ارتفاع أو انخفاض مستوى الهيموجلوبين: الأسباب وكيفية التعامل معها

الهيموجلوبين هو بروتين موجود في خلايا الدم الحمراء ينقل الأكسجين من الرئتين إلى الأنسجة ويساعد في إعادة تدوير بعض ثاني أكسيد الكربون. لذلك، فإن التغيرات في مستويات الهيموجلوبين ليست "مرضاً بحد ذاتها"، بل هي مؤشر على تغيرات في حجم الدم، أو تكوين الدم، أو فقدان الدم، أو تدمير خلايا الدم الحمراء، أو إمداد الجسم بالأكسجين.

الخطأ الأكثر شيوعًا في تفسير نتائج فحص الهيموجلوبين هو تقييمه بمعزل عن السياق. فالنتيجة نفسها قد تحمل معاني مختلفة: على سبيل المثال، قد يكون ارتفاع مستوى الهيموجلوبين مرتبطًا بالجفاف، وليس دليلًا على زيادة حقيقية في عدد خلايا الدم الحمراء. وبالمثل، قد يُخفي انخفاض مستوى الهيموجلوبين بشكل طفيف لدى شخص يعاني من التهاب نشط نقصًا في الحديد، حتى لو بدا مستوى الفيريتين طبيعيًا أو مرتفعًا. [2]

تشمل العوامل المهمة قبل التحليل النشاط البدني المكثف في اليوم السابق، والجفاف، وقلة النوم، والإصابة بعدوى حديثة، وأخطاء سحب عينة الدم، وتقنية المختبر. وتشير مقالة iLive تحديدًا إلى حالات ارتفاع مستويات خاطئة مصحوبة بكثرة الكريات البيضاء الشديدة وارتفاع ثلاثي الغليسريد، وهذا أمر وارد بالفعل، لذا يُنصح بالتحقق جيدًا من أي نتائج غير طبيعية.

خلاصة عملية: في حال حدوث انحراف غير متوقع في مستوى الهيموجلوبين، فإن الخطوة الأولى الأساسية هي إعادة إجراء تعداد الدم الكامل في ظروف مماثلة، مع فحص مستوى الهيموجلوبين، والهيماتوكريت، وعدد كريات الدم الحمراء، وحجمها، ونسبة تشبعها، والخلايا الشبكية على الفور. يُحسّن هذا بشكل كبير من دقة تحديد السبب. [4]

الجدول 1. الأسباب الشائعة لانخفاض مستوى الهيموجلوبين بشكل خاطئ وارتفاعه بشكل خاطئ

الموقف	أين يتحرك المؤشر بشكل متكرر؟	لماذا يحدث هذا؟	ما يجب القيام به
الجفاف، مدرات البول، الكحول، ارتفاع درجة الحرارة	أعلى	يقلّ البلازما، ويصبح الدم "أكثر كثافة".	كرر التحليل بعد تطبيع نظام الشرب [5]
فرط ترطيب شديد، محاليل وريدية	أقل	يوجد المزيد من البلازما، والدم "مخفف".	كرر التحليل بعد استقرار حجم السائل [6]
مستويات عالية جداً من الدهون في الدم	أعلى	التداخلات المنهجية	أعد فحص وتقييم مستوى الدهون في الدم
ارتفاع شديد في عدد كريات الدم البيضاء	أعلى	التداخلات المنهجية	أعد الفحص، وقم بتقييم تركيبة الكريات البيضاء
تحليل فوري بعد تمرين شاق	قد يكون أعلى	فقدان السوائل والاستجابة للإجهاد	أعد إجراء الاختبار بعد 24-48 ساعة من الراحة [9]

ما هي القيم التي تُعتبر منخفضة وعالية؟ إنها مجرد إرشادات، وليست "رقمًا واحدًا يناسب الجميع".

يختلف الحد الأدنى لمستوى الهيموجلوبين باختلاف العمر والجنس والحمل. وفي عام 2024، قامت منظمة الصحة العالمية بتحديث نهجها بشأن عتبات فقر الدم، مؤكدةً على ضرورة التفسير الدقيق عبر مختلف الفئات السكانية وجودة القياس. [10]

بالنسبة للبالغين، تُحدد مستويات الهيموجلوبين عادةً بأقل من 130 غ/ل للرجال وأقل من 120 غ/ل للنساء غير الحوامل. أما بالنسبة للحمل، فتكون هذه المستويات أقل: إذ تُحدد بعض المصادر 110 غ/ل للثلث الأول والثالث من الحمل، و105 غ/ل للثلث الثاني، لأن "التخفيف" الفسيولوجي للدم يكون أكثر وضوحًا في منتصف الحمل. [11]

من المهم التذكير بأن القيمة "الطبيعية" المذكورة في استمارة المختبر هي النطاق المرجعي لمختبر محدد، وليست قاعدة عامة. فهي لا تأخذ في الحسبان، على سبيل المثال، الالتهاب المزمن، والارتفاع عن سطح البحر، والتدخين، وعددًا من الحالات الطبية. لذلك، في الحالات المتضاربة، من الأفضل الاعتماد على الصورة السريرية والاختبارات التأكيدية بدلًا من الاعتماد على نطاق مرجعي واحد. [12]

يُعتمد في الخوارزميات السريرية على عتبة "ارتفاع الهيموجلوبين" في أغلب الأحيان عند تشخيص كثرة الكريات الحمراء، أي الارتفاع المستمر في مستوى الهيموجلوبين والهيماتوكريت. وتستخدم معايير تشخيص كثرة الحمر الحقيقية مستويات هيموجلوبين مرجعية تبلغ حوالي 165 غ/ل للرجال و160 غ/ل للنساء، أو ارتفاعًا في الهيماتوكريت. ومع ذلك، في الفحص الأولي، تُعدّ قابلية تكرار النتيجة والتأكد من أن الارتفاع ليس ناتجًا عن فقدان البلازما أكثر أهمية. [13]

الجدول 2. أمثلة على عتبات فقر الدم حسب المجموعة

مجموعة	عتبة فقر الدم، مستوى الهيموجلوبين أقل من	تعليق
الرجال، البالغون	130 غرام لكل لتر	دليل التقييم السكاني والسريري [14]
النساء البالغات غير الحوامل	120 غرام لكل لتر	مرجع للتقييم السكاني والسريري [15]
الحمل، الثلث الأول والثالث	110 غرام لكل لتر	كثيراً ما تستخدم في الإرشادات السريرية [16]
الحمل، الثلث الثاني	105 غرام لكل لتر	غالباً ما يتم تمييزها كعتبة منفصلة [17]

انخفاض مستوى الهيموجلوبين: الأسباب الرئيسية والخطوات الأولى

انخفاض مستوى الهيموجلوبين غالباً ما يشير إلى فقر الدم، لكن أسباب فقر الدم تختلف اختلافاً جوهرياً. من المفيد التفكير في الأمر من منظور ثلاث آليات: فقدان الدم، وعدم كفاية إنتاج خلايا الدم الحمراء، وزيادة تكسر خلايا الدم الحمراء. هذا النهج يُشير مباشرةً إلى الأسئلة التي يجب طرحها والفحوصات التي يجب طلبها. [18]

يُعدّ نقص الحديد السبب الأكثر شيوعًا في العديد من المجتمعات، ويعود ذلك إلى فقدان الدم أو عدم كفاية تناوله وامتصاصه. فعند النساء في سن الإنجاب، غالبًا ما يكون فقدان الدم أثناء الدورة الشهرية هو السبب الرئيسي، بينما عند الرجال والنساء بعد انقطاع الطمث، يتطلب تشخيص فقر الدم الناتج عن نقص الحديد البحث عن مصدر فقدان الدم في الجهاز الهضمي. وقد أكدت الإرشادات الخاصة بأمراض الجهاز الهضمي على هذا الأمر تحديدًا عند فحص فقر الدم الناتج عن نقص الحديد. [19]

أما المجموعة الرئيسية الثانية فهي فقر الدم الالتهابي، حيث يُخزَّن الحديد ولكن يُفرَز بشكل ضعيف في عملية تكوين الدم بسبب تأثير الهيبسيدين. غالبًا ما تُظهر تحاليل الدم انخفاضًا في مستوى الحديد في المصل وانخفاضًا في تشبُّع الترانسفيرين مع مستوى طبيعي أو مرتفع من الفيريتين. يُعدّ هذا مصدرًا شائعًا للخطأ، حيث يُغفل تشخيص نقص الحديد أو، على العكس، يُعالَج بالحديد دون فهم العملية الالتهابية الكامنة. [20]

تشمل المجموعة الثالثة نقص فيتامين ب12 وحمض الفوليك، وأمراض نخاع العظم، وأمراض الكلى المزمنة المصحوبة بنقص الإريثروبويتين، وانحلال الدم، وأسبابًا أخرى مجتمعة. لذا، فإن النهج الصحيح غالبًا ما يتضمن عدم الاعتماد على التخمين بناءً على الأعراض، بل جمع الحد الأدنى من الاختبارات التأكيدية وربطها بالصورة السريرية. [21]

الجدول 3. انخفاض مستوى الهيموجلوبين: الأسباب حسب الآلية والعلامات النموذجية

الآلية	الأسباب الشائعة	ما يُلاحظ غالبًا في الاختبارات	ما الذي يجب التحقق منه لاحقًا؟
فقدان الدم	فقدان الطمث، نزيف الجهاز الهضمي، التبرع	قد تكون مستويات الحديد منخفضة، وقد تنخفض مستويات الفيريتين لاحقًا.	الفيريتين، تشبع الترانسفيرين، البحث عن مصدر فقدان الدم [22]
عدم كفاية تكوين الدم	نقص الحديد، فقر الدم الالتهابي، نقص فيتامين ب12، أمراض الكلى	تُعد مؤشرات خلايا الدم الحمراء ذات أهمية، وتوجد خيارات متنوعة.	الفيريتين، مؤشرات الالتهاب، فيتامين ب12، الكرياتينين [23]
تدمير مُعزز	العمليات الانحلالية الوراثية والمكتسبة	قد يرتفع مستوى البيليروبين والخلايا الشبكية.	الخلايا الشبكية، علامات انحلال الدم كما وصفها الطبيب [24]

ماذا تفعل إذا كان لديك انخفاض في مستوى الهيموجلوبين؟

الخطوة الأولى: تأكيد وجود الخلل وتقييم شدته. في حال وجود ضعف، أو ضيق في التنفس عند بذل أقل مجهود، أو خفقان، أو دوار، أو إغماء، أو ألم في الصدر، أو انخفاض ملحوظ في مستوى الهيموجلوبين، فإن ذلك يستدعي تقييمًا عاجلًا. وتؤكد الإرشادات السريرية لنقل الدم تحديدًا على أن القرارات لا تعتمد فقط على الكمية، بل أيضًا على الأعراض والمخاطر المصاحبة لها. [25]

الخطوة الثانية: تحديد نوع فقر الدم باستخدام تعداد الدم الكامل وتعداد الخلايا الشبكية: يساعد ذلك في فهم ما إذا كان نخاع العظم يحاول التعويض عن المشكلة. عادةً ما تُطلب اختبارات الفيريتين واستقلاب الحديد في الوقت نفسه، لأنها الأساس لتأكيد نقص الحديد وتمييزه عن فقر الدم الالتهابي. [26]

الخطوة الثالثة: إذا تأكد نقص الحديد، فالسؤال التالي هو: ما سبب حدوثه؟ بالنسبة للرجال والنساء بعد انقطاع الطمث المصابين بفقر الدم الناتج عن نقص الحديد، يُنصح عادةً بإجراء فحص للجهاز الهضمي للبحث عن فقدان الدم، بينما تُقيّم الأسباب النسائية أيضًا لدى النساء في سن الإنجاب. هذه إحدى أهم النقاط العملية في التوصيات الحديثة. [27]

الخطوة الرابعة - العلاج: معالجة السبب الكامن وراء نقص الحديد وتعويض النقص. في حالات نقص الحديد، تُستخدم مكملات الحديد الفموية في أغلب الأحيان، ولكن في حالات ضعف التحمل أو سوء الامتصاص أو الحاجة إلى تعويض سريع، يمكن النظر في استخدام الحقن الوريدية. في السنوات الأخيرة، نوقش تناول جرعات الحديد يومًا بعد يوم كوسيلة لتحسين تحمل الدواء وامتصاصه لدى بعض المرضى، ولكن يتم اختيار نظام الجرعات بشكل فردي. [28]

الجدول 4. الحد الأدنى من الفحوصات اللازمة لانخفاض مستوى الهيموجلوبين

خطوة	ما الذي يتم تضمينه عادةً	لماذا هذا ضروري؟
تأكيد	أعد فحص تعداد الدم الكامل، والهيماتوكريت، والخلايا الشبكية.	لاستبعاد الفشل العشوائي وتقييم استجابة نخاع العظم [29]
البحث عن نقص الحديد	الفيريتين، تشبع الترانسفيرين	تأكيد نقص الحديد، والتمييز بينه وبين النمط الالتهابي [30]
إيجاد السبب	تقييم فقدان الدم، وفحص الجهاز الهضمي حسب الحاجة	ابحث عن مصدر فقدان الحديد [31]
استبعاد الأسباب الأخرى	فيتامين ب12، حمض الفوليك، الكرياتينين، مؤشرات الالتهاب كما هو موضح	لا تغفل عن فقر الدم المختلط أو فقر الدم الناتج عن نقص الحديد [32]

إذا كان مستوى الهيموجلوبين مرتفعاً: الأسباب ولماذا من المهم التمييز بين الزيادات "النسبية" و"الحقيقية".

لا يرتبط ارتفاع مستوى الهيموجلوبين في أغلب الأحيان بزيادة في عدد كريات الدم الحمراء أو انخفاض في نسبة البلازما في الدم، وليس بزيادة الحديد. لذا، يُفرّق أولًا بين الزيادة النسبية (انخفاض نسبة البلازما) وكثرة كريات الدم الحمراء الحقيقية (زيادة عدد كريات الدم الحمراء). في الرعاية الصحية الأولية، تُعدّ الزيادة النسبية أكثر شيوعًا، وغالبًا ما ترتبط بالجفاف والتدخين وارتفاع مؤشر كتلة الجسم وبعض الأدوية. [33]

إذا استمر الارتفاع وتأكد، فإن المرحلة التالية هي كثرة الكريات الحمر الأولية الناتجة عن أمراض نخاع العظم، وكثرة الكريات الحمر الثانوية كرد فعل لنقص الأكسجة المزمن أو زيادة هرمون الإريثروبويتين. تتميز كثرة الحمر الحقيقية بطفرة في جين كيناز جانوس 2 (JAK2) وانخفاض مستويات الإريثروبويتين، بينما تكون الأسباب الثانوية في أغلب الأحيان سلبية لجين JAK2 ويكون مستوى الإريثروبويتين طبيعيًا أو مرتفعًا. [34]

تشمل الأسباب الثانوية الشائعة نقص الأكسجة المزمن المرتبط بمتلازمة انقطاع النفس الانسدادي النومي، وأمراض الرئة المزمنة، وعيوب القلب الخلقية المصحوبة بانخفاض الأكسجة، والعيش في المرتفعات العالية. كما يمكن أن يرتبط كثرة الكريات الحمراء باستخدام التستوستيرون وأدوية الأندروجين الأخرى، وبشكل أقل شيوعًا، بأورام الكلى والكبد التي تحفز محور الإريثروبويتين. [35]

يكمن خطر ارتفاع مستوى الهيموجلوبين والهيماتوكريت بشكل مستمر في زيادة لزوجة الدم وخطر الإصابة بالجلطات لدى بعض المرضى، وخاصة المصابين بكثرة الحمر الحقيقية. وتؤكد الإرشادات الخاصة بإدارة كثرة الحمر الحقيقية على وجه الخصوص على المراقبة الدقيقة للهيماتوكريت وإدارة مخاطر الإصابة بالجلطات. [36]

الجدول 5. ارتفاع الهيموجلوبين: المجموعات الرئيسية للأسباب والدلائل

خيار	أمثلة على الأسباب	ما الذي يساعد عادةً على التمييز؟	ما الذي يجب فعله أولاً؟
الزيادة النسبية	الجفاف، مدرات البول، الكحول، التدخين	الهيماتوكريت مرتفع بشكل معتدل، وهناك عوامل لفقدان البلازما	إعادة التحليل بعد تصحيح السوائل والعوامل [37]
كثرة الكريات الحمراء الأولية	كثرة الحمر الحقيقية	إيجابي JAK2، مستوى منخفض من الإريثروبويتين	إحالة عاجلة إلى أخصائي أمراض الدم [38]
كثرة الكريات الحمراء الثانوية	نقص الأكسجة، انقطاع النفس النومي، الأندروجينات، الأورام	نتيجة اختبار JAK2 سلبية، وغالبًا ما يكون مستوى الإريثروبويتين مرتفعًا.	تقييم تشبع الأكسجين، والأدوية، والكلى، والرئتين [39]

ماذا تفعل إذا كان لديك مستوى مرتفع من الهيموجلوبين؟

الخطوة الأولى: التأكد من استمرار ارتفاع مستوى السكر في الدم واستبعاد الجفاف. غالبًا ما يؤدي إجراء تعداد دموي كامل متكرر بعد فترة قصيرة وفي حالة مستقرة إلى حل المشكلة فورًا إذا كان السبب نسبيًا. من المفيد أيضًا تقييم نسبة الهيماتوكريت، حيث تُستخدم غالبًا في تشخيص زيادة كثافة الدم. [40]

الخطوة الثانية هي فحص أساسي للأسباب الكامنة: التدخين، استخدام الأندروجينات، أعراض انقطاع النفس النومي، أمراض الرئة المزمنة، والعيش في المرتفعات. كما تتضمن بعض البروتوكولات الأولية فحص ضغط الدم، والدهون، والجلوكوز فورًا، لأن عوامل الخطر القلبية الوعائية تزيد من خطر الإصابة بالجلطات لدى المرضى الذين يعانون من كثرة الكريات الحمر الحقيقية. [41]

الخطوة 3: التفريق المختبري بين كثرة الكريات الحمر الأولية والثانوية: اختبار طفرة JAK2 ومستويات الإريثروبويتين. غالبًا ما يوفر هذان العاملان "الأساس" للتشخيص: فوجود طفرة JAK2 إيجابية مع انخفاض مستوى الإريثروبويتين يُرجّح الإصابة بكثرة الكريات الحمر الحقيقية، بينما وجود طفرة JAK2 سلبية مع ارتفاع مستوى الإريثروبويتين يُحوّل البحث إلى أسباب ثانوية. [42]

الخطوة الرابعة: يعتمد العلاج على السبب. ففي حالة كثرة الكريات الحمر الثانوية، يكمن الحل في القضاء على نقص الأكسجة أو العامل الأساسي، بينما في حالة كثرة الحمر الحقيقية، تُستخدم أساليب علاجية متخصصة، تشمل مراقبة الهيماتوكريت والوقاية من الجلطات حسب الحاجة. من المهم عدم تناول مميعات الدم دون تشخيص، إذ يُقيّم خطر النزيف والجلطات بشكل فردي. [43]

الجدول 6. متى يجب طلب العلاج العاجل والمخطط له

الموقف	لماذا هو مهم؟	التكتيكات المثلى
ارتفاع مستوى الهيموجلوبين بالإضافة إلى أعراض عصبية، وضعف في الرؤية، وألم في الصدر، وعلامات تجلط الدم	حدث وعائي حاد محتمل	الرعاية الطبية الطارئة [44]
انخفاض مستوى الهيموجلوبين بالإضافة إلى الإغماء، وألم في الصدر، وضيق شديد في التنفس	خطر نقص الأكسجة في الأنسجة والمضاعفات	التقييم العاجل، واتخاذ القرار بشأن العلاج وفقًا للمؤشرات [45]
فقر الدم الناتج عن نقص الحديد لدى الرجال أو النساء بعد انقطاع الطمث	من الممكن حدوث نزيف خفي في الجهاز الهضمي.	فحص مخطط له ولكنه ذو أولوية [46]
ارتفاع مستمر في مستوى الهيموجلوبين في الاختبارات المتكررة	يجب استبعاد كثرة الحمر الحقيقية ونقص الأكسجة.	الاختبار الروتيني باستخدام JAK2 والإريثروبويتين [47]