص الحالة بـ"صداع الإفراط في تناول الأدوية".

في حالات نادرة جدًا، يُصاب الأشخاص الذين لم يُعانوا من صداع التوتر من قبل بصداع التوتر، أي أنه يبدأ دون أي هدأة كصداع توتر مزمن (يصبح الصداع مزمنًا خلال الأيام الثلاثة الأولى بعد حدوثه، كما لو أنه يتجاوز مرحلة صداع التوتر العرضي). في هذه الحالة، يجب أن يكون التشخيص "صداع يومي جديد (مستمر في البداية)". أهم عامل في تشخيص صداع التوتر اليومي الجديد هو قدرة المريض على تذكر بداية الألم بدقة، وطبيعته المزمنة في البداية.

الأنواع السريرية للصداع التوتري

نادرًا ما يلجأ مرضى صداع التوتر العرضي غير المتكرر إلى الرعاية الطبية. وكقاعدة عامة، يتعين على الطبيب المختص التعامل مع حالات صداع التوتر العرضي والمزمن المتكررة. صداع التوتر المزمن هو اضطراب ينشأ عن صداع التوتر العرضي، ويتجلى في نوبات صداع متكررة جدًا أو يومية، تستمر من عدة دقائق إلى عدة أيام. ومثل الصداع النصفي المزمن، يُعد صداع التوتر المزمن شكلاً من أشكال الصداع اليومي المزمن، يتميز بمسار حاد، ويرتبط دائمًا بسوء تكيف واضح لدى المرضى، وبالتالي بخسائر فردية واجتماعية واقتصادية كبيرة.

في صداع التوتر المزمن، يستمر ألم الرأس 15 يومًا شهريًا أو أكثر، على مدى فترة تزيد عن 3 أشهر في المتوسط (180 يومًا على الأقل في السنة). في الحالات الشديدة، قد لا تكون هناك فترات خالية من الألم على الإطلاق، ويعاني المرضى من ألم الرأس باستمرار يومًا بعد يوم. من أهم سمات تشخيص صداع التوتر المزمن وجود تاريخ سابق من صداع التوتر العرضي (كما هو الحال في تشخيص "الصداع النصفي المزمن"، يتطلب وجود تاريخ سابق من نوبات الصداع النصفي العرضية).

[ 11 ]