إصابة العصب الظنبوبي: الأعراض

العصب الظنبوبي هو الفرع النهائي للعصب الوركي، ويحمل أليافًا من جذور الفقرات القطنية الرابعة إلى العجزية الثالثة، ويوفر التعصيب الحركي لمعظم عضلات الجزء الخلفي من الساق، والإحساس لجزء كبير من القدم. لذلك، فإن تلفه يؤدي دائمًا تقريبًا إلى مزيج من الألم أو التنميل في اللفافة الأخمصية وضعف القدرة على دفع القدم أثناء المشي. [1]

على مستوى الحفرة المأبضية، يظل العصب "عامًا": إذ يرسل فروعًا إلى عضلات الساق (العضلة التوأمية والعضلة النعلية)، وإلى العضلات المثنية العميقة لأصابع القدم، وإلى العضلات التي تتحكم في ثني القدم نحو الأسفل واستلقاءها على الظهر. كلما ارتفع موضع الإصابة، زاد عدد العضلات المتضررة، وازداد وضوح الضعف عند المشي والوقوف على أطراف الأصابع. [2]

في منطقة الكاحل، يمر العصب خلف الكعب الإنسي عبر قناة ليفية كثيفة تُسمى قناة الرسغ. إذا حدث انضغاط في هذه المنطقة، فغالبًا ما تبقى عضلات الساق قوية، وتتمثل الأعراض الرئيسية في الشعور بحرقة وخدر ووخز في باطن القدم، والتي تزداد حدةً مع الوقوف والمشي. [3]

وأخيرًا، في القدم، ينقسم العصب إلى فروع: الفروع الإنسية للعظم الكعبي، والعصب الأخمصي الإنسي، والعصب الأخمصي الوحشي. ولذلك، تصبح "خريطة الأعراض" أضيق: فقد يتأثر الكعب فقط، أو الجزء الإنسي من باطن القدم فقط، أو الجزء الوحشي من باطن القدم مع إصبع القدم الصغير فقط. [4]

الجدول 1. مستوى الضرر وأكثر أنواع الشكاوى شيوعاً

مستوى الضرر	ما الذي يعاني أكثر؟	الشكوى الأكثر شيوعاً
الحفرة المأبضية والثلث العلوي من الساق	القوة والحساسية	عدم القدرة على الوقوف على أطراف الأصابع، وعدم القدرة على الدفع، بالإضافة إلى تنميل في باطن القدم
الثلث الأوسط من الساق	قوة العضلات القابضة وحساسية باطن القدم	ضعف عند الدفع، ألم وتنميل في باطن القدم
القناة الرسغية	ألم عند اللمس وألم عصبي	إحساس بالحرقان و"الكهرباء" في باطن القدم، يزداد سوءًا مع بذل الجهد.
الفروع البعيدة على القدم	منطقة حساسية محلية	تنميل في الكعب أو في جزء من باطن القدم فقط

المصادر. [5]

الآفة مرتفعة: الحفرة المأبضية ومؤخرة الساق

غالباً ما تظهر إصابة العصب الظنبوبي العلوي على شكل "طبقتين" من الأعراض. الطبقة الأولى حركية: ضعف في ثني القدم عند الكاحل وثني أصابع القدم. في الحياة اليومية، يتجلى ذلك في عدم القدرة على الوقوف بثقة على أطراف الأصابع، وصعوبة صعود الدرج، والشعور بأن القدم "لا تدفع" الجسم للأمام. [6]

المستوى الثاني حسي: انخفاض الإحساس وتنميل في باطن القدم. في حالة الإصابة العالية، قد يتأثر العصب الجلدي الإنسي للساق، الذي يساهم في تكوين العصب الربلي، مما قد يسبب أحيانًا شعورًا بعدم الراحة على طول السطح الخلفي الجانبي للساق وعلى الحافة الجانبية للقدم، ولكن هذا ليس مؤشرًا رئيسيًا على إصابة العصب الظنبوبي نفسه. [7]

إذا كانت الإصابة شديدة ومطولة، يحدث ضمور تدريجي في عضلات الجزء الخلفي من الساق وعضلات القدم الصغيرة. وتتغير حينها الميكانيكا الحيوية: تقل مرحلة الدفع، وتصبح الخطوة قصيرة، ويجد الشخص صعوبة في المشي لفترات طويلة، وقد تصبح أصابع القدم عرضة للتشوهات نتيجة لاختلال توازن العضلات. [8]

غالباً ما تترافق الإصابات الشديدة مع ألم في منطقة الإصابة أو الضغط، ولكن من المهم تذكر أن الألم العصبي يتميز بإحساس حارق، ووخز، وشعور كهربائي، وقد يصبح لمس الجلد مزعجاً. تساعد هذه السمة الحسية في التمييز بين الاعتلال العصبي وآلام الأوتار والمفاصل. [9]

الجدول 2. الأعراض الحركية في الإصابات الشديدة: ما هو "غير الفعال" تحديداً؟

وظيفة العضلات	كيف يتجلى ذلك؟	ما يقوله المريض عادةً
ثني القدم نحو الأسفل	غير قادر على الوقوف على أطراف أصابعه، دفع ضعيف	"لا أستطيع الوقوف على أطراف أصابعي"
ثني أصابع القدم	لا تتمتع الأصابع بقبضة جيدة	"أصابعي لا تطيعني."
الاستلقاء ودعم قوس القدم عبر عضلة الظنبوبية الخلفية	إجهاد القدم، وعدم الاستقرار	"تتعب القدم بسرعة، كما لو أنها تتسطح."
المشي لمسافات طويلة والجري	الشعور بالتعب المبكر، وانخفاض القدرة على التحمل	"أستطيع المشي، لكنني أتعب بسرعة."

المصادر. [10]

إصابة نفق الرسغ: أعراض "أخمصية" كلاسيكية

يؤدي الضغط في نفق الرسغ غالبًا إلى ظهور أعراض يكون فيها العجز الحركي طفيفًا أو يظهر متأخرًا، بينما يبرز الألم والاضطرابات الحسية في باطن القدم. ومن الشكاوى الشائعة ألم حارق أو طاعن خلف الكعب الإنسي، يمتد إلى قوس القدم وباطنها. [11]

غالباً ما يوصف الشعور بالخدر والتنميل والوخز، بالإضافة إلى سخونة باطن القدم، وتتفاقم هذه الأعراض مع الوقوف لفترات طويلة والمشي وفي نهاية اليوم. يعاني بعض الأشخاص من ألم ينتشر إلى أعلى الساق، مما يوحي بوجود مشكلة في ربلة الساق، على الرغم من أن مصدر الألم يقع عند الكعب الإنسي. [12]

من العلامات التشخيصية المفيدة للغاية والمتعلقة تحديدًا بالتشريح: عند حدوث ضغط في القناة الرسغية والمناطق البعيدة، غالبًا ما تبقى حساسية الكعب محفوظة لأن فروع العصب الكعبي تمتد عادةً إلى ما هو أقرب من منطقة الضغط. إذا أصبح الكعب مخدرًا أيضًا، فهذا يشير غالبًا إلى إصابة أعلى أو إلى تضرر فروع العصب الكعبي. [13]

تعتمد الحركات المُحفزة على موضع الضغط المحدد، ولكن غالبًا ما تشير الأوصاف السريرية إلى تفاقم الأعراض مع حركات الكاحل المفرطة، بالإضافة إلى ظهور ألم حاد عند النقر على طول العصب عند الكعب الإنسي. هذه العلامات ليست فريدة، لكنها تدعم بقوة الطبيعة "البؤرية" للاعتلال العصبي. [14]

الجدول 3. ما الذي يميز نفق الرسغ عن الآفة العالية؟

لافتة	القناة الرسغية	خطة عالية
قوة عضلات الساق	يتم حفظها عادة	غالباً ما يتم اختزالها
عدم القدرة على الوقوف على أطراف الأصابع	نادرًا، وعادةً ما يكون متأخرًا	غالباً ما يكون ذلك مصحوباً بأضرار بالغة
منطقة التنميل	باطن القدم، وأحيانًا أصابع القدم	النعل بالإضافة إلى الأعراض المحتملة على الساق
كعب	يتم حفظها غالباً	يزداد احتمال انتهاكها إذا كانت الآفة أعلى
ألم خلف الكعب الإنسي	نمطي جداً	قد يكون غائباً

المصادر. [15]

الأعراض حسب فروع الأعصاب في القدم: العصب الكعباني الإنسي، والعصب الأخمصي الإنسي، والعصب الأخمصي الوحشي

إذا تأثرت الفروع الإنسية لعظم الكعب، تتركز الأعراض على السطح الأخمصي للكعب: حرقان، وألم، وخدر، خاصةً في منطقة ارتكاز وزن القدم على الكعب. قد يُشتبه في هذه الحالة خطأً على أنها التهاب اللفافة الأخمصية، ولكن في حالة اعتلال الأعصاب، يكون التنميل والإحساس بوخز كهربائي أكثر شيوعًا، وقد ينتج الانزعاج عن الضغط أو التندب. [16]

غالباً ما يتجلى تلف العصب الأخمصي الإنسي في اضطرابات حسية في الجزء الإنسي من باطن القدم وعلى السطح الأخمصي للإصبعين الثالث والخامس الإنسيين، بالإضافة إلى ألم في قوس القدم الإنسي. وفي حال تأثرت الألياف الحركية، قد تضعف بعض عضلات القدم الصغيرة تدريجياً، مما يُضعف تثبيت أصابع القدم بدقة أثناء المشي. [17]

غالباً ما يؤدي تلف العصب الأخمصي الوحشي إلى انتقال الأعراض إلى الجزء الوحشي من باطن القدم وأصابع القدم الوحشية. يُعدّ العصب الأخمصي الوحشي مهماً للوظيفة الحركية للعديد من عضلات القدم بين العظام، لذا فإن التلف الشديد قد يؤدي إلى صعوبة في فرد وتقريب أصابع القدم، وزيادة تشوهات أصابع القدم نتيجةً لاختلال توازن العضلات الصغيرة. [18]

يُعدّ انضغاط العصب الأخمصي الإنسي أو الوحشي في الكعب وقوس القدم القريب حالةً منفصلة. في مثل هذه الحالات، قد يكون الألم شبه مستمر، سواءً مع تحميل الوزن أو بدونه، مما يساعد على تمييزه عن عدد من الأسباب الميكانيكية لألم الكعب، ولكن قد لا يكون الشعور بالحرقان والتنميل موجودًا دائمًا. [19]

الجدول 4. فروع العصب الظنبوبي في القدم ومناطق الأعراض

فرع	المنطقة الرئيسية للحساسية	لهجة نموذجية للأعراض
الفروع الإنسية للعظم الكعبي	السطح الأخمصي للكعب	ألم وخدر في الكعب، خاصة عند تحميل الوزن عليه
العصب الأخمصي الإنسي	باطن القدم الداخلي، أصابع القدم الداخلية 3.5	تنميل في الجانب الإنسي، ألم في القبو الإنسي
العصب الأخمصي الوحشي	باطن القدم الجانبي، أصابع القدم الجانبية 1.5	تنميل جانبي، مشاكل في المهارات الحركية الدقيقة للأصابع
جذع مشترك في القناة الرسغية	النعل بأكمله تقريبًا	حرقان ووخز منتشران، يزداد سوءًا عند المشي

المصادر. [20]

الألم العصبي، والتغيرات في الحساسية، والمظاهر الغذائية

تشمل الأعراض الحسية المصاحبة لتلف العصب الظنبوبي عادةً مزيجًا من الأعراض الإيجابية والسلبية. تشمل الأعراض الإيجابية الشعور بالحرقان، والتنميل، والألم الحاد، والألم الناتج عن اللمس. أما الأعراض السلبية فتشمل انخفاض الإحساس بالألم، ودرجة الحرارة، واللمس، بالإضافة إلى الشعور بتنميل يشبه القطن. ومن المهم ملاحظة أن هذه الأعراض قد تتواجد معًا في نفس المنطقة. [21]

لأن باطن القدم يتحمل الحمل، فإن انخفاض الإحساس يجعل الإصابات "غير مرئية": فقد لا يشعر الشخص بالجروح الطفيفة أو الحروق أو ضغط الحذاء. لذلك، مع اعتلال الأعصاب المزمن، يزداد خطر الإصابة بالثآليل والتشققات والقرح والالتهابات الثانوية، خاصةً إذا كانت هناك اضطرابات وعائية مصاحبة أو داء السكري. [22]

تشارك الألياف العصبية اللاإرادية التي تمر داخل العصب في تنظيم التعرق والدورة الدموية الدقيقة في جلد القدم. ويمكن أن يؤدي التلف الشديد والمطول إلى جفاف الجلد، وميله للتشقق، وضعف التئام الجروح، مما يزيد من خطر الإصابة بآفات باطن القدم المزمنة. [23]

تعتمد طبيعة الألم غالبًا على آلية حدوثه: ففي متلازمات الانضغاط، يزداد الألم مع الوقوف والمشي ويخف مع الراحة، بينما في الاعتلالات العصبية الجهازية، قد تكون الأعراض أكثر تناظرًا وتزداد سوءًا في الليل. هذه ليست قاعدة مطلقة، لكنها تساعد في تفسير سبب اختلاف الشعور بـ"التنميل نفسه" من شخص لآخر. [24]

الجدول 5. كيفية وصف الأحاسيس عند تلف العصب الظنبوبي

نوع الإحساس	كيف يبدو ذلك في الشكاوى؟	ماذا يعني هذا؟
"حرقان، باطن قدم ساخن"	"يبدو الأمر وكأنه يحترق"	ألم عصبي
وخز، قشعريرة	"يُشعِرني بالوخز"	تهيج الألياف الحسية
آلام حادة، "حالية"	"إطلاق النار"	ألم عصبي نوبي، غالباً مع ضغط
خدر، "قطن"	"لا أشعر بالأرض"	فقدان الحساسية
ألم بلمسة خفيفة	"الجورب مزعج"	ألم اللمس

المصادر. [25]

العلامات التحذيرية والتشخيص التفريقي

إذا ترافقت أعراض باطن القدم مع ضعف متزايد بسرعة، أو ألم شديد في أسفل الساق بعد الإصابة أو التمرين، أو تدهور مفاجئ في الإحساس، فمن المهم النظر في الأسباب العاجلة، بما في ذلك متلازمة الحيز وانضغاط الأعصاب الحاد. في هذه الحالات، يزيد التأخير من خطر حدوث تلف دائم. [26]

في الممارسة السريرية، يجب في أغلب الأحيان التمييز بين اعتلال العصب الظنبوبي واعتلال الجذر S1 واعتلال الأعصاب المتعدد. عادةً ما تظهر متلازمة الجذر بألم في أسفل الظهر أو على طول الجزء الخلفي من الساق وعلامات إصابة عضلات ومناطق حسية أخرى، بينما يظهر اعتلال الأعصاب المتعدد غالبًا بأعراض ثنائية الجانب تشبه "القفاز". [27]

ومن مصادر الالتباس الشائعة الأخرى الأسباب الميكانيكية لألم الكعب وقوس القدم: التهاب اللفافة الأخمصية، واعتلال الأوتار، وانضغاط فروع العصب الأخمصي الموضعي. يدعم تشخيص الاعتلال العصبي وجود تنميل، وألم حاد، واضطرابات حسية، وتكرار الأعراض مع تهيج العصب عند الكعب الإنسي. [28]

تشمل العلامات التحذيرية أيضًا علامات ضعف الدعم الناتج عن الضعف: عدم القدرة المفاجئة على الوقوف على أطراف الأصابع، وعدم تناسق شديد في المشية، وتفاقم سريع لتشوه القدم. يتطلب هذا فحصًا سريريًا، لأنه يشير إما إلى إصابة عصبية شديدة أو مشكلة أقرب إلى مركز الجسم، بما في ذلك تلف العصب الوركي وجذوره. [29]

الجدول 6. معايير التشخيص التفريقي السريع

يبدو أنها اعتلال عصبي ظنبوبي	ما الذي يساعد على التمييز؟
اعتلال الجذور العصبية S1	غالباً ما يكون هناك ألم في أسفل الظهر وإشعاع، ومن الممكن ظهور علامات عصبية أوسع [30].
اعتلال الأعصاب المتعدد	غالباً ما يكون ثنائي الجانب، ومتماثل، وتدريجي، وغالباً ما يكون أسوأ في الليل [31]
التهاب اللفافة الأخمصية	ألم بدون تنميل نموذجي، وغالبًا ما يبدأ الألم في الصباح [32]
انضغاط معزول للفروع الأخمصية	قد يكون الألم موضعيًا ومستمرًا، وقد لا يكون هناك خدر [33]
القناة الرسغية	يزداد الألم والتنميل مع بذل الجهد، وغالبًا ما تبقى الحساسية في الكعب [34].