متلازمة النفق الرسغي

في الصورة السريرية، تتجلى متلازمة النفق الرسغي من خلال تنمل وألم في الأصابع. غالبًا ما ينتشر الألم إلى الساعد، وأقل شيوعًا إلى الكتف. يقتصر نقص الحس على السطح الراحي للإصبع الأول، والسطح الظهري والرحي للأصابع من الثاني إلى الرابع. لا تتأثر الحساسية على السطح الراحي لليد، حيث ينطلق الفرع الجلدي إلى النصف الداخلي من راحة اليد من الجذع الرئيسي للعصب المتوسط أعلى الرسغ قليلاً وبالتالي لا يتم ضغطه. على عكس متلازمة الكاب المستدير، مع ضغط العصب المتوسط في القناة الرسغية، لا يتم الكشف عن شلل عضلات ثني الأصابع. على مستوى الرسغ، ينطلق فرع حركي من العصب المتوسط، مما يعصب عضلات الجزء الخارجي من العضلة الرضفية للإصبع الأول - العضلة المختطفة القصيرة المقابلة والعضلة المثنية القصيرة للإبهام. العضلة الأخيرة لها تعصيب مزدوج من العصب المتوسط والزندي، لذا في متلازمة النفق الرسغي، لا يُكشف بوضوح إلا عن ضعف في ثني الإبهام وتباعده. غالبًا ما يحدث نقص في نمو بروز الإصبع الأول. يحدث فرط التعرق في اليد مع هذا المرض أكثر من نقص التعرق. الاختبارات التشخيصية الرئيسية هي اختبار ثني الرسغ وأعراض النقر على طول بروز العصب المتوسط عند مستوى الرسغ. لاختبارات العاصبة والرفع قيمة تشخيصية إضافية.

يعتمد التشخيص التفريقي لمختلف المتغيرات الطبوغرافية لهذه المتلازمات على طول العصب المتوسط على تحديد منطقة التنميل، وضعف الألم، وتأثر العضلات المقابلة (الشلل، ونقص التنسج العضلي)، والبيانات المُستقاة أثناء النقر والضغط على طول العصب، بالإضافة إلى البيانات الكهربية الفيزيولوجية. في الصورة السريرية، يُشكل التنميل النسبة الأكبر في الأجزاء البعيدة من اليدين.

في المراحل المبكرة من المرض، تظهر التنميلات الليلية أولاً، مع ثبات وكثافة كبيرين. يستيقظ المرضى مع شعور بالخدر والوخز بشكل رئيسي في الأصابع II-III أو اليد بأكملها. في المرحلة الأولية من المرض، تحدث نوبات التنميل 1-2 مرات في الليلة وتختفي بعد بضع دقائق من الاستيقاظ. ثم تصبح التنميلات الليلية متكررة ومؤلمة ومزعجة للنوم. يساهم العمل اليدوي المكثف طويل الأمد خلال النهار ووضع اليدين على الصدر في حدوث التنميل الليلي. إذا انقلب مريض مصاب بمتلازمة النفق الثنائي على جانبه أثناء النوم، يظهر التنميل مبكرًا في الطرف العلوي المستلقي أعلاه. يمكن إيقاف التنميل عن طريق فرك ورج اليد أو النقر أو تعليق الأطراف العلوية على حافة السرير أو المشي بحركات متأرجحة.

في المرحلة اللاحقة من المرض، تنضم أيضًا حالات التنميل النهاري. يتم إثارة التنميل النهاري عن طريق العمل اليدوي المكثف مع التوتر المطول لعضلات ثني الأصابع (الحلب، حمل الأشياء الثقيلة، أعمال التجميع على الناقل، الكتابة، إلخ)، بالإضافة إلى حركات الأطراف العلوية في وضع مرتفع (الرسامين، الكهربائيين، إلخ).

أثناء نوبة التنميل، يشعر معظم المرضى أيضًا بألم في الطرف العلوي المقابل، مع عدم وضوح موضعه، وخاصةً في الجزء البعيد منه (الأصابع، اليد، الساعد). ينتشر الألم أحيانًا في الاتجاه القريب، أي إلى مفصل الكتف. يكون الألم خفيفًا، مؤلمًا، ويُشعَر به في الأنسجة العميقة. مع تقدم المرض، يشتد الألم ويصبح تدريجيًا شديدًا وحارقًا.

من الأعراض المبكرة لمتلازمة النفق الرسغي خدرٌ صباحيٌّ في اليدين، يسبقه تنملٌ وألم. بعد النوم، يشعر المرضى بتيبسٍ وتورمٍ في اليدين والأصابع، ولكن لا تظهر عليهم أيُّ علاماتٍ واضحةٍ للوذمة. يخفُّ خدر اليدين الصباحي تدريجيًا ويزول خلال 20-60 دقيقة. أكثر أنواع اضطرابات الحساسية شيوعًا هي سطح راحة اليد للإصبع الثالث (92% من المرضى) والإصبع الثاني (71% من المرضى). يُعاني نصف المرضى من نقصٍ في ألم جلد الإصبع الرابع، و40% من الإصبع الأول.

تظهر الاضطرابات الحركية في متلازمة النفق الرسغي في المرحلة المتأخرة من تلف فروع العصب المتوسط. في البداية، يُكتشف شلل في العضلات المقابلة، وبعد أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع يُلاحظ ضمورها أيضًا (تضمُر عضلات الرضفة أولًا). في التحليل السريري للاضطرابات الحركية، تُعدّ اختلافات التعصيب الفردي لعضلات الرضفة ذات أهمية بالغة. أثناء قياس قوة الضغط على جانب متلازمة النفق الرسغي، تكون قوة الضغط على جانب متلازمة النفق أقل بمقدار 10-25 كجم منها في اليد السليمة.

الاضطرابات الخضرية في متلازمة النفق الرسغي شائعة، وتتجلى في زراق الأطراف أو شحوب (تشنج أوعية الأصابع)، وضعف التعرق (فرط أو نقص التعرق، يُحدد بواسطة مخططات النينهيدرين)، وتغيرات في تغذية الجلد والأظافر (فرط تقرن الطبقة القرنية من راحة اليد، وتغيم صفيحة الظفر، إلخ). تتجلى الاضطرابات الحركية الوعائية في زيادة الحساسية للبرد، وبرودة اليد أثناء نوبات التنميل، وتغيرات في لون جلد الأصابع. إذا كانت هذه المظاهر ملحوظة، فيجب إجراء تشخيص تفريقي مع مرض رينود. يؤكد تخفيف المظاهر السريرية بعد الحقن الموضعي بالهيدروكورتيزون أو بعد إزالة الضغط الجراحي عن النفق الرسغي ارتباطها المرضي بمتلازمة النفق.

في أغلب الأحيان، يجب التمييز بين متلازمة النفق الرسغي والمظاهر العصبية لداء العظم الغضروفي العنقي المصحوب بإصابات قرصية (فقرية) في جذور العمود الفقري (CVI - CVIII). غالبًا ما يُلاحظ كلا النوعين من الأمراض العصبية في نفس الفئات العمرية، وغالبًا ما يكون وجود هذين المرضين معًا لدى نفس المريض ممكنًا. يمكن تحديد العلامات التشخيصية التفريقية التالية.

1. متلازمة الجذور الفقارية المنشأ مصحوبة بأعراض فقرية (انبساط الفقرات العنقية، وضعف حركة هذا الجزء من العمود الفقري، وألم في النقاط الفقرية المحيطة بالفقرات عند الجس، وألم عفوي في الرقبة - ألم رقبي)، وتوتر في عضلات الفقرات المحيطة بالفقرات. لا تظهر هذه الأعراض لدى مرضى متلازمة النفق الرسغي.
2. يختلف موضع اضطرابات الحساسية وتسلسل انتشار الألم والتنمل. تُلاحظ اضطرابات الألم والحساسية اللمسية في متلازمة النفق الرسغي فقط في منطقة السلاميات البعيدة من السطح الظهري للأصابع، وفي متلازمة الجذر، ينتشر نقص الإحساس إلى كامل اليد والساعد في منطقة الجلد. يتميز تنخر العظم الغضروفي العنقي بحدوث ألم وتنمل من منطقة العمود الفقري وحزام الكتف، وينتشران في الاتجاه البعيد. في متلازمة النفق الرسغي، يبدأ التنمل والألم في الجزء البعيد من الطرف العلوي. فقط مع زيادة كبيرة في الألم الشديد، ينتشر في الاتجاه القريب إلى مفصل الكوع وليس فوق مفصل الكتف.
3. تمتد الاضطرابات الحركية في متلازمة الجذور العنقية إلى عضلات العضلة العضلية المقابلة (تقع هذه العضلات في اليد والساعد والكتف)، وتقلّ ردود الفعل العميقة في اليد. في متلازمة النفق الرسغي، يُكتشف شلل وضعف في عضلات الرضفة فقط.
4. الاختبارات التي تثير تنميل الأطراف العلوية تسبب دائمًا تقريبًا تنميلًا في اليد والأصابع في متلازمة النفق الرسغي ولا تحدث في تنخر العظم الغضروفي العنقي.
5. حقن الهيدروكورتيزون الموضعي في منطقة النفق الرسغي يُخفف الألم والتنميل في متلازمة النفق الرسغي. هذه الحقن غير فعّالة في علاج تنخر العظم الغضروفي العنقي.

يجب تفسير النتائج الشعاعية لمرض هشاشة العظام في منطقة العنق فقط مع الأخذ في الاعتبار خصائص الصورة السريرية، حيث يعاني مرضى Vj الذين يعانون من متلازمة النفق الرسغي أيضًا من علامات شعاعية للتغيرات التنكسية الضمورية في العمود الفقري العنقي.

غالبًا ما يكون من الضروري التمييز بين متلازمة النفق الرسغي ومتلازمة عضلة الأخمص الفقارية (متلازمة نافزيغر)، حيث يمتد التنميل والألم إلى كامل الطرف العلوي، وبعد النوم ليلًا، يُلاحظ تورم (انتفاخ) اليد وزرقتها. قد ينخفض نبض الشريان الكعبري مع الشهيق العميق واختبار إدسون. لا يقتصر نقص الإحساس على جلد اليد فحسب، بل يشمل أيضًا الساعد والكتف. يتراجع منعكس ثني الكوع. يكون جس وشد العضلة الأخمصية الأمامية مؤلمًا. جميع هذه الأعراض غائبة في متلازمة النفق الرسغي.

في حالة متلازمة النفق الرسغي الثنائي، يجب استبعاد مظاهر التهاب الأعصاب المتعدد (السام، السام المعدي)، والاعتلال العصبي المتعدد الداخلي (خلل التمثيل الغذائي) (السكري، الكلوي)، وأمراض الاهتزاز.

يحدث ألم موضعي مصحوب بإشعاع في الاتجاهين البعيد والقريب من اليد مع تلف الأربطة وأغلفة الأوتار. يُعطي تشعيع الألم انطباعًا معقدًا بتورط أعصاب اليد بأكملها في هذه العملية. تُشبه هذه المجموعة من الأمراض متلازمة النفق الرسغي في الآلية العامة لتطور المرض - الإجهاد المفرط لأوتار وعضلات اليد. غالبًا ما يُلاحظ وجود مزيج من تلف الأربطة وأغلفة الأوتار والعصب المتوسط. في هذه الحالة، من الضروري التمييز بين تلف فروع العصب المتوسط وتلف الأوتار وتكوينات السمحاق.

مرض دي كيرفان (التهاب الإبر في عظم الكعبرة) شائع، مع انتشار الألم إلى اليد والإصبع الأول. ومع ذلك، يتمركز الألم على طول السطح الكعبري لليد والإصبع الأول، وهو ما لا يُلاحظ في متلازمة النفق الرسغي. في مرض دي كيرفان، يكون الألم أكثر وضوحًا في الجزء اللامع من الناتئ الإبري لعظم الكعبرة. ويحدث ذلك عن طريق اختطاف اليد إلى الزند؛ وتكون سعة هذا الاختطاف محدودة. للتحقق من مرض دي كيرفان، يتم إجراء التصوير الشعاعي للناتئ الإبري للكشف عن وذمة الأنسجة الرخوة والسماكة الموضعية للرباط الظهري للراحة فوق الناتئ الإبري. في مرض دي كيرفان، يكون التنميل نادرًا ويرتبط بإصابة ثانوية للفرع السطحي للعصب الكعبري. في هذه الحالات، ينتشر نقص الحس إلى السطح الظهري لليد، وهو ما لا يُلاحظ في متلازمة النفق الرسغي.

تحدث اضطرابات الألم والحركة في الأصابع مع التهاب الأربطة الضيق في أغلفة الأوتار المثنية للأصابع. في بداية المرض، يظهر الألم في قاعدة الأصابع، وقد ينتشر أحيانًا إلى ظهر اليد والإصبعين الأول والثاني، مما قد يُعطي انطباعًا خاطئًا بإصابة فروع العصب المتوسط. في التشخيص التفريقي، يُؤخذ في الاعتبار أن الألم يشتد عند ثني الأصابع وفردها. كما أن جس هذه المنطقة أو الضغط على قاعدة الأصابع بأداة عمل يؤدي إلى زيادة الألم. في مرحلة لاحقة، تضعف حركة المفاصل بين السلاميات ("فرقعة الأصابع")، ويصبح التشخيص التفريقي سهلًا.

تحدث متلازمة النفق بين مشط اليد عندما يتأثر العصب الرقمي المشترك (n. digitalis communis) على مستوى رؤوس عظام مشط اليد، والذي يقع في قناة خاصة بين مشط اليد. مع التمدد القسري المتكرر للأصابع، قد يتطور تلف ضغطي إقفاري لهذا العصب في السلامى الرئيسية. يتمركز الألم في منطقة السطح الظهري لليد وينتشر إلى المنطقة بين الأصابع. في المرحلة الحادة، غالبًا ما تنتشر هذه الآلام في الاتجاه القريب، وكذلك إلى الأجزاء البعيدة من الساعد. يُلاحظ موضع مماثل للألم أثناء تفاقم متلازمة النفق الرسغي، مما قد يتسبب في تحديد خاطئ لمستوى تلف العصب المتوسط. عند الجس بين رؤوس عظام مشط اليد، يحدث تنمل بارز وألم في أسطح الأصابع المقابلة لبعضها البعض.

في المرحلة المتقدمة من المرض، تُحدَّد هنا أيضًا منطقة نقص الألم. لا تُلاحَظ هذه الأعراض الموضعية لدى مرضى متلازمة النفق الرسغي.

تحدث متلازمة العصب بين العظمي الأمامي عند إصابة فرع العصب المتوسط الواقع أسفل العضلة الكابة المدورة. في هذه الحالات، يكون الفرع البعيد الصغير لهذا العصب ملاصقًا للغشاء بين العظمي الأمامي أولًا، ثم للسطح الظهري لسمحاق الجزء الداخلي من عظم الكعبرة، حيث ينقسم إلى عدد من الفروع الجذرية الرفيعة التي تخترق الرباط الرسغي الظهري وكبسولة مفاصل الرسغ. يُعصب العصب بين العظمي الأمامي مفاصل الكعبرة والرسغ من الأمام.

عند إصابة الفرع الطرفي للعصب بين العظمي الأمامي، يحدث ألم في منطقة الرسغ. لتشخيص هذا الاعتلال العصبي، يمكن إجراء حصار عصبي بالنوفوكايين. تُدخل الإبرة عبر العضلة الكابة المستديرة حتى تلامس العظم، ثم يُسحب طرف الإبرة قليلاً نحو المركز باتجاه الغشاء بين العظمي. بعد التخدير، يتوقف ألم الرسغ مؤقتًا وتتحسن وظيفة اليد. كما يُساعد اختبار فرط تمديد الرسغ في التشخيص.

عند تلف الجذع المشترك للعصب المتوسط، يحدث شلل وضمور في جميع العضلات المُعصبة، وتُفقد القدرة على ثني الإصبعين الأول والثاني، ومواجهة الإصبع الأول بالإصبع الخامس (الخامس). هذا يُصعّب الإمساك بالأشياء. يتغير موضع الإصبع الأول، ويقع في نفس مستوى الإصبعين الآخرين. يؤدي ضمور عضلات الرضفة إلى تسطيح راحة اليد، وتكتسب اليد شكلًا مرضيًا يُشبه مخلب القرد ("يد القرد"). تكون منطقة اضطراب الحساسية الناتجة عن تداخل الأعصاب المجاورة أصغر من منطقة الإحساس بالألم، وتتمركز بشكل رئيسي في النصف الكعبري من السطح الراحي لليد وظهر السلاميات البعيدة للإصبعين الثاني والثالث. تُفقد الحساسية العميقة في المفصل السلامي الطرفي للإصبع الثاني. اضطرابات حركية وعائية وتغذوية واضحة في جلد اليد والأظافر (احمرار أو شيوع، فرط تعرق أو انعدام تعرق، فرط تقرن أو ترقق الجلد، تعكر الأظافر، تقرحات في سلاميات أظافر الإصبع الثاني) شائعة. في حالة تلف جزئي في العصب المتوسط، يُلاحظ ألم سببي وخدر مؤلم، وهو أمر مرتبط بوجود ألياف متعاطفة في هذا العصب. في حالة متلازمة السببية الواضحة، يحدث تثبيت وقائي انعكاسي للأطراف مع انكماش مسكن للألم.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]