مراحل الصدفية

تساعد المراحل في وصف ديناميكيات العملية مع مرور الوقت، بدلاً من "شدة" المرض نفسه. في الممارسة السريرية، تُميّز ثلاث مراحل لعملية الجلد: التقدمية، والثابتة، والتراجعية. هذه ليست تشخيصات منفصلة، بل حالات متتالية من المرض نفسه، قد يعود إليها المريض مرارًا وتكرارًا طوال حياته. يتيح التعرّف الصحيح على المرحلة اختيار شدة العلاج المناسبة وتجنب المحفزات التي تُفاقم الالتهاب. [1]

يتم تقييم شدة المرض باستخدام مقاييس أخرى، مثل مساحة الآفة الجلدية، ومؤشر المساحة والشدة، ومؤشر تأثير جودة الحياة. يؤدي الخلط بين "المرحلة" و"الشدة" إلى استراتيجيات علاجية غير مناسبة: على سبيل المثال، إذا كانت مساحة الآفة صغيرة ولكنها في مرحلة متقدمة تشمل مناطق صعبة، فقد يكون من الضروري تسريع العلاج. لذلك، في كل زيارة، يتم تحديد كل من مرحلة المرض وشدته باستخدام مقاييس موضوعية. [2]

يعكس تحديد المرحلة نشاط الالتهاب المناعي. خلال المرحلة التقدمية، تحدث ظاهرة كوبنر، مع ظهور لويحات جديدة في موقع إصابة الجلد. خلال المرحلة الثابتة، يتوقف نمو الآفات. خلال المرحلة التراجعية، ينخفض التسلل والتقشر. يتم تأكيد هذه المعالم السريرية نسيجيًا، وتُستخدم لتحديد توقيت الخزعة وتعديل العلاج. [3]

تم تحديد هدف العلاج الحالي بغض النظر عن المرحلة: بحلول الأسبوع الثاني عشر من النظام الجديد، يجب ألا يتجاوز تغطية المنطقة المصابة 1%، مع الحفاظ على هذه النتيجة في زيارات المتابعة اللاحقة. مع ذلك، يعتمد معدل التصعيد واختيار الأساليب بشكل خاص على المرحلة الحالية من العملية. [4]

الجدول 1. "المرحلة" و"الشدة" شيئان مختلفان

المعلمة	ماذا يعني ذلك؟	بماذا يقاس؟
منصة	ديناميكيات تفشي الأمراض الحالية	العلامات السريرية للتقدم والاستقرار والانحدار
ثقل	العبء الإجمالي للمرض	مساحة الضرر، مؤشر المساحة والشدة، مؤشر جودة الحياة
هدف العلاج	نشاط مرضي ضئيل	لا تزيد عن 1% من المساحة بحلول 12 أسبوعًا، والصيانة أثناء زيارات المراقبة
تلخيص التوصيات ومبادرة "عالج الهدف". [5]

كيف تبدو المراحل السريرية الثلاث؟

المرحلة التقدمية. تظهر حطاطات وبقع جديدة، بينما تنمو الآفات القديمة محيطيًا. غالبًا ما تُلاحظ ظاهرة كوبنر بعد الاحتكاك أو الخدوش أو حروق الشمس أو إجراءات الجلد. يكشف فحص الجلد بالمنظار عن أوعية دموية بارزة ومنتظمة ودقيقة على خلفية من الاحمرار النشط والتقشر الغزير. خلال هذه الفترة، يزيد أي تهيج من الالتهاب. [6]

مرحلة الثبات. لا تظهر آفات جديدة، ويتوقف النمو المحيطي، ويصبح التقشر أكثر انتظامًا. غالبًا ما يصف المريض حالة "تجميد" العملية مع بقاء المنطقة المصابة كما هي. خلال هذه المرحلة، يكون من الأسلم التخطيط للإجراءات التي قد تُسبب صدمة للجلد، والانتقال تدريجيًا إلى برامج الصيانة. [7]

المرحلة التراجعية. تتلاشى اللويحات: يتناقص الاحمرار والتسلل، ثم تختفي القشور. قد تبقى مناطق نقص أو فرط تصبغ دون التهاب نشط. خلال هذه الفترة، ينتقل التركيز إلى العلاج الموضعي الداعم، والرعاية، والوقاية من المحفزات. [8]

قد يختلف تصنيف المرض باختلاف مناطق الجسم: على سبيل المثال، تكون آفات المرفقين ثابتة، بينما تتطور آفات السيقان. لذلك، يُجرى التقييم دائمًا حسب المنطقة، ويعتمد قرار العلاج على المنطقة "الأسوأ" وتأثيرها على جودة الحياة. [9]

الجدول 2. علامات المراحل حسب المعلمات الرئيسية

المعلمة	تقدمي	ثابت	التراجع
عناصر جديدة	يأكل	لا	لا
نمو الأوبئة الموجودة	يأكل	لا	لا
ظاهرة كوبنر	غالباً	نادرًا	نادرًا
تنظير الجلد	نقاط وعائية منتظمة نشطة، احمرار واضح	نمط وعائي مستقر	انخفاض نمط الأوعية الدموية، ترقق القشور
ملخص المراجعات وبيانات فحص الجلد. [10]

كيف ترتبط المراحل بشدّة المرض وأهداف العلاج؟

تُصنف الشدة تقليديًا إلى خفيفة، ومتوسطة، وشديدة بناءً على المساحة ومؤشر شدة المنطقة، مع مراعاة إلزامية للتأثير على جودة الحياة. كما يستخدم الإجماع الأوروبي "قاعدة العشرات": أكثر من 10% من المساحة، أو مؤشر شدة المنطقة أكبر من 10، أو مؤشر جودة الحياة أكبر من 10. ويُستكمل ذلك بنهج "المناطق الخاصة" (فروة الرأس، والأعضاء التناسلية، وراحة اليد وباطن القدم، والأظافر)، مما يعزز إمكانية العلاج الجهازي حتى مع مساحة أصغر. [11]

تُقدّم مبادرة "عالج حتى الهدف" معيارًا قابلًا للقياس: بحلول الأسبوع الثاني عشر من العلاج، يجب ألا يتجاوز التحسن 1% من مساحة الآفة، مع اعتبار ما لا يزيد عن 3% من المساحة أو 75% على الأقل من التحسن "استجابة مقبولة". يُجنّب هذا النهج "نقص العلاج" المزمن، ويُرسي منطقًا واضحًا لتغيير الأدوية عند عدم تحقيق الهدف. [12]

عمليًا، يساعدنا تحديد المرحلة على فهم سبب اختلاف إجراءات علاج منطقة الآفة نفسها. على سبيل المثال، وجود نفس المنطقة ومؤشر الشدة لدى مريض في مرحلة متقدمة ومريض في مرحلة هدأة يعني مسارات علاجية مختلفة: في الحالة الأولى، يكون التصعيد ضروريًا، بينما في الحالة الثانية، يكون اتباع نظام علاجي مُحافظ مناسبًا. [13]

تُرسّخ المبادئ التوجيهية الأوروبية المُعمّقة والوثائق المشتركة الصادرة عن الجمعيات المهنية مبدأ التصعيد المرن، مع مراعاة المرحلة والمواقع الصعبة والأمراض المصاحبة. وهذا يسمح بوضع استراتيجيات مُخصّصة وتحقيق الأهداف بشكل أسرع. [14]

الجدول 3. كيف تؤثر المرحلة على اختيار الكثافة

الموقف	ماذا تفعل الآن
المرحلة التقدمية مع إشراك المناطق الصعبة	التصعيد السريع للعلاج والسيطرة الصارمة على المحفزات
مرحلة ثابتة في منطقة معتدلة	تعزيز الاستجابة والانتقال إلى أوضاع الصيانة
المرحلة التراجعية	أنظمة الصيانة وخطة منع الانتكاس
توليف المبادئ التوجيهية السريرية. [15]

المحفزات للانتقالات بين المراحل وكيفية التحكم فيها

تشمل المحفزات الشائعة لتطور المرض: صدمات الجلد (ظاهرة كوبنر)، والالتهابات، وخاصةً العقدية منها ذات البداية النقطية، والتوتر، وبعض الأدوية (مثل حاصرات بيتا، والليثيوم، وأدوية الملاريا)، والتوقف المفاجئ عن استخدام الستيرويدات الجهازية. ويصاحب معالجة المحفزات دائمًا العلاج لكسر هذه الحلقة المفرغة. [16]

ظاهرة كوبنر موصوفة جيدًا، وتُستخدم كدليل تشخيصي في الحالات غير المستقرة. تشمل الوقاية الرعاية اللطيفة، وتقليل الصدمات، والحماية من حروق الشمس والمهيجات، وتصعيد العلاج في الوقت المناسب عند ظهور علامات التفاقم. [17]

لا ينبغي التوقف عن تناول الأدوية التي تُسبب أعراضًا بشكلٍ مستقل. يُتخذ القرار بالتشاور مع أخصائيين متخصصين، مع مراعاة البدائل المتاحة. يُعد هذا النهج مهمًا بشكل خاص للمرضى الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية والاضطرابات العصبية والنفسية، حيث قد يكون التوقف عن تناول الأدوية خطيرًا. [18]

تساهم اختلافات المواسم والإصابات الدقيقة الناتجة عن الأحذية في تطور آفات القدمين والساقين. لذلك، يُنصح المرضى الذين يعانون من نوبات البرد الشتوية بمناقشة العلاج الضوئي واختيار منتجات العناية المناسبة لموسم البرد مسبقًا. [19]

الجدول 4. المحفزات الشائعة للتقدم والإسعافات الأولية

مشغل	ماذا يجب أن تغير
الصدمات الميكانيكية والخدوش وإجراءات الجلد	إجراء التدخلات أثناء مرحلة الاستقرار أو الهدوء، واستخدام معدات الحماية
المحرضون الطبيون	استشارة الطبيب بشأن الاستبدال ومراقبة الجلد
العدوى، وخاصة العقدية منها	العثور على المصدر ومعالجته ومنع الانتكاسات
التوتر واضطرابات النوم	إدارة التوتر وخطة النوم
ملخص المصادر السريرية. [20]

التشخيص حسب المرحلة: ما الذي يتغير

يعتمد التشخيص في جميع المراحل على التشخيص السريري، مع تقييم المنطقة المصابة، ومؤشر المنطقة وشدتها، ومؤشر جودة الحياة. في الحالات الشديدة أو تطورات غير نمطية، تُستخدم خزعة الجلد وتنظير الجلد لتحديد المرحلة واستبعاد الحالات "المزيفة". يساعد تنظير الجلد على مراقبة الانتقال من المرحلة النشطة إلى مرحلة الانحدار من خلال التغيرات في نمط الأوعية الدموية والتقشر. [21]

قبل العلاج الجهازي، يجب تقييم السلامة المعدية (عدوى السل الكامنة، وعلامات التهاب الكبد، وأهمية اللقاحات المعطلة). تنطبق هذه القاعدة على أي مرحلة، سواءً كان العلاج جهازيًا أو بيولوجيًا مُخططًا له. [22]

لمراقبة أهداف العلاج، تُستخدم أهداف واضحة وملائمة للمريض، لا تتجاوز 1% من المساحة بحلول الأسبوع الثاني عشر، بالإضافة إلى خطة لزيارات المتابعة للحفاظ على النتائج. يُسهّل هذا التنسيق اتخاذ القرارات المشتركة والانتقال إلى العلاج في الوقت المناسب. [23]

عندما يتعلق الأمر بمناطق صعبة، مثل فروة الرأس والأظافر والأعضاء التناسلية وأخمص القدمين، يتم تقييم شدة المرض ومرحلة المرض بشكل منفصل حسب المنطقة، حيث قد تختلف أساليب العلاج ومعدل التصعيد. [24]

الجدول 5. خوارزمية مصغرة للفحص في أي زيارة

خطوة	ماذا نفعل؟	لماذا
1	نحدد المرحلة ونقيس شدتها باستخدام المقاييس	اختيار الكثافة والهدف
2	نبحث عن المحفزات ونسجلها	تقليل خطر التقدم
3	نحن نقوم بمراجعة مؤشرات العلاج الجهازي وسلامته.	الوقاية من المضاعفات
4	نحن نحدد معايير التحكم والنجاح	إدارة العلاج حتى الهدف
ملخص لإرشادات AAD و EuroGuiDerm. [25]

العلاج على مراحل: ما الذي يجب تقويته، وما الذي يجب تركه للصيانة

المرحلة المتقدمة. الهدف هو كبح الالتهاب النشط بسرعة. يشمل العلاج الموضعي الكورتيكوستيرويدات ذات الفعالية المناسبة ونظائر فيتامين د، غالبًا بجرعات ثابتة. في الحالات المتقدمة، يُضاف العلاج الضوئي فوق البنفسجي ضيق النطاق أو تُستخدم عوامل جهازية، مع تقييم مبكر للنتائج بعد ١٢ أسبوعًا. [٢٦]

المرحلة الثابتة. الهدف هو تعزيز الاستجابة المُحققة. غالبًا ما يُستخدم نظام علاجي مُحافظ مرتين أسبوعيًا، وتُخفَّض جرعة الستيرويد تدريجيًا. في حال بقاء مناطق كبيرة أو مناطق مُصابة، يُمكن النظر في العلاج الضوئي أو العلاجات الفموية والبيولوجية. [27]

المرحلة الانحدارية. ينصب التركيز الأساسي على الرعاية: استخدام المرطبات، ومزيلات القرنية حسب الوصفة، واتباع نظام علاجي موضعي. من المهم عدم التوقف المفاجئ عن العلاج لتجنب انتكاسة المرض. تتضمن خطة الوقاية معالجة المحفزات وزيارات متابعة منتظمة. [28]

لا يعتمد اختيار العلاج الجهازي على تحديد المرحلة بقدر ما يعتمد على شدتها وموقعها والأمراض المصاحبة لها. تؤكد الإرشادات الحالية الفعالية العالية لمثبطات الإنترلوكين 17 والإنترلوكين 23، بالإضافة إلى أهمية الخيارات غير البيولوجية مثل الميثوتريكسات، والسيكلوسبورين، والأسيتريتين، والأبريميلاست، مع المراقبة المناسبة. [29]

الجدول 6. اختيار الكثافة حسب المرحلة

منصة	العلاج الخارجي	العلاج بالضوء	أدوات النظام
تقدمي	مجموعات الطاقة المتوسطة والعالية	إلقي نظرة سريعة	وفقا للمؤشرات مع التقييم المبكر
ثابت	الانتقال إلى الصيانة	حسب المنطقة والموقع	بشكل فردي
التراجع	الصيانة والرعاية	حسب الحاجة	عادة لا يكون مطلوبا
ملخص المبادئ التوجيهية السريرية. [30]

العلاج بالضوء: قاعدة الأدلة والمكان في مراحل مختلفة

لا يزال العلاج بالأشعة فوق البنفسجية ضيقة النطاق أحد أكثر العلاجات المعتمدة على الأدلة لهذه الحالة الجلدية الشائعة. في تجربة LITE العشوائية الكبيرة، وُجد أن العلاج الضوئي ضيق النطاق المنزلي فعالٌ بنفس فعالية العلاج في العيادة في نتائج رئيسية، وارتبط بانخفاض عبء المرضى. هذا يُوسّع بشكل كبير نطاق الوصول إلى هذه الطريقة، ويتيح مرونة في الاستخدام خلال كلٍّ من العلاج التمهيدي والعلاج المُحافظ. [31]

أظهر النهج المنزلي سلامةً مماثلة، على الرغم من تسجيل نوبات احمرار مستمر بشكل أكثر تكرارًا، مما يتطلب تدريبًا كفؤًا على قياس الجرعات. في المرحلة التقدمية، تُستخدم الطريقة بعد استقرار العوامل المحفزة وبالتزامن مع العلاج الموضعي. خلال المرحلة الثابتة، يساعد العلاج الضوئي على تحقيق الاستجابة للقيم المستهدفة؛ أما خلال المرحلة التراجعية، فيُناقش كخيار وقائي خلال المواسم عالية الخطورة. [32]

في حالات التفاقم الشديد لاحمرار الجلد والنوبات البثرية المعممة، تكون التكتيكات الأولية مختلفة: حيث تكون هناك حاجة إلى مرحلة الإقامة في المستشفى والعلاج الجهازي، ويُنظر في العلاج بالضوء لاحقًا، عندما تستقر العملية. [33]

من المهم مراعاة نوع الجلد، والأمراض المصاحبة، وتوافر المعدات. مع الاختيار المناسب للمريض، يبقى العلاج الضوئي خيارًا فعالًا من حيث التكلفة، وقد يقلل الحاجة إلى علاجات أكثر تكلفة. [34]

الجدول 7. العلاج الضوئي في المنزل والمكتب عمليًا

شكل	كفاءة	الخصائص المميزة
نطاق ضيق للخزانة	عالي	إشراف الطبيب والعبء اللوجستي
النطاق الضيق المنزلي	ليس أسوأ من المكتب	يتطلب التدريب والمراقبة الذاتية للجرعات
البيانات من دراسة LITE العشوائية والمنشورات ذات الصلة. [35]

العلاج البيولوجي والمستهدف: متى وكيف يتم التصعيد

تُوفر مثبطات الإنترلوكين 17 والإنترلوكين 23 استجابات سريعة وعميقة، بما في ذلك في مواقع المرض التي يصعب علاجها. يتضمن نهج "العلاج حسب الهدف" تقييمًا في الأسبوع الثاني عشر: إذا لم يتجاوز العلاج 1% من مساحة الآفة، يُنظر في تحسين الجرعة، أو تغيير فئة العلاج، أو الجمع بين عدة علاجات. تُطبق هذه الخوارزمية في أي مرحلة، وهي ذات أهمية خاصة في المرحلة المتقدمة ذات خطر الانتكاس المرتفع. [36]

تظل العوامل الجهازية غير البيولوجية جزءًا مهمًا من العلاج الدوائي لالتهاب المفاصل الروماتويدي المتوسط إلى الشديد: الميثوتريكسات، السيكلوسبورين، الأسيتريتين، والأبريميلاست. يُحدد الاختيار بناءً على حالة المريض، والأمراض المصاحبة، وأهداف العلاج. ويُتخذ القرار بالاشتراك مع المريض بعد مناقشة مراقبة السلامة. [37]

قبل البدء بالعلاج الجهازي أو البيولوجي، تُجرى اختبارات على عدوى السل الكامنة وعلامات التهاب الكبد، وتُحدَّث اللقاحات المعطلة. هذا يُقلِّل من خطر العدوى ويمنع انقطاع العلاج غير الضروري. [38]

يُفضّل بعض المرضى العلاج الضوئي والعلاجات الموضعية، حتى في الحالات المتوسطة الشدة، لأسباب شخصية. ويتمثل دور الطبيب في شرح إيجابيات وسلبيات كل نهج، بناءً على أهداف قابلة للقياس، واقتراح تصعيد فوري في حال عدم تحقيق النتائج المرجوة. [39]

الجدول 8. خيارات النظام وإرشادات الاختيار

فصل	نقاط القوة	القيود الرئيسية
مثبطات الإنترلوكين 17 والإنترلوكين 23	استجابة سريعة وعميقة، مناطق صعبة	فحص العدوى والتكلفة
ميثوتريكسات	التوازن بين الكفاءة والسعر	مراقبة الدم والكبد
سيكلوسبورين	التحكم السريع في الفلاش	مراقبة ضغط الدم ووظائف الكلى
أسيتريتين	فرط التقرن، باطن القدمين	التشوهات الخلقية، ملف الدهون
أبريملاست	الإعطاء عن طريق الفم، دون مراقبة مختبرية	قوة تأثير معتدلة
ملخص AAD و EuroGuiDerm. [40]

المساعدة الذاتية ومنع الانتكاس

في أي مرحلة، تُعدّ العناية بالبشرة والتحكم في مسببات الألم أمرًا بالغ الأهمية. يُنصح باستخدام مرطبات يومية، وتنظيف البشرة بلطف، والعلاج الفوري للصدمات الدقيقة، واختيار ملابس وأحذية بدون درزات صلبة. إذا كنتَ عُرضةً لظاهرة كوبنر، يُخطّط لإجراء تدخلات جلدية خلال المرحلة المستقرة. [41]

يُقلل التحكم في الوزن وضغط الدم والدهون والجلوكوز من مخاطر أمراض القلب الأيضية المرتبطة ارتباطًا وثيقًا بالصدفية، ويُحسّن نتائج العلاج على المدى الطويل. كما يُقلل التحكم في التوتر وتنظيم النوم من احتمالية تطور المرض إلى المرحلة المتقدمة. [42]

خلال نوبات البرد الشتوية، من المفيد مناقشة برنامج العلاج الضوئي وبرنامج صيانة موضعي مرتين أسبوعيًا مسبقًا لمنع الانتكاسات. هذه الخطة تقلل من عدد نوبات البرد وتساعد في الحفاظ على أهداف العلاج. [43]

إذا ظهرت علامات مسار غير مستقر (مثل النمو السريع للآفات، أو ظهور آفات جديدة، أو زيادة الحكة)، يجب عليك الاتصال بطبيبك فورًا لتعديل خطة العلاج بدلًا من انتظار موعد الزيارة المحدد. التصعيد المبكر يزيد من فرصة العودة السريعة إلى حالة الهدأة. [44]

الجدول 9. معلومات المريض حسب المرحلة

لافتة	فعل
تظهر العناصر الجديدة بسرعة	اتصل بطبيبك وقم بتكثيف خطة العلاج الخاصة بك.
"تجمدت البؤر دون نمو"	انتقل إلى صيانة المحفزات والعمل عليها
اللويحات "تتساقط"	الحفاظ على الرعاية، وعدم إيقاف العلاج فجأة
المجالات الصعبة المعنية	ضع في اعتبارك الأساليب النظامية حتى بالنسبة للمناطق الصغيرة
استنادًا إلى مبادئ وإرشادات العلاج للهدف.[45]