أعراض حمى التيفوئيد لدى البالغين

تتراوح فترة حضانة حمى التيفوئيد بين 3 إلى 21 يومًا، وعادة ما تكون 9 إلى 14 يومًا، اعتمادًا على جرعة العامل المعدي، وشدته، وطريق العدوى (أقصر في حالة العدوى المنقولة بالغذاء وأطول في حالة العدوى عن طريق الماء والاتصال المباشر) وحالة الكائن الحي الكبير، وبعدها تظهر أعراض حمى التيفوئيد.

تتميز الفترة الأولية من حمى التيفوئيد بتطور تدريجي أو حاد لمتلازمة التسمم. وفي العصر الحديث، يُصادف كلا النوعين من المرض بنسب متساوية تقريبًا.

في الأيام الأولى تزداد أعراض حمى التيفوئيد تدريجيا ويلاحظ المرضى زيادة التعب، وزيادة الضعف، والقشعريرة، وزيادة الصداع، وتدهور أو فقدان الشهية.

ترتفع درجة حرارة الجسم تدريجيًا، لتصل بحلول اليوم الخامس إلى السابع من المرض إلى 39-40 درجة مئوية. في حالة البداية الحادة، تكتمل جميع أعراض حمى التيفوئيد والتسمم خلال أول يومين أو ثلاثة أيام، أي أن مدة الفترة الأولية تكون أقصر، مما يؤدي إلى أخطاء تشخيصية وتأخر دخول المستشفى.

عند فحص المرضى في الفترة الأولى من المرض، يُلاحظ بعض التثبيط وضعف الحركة. لا يكترث المرضى بما يحيط بهم، ويجيبون على الأسئلة بكلمات أحادية المقطع، وليس فورًا. الوجه شاحب أو مُفرط قليلاً في الدم، وأحيانًا شاحب قليلاً. مع فترة حضانة أقصر، غالبًا ما يُلاحظ ظهور حاد للمرض.

تتميز التغيرات في الجهاز القلبي الوعائي في الفترة الأولية ببطء نسبي في القلب وانخفاض ضغط الدم الشرياني. يعاني بعض المرضى من سعال أو احتقان أنفي. غالبًا ما يكشف التسمع عن صعوبة في التنفس وأزيز جاف متفرق في الرئتين، مما يشير إلى تطور التهاب الشعب الهوائية المنتشر.

اللسان عادةً ما يكون سميكًا، مع آثار أسنان على الأسطح الجانبية. يُغطى الجزء الخلفي من اللسان بطبقة رمادية بيضاء كثيفة، بينما تكون الحواف والطرف خالية من هذه الطبقة، ولهما لون وردي أو أحمر غني. البلعوم مُصاب باحتقان طفيف. أحيانًا تُلاحظ لوزتان مُتضخمتان ومُحتقان. البطن مُتمدد بشكل معتدل. يكشف الجس في منطقة الحرقفة اليمنى عن قرقرة خشنة كبيرة الحجم في الأعور، وقرقرة صغيرة الحجم وألم على طول اللفائفي الطرفي، مما يُشير إلى وجود التهاب اللفائفي. يُحدد قصر صوت القرع في منطقة اللفائفي الأعوري (أعراض بادالكا)، والتي تُسببها تضخم الأنسجة، ووجود التهاب الغدد اللمفاوية. ويتضح ذلك أيضًا من خلال أعراض ستيرنبرغ الإيجابية "المتقاطعة". براز يميل إلى الإمساك. مع نهاية الأسبوع الأول من المرض، يتضخم الكبد والطحال ويصبحان قابلين للجس.

يتميز تصوير الدم في أول يومين أو ثلاثة أيام بزيادة معتدلة في عدد الكريات البيضاء، وبدءًا من اليوم الرابع والخامس من المرض، يُحدد نقص الكريات البيضاء مع انحراف إلى اليسار؛ وتعتمد درجته على شدة المرض. بالإضافة إلى ذلك، يُلاحظ نقص في عدد الكريات البيضاء الحمضية، وزيادة نسبية في عدد اللمفاويات، ونقص في الصفائح الدموية. يرتفع معدل ترسيب كريات الدم الحمراء بشكل معتدل. هذه التغيرات في تصوير الدم هي نتيجة طبيعية للتأثير النوعي لسموم السالمونيلا التيفية على نخاع العظم، وتراكم الكريات البيضاء في التكوينات اللمفاوية لتجويف البطن. يُلاحظ قلة البول. تُحدد التغيرات في تصوير الجهاز البولي: بيلة بروتينية، وبيلة دموية دقيقة، وبيلة أسطوانية، والتي تندرج ضمن متلازمة "الكلى المعدية السامة".

تصل جميع أعراض حمى التيفوئيد إلى أقصى تطور لها بحلول نهاية الأسبوع الأول - بداية الأسبوع الثاني، عندما يبدأ المرض في ذروته. تستمر هذه الفترة من عدة أيام إلى 2-3 أسابيع وهي الأصعب على المريض. في المسار الحديث للمرض، تكون هذه الفترة من المرض أقصر وأسهل بكثير، وتتميز بزيادة التسمم وارتفاع درجة الحرارة، وتغيرات في الجهاز العصبي المركزي. يكون المرضى في حالة من الذهول. في الحالات الشديدة، لا يكونون موجهين في المكان والزمان، ولا يتعرفون على الآخرين جيدًا، ويشعرون بالنعاس أثناء النهار ولا ينامون في الليل، ولا يشكون من أي شيء، ويصابون أحيانًا بالهذيان. تميز هذه التغييرات في الحالة العصبية والنفسية حالة التيفوئيد، والتي نادرًا ما تُصادف في المسار الحديث.

لدى بعض المرضى، تظهر قرح صغيرة على الأقواس الحنكية الأمامية في الأسبوع الثاني من المرض - ما يُعرف بذبحة دوجيت. ترتفع درجة حرارة الجسم خلال هذه الفترة إلى 39-40 درجة مئوية، وقد تكون ثابتة أو متقلبة لاحقًا.

في 55-70٪ من مرضى حمى التيفوئيد، في اليوم الثامن إلى العاشر من المرض، يظهر طفح جلدي مميز على الجلد - طفح وردي أحمر قطره 2-3 مم، يقع بشكل رئيسي على جلد البطن وأسفل الصدر، وفي حالات الطفح الجلدي الغزير، يغطي الأطراف أيضًا. الطفح الجلدي أحادي الشكل؛ كقاعدة عامة، نادرًا: نادرًا ما يتجاوز عدد العناصر 6-8. غالبًا ما ترتفع الوردية قليلاً فوق مستوى الجلد (الوردية المرتفعة) وتكون مرئية بوضوح على خلفيتها الشاحبة. عند الضغط على الجلد أو شده على طول حواف الوردية، تختفي، وبعد ذلك تظهر مرة أخرى، مما يدل على طبيعتها الالتهابية. في الأشكال الشديدة، قد يكتسب الطفح الجلدي طابعًا نقطيًا. مدة الوردية من 1 إلى 5 أيام، وغالبًا 3-4 أيام. بعد اختفاء الطفح الجلدي، يبقى تصبغ الجلد بالكاد ملحوظًا. ظاهرة الطفح الجلدي مميزة، وهي مرتبطة بمسار يشبه الموجة من بكتيريا الدم. يمكن أن يظهر الطفح الوردي أيضًا في الأيام الأولى من فترة التعافي في درجة الحرارة العادية.

يظهر لدى بعض المرضى أعراض فيليبوفيتش - اصفرار جلد راحة اليد وباطن القدمين - فرط تصبغ الكاروتين في الجلد، والذي يحدث بسبب اضطراب تحويل الكاروتين إلى فيتامين أ نتيجة لتلف الكبد.

في ذروة حمى التيفوئيد، يستمر بطء القلب النسبي، ويحدث ازدواج النبض، وينخفض الضغط الشرياني والوريدي بشكل أكبر، ويكشف الاستماع عن أصوات قلب مكتومة، ويُسمع نفخة انقباضية خفيفة في قمة وقاعدة القلب.

يُلاحظ لدى مرضى حمى التيفوئيد انخفاض في توتر الأوعية الدموية، وفي 1.4% منهم قصور وعائي حاد. قد يُشير تسرع القلب المفاجئ إلى مضاعفات: نزيف معوي، ثقب معوي، انهيار، وله قيمة تشخيصية ضعيفة.

تتجلى تغيرات الجهاز التنفسي خلال هذه الفترة بالتهاب الشعب الهوائية. كما يُحتمل حدوث التهاب رئوي، ناجم عن مسبب حمى التيفوئيد نفسه والبكتيريا المصاحبة له.

تبلغ تغيرات الجهاز الهضمي ذروتها في ذروة المرض. تصبح الشفاه جافة، وغالبًا ما تكون مغطاة بقشور وشقوق. يصبح اللسان سميكًا، ومغطى بطبقة كثيفة رمادية-بنية، وحوافه وطرفه حمراء زاهية مع علامات أسنان (مثل التيفوئيد، أو اللسان "المقلي"). في الحالات الشديدة، يصبح اللسان جافًا ويكتسب مظهرًا متورمًا بسبب ظهور شقوق عرضية نازفة. يُعد جفاف اللسان علامة على تلف الجهاز العصبي اللاإرادي. ينتفخ البطن. يُلاحظ احتباس البراز، ويكون في بعض الحالات سائلًا، مخضر اللون، وأحيانًا على شكل "حساء البازلاء". يصبح قرقرة وألم عند جس الجزء اللفائفي الأعوري من الأمعاء واضحين، وهو أحد أعراض بادالكا الإيجابية. يتضخم الكبد والطحال. يحدث التهاب المرارة أحيانًا، وهو أكثر شيوعًا لدى النساء.

في ذروة المرض، تُلاحظ الأعراض التالية لحمى التيفوئيد: انخفاض كمية البول، وظهور بروتين في البول، وبيلة دموية دقيقة، وبول أسطواني. يحدث التهاب في البول، مما يؤدي أحيانًا إلى التهاب الحويضة والمثانة. في بعض الحالات، قد يُصاب المريض بالتهاب الضرع، والتهاب الخصية، والتهاب البربخ، وعسر الطمث، وقد تُسبب الولادة المبكرة أو الإجهاض لدى النساء الحوامل.

وفي ذروة المرض قد تحدث مضاعفات خطيرة مثل ثقب قرحة التيفوئيد ونزيف معوي، والتي تحدث في 1-8% و0.5-8% من مرضى التيفوئيد على التوالي.

لا تتجاوز فترة شفاء المرض أسبوعًا واحدًا، وتتميز بانخفاض في درجة الحرارة، والتي غالبًا ما تصبح برمائية قبل أن تعود إلى طبيعتها، أي أن التقلبات اليومية تصل إلى 2.0-3.0 درجة مئوية. يزول الصداع، ويعود النوم إلى طبيعته، وتتحسن الشهية، ويُنظف اللسان ويُرطب، ويزداد إدرار البول.

في سياق حمى التيفوئيد الحديث، غالبًا ما تنخفض درجة الحرارة مع انحلال قصير دون مرحلة برمائية. مع ذلك، لا ينبغي اعتبار درجة الحرارة الطبيعية علامة على الشفاء. يستمر الضعف، وزيادة التهيج، وعدم الاستقرار النفسي، وفقدان الوزن لفترة طويلة. من الممكن أن تنخفض درجة الحرارة إلى ما دون الحمى نتيجةً لاضطرابات الغدد الصماء الخضرية. في هذه الفترة، قد تحدث مضاعفات متأخرة: التهاب الوريد الخثاري، والتهاب المرارة.

بعد ذلك، تُستعاد الوظائف المتضررة، ويُخلّص الجسم من مسببات الأمراض. هذه هي فترة التعافي، التي تتميز بمتلازمة الوهن الخضري لمدة تتراوح بين أسبوعين وأربعة أسابيع. خلال هذه الفترة، يُصبح 3-5% من المصابين بحمى التيفوئيد حاملين مزمنين للبكتيريا.

تفاقم وانتكاسات حمى التيفوئيد

خلال فترة انحسار المرض، ولكن قبل أن تعود درجة الحرارة إلى طبيعتها، من الممكن حدوث تفاقمات، تتميز بتأخر في عملية العدوى: ارتفاع في درجة الحرارة والتسمم، وظهور طفح جلدي وردي حديث، وتضخم في الطحال. غالبًا ما تكون التفاقمات فردية، وفي حال عدم العلاج المناسب، تتكرر. في ظل العلاج بالمضادات الحيوية وتطور المرض الحديث، نادرًا ما تُلاحظ التفاقمات.

تحدث الانتكاسات، أو عودة المرض، في درجات الحرارة الطبيعية والتسمم. في الظروف الحديثة، ازدادت وتيرة الانتكاسات، والتي قد ترتبط على ما يبدو باستخدام الكلورامفينيكول، ذي التأثير الكابح للجراثيم، وخاصةً الجلوكوكورتيكويدات. من أعراض الانتكاس انخفاض درجة الحرارة، واستمرار تضخم الكبد والطحال، وفرط الحمضات، وانخفاض مستويات الأجسام المضادة. لا تزال الصورة السريرية للانتكاس، التي تُكرر صورة حمى التيفوئيد، تتميز بمسار أخف، وارتفاع أسرع في درجة الحرارة، وظهور مبكر للطفح الجلدي، وأعراض أقل وضوحًا لحمى التيفوئيد، وتسمم عام. تتراوح مدتها من يوم واحد إلى عدة أسابيع؛ ومن المحتمل حدوث انتكاستين أو ثلاث انتكاسات أو أكثر.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

تصنيف حمى التيفوئيد

• حسب طبيعة التدفق:
  • عادي؛
  • غير نمطية (ممحاة، إجهاضية، خارجية؛ أشكال نادرة: التيفوئيد الرئوي، التيفوئيد السحائي، التيفوئيد الكلوي، التيفوئيد القولوني، التهاب المعدة والأمعاء التيفوئيدي).
• حسب المدة:
  • حار؛
  • مع التفاقم والانتكاسات.
• حسب شدة الدورة:
  • سهل؛
  • شدة متوسطة؛
  • ثقيل.
• بسبب وجود مضاعفات:
  • غير معقدة؛
  • معقد:
    • المضاعفات المحددة (نزيف معوي، ثقب معوي، ISS)،
    • غير محدد (الالتهاب الرئوي، النكاف، التهاب المرارة، التهاب الوريد الخثاري، التهاب الأذن الوسطى، وما إلى ذلك).

[ 6 ]، [ 7 ]

مضاعفات حمى التيفوئيد

يحدث النزيف المعوي غالبًا في نهاية الأسبوع الثاني والثالث من المرض. وقد يكون غزيرًا وغير ملحوظ، وذلك حسب حجم الأوعية الدموية المتقرحة، وحالة تخثر الدم، وتكوين الخثرات، وضغط الدم، وغيرها. وفي بعض الحالات، يكون النزيف أشبه بنزيف الشعيرات الدموية الناتج عن قرحات معوية.

يشير بعض الباحثين إلى أن ارتفاع ضغط الدم المؤقت، واختفاء ازدواجية النبض، وزيادة معدل ضربات القلب، وانخفاض حاد في درجة الحرارة، والإسهال، كلها عوامل تُثير الخوف من النزيف المعوي. ويزداد النزيف بسبب انتفاخ البطن وزيادة حركة الأمعاء.

من العلامات المباشرة للنزيف البراز الأسود (البراز القطراني). أحيانًا يُلاحظ دم قرمزي في البراز. تشمل الأعراض العامة للنزيف الداخلي شحوب الجلد، وانخفاض ضغط الدم، وزيادة معدل ضربات القلب، وانخفاض حاد في درجة حرارة الجسم، مصحوبًا بتصفية الوعي وتنشيط المريض، مما يخلق وهمًا بتحسن حالته. مع النزيف الغزير، يمكن أن تتطور صدمة نزفية، والتي لها تشخيص خطير. بسبب انخفاض حجم الدم المتداول بسبب ترسب الدم في الأوعية الدموية البطنية، يكون المرضى حساسين للغاية لفقدان الدم، وقد تظهر الأعراض العامة للنزيف مع فقدان دم أقل بكثير من الأشخاص الأصحاء. يُعد النزيف من القولون هو الأخطر. يمكن أن يكون النزيف مرة واحدة ومتكررًا - حتى ست مرات أو أكثر، بسبب اضطرابات تخثر الدم يمكن أن يستمر لعدة ساعات.

من المضاعفات الأكثر خطورة ثقب الأمعاء، والذي يحدث لدى 0.5-8% من المرضى. تُظهر الملاحظات عدم وجود علاقة بين التغيرات التشريحية وشدة التسمم، لذا يصعب التنبؤ بتطور الثقب. غالبًا ما يحدث في الجزء الطرفي من اللفائفي على مسافة 20-40 سم تقريبًا من الصمام اللفائفي الأعوري. عادةً ما تحدث فتحة ثقب واحدة (نادرًا اثنتان أو ثلاث فتحات أو أكثر) بحجم عملة معدنية من فئة روبلين. يحدث الثقب أحيانًا في الأمعاء الغليظة والمرارة والزائدة الدودية، التي يشارك جهازها اللمفاوي بنشاط في العملية الالتهابية. عادةً ما تكون الثقوب مفردة، ولكن قد تحدث أيضًا ثقوب ثلاثية وخماسية، وهي أكثر شيوعًا لدى الرجال.

تشمل المظاهر السريرية للثقب ألمًا حادًا في البطن، متمركزًا في المنطقة الشرسوفية إلى يمين خط الوسط قليلاً، وتوترًا في عضلات البطن، وأعراضًا إيجابية من أعراض شيتكين-بلومبرغ. يكون النبض سريعًا وضعيفًا، ويتحول الوجه إلى شاحب، ويتغطى الجلد بالعرق البارد، ويتسارع التنفس، وفي بعض الحالات يُلاحظ انهيار شديد. أهم العلامات السريرية للثقب المعوي هي الألم، وضعف العضلات، وانتفاخ البطن، واختفاء التمعج. لا يُعبّر عن الألم، وخاصةً "الألم الشبيه بالخنجر"، دائمًا، خاصةً في حالة الإصابة بحمى التيفوئيد، ولذلك غالبًا ما يخطئ الأطباء في التشخيص.

من أهم أعراض حمى التيفوئيد انتفاخ البطن المصحوب بالفواق والقيء وعسر التبول وغياب الخمول الكبدي. وبغض النظر عن شدة الألم، يعاني المرضى من تيبس عضلي موضعي في منطقة الحرقفة اليمنى، ولكن مع تقدم الحالة، يزداد توتر عضلات البطن انتشارًا ووضوحًا.

يُسهّل انتفاخ البطن، وزيادة التمعج، وإصابات البطن، ثقب الأمعاء. كما يُمكن الإصابة بالتهاب الصفاق مع الاختراق العميق لقرحة التيفوئيد، ونخر الغدد الليمفاوية المساريقية، وتقيح احتشاء الطحال، والتهاب قناة فالوب التيفوئيدي. يُساهم تأخر دخول المريض إلى المستشفى وبدء العلاج المُحدد في حدوث نزيف معوي وثقب.

غالبًا ما يتم محو صورة الثقب والتهاب الصفاق على خلفية العلاج بالمضادات الحيوية، لذلك حتى آلام البطن الخفيفة يجب أن تجذب انتباه الطبيب، وزيادة الحمى والتسمم وانتفاخ البطن وسرعة القلب وزيادة عدد الكريات البيضاء في الدم، حتى في غياب الأعراض الموضعية، تشير إلى تطور التهاب الصفاق.

في 0.5-0.7% من المرضى، عادةً ما يتطور ISS خلال ذروة المرض. تتميز الصورة السريرية لـ ISS بتدهور حاد مفاجئ في الحالة، وقشعريرة، وارتفاع حرارة الجسم، وارتباك، وانخفاض ضغط الدم الشرياني، وقلة الكرياتينين والكرياتينين. يصبح الجلد شاحبًا ورطبًا وباردًا، ويزداد زرقة الدم وتسارع دقات القلب، ويتطور فشل تنفسي ("صدمة الرئة")، وقلة البول. يُلاحظ وجود آزوتيمية في الدم (يرتفع تركيز اليوريا والكرياتينين).

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

الوفيات وأسباب الوفاة

إذا تم علاج حمى التيفوئيد بالمضادات الحيوية فإن معدل الوفيات يكون أقل من 1%، والأسباب الرئيسية للوفاة هي التهاب الصفاق وهرمون TSH.