الانهيار: الأسباب والمساعدات الطارئة

الانهيار حالة حادة ينخفض فيها ضغط الدم الشرياني الجهازي فجأةً، ويضعف تدفق الدم إلى الأعضاء الحيوية. يتجلى ذلك بضعف شديد، ودوخة، وشحوب، وتعرق بارد، ونبض خافت، وأحيانًا فقدان وعي وجيز ثم انهيار. بالمعنى السريري الواسع، غالبًا ما يُفهم "الانهيار" على أنه المسار الشائع للعديد من الحالات الطارئة: من الجفاف وفقدان الدم الشديد إلى الحساسية المفرطة، وتسمم الدم، واضطرابات نظم القلب المهددة للحياة. لذلك، لا يُعد "الانهيار" تشخيصًا مستقلًا، بل متلازمة تتطلب تثبيتًا فوريًا للحالة وتحديد سببها. [1]

تستخدم الإرشادات الإنجليزية مصطلح "فقدان الوعي المؤقت" وخوارزميات لتقييم الإغماء بهدف توحيده. على الرغم من أن الإغماء الوعائي المبهمي هو الشكل الأكثر شيوعًا وحميدًا عمومًا لفقدان الوعي المؤقت، إلا أنه لا يشكل سوى جزء من الطيف: إذ يحدث أيضًا انخفاض ضغط الدم الانتصابي وأسباب قلبية (اضطرابات نظم القلب، وأمراض القلب البنيوية)، والتي تُسهم بشكل كبير في حدوث نتائج سلبية. تساعد الإرشادات الحالية الصادرة عن الجمعية الأوروبية لأمراض القلب والجمعيات الأمريكية في تحديد متى يكون من الآمن إجراء المراقبة ومتى تكون هناك حاجة عاجلة لإعادة التروية أو تقويم نظم القلب. [2]

في مرحلة ما قبل دخول المستشفى، تتمثل الإجراءات الرئيسية في: وضع المصاب بشكل صحيح (مستلقيًا على ظهره، مع رفع ساقيه إذا ظهرت عليه علامات الصدمة، أو وضع جانبي مستقر إذا استمر التنفس)، وتقييم الوعي والتنفس، والسيطرة على النزيف، والاتصال المبكر بالإسعاف. هذه الإجراءات مُوَحَّدة في إرشادات مجلس الإنعاش الأوروبي (2021)، والتي تستند إلى الإجماع الدولي بشأن الإسعافات الأولية. [3]

تعتمد إدارة المرضى الداخليين على عمليات متوازية: تثبيت الحالة (فحص مجرى الهواء، الأكسجين، الوصول الوريدي، الحقن الوريدي، إجراءات تخفيف الصدمة) وتصنيف المخاطر (السوابق المرضية، الفحص، تخطيط القلب، قياس التأكسج النبضي، الفحوصات المخبرية الأساسية، الموجات فوق الصوتية الأولية في نقطة الرعاية). تتطلب بعض الحالات - مثل الحساسية المفرطة، وفقدان الدم الغزير، واضطرابات نظم القلب مع عدم استقرار ديناميكا الدم - علاجًا موجهًا فوريًا حتى قبل إتمام الفحص الكامل. [4]

علم الأوبئة

يُعدّ الإغماء والانخفاض المفاجئ في ضغط الدم من الأسباب الشائعة لمراجعة أقسام الطوارئ وغرفها. وترتبط نسبة تصل إلى 1-2% من جميع زيارات أقسام الطوارئ بالإغماء؛ وترتفع هذه النسبة لدى كبار السن. وتُعزى معظم النوبات إلى ردود فعل منعكسة، إلا أن الأسباب القلبية تُعدّ السبب الرئيسي للوفاة وخطر حدوث مضاعفات مبكرة. [5]

يُعدّ انخفاض ضغط الدم الانتصابي جانبًا هامًا و"غير مرئي" من المشكلة لدى كبار السن والمرضى المصابين بارتفاع ضغط الدم والسكري والاضطرابات العصبية. التعريف التقليدي هو انخفاض ضغط الدم الانقباضي بمقدار 20 ملم زئبق أو الانبساطي بمقدار 10 ملم زئبق خلال 3 دقائق من الوقوف. حتى انخفاض ضغط الدم الانتصابي غير المصحوب بأعراض يرتبط بنتائج أسوأ على المدى الطويل بسبب شدة الحالات الطبية الكامنة. [6]

ترتبط بعض حالات "الانهيار" بكوارث غير قلبية: الحساسية المفرطة، وفقدان الدم الحاد، وتسمم الدم. في مرحلة ما قبل دخول المستشفى، غالبًا ما يُخفى التأق على أنه "انخفاض مفاجئ في ضغط الدم"؛ وتؤكد التحديثات المنهجية الصادرة عن الجمعيات المتخصصة أن تأخير إعطاء الأدرينالين يزيد من الوفيات. [7]

تعتمد نسب الأسباب الفردية على العمر والسياق: ففي المراهقين، تسود نوبات الانعكاس، وفي منتصف العمر، آليات مختلطة، وفي كبار السن، انخفاض ضغط الدم الانتصابي وأسباب قلبية (اضطرابات نظم القلب، تضيق الأبهر، مرض القلب الإقفاري). يؤثر هذا "الهجرة" المرتبط بالعمر على اختيار الفحص ومساره. [8]

الجدول 1. آليات "الانهيار" الأكثر شيوعًا حسب العمر (ملخص)

عمر	الأسباب الأكثر احتمالا
المراهقون والشباب	إغماء وعائي مبهم، عدم تحمل الانتصاب
منتصف العمر	نوبات منعكسة، انخفاض ضغط الدم الانتصابي، وفي حالات أقل شيوعًا عدم انتظام ضربات القلب
كبير	انخفاض ضغط الدم الانتصابي، عدم انتظام ضربات القلب، أمراض القلب البنيوية
أي عمر (يعتمد على السياق)	الحساسية المفرطة، فقدان الدم، الإنتان، الجفاف

وفقًا للمبادئ التوجيهية الدولية بشأن الإغماء والإسعافات الأولية. [9]

الأسباب

تُقسّم أسباب "الانهيار" بسهولة إلى ثلاث مجموعات رئيسية. 1) الانعكاس: إغماء وعائي مبهمي، أشكال ظرفية (سعال، تبول، براز)، فرط حساسية الجيب السباتي. 2) انخفاض ضغط الدم الانتصابي: النوع الكلاسيكي (عصبي/دوائي/نقص حجم الدم)، النوع الأولي و"المتأخر". 3) القلب: تسارع وبطء ضربات القلب، اضطرابات التوصيل، عيوب الانسداد، نقص التروية/الاحتشاء، الانسداد الرئوي. تُصنّف الحالات غير المصحوبة بإغماء مع "انهيار" (الحساسية المفرطة، فقدان الدم الغزير، الصدمة الإنتانية) كمجموعة منفصلة. [10]

تُحفَّز الأشكال الانعكاسية باختلال في التنظيم اللاإرادي: إذ يؤدي ازدياد نشاط الجهاز العصبي اللاودي و/أو توسع الأوعية الدموية الطرفية إلى انخفاض في الإنتاج والضغط. عادةً، توجد عوامل مُسبِّبة - الغثيان، والتثاؤب، والعرق الرطب، وتشوش الرؤية؛ وتشمل العوامل المُحفِّزة الاحتقان، والألم، والوقوف لفترات طويلة، ورؤية الدم. عادةً ما يكون التشخيص مُؤاتيًا، لكن معدل حدوثه مرتفع. [11]

يحدث انخفاض ضغط الدم الانتصابي عند الانتقال إلى وضعية الوقوف بسبب ضعف الاستجابة الوعائية أو نقص حجم الدم. ويحدث نتيجة الجفاف، ومدرات البول، وحاصرات ألفا، ومضادات الاكتئاب، ومرض باركنسون، والاعتلال العصبي اللاإرادي السكري. وتشمل الأنواع الفرعية: الأولي (أول 15 ثانية من الوقوف)، والكلاسيكية (خلال 3 دقائق)، و"النوع المتأخر" (بعد أكثر من 3 دقائق). [12]

الأسباب القلبية أكثر خطورة: بطء القلب الشديد أو تسرعه، انسداد الأذيني البطيني، تسرع القلب البطيني، متلازمة كيو تي الطويلة، تضيق الأبهر الشديد، اعتلال عضلة القلب الضخامي، نقص التروية الحاد. تتطلب هذه الحالات علاجًا موجهًا (تقويم نظم القلب، تنظيم ضربات القلب، إعادة التروية) وغالبًا ما تتطلب دخول المستشفى في قسم متخصص. [13]

عوامل الخطر

تشمل عوامل خطر تكرار الإغماء الانعكاسي الشباب، والوقوف لفترات طويلة، والحرارة، والجفاف، والتوتر. من المهم تعليم المريض كيفية التعرف على الأعراض المبكرة واستخدام التدابير البدنية المضادة (مثل شد عضلات الساق/الذراع، ووضع الساقين فوق بعضهما) للوقاية من السقوط. [14]

يزداد خطر الإصابة بانخفاض ضغط الدم الانتصابي مع التقدم في السن، وتناول الأدوية بكثرة، وداء السكري، ومرض باركنسون، وارتفاع ضغط الدم المصاحب (أثناء العلاج). حتى الجرعات المعتدلة من أدوية خفض ضغط الدم قد تزيد من انخفاض ضغط الدم عند الوقوف، لذا يتطلب اختيار العلاج موازنة ضغط الدم أثناء الوقوف ومراقبته. [15]

تشمل العلامات التحذيرية ذات الأصل القلبي الإغماء أثناء بذل مجهود أو أثناء الاستلقاء، أو نوبة مفاجئة دون أعراض، أو تاريخ عائلي للوفاة المفاجئة، أو تشوهات كبيرة في تخطيط كهربية القلب، أو أمراض قلبية بنيوية معروفة. يزيد وجود هذه العلامات من احتمالية وجود سبب خطير، ويستلزم إجراء فحص تشخيصي أكثر شمولاً. [16]

تشمل محفزات الحساسية المفرطة مسببات الحساسية الغذائية، والأدوية، ولسعات غشائيات الأجنحة. يُعدّ المرضى الذين سبق لهم الإصابة بنوبات، والمصابون بالربو الكامن، والذين لا يحملون حقنة أدرينالين ذاتية، أكثر عرضة لخطر الإصابة. يُعدّ انخفاض ضغط الدم و"الانهيار" من مظاهر رد الفعل الجهازي. [17]

علم الأمراض

القاسم المشترك للانهيار هو عدم التوافق بين توتر الأوعية الدموية ومعدل ضربات القلب وحجم السكتة الدماغية واحتياجات الجسم. بفضل آلية العصب المبهم، يؤدي بطء القلب الناجم عن العصب المبهم وتوسع الأوعية الدموية الطرفية إلى انخفاض المقاومة الوعائية الجهازية والنتاج القلبي. والنتيجة هي نقص تروية دماغي مؤقت وفقدان للوعي. [18]

في انخفاض ضغط الدم الانتصابي، تتمثل العوامل الرئيسية في انزياح الدم بفعل الجاذبية إلى أوعية الساقين والبطن، وضعف الاستجابة الودية. في الشخص السليم، تزيد المنعكسات الضغطية من التوتر الشرياني والوريدي في غضون ثوانٍ؛ فإذا تعطلت هذه الآلية أو كان حجم الدم غير كافٍ، ينخفض الضغط. يُحدد التسجيل الديناميكي الدموي المستمر أربعة أنواع فرعية، وهو أمر مهم لاختيار العلاج بدقة. [19]

ترتبط الأسباب القلبية بانخفاض حاد في النتاج القلبي (بطء/تسرع نظم القلب، انسداد شديد في قناة القذف، نقص تروية عضلة القلب). كلما تسارع تطور نقص التروية، قصرت فترة البادرة وزاد خطر الإصابة الناتجة عن السقوط. تُعتبر هذه الحالات قليلة، لكنها تُسهم بشكل غير متناسب في الوفيات. [20]

في حالة الحساسية المفرطة، يؤدي توسع الأوعية الدموية الجهازي، وزيادة نفاذية الأوعية الدموية، وأحيانًا تشنج القصبات، إلى انخفاض حاد في العائد الوريدي وضغط الدم الشرياني. الدواء الوحيد القادر على كسر "الدوامة" المرضية الفسيولوجية بسرعة هو الأدرينالين الذي يُعطى عضليًا في الفخذ الجانبي الأمامي في أقرب وقت ممكن. [21]

أعراض

تشمل أعراض الانهيار ضعفًا مفاجئًا، وتشوشًا في الرؤية، وطنينًا في الأذن، وغثيانًا، وتعرقًا باردًا، وشحوبًا، وشعورًا بالفراغ في الرأس. مع وجود آلية وعائية مبهمة، غالبًا ما يكون من الممكن الجلوس أو الاستلقاء وتجنب فقدان الوعي. أما في حالات القلب، فتكون الأعراض قصيرة أو غائبة - إذ "يسقط الشخص كما لو كان قد حُطم أرضًا". [22]

خلال النوبة، يُلاحظ انخفاض ضغط الدم، ونبض ضعيف وسريع، وجلد بارد ورطب. أحيانًا، تُلاحظ ارتعاشات عضلية قصيرة الأمد، وهي ليست صرعًا وتزول بعد استعادة التروية. في النهاية، يحدث نعاس وضعف. في الحالات ذات المنشأ القلبي، من المحتمل ظهور أعراض ما بعد الإغماء لفترة طويلة. [23]

لدى كبار السن، يحدث الانهيار غالبًا عند النهوض من السرير، أو بعد تناول الطعام، أو في الطقس الحار، أو عند تناول أدوية جديدة (بما في ذلك خافضات ضغط الدم). أما لدى مرضى الحساسية، فقد يصاحب النوبة شرى، وحكة، وتورم في الشفتين/اللسان، وأزيز - وهي علامات على الحساسية المفرطة، وتتطلب حقن الأدرينالين فورًا. [24]

أخيرًا، تتطلب أي إصابات في الرأس وكسور ناتجة عن السقوط تقييمًا مستقلًا، ولا تُشفى بمجرد عودة ضغط الدم إلى طبيعته. هذا مسار رعاية منفصل: استبعاد إصابات الدماغ الرضحية، والنزيف، والتثبيت في حال الاشتباه في وجود كسر. [25]

الأشكال والمراحل

من المفيد تصنيف الانهيار حسب الآلية: الانعكاسي، والانسدادي، والقلبي، والثانوي (الحساسية المفرطة، وفقدان الدم، وتسمم الدم). هذا التصنيف الأولي، الذي يُعتمد عليه في مرحلة الفحص، يُرشد عملية الفحص والعلاج. بالإضافة إلى ذلك، يُصنف خطر الآثار الجانبية المبكرة (الاستشفاء، عدم انتظام ضربات القلب، الوفاة) حسب السمات السريرية والآلية. [26]

يُصنف عدم تحمل الانتصاب إلى انخفاض ضغط الدم الانتصابي الأولي، والكلاسيكي، والمتأخر، بالإضافة إلى ارتفاع ضغط الدم الانتصابي كرد فعل "مرآتي". لكل شكل من أشكاله تفاصيل تشخيصية خاصة (وقت القياس، وتسجيل ضغط الدم المستمر)، وعلاج (من نظام الاستيقاظ إلى الأدوية). [27]

تُقسّم أشكال القلب إلى بطء نظمي (متلازمة الجيب الأنفي المريض، انسداد أذيني بطيني)، وتسارع نظمي (تسرع القلب فوق البطيني وفوق البطيني)، وميكانيكي (تضيق الأبهر، الانسداد الرئوي، السداد الوعائي)، وإقفاري. تُعتبر الأنواع الثلاثة الأخيرة "عالية الخطورة" وتتطلب علاجًا مُوجَّهًا فوريًا. [28]

غالبًا ما تكون الأشكال المنعكسة حميدة، ولكن مع الانتكاسات والإصابات المتكررة، فإنها تتطلب تدريبًا على استراتيجيات الوقاية، وفي عدد قليل من المرضى، تدخلات متخصصة (على سبيل المثال، جهاز تنظيم ضربات القلب لمتغير مثبطات القلب لدى كبار السن مع توقف موثق). تُتخذ القرارات في مراكز متخصصة. [29]

الجدول 2. أربع "عائلات" من الأسباب والمبادئ التوجيهية التكتيكية

عائلة	نصائح نموذجية	الخطوات الأولى
رد الفعل	الاختناق، الألم، الخوف، البادرة، التدهور البطيء	الاستلقاء، رفع الساق، تدريب المناورة
تقويم العمود الفقري	العلاقة مع الاستيقاظ/الأكل/الصباح، تعدد الأدوية	قياس ضغط الدم أثناء الاستلقاء والوقوف، وضبط الأدوية/الحجم
القلب	أثناء ممارسة التمارين الرياضية/الاستلقاء، دون ظهور أعراض، تخطيط كهربية القلب "غير طبيعي"	المراقبة، إذا لزم الأمر - تقويم نظم القلب/التحفيز الطارئ
ثانوي (الحساسية المفرطة، فقدان الدم، الإنتان)	طفح جلدي، تورم، صفير، دم، حمى	الأدرينالين؛ وقف النزيف/نقل الدم؛ العلاج المضاد للبكتيريا/الحقن الوريدي

تجميع التوصيات بشأن الإغماء والإسعافات الأولية. [30]

المضاعفات والعواقب

تتمثل المخاطر المباشرة الرئيسية في الإصابات الناتجة عن السقوط، بما في ذلك إصابات الدماغ الرضحية، وكسور الورك لدى كبار السن، والحوادث الناجمة عن فقدان الوعي أثناء القيادة. تُضعف النوبات المتكررة جودة الحياة، مما يؤدي إلى الخوف من مغادرة المنزل، والاكتئاب، والعزلة الاجتماعية. يساعد التوجيه والتدريب المناسبان على كسر هذه الحلقة المفرغة. [31]

تنطوي الأشكال القلبية على خطر الوفاة المفاجئة ومضاعفات داخل المستشفى. في مرضى انخفاض ضغط الدم الانتصابي، غالبًا ما يرتبط التشخيص غير المواتي على المدى الطويل بشدة الحالات الكامنة (الأمراض العصبية التنكسية، والأمراض الأيضية). وهذا يؤكد أهمية التشخيص والعلاج الفعال للسبب الكامن، بدلًا من مجرد "إنقاذ الحالة". [32]

في حالات الحساسية المفرطة، يُعدّ التأخر في إعطاء الأدرينالين مؤشرًا رئيسيًا للنتائج الخطيرة. لذلك، يُنصح دائمًا بتوفير محقن ذاتي للمرضى المعرضين للخطر وتدريب المحيطين بهم على استخدامه. في المستشفيات، تُشترط بروتوكولات سلامة الأدوية والأغذية. [33]

أخيرًا، يؤدي سوء تفسير الرمع العضلي والخدر الوجيز بعد الإغماء على أنهما "صرع" إلى سنوات من سوء المعاملة والوصم. تساعد خوارزميات تقييم الإغماء في الحد من الإفراط في تشخيص الصرع في نوبات نقص التروية العابرة. [34]

التشخيص

الخطوة الأولى هي دراسة التاريخ الطبي، والفحص، وتخطيط كهربية القلب (ECG). تشمل العوامل المهمة الظروف (الوقوف/الجلوس/الاستلقاء، والجهد المبذول، وألم الصدر، والعوامل المُسرِّعة)، والعوامل السابقة، والأدوية، والتاريخ العائلي للوفاة المفاجئة. يشمل الفحص ضغط الدم أثناء الاستلقاء وبعد دقيقة وثلاث دقائق من الوقوف، ومعدل ضربات القلب وإيقاعها، ونفخات القلب، وعلامات فقدان الدم/الحساسية/العدوى. يُجرى تخطيط كهربية القلب القياسي للجميع. [35]

تشمل الفحوصات الأساسية نسبة الجلوكوز، وتعداد الدم الكامل، والكهارل، والكرياتينين، وعلامات نخر عضلة القلب حسب الحاجة. لدى كبار السن والمرضى الذين يتلقون علاجًا خافضًا لضغط الدم، من المفيد توثيق انخفاض ضغط الدم الانتصابي. في حال الاشتباه في فقدان الدم، يجب تقييم الهيموغلوبين واختبارات التخثر؛ وفي حالة الحساسية المفرطة، يُجرى تشخيص سريري؛ أما العلامات المخبرية فهي ثانوية. [36]

تشمل الطرق الآلية ما يلي: مراقبة هولتر/تسجيل الأحداث للحالات النادرة؛ تخطيط صدى القلب في حال الاشتباه في وجود أمراض هيكلية؛ اختبار الطاولة المائلة - في حال وجود شك بين المنعكس والانتصابي؛ يساعد تسجيل ضغط الدم المستمر في تصنيف الاضطرابات الانتصابية. يُحدد اختيار الاختبار بناءً على الاحتمالات السريرية. [37]

ارتفاع الخطورة (الإغماء المصحوب بألم في الصدر/مجهود، بطء/تسرع القلب الشديد، تغيرات ملحوظة في تخطيط كهربية القلب، انخفاض تشبع الأكسجين، علامات فقدان الدم/الحساسية المفرطة) هو سببٌ للاستشفاء والمراقبة. يسمح انخفاض الخطورة في الإغماء الوعائي المبهمي النموذجي بالعلاج في العيادات الخارجية مع التدريب. [38]

الجدول 3. اختبارات الوقوف: كيفية القياس بشكل صحيح

منصة	ما يجب القيام به	ماذا ننظر اليه
الاستلقاء	5 دقائق من الراحة	الضغط الأساسي والتردد
النهوض	القياس فورًا وفي الدقيقة الأولى والثالثة	انخفاض ضغط الدم الانقباضي ≥ 20 مم زئبق أو ضغط الدم الانبساطي ≥ 10 مم زئبق هو الشكل "الكلاسيكي"
المرحلة المبكرة (15 ثانية)	التسجيل المستمر إذا كان ذلك ممكنا	"حفرة" عميقة قصيرة المدى - الشكل الأولي
المرحلة المتأخرة (>3 دقائق)	الوقوف لفترات طويلة إذا كان ذلك آمنًا	الانخفاض التدريجي بعد 3-10 دقائق هو النوع "المتأخر".

الجدول 4. "علامات التحذير" من نشوء أمراض القلب

لافتة	لماذا هو خطير؟
الإغماء أثناء بذل المجهود أو الاستلقاء	عدم انتظام ضربات القلب الخبيث/الانسداد المحتمل
لا يوجد مقدمات (انخفاض حاد)	احتمالية عالية لاضطراب نظم القلب
الموت المفاجئ في العائلة	أمراض القلب الكهربائية الوراثية
تغييرات كبيرة في تخطيط كهربية القلب	اضطرابات التوصيل، نقص التروية، إطالة فترة كيو تي
أمراض القلب البنيوية المعروفة	ارتفاع خطر حدوث المضاعفات

التشخيص التفريقي

يجب التمييز بين الإغماء والنوبات غير الإغمائية. تستمر النوبة الصرعية لفترة أطول، وغالبًا ما تكون مصحوبة بعضّ جانبي للسان، وزرقة، وتشوش ذهني طويل الأمد بعد النوبة. أما في حالة الإغماء، فتكون التشنجات قصيرة وسطحية، وتتعافى بسرعة. ومع ذلك، في الحالات المشكوك فيها، يلزم استشارة طبيب أعصاب، وأحيانًا إجراء تخطيط كهربية الدماغ. [39]

قد يُحاكي نقص سكر الدم حالة الانهيار: تعرق، ارتعاش، ارتباك، وأحيانًا فقدان للوعي - قس مستوى الجلوكوز فورًا. تُسبب نوبة فرط التنفس أثناء القلق دوخة وضعفًا، لكن ضغط الدم يكون عادةً طبيعيًا، وتشبع الأكسجين طبيعي؛ ويُساعد التنفس ببطء وعمق. [40]

نادرًا ما تُسبب النوبة الإقفارية العابرة (TIA) سقوطًا مفاجئًا دون أعراض بؤرية؛ فمع النوبة الإقفارية العابرة، عادةً ما تُصاحبها اضطرابات في الكلام، وضعف في الأطراف، وعدم تناسق في الوجه. أما لدى كبار السن، فتُعتبر حالات السقوط "الميكانيكي" دون فقدان الوعي شائعة - تحقق مما إذا كان هناك توقف مفاجئ للوعي، وما إذا كان هناك فقدان للذاكرة أثناء النوبة. [41]

أخيرًا، من المهم تذكر "أقنعة" الانهيار: الحساسية المفرطة (طفح جلدي، أزيز، وذمة)، فقدان دم خفي (براز أسود، قيء "كُتْرَة البن"، ألم بطني)، تعفن الدم (حمى، ارتباك، سرعة التنفس). تُشخَّص هذه الحالات سريريًا وتتطلب تدخلًا فوريًا مُوجَّهًا. [42]

الجدول 5. الإغماء مقابل الحالات الأخرى

ولاية	الاختلافات الرئيسية
الإغماء الوعائي المبهم/الانتصابي	مقدمات، محرضين، تعافي سريع
إغماء القلب	لا توجد أي أعراض مبكرة، عند بذل مجهود/أثناء النوم، تخطيط كهربية القلب "غير طبيعي"
الصرع	مرحلة ما بعد النوبة أطول، عض اللسان (جانبي)، مطولة
نقص سكر الدم	انخفاض مستوى الجلوكوز، التعرق، الارتعاش، تأثير انسحاب الجلوكوز
نوبات نفسية المنشأ	أداء طبيعي طويل الأمد، خالٍ من الإصابات

علاج

مرحلة ما قبل دخول المستشفى والإسعافات الأولية. إذا سقط الشخص أو اشتكى من ضعف مفاجئ، ضعه على ظهره، وارفع ساقيه، وارخِ ملابسه الضيقة، ووفر له تدفقًا للهواء. إذا استمر القيء أو فقد الوعي مع وجود خطر الاستنشاق، فضعه في وضع جانبي مستقر. قيّم التنفس والنبض؛ وفي حال غيابهما، ابدأ فورًا بالإنعاش القلبي الرئوي. إذا ظهرت علامات الحساسية المفرطة، فأعطِه الأدرينالين عضليًا فورًا واتصل بالإسعاف. [43]

الأشكال الانعكاسية. التدريب على تجنب المحفزات (الحرارة، الاحتقان، الوقوف)، شرب كميات كافية من الماء والملح (ما لم يُمنع)، حركات بدنية مضادة خلال مرحلة ما قبل النوبات (وضع الساقين فوق بعضهما، توتر العضلات متساوي القياس)، النهوض التدريجي. في حالات الانتكاسات المتكررة، يُنصح ببرامج تدريب سريري؛ وإذا دعت الحاجة، يُنصح باتباع أساليب متكررة طويلة الأمد (مثل التدريب على المنحدر). دور الأدوية محدود؛ في بعض المرضى المسنين الذين يعانون من توقف مؤقت مُوثق، يمكن النظر في استخدام جهاز تنظيم ضربات القلب. [44]

انخفاض ضغط الدم الانتصابي. بدون أدوية: الانتقال تدريجيًا إلى وضعية الوقوف، وارتداء جوارب مرنة/ضاغطة، ورفع رأس السرير ليلًا، وتعديل الأدوية (تقليل جرعات حاصرات ألفا، ومدرات البول، وخافضات ضغط الدم المسائية). الأدوية الموصوفة: فلودروكورتيزون (لزيادة حجم الدم)، وميدودرين أو دروكسيدوبا (لزيادة ضغط الدم)، وفي حالة انخفاض ضغط الدم بعد الأكل، تناول وجبات صغيرة مع الكافيين. الهدف هو تخفيف الأعراض ومنع السقوط. [45]

أسباب قلبية. تُحدد الاستراتيجية بناءً على الآلية التالية: في حالة عدم استقرار تسارع القلب - تقويم نظم القلب المتزامن الطارئ؛ في حالة بطء القلب/الانسداد الشديد - تحفيز مؤقت يتبعه زرع جهاز تنظيم ضربات قلب دائم؛ في حالة نقص التروية - إعادة التروية المبكرة؛ في حالة الانسداد الرئوي عالي الخطورة - إذابة الخثرة الجهازية أو العلاج بالقسطرة؛ في حالة السداد الرئوي - بزل التامور. تُعتبر جميع هذه الحالات "فورية" وتتوافق مع الخوارزميات الدولية. [46]

الحساسية المفرطة. يُعطى الأدرينالين العضلي بأسرع وقت ممكن (0.3-0.5 ملليغرام للبالغين)، ويُكرر بعد 5-15 دقيقة إذا لم يُجدي نفعًا. بالإضافة إلى ذلك، يُعطى الأكسجين، والسوائل الوريدية، وأدوية تحديد المواقع، ومُنشِّطات بيتا المُستنشقة لعلاج التشنج القصبي، ومضادات الهيستامين والجلوكوكورتيكويدات كأدوية من الخط الثاني. يجب خروج المرضى المعرضين للخطر مع حقنة ذاتية، وخطة علاج مكتوبة، وبرنامج تثقيفي. [47]

الجدول 6. "ما يجب فعله الآن" في حالة الانهيار (ورقة الغش)

الموقف	الخطوات الأولى
الإغماء/انخفاض ضغط الدم دون إصابة	وضعية الاستلقاء، رفع الساقين، مراقبة التنفس والنبض، تخطيط القلب
الاشتباه في أصل القلب	المراقبة، الوصول الوريدي، الاستعداد لتقويم نظم القلب/التحفيز
الحساسية المفرطة	الأدرينالين في العضل، استدعاء سيارة إسعاف، الأكسجين/الحقن الوريدي
الاشتباه في فقدان الدم	ضمادة ضغط/عاصبة حسب التعليمات، والتسليم الفوري إلى المستشفى
الإنتان/الحمى، الارتباك	العلاج المبكر بالمضادات الحيوية وفقًا للبروتوكول المحلي بعد جمع العينة

تم توحيدها وفقًا لإرشادات المجلس الأوروبي للبحوث والجمعيات المتخصصة. [48]

الجدول 7. التقنيات غير الدوائية التي تقلل من الانتكاسات

مشكلة	ما الذي يساعد؟	تعليق
نوبات العصب المبهم	الترطيب، الملح، المناورات الجسدية، تجنب المحفزات	التدريب هو مفتاح النجاح
عدم تحمل الوضعية الانتصابية	الوقوف البطيء، الضغط، رفع رأس السرير، تعديلات الأدوية	أضف ميدودرين/فلودروكورتيزون حسب الإشارة
انخفاض ضغط الدم الانتصابي بعد تناول الطعام	وجبات مجزأة، كمية معتدلة من الكافيين	راقب أدويتك الخافضة لضغط الدم في المساء
السقوط في الحياة اليومية	إزالة المخاطر المنزلية والحفاظ على قوة الساق	العلاج الطبيعي وتدريب التوازن

وقاية

تشمل الوقاية الأولية تناول كمية كافية من السوائل، خاصةً في الطقس الحار وأثناء العدوى، وتجنب الوقوف لفترات طويلة، والنهوض تدريجيًا في الصباح، وممارسة نشاط بدني منتظم لتدريب المضخة الوريدية في الساقين. بالنسبة لمن سبق لهم التعرض لنوبات منعكسة، فإن المناورات البدنية المضادة والتدريب على التعرف على العلامات المبكرة مفيدة. [49]

تُركز الوقاية الثانوية على السبب الجذري: مراجعة العلاج الدوائي لانخفاض ضغط الدم الانتصابي، واختيار استراتيجيات مضادة لاضطراب النظم/الكهربائية الفيزيولوجية للأسباب القلبية، وحمل محقنة أدرينالين ذاتية، ووضع خطة استجابة للحساسية المفرطة. لجميع الفئات، يُعدّ التخلص من عوامل الجفاف (الكحول والحرارة)، والحفاظ على تناول كمية كافية من السوائل، ومراقبة ضغط الدم أثناء الوقوف، أمورًا مهمة. [50]

تنبؤ بالمناخ

إن تشخيص النوبات الانعكاسية ومعظم النوبات الانتصابية مواتٍ من حيث فرص البقاء على قيد الحياة، ولكنه قد يكون "غير مريح" نظرًا لتكرار النوبات وخطر الإصابة. يُخفف التثقيف والاستراتيجيات غير الدوائية والدعم الدوائي المُستهدف من وطأة الأعراض بشكل كبير ويُحسّن جودة الحياة. [51]

تُحدد الأسباب القلبية والأشكال "الثانوية" (الحساسية المفرطة، وفقدان الدم، وتسمم الدم) الوفاة المبكرة. وهنا، تعتمد النتيجة على سرعة التعرف على الحالة ومدى فعالية العلاج المُوجَّه - إعادة التروية، وتقويم نظم القلب/التحفيز الكهربائي، والإبينفرين، والتحكم في مصدر النزيف، والعلاج بالمضادات الحيوية. مع التوجيه السليم والعمل الجماعي، يتحسن التشخيص بشكل ملحوظ. [52]

التعليمات

• هل هو إغماء بالتأكيد إذا كان هناك ارتعاش؟

التشنجات القصيرة المصحوبة بانخفاض في ضغط الدم شائعة مع الإغماء، ولا تُعتبر صرعًا. يجب مراعاة مدة النوبة، وعض اللسان، والارتباك المطول؛ وفي حال الشك، استشر طبيبًا. [53]

• كيفية قياس ضغط الدم بشكل صحيح للكشف عن انخفاض "الانتصاب"؟

قس ضغط الدم بعد ٥ دقائق من الاستلقاء، ثم مباشرةً بعد الوقوف، في الدقيقتين الأولى والثالثة. يُعدّ انخفاض ضغط الدم الانقباضي بمقدار ٢٠ مم زئبق أو الانبساطي بمقدار ١٠ مم زئبق خلال ٣ دقائق معيارًا تشخيصيًا. [٥٤]

• متى تحتاج للذهاب إلى المستشفى؟

إذا حدثت النوبة أثناء التمرين/النوم دون علامات تحذيرية؛ أو كان هناك ألم في الصدر، أو ضيق شديد في التنفس، أو تخطيط قلب غير طبيعي، أو إصابة في الرأس، أو طفح جلدي، أو صفير عند التنفس بعد ملامسة مسببات الحساسية، فهذه علامات تحذيرية. لا تتأخر في الاتصال بالإسعاف. [55]

• هل يمكن منع تكرار ذلك؟

نعم: اشرب الكثير من السوائل، وتجنب الوقوف لفترات طويلة، ومارس تمارين الضغط المضاد، وانهض ببطء. في حال حدوث انخفاض ضغط الدم الانتصابي، ناقش مع طبيبك مراجعة الأدوية، والضغط، و(إذا لزم الأمر) أدوية تعزيز توتر الأوعية الدموية. [56]