قسطرة الوريد تحت الترقوة: متى تكون هناك حاجة إلى قسطرة وريدية مركزية، وكيفية إدخالها، وما هي المضاعفات المحتملة

في الممارسة السريرية الحديثة، يشير مصطلح قسطرة الوريد تحت الترقوة عادةً إلى إدخال قسطرة وريدية مركزية عبر الوريد تحت الترقوة أو الجزء الإبطي-تحت الترقوي المجاور أسفل عظمة الترقوة. وهي في الأساس وسيلة للوصول الموثوق إلى الوريد الأجوف العلوي لإجراء عمليات التسريب، وإعطاء الأدوية المؤثرة على الأوعية الدموية، والتغذية الوريدية، والمراقبة، وبعض مهام العناية المركزة والتخدير الأخرى. [1]

لم يعد يُنظر إلى هذا الإجراء اليوم على أنه مجرد تلاعب "عشوائي" يعتمد على المعالم التشريحية. وتصف الإرشادات الحالية الصادرة عام 2025 والمراجعات الحديثة بشكل متزايد نهج الشريان تحت الترقوة كإجراء يلعب فيه التقييم قبل الجراحة، والتوجيه بالموجات فوق الصوتية، والتحكم بالسلك المرشد، والتأكد الدقيق من موضع طرف القسطرة دورًا حاسمًا. [2]

في المرضى البالغين، يُفضّل غالبًا استخدام الوريد تحت الترقوة غير النفقية نظرًا لارتباطها بانخفاض خطر العدوى مقارنةً بالوريد الوداجي الداخلي والفخذي. وتوصي مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها في الولايات المتحدة صراحةً باستخدام الوريد تحت الترقوة بدلًا من الوريد الوداجي أو الفخذي لدى البالغين لتقليل خطر العدوى أثناء إدخال القسطرة الوريدية المركزية غير النفقية، لكنها تؤكد على ضرورة موازنة هذا الخيار دائمًا مع المخاطر الميكانيكية. [3]

مع ذلك، لا يُعدّ الوصول عبر الوريد تحت الترقوة الخيار الأمثل للجميع. وتوصي الإرشادات نفسها بتجنبه لدى مرضى غسيل الكلى ومرضى القصور الكلوي المزمن الحاد، وذلك بسبب خطر تضيّق الوريد تحت الترقوة، الذي قد يعيق لاحقًا إنشاء منفذ وعائي مناسب لغسيل الكلى. [4]

لذا، فإنّ إدخال القسطرة الوريدية تحت الترقوة في العصر الحديث ليس مجرد عادة طبية، بل هو مسألة اختيار دقيق للمريض. من الضروري مراعاة احتمالية الإصابة بالعدوى، وخطر استرواح الصدر، واحتمالية ثقب الشريان، والتشريح، والحاجة إلى الوصول طويل الأمد، وخطر التجلط، وخطط العلاج اللاحقة. هذا التوازن هو ما يُشكّل أساس اختيار موقع القسطرة المركزية اليوم. [5]

متى يكون الوصول إلى الشريان تحت الترقوة ضروريًا حقًا؟

تتمثل دواعي استخدام القسطرة الوريدية المركزية بشكل عام في إعطاء الأدوية التي لا يمكن إعطاؤها بأمان عبر الأوردة الطرفية، والعلاج بالتسريب المكثف، والتغذية الوريدية طويلة الأمد، وأخذ عينات الدم بشكل متكرر، ومراقبة الدورة الدموية، وعدم وجود منفذ وريدي طرفي موثوق. وتنص الجمعية الأمريكية لتخطيط صدى القلب، في إرشاداتها لعام 2025، صراحةً على أن دواعي استخدام القسطرة الوريدية تشمل الأسباب العلاجية والمراقبة والتشخيصية داخل المستشفى وخارج غرفة العمليات. [6]

يُفضّل استخدام الوريد تحت الترقوة عند الحاجة إلى الوصول المركزي العلوي، حيث يُعدّ تقليل خطر العدوى أمرًا بالغ الأهمية مقارنةً بالوريد الفخذي، وفي كثير من الحالات، الوريد الوداجي الداخلي. وتشير مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها في الولايات المتحدة تحديدًا إلى أنه في البالغين، ينبغي تجنب الوريد الفخذي للوصول المركزي كلما أمكن، بينما يُفضّل استخدام الوريد تحت الترقوة للقسطرة غير النفقية لتقليل خطر العدوى. [7]

مع ذلك، فإن الواقع السريري أكثر تعقيدًا من القاعدة البسيطة "الوصول عبر الشريان تحت الترقوة أفضل". صحيح أن الوصول عبر الشريان تحت الترقوة ينطوي على معدل عدوى أعلى، ولكنه ينطوي على معدل مضاعفات ميكانيكية أقل، وأهمها خطر استرواح الصدر، والنزف الصدري، وإصابة الشريان تحت الترقوة، وصعوبة ضغط الوعاء أثناء النزيف. لذا، تنص إرشادات مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها (CDC) تحديدًا على ضرورة الموازنة بين فوائد الوقاية من العدوى والمخاطر الميكانيكية قبل اختيار هذا المدخل. [8]

يختلف الوضع أيضًا باختلاف المهمة السريرية المحددة. فإذا كان من المتوقع أن يبقى المريض موصولًا بقسطرة طويلة الأمد، ولا يوجد خطر كبير لحدوث مضاعفات ميكانيكية، ولا توجد موانع كلوية، فإنّ المسار تحت الترقوة أو المسار الإبطي-تحت الترقوة غالبًا ما يكون خيارًا مناسبًا. مع ذلك، إذا كان التشريح معقدًا، أو كان الفشل التنفسي حادًا، أو كان خطر استرواح الصدر بالغ الأهمية، أو كانت هناك حاجة ماسة للوصول إلى القسطرة دون وضعية مريحة، فقد يكون من الأفضل استخدام مسار آخر. [9]

تُضيف الوثائق الحديثة الصادرة عام 2025 تفصيلاً هاماً آخر: فهي تتحدث بشكل متزايد ليس عن "القسطرة التقليدية العمياء للشريان تحت الترقوة"، بل عن الوصول الموجه بالموجات فوق الصوتية إلى الجزء الإبطي الترقوي. ويعود ذلك إلى أن العظم الموجود أسفل الترقوة يعيق الرؤية، وغالباً ما يكون الجزء الجانبي أكثر وضوحاً باستخدام الموجات فوق الصوتية، مما يسمح بالحفاظ على مزايا النهج العلوي بتقنية أكثر تحكماً. [10]

الجدول 1. متى يكون استخدام القسطرة تحت الترقوة مناسبًا بشكل خاص

الموقف	لماذا يتم مناقشة نهج الشريان تحت الترقوة بشكل متكرر؟
هل هناك حاجة إلى قسطرة وريدية مركزية غير نفقية لدى البالغين؟	انخفاض خطر الإصابة بالعدوى مقارنة بالمواقع الموجودة في الوريد الوداجي والفخذي
من المتوقع أن يقضي المريض عدة أيام في العناية المركزة.	هناك حاجة إلى نظام وصول مركزي علوي موثوق.
الوصول إلى المناطق الطرفية ضعيف أو معدوم	يلزم وجود مسار وريدي سريع ومستقر
هناك حاجة إلى أدوية مؤثرة على الأوعية الدموية أو محاليل مركزة	هناك حاجة إلى قسطرة مركزية
التغذية الوريدية طويلة الأمد ضرورية	يُفضل الوصول المركزي على الوصول المحيطي

الجدول 2. متى لا يكون تحديد موقع الشريان تحت الترقوة هو الخيار الأمثل

الموقف	لماذا من الأفضل التفكير في تكتيك مختلف
مرض الكلى المزمن الحاد	خطر تضيق الوريد تحت الترقوة
غسيل الكلى أو خطط الناسور الشرياني الوريدي	يحاولون الحفاظ على الوريد تحت الترقوة
خطر مرتفع للإصابة باستِرواح الصدر وفشل تنفسي حاد	قد تكون المضاعفات الميكانيكية خطيرة بشكل خاص.
تشريح معقد أسفل عظمة الترقوة	يزداد خطر الفشل والإصابة
يلزم الضغط العاجل إذا كان النزيف محتملاً.	يصعب ضغط الوعاء تحت الترقوة

الجدول 3. طرق الوصول عبر الشريان تحت الترقوة، والوريد الوداجي الداخلي، والوريد الفخذي

التوطين	الميزة الرئيسية	القيد الرئيسي
الشريان تحت الترقوة	عدد أقل من الإصابات	مخاطر ميكانيكية متزايدة
الوريد الوداجي الداخلي	يظهر بوضوح في التصوير بالموجات فوق الصوتية	عادة ما يكون نمط العدوى أقل ملاءمة
عظم الفخذ	الوصول السريع في حالات الطوارئ	ارتفاع خطر الإصابة بالعدوى والجلطات

الجدول 4. ما الذي يحدد اختيار موقع البزل

عامل	لماذا هو مهم؟
خطر الإصابة بالعدوى	يؤثر على تفضيل التموضع تحت الترقوة
خطر حدوث مضاعفات ميكانيكية	قد يحد من استخدام المسار تحت الترقوة
مرض كلوي	يتطلب الحفاظ على الأوردة المركزية للطرف العلوي والصدر
خبرة المشغل	يؤثر بشكل مباشر على السلامة
توافر الموجات فوق الصوتية	يحسن التحكم في الإجراء

الجدول 5. كيف تصوغ الممارسات الحديثة المشكلة

النهج القديم	النهج الحديث
اختر مكانًا بناءً على العادة	اختر الموقع بناءً على موازنة الفوائد والمخاطر
اعتمد على معالم الجسم	استخدم الموجات فوق الصوتية والفحص البصري
بالنظر إلى نهج الشريان تحت الترقوة على أنه "مريح" فحسب.	اعتبره خيارًا استراتيجيًا لمريض معين
فكر فقط في لحظة الثقب	خطة التركيب والصيانة والإزالة
قيّم نجاح المقدمة فقط	تقييم العدوى، والتخثر، والميكانيكا، والمزيد من الوصول الوعائي

مصادر جداول الأقسام. [11]

كيف يتم إجراء قسطرة الشريان تحت الترقوة اليوم؟

تبدأ التقنية الحديثة والآمنة بتحضير المريض وتقييم تشريحه. يشمل التقييم قبل الإجراء التحقق من دواعي الاستخدام، وحالة التخثر، ووجود قسطرات سابقة، وتشوهات جدار الصدر، وحالة الجهاز التنفسي، ومخاطر حدوث مضاعفات. تصف معظم الإرشادات الخاصة بقسطرة الوريد الوداجي الداخلي والوريد تحت الترقوة وضعية الرأس للأسفل لتعزيز امتلاء الأوردة، على الرغم من أن التأثير الفعلي قد يختلف من مريض لآخر. توصي مراجعة للممارسات الطبية لعام 2025 بشأن القسطرة المركزية للوريد الوداجي الداخلي والوريد تحت الترقوة بوضعية ترندلنبرغ، بالإضافة إلى مراقبة القلب وتحضير منطقة معقمة بالكامل. [12]

يُعدّ التحوّل من الاعتماد على المعالم التشريحية إلى التوجيه بالموجات فوق الصوتية في الوقت الحقيقي نقلةً نوعيةً في الممارسة الطبية الحديثة. وقد نصّت الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA) صراحةً في إرشاداتها لعام 2025 على ضرورة استخدام الموجات فوق الصوتية في الوقت الحقيقي لجميع عمليات الوصول إلى الوريد المركزي، وعلى ضرورة تدريب الأخصائيين الذين يُجرون هذه العمليات بشكل روتيني على استخدام الموجات فوق الصوتية للوصول إلى الوريد الإبطي الترقوي. كما تُشير الجمعية الأمريكية لتخطيط صدى القلب إلى أن الموجات فوق الصوتية تُعدّ وسيلةً لتقييم التشريح، وتحديد موضع الإبرة أثناء العملية، والكشف عن المضاعفات الموضعية. [13]

من الناحية الفنية، للوصول إلى الوريد تحت الترقوة باستخدام الموجات فوق الصوتية، يُستخدم غالبًا إما مدخل المحور القصير حيث تخرج الإبرة خارج مستوى محول الطاقة، أو مدخل المحور الطويل حيث تُدخل الإبرة داخل مستوى محول الطاقة. وتوصي إرشادات الجمعية الأمريكية لتخطيط صدى القلب لعام 2025 الخاصة بالوريد تحت الترقوة بكلا المدخلين صراحةً. والهدف الأساسي ليس مجرد تصوير الوعاء، بل التمييز بوضوح بين الوريد والشريان، وتصوير طرف الإبرة وخط الجنب، ثم التأكد من الوضع الصحيح للسلك المرشد داخل الوريد. [14]

بعد نجاح عملية البزل، يُدخل سلك توجيهي في الوعاء، ثم يُدخل موسع وقسطرة باستخدام تقنية سيلدينجر. ومن الخطوات الحديثة بالغة الأهمية التأكد من وجود سلك التوجيه في الوريد قبل توسيع الأنسجة. وتؤكد الجمعية الأمريكية لتخطيط صدى القلب على وجه الخصوص دور الموجات فوق الصوتية في تأكيد موضع سلك التوجيه في الوعاء الصحيح وفي الكشف المبكر عن المضاعفات الموضعية. وهذا يقلل من خطر وضع الموسع أو القسطرة في غير موضعها. [15]

تُعدّ التعقيم بنفس القدر من الأهمية. توصي مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها في الولايات المتحدة (CDC) بنظافة اليدين قبل وبعد الإجراء، واتباع أسلوب التعقيم، وارتداء قفازات معقمة للقسطرة المركزية، واستخدام أقصى درجات التعقيم مع غطاء رأس، وقناع، ورداء معقم، وقفازات معقمة، وغطاء معقم كبير، بالإضافة إلى تحضير الجلد بمحلول الكلورهيكسيدين في الكحول بتركيز كلورهيكسيدين يزيد عن 0.5%، والانتظار حتى يجف المطهر تمامًا قبل البزل. [16]

الجدول 6. ما الذي يتضمنه التحضير الحديث لقسطرة الوريد تحت الترقوة؟

منصة	لماذا هو ضروري؟
تقييم دواعي الاستعمال وموانع الاستعمال	لتجنب القيام بإجراءات غير ضرورية أو خطيرة
مراقبة المعدات وإعدادها	لملاحظة المضاعفات بسرعة
تقييم التشريح بالموجات فوق الصوتية	لاختيار أفضل مسار للوعاء والإبرة
مجال معقم بالكامل	لتقليل خطر العدوى
وضعية المريض	لتسهيل عملية البزل وتحسين امتلاء الأوردة

الجدول 7. ما يوفره التصوير بالموجات فوق الصوتية الحديثة للطبيب

فرصة	الفوائد العملية
قم بتقييم حجم الوريد ومدى سالكيته	يساعد في اختيار نقطة الثقب
ميز بين الوريد والشريان	يقلل من خطر ثقب الشريان
انظر إلى غشاء الجنب	يساعد على تقليل خطر استرواح الصدر
تحكم في طرف الإبرة	يقلل من عدد الحركات "العمياء"
تأكد من موقع الموصل	يسمح ذلك بتقدم أكثر أمانًا نحو التوسيع ووضع القسطرة

الجدول 8. المحور القصير والمحور الطويل في التصوير بالموجات فوق الصوتية

يقترب	إمكانات إضافية	القيود
المحور القصير والإبرة خارج المستوى	يسهل رؤية السفينة والهياكل المجاورة	يصعب رؤية حركة الإبرة بأكملها بشكل مستمر
المحور الطويل والإبرة في مستوى واحد	حركة الإبرة أكثر وضوحًا	من الصعب الحفاظ على طائرة مثالية
نهج مشترك	يقدم المزيد من المعلومات	يشترط الخبرة

الجدول 9. ما هو إلزامي وفقًا لمعايير مكافحة العدوى الحديثة

يقيس	مصدر الفائدة
نظافة اليدين	الحد من معدل الإصابة بالعدوى
قفازات معقمة وتعقيم	الحد من تلوث القسطرة
حواجز معقمة بالكامل	الوقاية من عدوى مجرى الدم
الكلورهيكسيدين في الكحول	أفضل معايير معالجة الجلود للخط المركزي
تجفيف المطهر بالكامل	تحسين فعالية المطهرات الجلدية

الجدول 10. أهم الأمور التي يجب عدم إغفالها أثناء الإجراء

خطأ	ما هو الخطر؟
ثقب بدون تحكم بصري في مريض معقد الحالة	المزيد من المحاولات والمضاعفات
عدم كفاية التعقيم	ارتفاع خطر الإصابة بالعدوى
قائد غير مؤكد	مخاطر التمدد غير الصحيح للأنسجة
عدد كبير جدًا من فتحات القسطرة دون داعٍ	ارتفاع خطر الإصابة بالعدوى والمشاكل التقنية
تجاهل المقاومة أو التشريح غير النمطي	ارتفاع خطر الإصابة والفشل

مصادر جداول الأقسام. [17]

ما هي المضاعفات التي قد تحدث ولماذا يتطلب الوصول إلى الشريان تحت الترقوة الحذر؟

يُعدّ استرواح الصدر أكثر المضاعفات الميكانيكية شيوعًا لقسطرة الوريد تحت الترقوة. ويحدث ذلك لأن الوريد تحت الترقوة يمر بالقرب من قمة الرئة والغشاء الجنبي. ولهذا السبب، اعتُبر موقع القسطرة تحت الترقوة تاريخيًا أكثر خطورة ميكانيكيًا من موقع القسطرة في الوريد الوداجي الداخلي، على الرغم من أنه أكثر فائدة من حيث الوقاية من العدوى. وتُدرج مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها (CDC) استرواح الصدر، والنزف الصدري، وثقب الشريان، وتمزق الوريد، والتخثر، والانصمام الهوائي، وسوء وضع القسطرة ضمن المخاطر الميكانيكية التي ينبغي أخذها في الاعتبار قبل اختيار هذا الأسلوب. [18]

تُعدّ إصابة الشريان في هذه المنطقة خطيرة للغاية، نظرًا لصعوبة ضغط الشريان تحت الترقوة يدويًا بشكل فعّال. وتؤكد إرشادات جمعية أطباء التخدير لعام 2025 على وجه الخصوص أنه في حال إدخال موسّع أو قسطرة كبيرة (6 فرنسية أو أكبر) عن طريق الخطأ في الشريان، فلا ينبغي إزالتها ببساطة بجانب سرير المريض. بل يجب ترك السلك المرشد أو القسطرة في مكانها، ومناقشة إزالتها الآمنة فورًا مع أخصائيي الأشعة التداخلية أو جراحي الأوعية الدموية. يُعدّ هذا أحد أهم المبادئ العملية للسلامة الحديثة. [19]

يُعدّ التهاب مجرى الدم خطرًا رئيسيًا آخر، وهنا تكمن ميزة استخدام الوريد تحت الترقوة. فبحسب مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها في الولايات المتحدة، يُفضّل استخدام الوريد تحت الترقوة غير النفقية لدى البالغين على استخدام الوريد الوداجي والفخذي تحديدًا لتقليل خطر العدوى. مع ذلك، لا تُغني هذه الميزة عن ضرورة اتخاذ تدابير وقائية صارمة: التعقيم الكامل، والتحضير الجيد للجلد، واستخدام أقل عدد ممكن من الفتحات، وإزالة القسطرة في الوقت المناسب. [20]

لا يزال التخثر يمثل مشكلة هامة. تشير إرشادات جمعية أطباء التخدير لعام 2025 إلى أن الوريد الفخذي أكثر عرضة للتخثر من الوريد الوداجي الداخلي والوريد الإبطي الترقوي. مع ذلك، لا تزال الفروقات بين الوريد الوداجي الداخلي والوريد الإبطي الترقوي من حيث التخثر غير واضحة، وقد تكون القسطرة الموجودة على الجانب الأيسر أكثر عرضة للتخثر مقارنةً بالقسطرة الموجودة على الجانب الأيمن. وهذا يُعدّ دافعًا هامًا لاختيار جانب ونوع الوصول بعناية. [21]

أخيرًا، قد لا تقتصر المضاعفات على المضاعفات الميكانيكية والمعدية فحسب، بل قد تشمل أيضًا المضاعفات المتعلقة بوضع القسطرة. فوضع طرف القسطرة بشكل غير صحيح يزيد من خطر الإصابة بالجلطات الدموية، وتآكل الأوعية الدموية، وحتى مضاعفات غشاء التامور. وتوصي جمعية أطباء التخدير باستهداف الثلث السفلي من الوريد الأجوف العلوي، أو الوصلة الأذينية الوريدية، أو الجزء العلوي من الأذين الأيمن للقسطرة المركزية العلوية، واستخدام تأكيد موضع طرف القسطرة في الوقت الفعلي أو الملاحة الكهربائية داخل القلب للقسطرة طويلة الأمد. [22]

الجدول 11. المضاعفات الرئيسية لقسطرة الوريد تحت الترقوة

المضاعفات	لماذا يحدث ذلك؟
استرواح الصدر	قرب غشاء الجنب وقمة الرئة
استرواح دموي	إصابة وعاء دموي أو هياكل مجاورة
ثقب الشريان	خطأ في تحديد الوريد والشريان
وضع القسطرة بشكل غير صحيح	انحراف السلك المرشد أو القسطرة
عدوى مجرى الدم	التلوث أثناء التركيب أو الصيانة
تجلط الدم	رد فعل الأوعية الدموية تجاه جسم غريب وموضع طرفها

الجدول 12. ما الذي يزيد من خطر حدوث مضاعفات ميكانيكية

عامل	لماذا يتزايد الخطر
محاولات ثقب متعددة	يزداد خطر الإصابة في غشاء الجنب والأوعية الدموية
عدم وجود الموجات فوق الصوتية	المزيد من التصرفات "العمياء"
التشريح غير النمطي	يصعب اختيار المسار الآمن
نقص خبرة المشغل	تتناقص الدقة
انتفاخ رئوي حاد وتشوهات في جدار الصدر	معايير أسوأ وتكلفة خطأ أعلى

الجدول 13. ما الذي يقلل من خطر حدوث مضاعفات

يقيس	الأثر العملي
التصوير بالموجات فوق الصوتية في الوقت الحقيقي	عدد أقل من المحاولات الفاشلة والمضاعفات الميكانيكية
تأكيد وجود الموصل في الوريد	توسيع الأنسجة بشكل أكثر أمانًا
حواجز معقمة بالكامل	عدد أقل من الإصابات
الحد الأدنى لعدد الفجوات	انخفاض الحمل المعدي والتقني
الإزالة المبكرة للخطوط غير الضرورية	مضاعفات متأخرة أقل

الجدول 14. قسطرة الشرايين الخاطئة

الموقف	أساليب الأمان الحديثة
دخلت الإبرة الشريان دون تمدد.	تعتمد التكتيكات على الموقف والتصور
يوجد موسع أو قسطرة كبيرة بالفعل في الشريان	لا تقم بإزالة الغطاء بشكل أعمى بجانب السرير
حجم الجهاز المثبت عشوائياً هو 6 فرنسي أو أكبر	ناقش عملية الإزالة بشكل عاجل مع أخصائيي الأوعية الدموية
يوجد نزيف أو عدم استقرار	هناك حاجة ماسة إلى مساعدة متخصصة
هناك شك في مكان الخط الفاصل	يلزم إجراء تصوير مرئي قبل الإزالة.

الجدول 15. أهمية موضع طرف القسطرة

موضع	ما الذي سيتغير؟
مرتفع جداً	ارتفاع خطر الإصابة بالخلل الوظيفي والجلطات
عند الوصلة الأذينية الوريدية	عادةً ما يكون المعلم الأكثر رغبة
في الثلث السفلي من الوريد الأجوف العلوي	خيار مقبول في كثير من الأحيان
عميق جداً	خطر التآكل والمضاعفات الخطيرة
مدخل من الجانب الأيسر	يتطلب الأمر تحكماً دقيقاً للغاية في الاتجاه

مصادر جداول الأقسام. [23]

العناية بعد التركيب وما الذي تغير في أحدث التوصيات

لا تنتهي عملية قسطرة الوريد تحت الترقوة بوضع الضمادة. فخطر حدوث مضاعفات يتحدد إلى حد كبير بالرعاية اللاحقة. وتوصي مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها في الولايات المتحدة باستخدام شاش معقم أو ضمادة شفافة شبه منفذة، وتغييرها مبكراً إذا اتسخت أو تبللت أو انفصلت، كما توصي باستخدام ضمادات تحتوي على الكلورهيكسيدين للقسطرة المركزية قصيرة الأمد لدى البالغين إذا لزم الأمر لتقليل خطر الإصابة بعدوى مجرى الدم. [24]

تُعدّ فترات تغيير الضمادات للقسطرة الوريدية المركزية قصيرة الأمد موحدة. توصي مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها في الولايات المتحدة بتغيير الضمادات الشاشية في مواقع القسطرة الوريدية المركزية قصيرة الأمد كل يومين، والضمادات الشفافة كل 7 أيام على الأقل، شريطة أن تظل نظيفة وملتصقة بإحكام. في الوقت نفسه، يجب فحص موضع إدخال القسطرة بانتظام، وفي حال حدوث ألم أو ارتفاع في درجة الحرارة أو الاشتباه في وجود عدوى موضعية، يجب إزالة الضمادة لإجراء تقييم شامل للموضع. [25]

من المبادئ الحديثة الهامة الأخرى عدم تغيير القسطرة المركزية بشكل روتيني لمجرد الوقاية من العدوى. توصي مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها في الولايات المتحدة صراحةً بعدم استبدال القسطرة الوريدية المركزية، والقسطرة المركزية المُدخلة طرفيًا، وقسطرة غسيل الكلى بشكل روتيني لمجرد الوقاية من العدوى. بعبارة أخرى، يجب إزالة القسطرة ليس وفقًا لجدول زمني محدد، بل عندما لا تعود هناك حاجة إليها أو عندما يكون هناك سبب سريري لاستبدالها. [26]

طرأ تغيير على إجراءات تأكيد موضع القسطرة بعد إدخالها. تنص إرشادات جمعية أطباء التخدير لعام ٢٠٢٥ على أنه بالنسبة للقسطرات طويلة الأمد، ينبغي استخدام التصوير الفوري أو التوجيه الكهربائي عبر تخطيط كهربية القلب داخل القلب لتحديد موضع طرف القسطرة بالقرب من الوصل الأذيني الوريدي. مع ذلك، بالنسبة للقسطرات المركزية العلوية قصيرة الأمد في غرفة العمليات، وبعد إدخالها بتوجيه الموجات فوق الصوتية، مع سهولة سحب الدم، وعدم وجود مقاومة للغسل، ووجود شكل موجي لضغط الوريد، يُسمح باستخدامها دون تأكيد فوري بالأشعة السينية. تُعد هذه تفصيلة حديثة بالغة الأهمية، إذ أصبحت الممارسة أكثر تخصيصًا وأقل اعتمادًا على الأشعة السينية الآلية "احتياطًا" بعد كل إدخال. [٢٧]

أخيرًا، يتجه النهج الحديث بشكل متزايد من "البزل الوريدي تحت الترقوة التقليدي الأعمى" إلى نهج معياري موجه بالموجات فوق الصوتية من الإبط إلى الترقوة. ويتضح هذا من مصادر عديدة. فقد ألزمت جمعية أطباء التخدير لعام 2025 باستخدام الموجات فوق الصوتية في الوقت الحقيقي لجميع عمليات قسطرة الأوردة المركزية، وتشير الجمعية الأمريكية لتخطيط صدى القلب والمراجعة الكندية لعام 2025 إلى أن بيانات التوافق الجديدة تدعم هذا النهج بالفعل، على الرغم من أن الوثائق السابقة لأخصائيي العناية المركزة كانت أكثر حذرًا بشأن قسطرة الوريد تحت الترقوة "الحقيقية" الموجهة بالموجات فوق الصوتية نظرًا لضعف قاعدة الأدلة. وبالتالي، فإن الممارسة الحديثة لا تتخلى عن نهج الوريد تحت الترقوة، بل تجعله أكثر وضوحًا وأمانًا. [28]

الجدول 16. ما الذي يشمله الرعاية الحديثة للخط تحت الترقوة؟

يقيس	الغرض العملي
إجراء فحص دوري لنقطة الدخول	الكشف المبكر عن العدوى والنزيف
الحفاظ على الضمادة نظيفة وسليمة	حاجز ضد التلوث الخارجي
الحد الأدنى من التلاعبات غير الضرورية بالخط	الحد من التلوث
التقييم المبكر للحاجة إلى القسطرة	تقليل وقت توقف خط الإنتاج
توثيق الرعاية والمضاعفات	تحسين سلامة الفريق

الجدول 17. متى يتم تغيير الضمادة

نوع الضمادة	الشروط والأحكام
شاش على قسطرة قصيرة الأمد	عادة كل يومين
شفاف على قسطرة قصيرة الأمد	عادة مرة واحدة على الأقل كل 7 أيام
أي ضمادة تتبلل أو تتسخ أو تتقشر	التغيير الفوري
ضمادة لعلاج عدوى موضع الدخول المشتبه بها	قم بإزالة الموقع وفحصه
ضمادة طويلة الأمد بعد الشفاء	يعتمد القرار على نوع القسطرة والحالة.

الجدول 18. ما لا توصي به التوصيات الحديثة بشكل روتيني

فعل	لماذا يبتعد الناس عنه؟
غيّر الخط المركزي وفقًا للتقويم لمنع العدوى	هذا لا يقلل العدوى تلقائياً.
أبقِ الخط أطول من اللازم	يزداد خطر الإصابة بالعدوى والجلطات الدموية
استخدم مسافات خلوص أكثر من اللازم	يزداد العبء وخطر حدوث المضاعفات
العمل مع الخط دون الالتزام الصارم بالتعقيم	زيادة خطر الإصابة بعدوى مجرى الدم
تجاهل الأعراض في موضع الثقب	يتم تحديد المضاعفات الموضعية والجهازية لاحقاً.

الجدول 19. متى يلزم تعديل القسطرة بسرعة خاصة

الموقف	لماذا لا يمكنك التأجيل
حمى بدون سبب واضح	من الممكن حدوث عدوى في القسطرة المركزية
ألم أو تورم أو احمرار في موضع الثقب	من المحتمل حدوث عدوى موضعية أو ورم دموي.
ضعف وظيفة القسطرة	احتمال حدوث تجلط دموي، أو انثناء، أو وضع غير صحيح
لم تعد هناك مؤشرات على إمكانية الوصول المركزي	من الأفضل إزالة الخط في أسرع وقت ممكن.
ظهرت علامات تجلط الأوردة	تقييم عاجل مطلوب

الجدول 20. ما الذي تغير في السنوات الأخيرة

سابقًا	الآن
غالباً ما كان يتم تحديد خط الشريان تحت الترقوة باستخدام المعالم التشريحية	يتم استخدام الموجات فوق الصوتية في الوقت الحقيقي بشكل متزايد
كان إجراء الأشعة السينية بعد كل قسطرة يُعتبر شبه إلزامي.	أصبح التأكيد أكثر مرونة ويعتمد على السيناريو
كان من الممكن إبقاء القسطرة في مكانها "احتياطاً".	يلزم إجراء مراجعة يومية للضرورة
حاولوا الحد من العدوى بشكل رئيسي عن طريق استبدال الخط	لقد تحول التركيز إلى جودة التركيب والصيانة
كان الوصول إلى الشريان تحت الترقوة يُعتبر ببساطة "أحد الخيارات".	يتم اختياره بوعي بناءً على خصائص العدوى وآلياتها

مصادر جداول الأقسام. [29]

الأسئلة الشائعة

هل قسطرة الوريد تحت الترقوة وتركيب القسطرة الوريدية المركزية هما نفس الشيء؟
قسطرة الوريد تحت الترقوة هي إحدى طرق إدخال القسطرة الوريدية المركزية. يمكن إدخال القسطرة الوريدية المركزية عبر الوريد الوداجي الداخلي أو الوريد الفخذي، أما قسطرة الوريد تحت الترقوة فهي طريقة للوصول إلى الجزء العلوي من الصدر عبر الوريد تحت الترقوة أو الوريد الإبطي تحت الترقوة. [30]

لماذا يُعتبر استخدام الوريد تحت الترقوة أكثر أمانًا من حيث الوقاية من العدوى؟
لأن الدراسات أظهرت أن القسطرة غير النفقية المستخدمة في هذا الموقع لدى البالغين تتمتع بمستوى أقل من خطر العدوى مقارنةً بالقسطرة المستخدمة في الوريد الوداجي والفخذي. ولهذا السبب، توصي مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها في الولايات المتحدة باستخدام الوريد تحت الترقوة لدى البالغين لتقليل خطر العدوى إذا كانت المخاطر الميكانيكية مقبولة. [31]

لماذا لا يتم تركيب القسطرة لكل مريض تحديدًا تحت عظمة الترقوة؟
لأن هذه المنطقة تنطوي على مخاطرها الخاصة: استرواح الصدر، ونزيف الصدر، وإصابة الشرايين، وصعوبة ضغط الأوعية، وفي مرضى الكلى، خطر التضيق الذي قد يعيق الوصول إلى غسيل الكلى مستقبلًا. لذلك، لا يُختار الموقع بناءً على معيار واحد، بل على التوازن العام بين المخاطر والفوائد. [32]

هل التصوير بالموجات فوق الصوتية ضروري دائمًا؟
تُوجّه الإرشادات الحالية الصادرة عام ٢٠٢٥ الممارسة الطبية بفعالية في هذا الاتجاه. تنص جمعية أطباء التخدير صراحةً على ضرورة استخدام التصوير بالموجات فوق الصوتية في الوقت الحقيقي لجميع عمليات الوصول إلى الوريد المركزي، وتعتبر الجمعية الأمريكية لتخطيط صدى القلب التصوير بالموجات فوق الصوتية أداةً قياسيةً لتقييم التشريح، وتوجيه الإبرة، ومراقبة المضاعفات. [٣٣]

ماذا يجب فعله في حال دخول قسطرة أو موسع شرياني عن طريق الخطأ؟
إذا لم تكن مجرد إبرة، بل موسعًا أو أنبوبًا كبيرًا بقياس 6 فرنسي أو أكبر، فإن الإرشادات الحالية تنصح بعدم إزالته بشكل عشوائي بجانب سرير المريض. يجب ترك الجهاز في مكانه، ومناقشة إزالته الآمنة فورًا مع أخصائيي الأشعة التداخلية أو جراحي الأوعية الدموية. [34]

هل من الضروري تغيير القسطرة كل بضعة أيام للوقاية من العدوى؟
لا. لا يُنصح بالاستبدال الروتيني للقسطرة المركزية لمجرد الوقاية من العدوى. من الأهمية بمكان إزالة القسطرة عند انتفاء الحاجة إليها، والمحافظة على رعايتها بشكل سليم طوال فترة استخدامها. [35]

أهم النقاط من الخبراء

يوضح أندرو جونستون، استشاري العناية المركزة والتخدير والمدير الطبي لفريق الوصول الوعائي في مستشفيات جامعة كامبريدج،
قائلاً: "تتجلى الآثار العملية للوصول الوعائي الحديث بوضوح في خصائصه: يجب أن يكون القسطر المركزي جزءًا من عملية منظمة، وليس إجراءً منفردًا. وانطلاقًا من هذا، فإن الرسالة الأساسية هي أن سلامة قسطرة الوريد تحت الترقوة اليوم لا تتحدد فقط بمهارة الطبيب المُعالج، بل أيضًا بتوحيد معايير الفريق، واستخدام الموجات فوق الصوتية، والتحقق من دواعي الاستخدام، والإدارة الدقيقة للقسطر بعد تركيبه." [36]

نعومي أوغرادي، مديرة الاستشارات الداخلية في المركز السريري الوطني التابع للمعاهد الوطنية للصحة، طبيبة رعاية حرجة وباحثة في مجال العدوى المرتبطة بالقسطرة.
يركز عملها المهني على العدوى المرتبطة بالأجهزة الطبية، وهو أمر بالغ الأهمية خاصةً عند استخدام القسطرة عبر الوريد تحت الترقوة. ويتمثل الاستنتاج السريري الرئيسي من الإرشادات الوقائية الحالية في أهمية موقع إدخال القسطرة، ولكن لا يتحقق خفض حقيقي للعدوى إلا عند دمج استخدام القسطرة عبر الوريد تحت الترقوة مع التعقيم الكامل، والتطهير بالكلورهيكسيدين، والحد الأدنى من عدد الفتحات، والإزالة الفورية للقسطرة بمجرد انتهاء الحاجة إليها. [37]

تُعدّ أنيت فيغاس، أستاذة التخدير في جامعة تورنتو ومديرة قسم تخطيط صدى القلب أثناء العمليات الجراحية في مستشفى تورنتو العام،
من المساهمين الرئيسيين في وضع المبادئ التوجيهية الحالية للموجات فوق الصوتية. ويعكس إسهامها في هذه المبادئ تحولًا جوهريًا في السنوات الأخيرة: إذ لم يعد ينبغي إجراء قسطرة الشريان تحت الترقوة دون رؤية مباشرة. والمبدأ الأساسي بسيط: كلما كانت رؤية الطبيب للوعاء والإبرة والغشاء الجنبي والسلك المرشد أفضل، زادت فرصة نجاح المحاولة الأولى وانخفض خطر حدوث مضاعفات ميكانيكية. [38]

خاتمة

لا تزال قسطرة الوريد تحت الترقوة طريقةً أساسيةً للوصول إلى الأوردة المركزية لدى البالغين، لا سيما عند الحاجة إلى وصول موثوق إلى الجزء العلوي من الوريد مع تقليل خطر العدوى. مع ذلك، في الطب الحديث، لم يعد الأمر مجرد "بزل بسيط تحت الترقوة"، بل أصبح إجراءً بالغ الدقة، حيث لا تقل أهمية اختيار الموقع، والتصوير بالموجات فوق الصوتية، والتعقيم، والتحكم في السلك المرشد، ووضع طرف القسطرة بشكل صحيح، عن أهمية الدخول الفعلي إلى الوريد. [39]

استنادًا إلى التوصيات الحالية، يبدو أن النهج الأمثل هو التالي: ينبغي اعتبار تحديد موقع القسطرة في الوريد تحت الترقوة خيارًا قويًا لدى المرضى البالغين المناسبين، ولكن يجب اختياره بعناية، مع مراعاة مخاطر المضاعفات الميكانيكية والقيود الكلوية. وما يجعل هذا الإجراء آمنًا اليوم ليس تقنية واحدة، بل نظام متكامل - بدءًا من اختيار المريض والتصوير بالموجات فوق الصوتية، وصولًا إلى العناية بالقسطرة وإزالتها في الوقت المناسب. [40]