التطعيم ضد الخناق: جدول التطعيم وإعادة التطعيم

الخناق عدوى بكتيرية حادة، يُحدد خطرها بسم الخناق: فهو يُلحق الضرر بالقلب والأعصاب الطرفية والغدد الكظرية، بينما يُمكن للغشاء الكثيف في البلعوم أن يُسد المسالك الهوائية. في العقود الأخيرة، أدى انتشار التطعيم إلى ندرة الشكل التنفسي التقليدي في البلدان ذات التغطية العالية، إلا أن حالات متفرقة وتفشيات العدوى لا تزال مستمرة. وقد أُبلغ عن تفشي الخناق الجلدي في مجموعات ذات تغطية تطعيم منخفضة وظروف معيشية صعبة. [1]

لا يزال التطعيم إجراءً وقائيًا رئيسيًا. تحتوي اللقاحات الحديثة على سمّ بكتيريا الخناق الوتدية منزوع السمية، ممتزجًا بمواد مساعدة من الألومنيوم، وهو آمن ويعزز تطوير مناعة مضادة للسمية. تستخدم مستحضرات الأطفال دون سن العاشرة جرعة كاملة من السم، بينما تستخدم مستحضرات المراهقين والبالغين جرعة مخفضة ذات تفاعل أقل مع الحفاظ على الحماية. [2]

تتقارب التوصيات الدولية: يتلقى الأطفال سلسلة من اللقاحات الأولية في مرحلة الرضاعة، تليها جرعات معززة في مرحلة ما قبل المدرسة والمراهقة. ويتلقى البالغون جرعات معززة كل عشر سنوات بعد جرعة واحدة من لقاح مُركّب يحتوي على مُكوّن ضد السعال الديكي لدى كبار السن. تُساعد هذه الاستراتيجية في الحفاظ على مناعة القطيع وتقليل خطر حدوث مضاعفات خطيرة. [3]

في أوروبا وإسبانيا، يُحدَّث الجدول مع تراكم البيانات. تعتمد إسبانيا "جدولًا مدى الحياة": تُعطى لقاحات سداسية في مرحلة الطفولة، تليها جرعات معززة في سن السادسة، وفي مرحلة المراهقة، جرعة مخفضة من مستضد الخناق والسعال الديكي. قد تحدد المناطق عمر الجرعات المعززة، لكن المبادئ واحدة. [4]

نبذة مختصرة عن الممرض وعلم الأوبئة

يُسبب هذا المرض سلالات سامة من جرثومتي الوتدية الخناقية والوتدية المقرحة. تتراوح فترة الحضانة عادةً بين يومين وعشرة أيام. ينتقل المرض عبر الرذاذ المحمول جوًا وملامسة الإفرازات والأشياء الملوثة، وفي الحالة الجلدية، عبر الجلد المتشقق. يكون المرض أكثر شدة لدى الأفراد غير المُلقحين، مع خطر الإصابة بالتهاب عضلة القلب والتهاب العصب. [5]

في الاتحاد الأوروبي، لا تزال العدوى نادرة، ولكن تم الإبلاغ عن حالات إصابة دورية، بما في ذلك الأشكال الجلدية، لدى الفئات المعرضة للخطر والمسافرين من المناطق الموبوءة. في الفترة 2024-2025، نشر المركز الأوروبي للوقاية من الأمراض ومكافحتها تقييمات مخاطر للسلالات الجينية الفردية للعامل الممرض، مؤكدًا على أهمية تتبع المخالطين، والوقاية بالمضادات الحيوية في الوقت المناسب، وتطعيم غير الملقحين. [6]

تُظهر المسوحات المصلية للسكان في بعض البلدان أن نسبة الأشخاص الذين يتمتعون بحماية كاملة من السموم تتناقص مع التقدم في السن، لذا تبقى الجرعات المعززة للبالغين ضرورية حتى مع التطعيم الأولي طويل الأمد. وهذا يُفسر التوصية العالمية بإعادة التطعيم كل عشر سنوات. [7]

يُعزز السفر إلى المناطق التي تشهد انتشارًا مستمرًا للسلالات السامة وتدفقات الهجرة خطر دخول المرض. وتُعدّ التغطية العالية للتطعيم وجاهزية الخدمات لإدارة الحالات والمخالطين بسرعة من أهم العوائق أمام انتشار المرض. [8]

اللقاحات: التركيب والأنواع وعمر الاستخدام

جميع لقاحات الخناق المتاحة مُعطَّلة. المستضد هو توكسيد الخناق المُمتَصَّص على أملاح الألومنيوم. تُنتَج اللقاحات فقط كمستحضرات مُركَّبة مع توكسيد الكزاز، وغالبًا ما يكون مُكوِّنًا للسعال الديكي، وغالبًا ما يكون مُكوِّنًا لشلل الأطفال، والمستدمية النزلية، والتهاب الكبد الوبائي ب. لا توجد لقاحات خناق أحادية المُكوِّن في الممارسة الأوروبية. [9]

بالنسبة للأطفال دون سن العاشرة، يُستخدم مُكوِّن الدفتيريا بجرعة عالية، كما هو الحال في لقاحات الأطفال السداسية. أما بالنسبة للمراهقين والبالغين، فتُستخدم جرعة مُخفَّضة من توكسويد الدفتيريا، مما يُقلل من احتمالية حدوث ردود فعل موضعية مع الحفاظ على مناعة كافية. يعتمد الاختيار المُحدد على العمر وحالة التطعيم التعويضي. [10]

في الولايات المتحدة الأمريكية والعديد من الدول، تُطبّق تسميات موحدة: يُطلق على لقاح الأطفال ضد الخناق والتيتانوس والسعال الديكي اللاخلوي اسم DTaP، ولقاح المراهقين والبالغين اسم Tdap، ولقاح Tdp الخالي من السعال الديكي. وتسمح الإرشادات السريرية باستخدام Tdap أو Tdp كجرعات معززة لاحقة للبالغين بعد جرعة واحدة من Tdap. [11]

تُسهّل اللقاحات السداسية والأدوية المركبة إعطاء اللقاحات خلال مرحلة الطفولة، بينما تُقلّل جرعة مُخفّضة من مُستضدات المُراهقين من خطر الإصابة بالمرض حتى مرحلة البلوغ. في الممارسة العملية، تُخزّن جميع اللقاحات في درجة حرارة تتراوح بين درجتين وثماني درجات مئوية، محميةً من الضوء، وخالية من الكائنات الحية الدقيقة. [12]

الجدول 1. أنواع اللقاحات وأماكن استخدامها

يكتب	التكوين والغرض	الفئات العمرية	ملحوظات
لقاحات DTaP وسداسي الأضلاع	جرعة كاملة من ذوفان الخناق، والسعال الديكي اللاخلوي، والتيتانوس، ومستضدات أخرى	حتى 10 سنوات	المسلسل الرئيسي في مرحلة الطفولة
لقاح التيتانوس والسعال الديكي والكزاز	جرعة مخفضة من ذوفان الدفتيريا والسعال الديكي اللاخلوي بالإضافة إلى الكزاز	المراهقون والبالغون	مرة واحدة في مرحلة المراهقة، ثم المعززات
ت.د	جرعة مخفضة من الدفتيريا والتيتانوس	البالغون	جرعات معززة كل 10 سنوات بعد Tdap
المصدر: إرشادات التحصين. [13]

من يجب أن يحصل على التطعيم ومتى؟

الرضع والأطفال. يبدأ التطعيم الروتيني في الأشهر الأولى من العمر باللقاحات المركبة، تليها جرعة مُعزِّزة في مرحلة الطفولة المبكرة. الهدف هو بناء مناعة مضادة للسموم قبل الانضمام إلى مجموعات الأطفال. في إسبانيا، يُطبَّق جدول "2 زائد 1" في عمر شهرين و4 أشهر و11 شهرًا، باستخدام لقاحات سداسية. [14]

مرحلة ما قبل المدرسة وسن الدراسة. تُعطى جرعة معززة بحمولة مستضدية منخفضة قبل المدرسة، وتُعطى جرعة معززة ثانية في سن السادسة، حسب التقويم الوطني. هذا يحافظ على مستويات عالية من الأجسام المضادة في ظل زيادة التلامس والتهابات الجهاز التنفسي الموسمية. [15]

المراهقون. يُنصح بجرعة واحدة من لقاح المراهقين والبالغين، الذي يحتوي على مكون ضد السعال الديكي وجرعة مخفضة من لقاح الدفتيريا، للأعمار من ١٠ إلى ١٢ عامًا. يُسهم هذا في سد الفجوة المناعية، ويوفر حماية إضافية ضد السعال الديكي، وهو أمر مهم لحماية الرضع في العائلة. [١٦]

البالغون. بعد جرعة واحدة من لقاح Tdap لكبار السن، تُعطى جرعات معززة من لقاح الخناق والكزاز كل عشر سنوات مع لقاح Tdap أو Tdap. إذا لم تُعطى جرعة Tdap سابقًا، تُعطى جرعة واحدة في الزيارة التالية، ثم تُستمر الجرعات المعززة بانتظام. [17]

الجدول 2. المخططات الأساسية حسب العمر

عمر	مخطط	هدف
2 و 4 و 11 شهرًا	لقاحات سداسية	تكوين المناعة الأولية
6 سنوات	جرعة معززة من المستضد بجرعة مخفضة	دعم المناصرة لمرحلة ما قبل المدرسة
10-12 سنة	لقاح Tdap واحد	إغلاق نافذة المخاطر في مرحلة المراهقة
19 سنة وما فوق	جرعة معززة كل 10 سنوات من لقاح Td أو Tdap	دعم المناعة على المدى الطويل
المصدر: التوصيات الوطنية والدولية. [18]

التطعيم التعويضي

إذا بدأت سلسلة من اللقاحات ولم تُستكمل، فلا يُستأنف العلاج: تُؤخذ الجرعات المُعطاة بالفعل في الاعتبار وتُراعى الفواصل الزمنية الدنيا. بالنسبة للأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 4 و6 سنوات، وبين 7 و18 عامًا، توجد جداول لأنظمة "التعويض" مع فواصل زمنية دنيا بين الجرعات. هذا النهج يوفر الوقت ويُقلل من عدد الزيارات. [19]

يُوصف للمراهقين والبالغين الذين لم تُسجل لديهم سلسلة مُوثّقة من التطعيمات دورة علاجية بفواصل زمنية قصيرة، حيث يُفضّل أن تكون الجرعة الأولى للبالغين من لقاح Tdap، تليها جرعات مُعزّزة من Td أو Tdap. في حال وجود فاصل زمني طويل بين الجرعات، تُستكمل السلسلة بدلاً من إعادة البدء. [20]

يُسمح بإجراء الفحص المصلي للأفراد في الفئات المعرضة للخطر والعاملين في مجال الرعاية الصحية عند الحاجة، ولكنه ليس إلزاميًا للتطعيمات التعويضية الروتينية. يُتخذ القرار بناءً على كل حالة على حدة، بناءً على الملاحظات التقويمية والوضع الوبائي. [21]

تُجري بعض المناطق الإسبانية ذاتية الحكم مزيدًا من التوضيحات حول سن إعطاء جرعات مُعزّزة للمراهقين واستخدام لقاح Tdap بدلًا من Td لتعزيز الحماية ضد السعال الديكي. لا تُغيّر هذه التحديثات هدف الحفاظ على الحماية من الدفتيريا بمضادات السموم، بالإضافة إلى الجرعات المُعزّزة المنتظمة حتى مرحلة البلوغ. [22]

الجدول 3. الفواصل الزمنية الدنيا في مخططات "التعويض"

الموقف	الفواصل الزمنية الدنيا	تعليقات
بدأت في الطفولة، والمسلسل لم ينته بعد	الفواصل الزمنية حسب الجداول للأعمار من 4 إلى 6 سنوات ومن 7 إلى 18 سنة	لم يتم إعادة تعيين السلسلة
البالغون بدون جرعات موثقة	الجرعة الأولى من Tdap، ثم الفواصل الزمنية كما هو موضح	ثم جرعات معززة كل 10 سنوات
فترة انقطاع طويلة بين الجرعات	استمر في أخذ الفواصل الزمنية الدنيا في الاعتبار	لا يتطلب إعادة التشغيل
العاملون في المجال الصحي والعاملون المعرضون للخطر	من الممكن إجراء مراقبة مصلية موضعية	وفقا للمؤشرات الفردية
المصدر: الجداول والملاحظات. [23]

الحالات الخاصة: الحمل، نقص المناعة، الشيخوخة والسفر

يُنصح بتلقي جرعة واحدة من لقاح Tdap خلال كل فترة حمل، ويفضل أن تكون في الثلث الثاني أو الثالث من الحمل، لحماية المولود من السعال الديكي. كما تُحافظ هذه الجرعة على حماية الأم من الدفتيريا بفضل مضادات السموم. [24]

قد يعاني الأشخاص المصابون بنقص المناعة وكبار السن من انخفاض أسرع في مستويات الأجسام المضادة، لذا من المهم عدم تفويت الجرعات المعززة كل عشر سنوات، وتلقي التطعيمات التكميلية فورًا في حال وجود أي مخاوف بشأن حالة التطعيم. ويشمل هذا السياق أيضًا العاملين في مجال الرعاية الصحية. [25]

يُنصح المسافرون إلى المناطق التي تنتشر فيها سلالات مُسبِّبة للسموم بالتأكد من تلقيهم لقاح Tdap للمراهقين، وتلقيهم الجرعة المُعزِّزة المُحدَّدة لمدة عشر سنوات. أما بالنسبة للرحلات الطويلة والعمل التطوعي في مخيمات اللاجئين، فتُناقَش خيارات الوقاية مُسبقًا. [26]

إذا كان مُضاد السعال الديكي مُوانعًا للبالغين، يُستخدم لقاح غير مُضاد للسعال الديكي بجرعة مُخفَّضة من ذوفان الخناق. تُتَّخذ القرارات الفردية بناءً على التاريخ الطبي للمريض وتعليمات الأدوية المُحددة. [27]

الجدول 4. من يستحق الاهتمام الخاص؟

مجموعة	ماذا تفعل الآن
النساء الحوامل	إدخال Tdap في الحمل الحالي
العاملين في مجال الرعاية الصحية	تحقق من الحالة؛ إذا كان Tdap مفقودًا، قم بإدخاله مرة واحدة.
كبير	لا تفوت التعزيزات لمدة 10 سنوات
المسافرون	تأكد من وجود لقاح Tdap للمراهقين وجرعة معززة حالية
المصدر: المبادئ التوجيهية السريرية. [28]

إدارة الاتصال والوقاية بعد التعرض

في حال تأكيد الإصابة بالدفتيريا، تُحدد السلطات الصحية المخالطين، وتأخذ مسحات من الأنف والحلق، وتراقبهم لمدة 7-10 أيام، وتصف لهم علاجًا وقائيًا مضادًا للبكتيريا باستخدام الإريثروميسين أو البنسلين. وفي الوقت نفسه، تُتابع التطعيمات للأفراد غير المُلقحين والذين لا تُعرف حالتهم الصحية. [29]

تؤكد الوثائق الأوروبية على ضرورة إجراء فحص بكتيري حتى للمخالطين المُلقَّحين، إذ يمنع اللقاح الحالات الشديدة، ولكنه لا يستبعد دائمًا احتمال الإصابة بدون أعراض. وخلال فترة المراقبة، قد تُفرض قيود على المخالطين وفقًا للبروتوكولات المحلية. [30]

بالنسبة للعدوى الجلدية الناتجة عن سلالات غير سامة، تقتصر الإجراءات على الإدارة السريرية وتدابير مكافحة العدوى العامة. لا يُشترط تتبع المخالطين في هذه الحالة؛ ومع ذلك، في حال الاشتباه في وجود سلالة سامة، تُتبع الخوارزمية نفسها المُتبعة في حالة الشكل التنفسي. [31]

بعد انتهاء العلاج بالمضادات الحيوية، تُجرى مزارع متكررة للمرضى والمخالطين لهم للتأكد من القضاء على المرض. وخلال فترة التعافي، تُستكمل التطعيمات التي بدأت أو التي تناسب أعمارهم. [32]

الجدول 5. الوقاية بعد التعرض

اتصال	ما يجب القيام به	لماذا
الاتصال الوثيق مع الدفتيريا الحمرة أو سلالة سامة	مسحات الأنف والحلق والمضادات الحيوية الوقائية وتقييم حالة التطعيم	تقليل خطر الإصابة بالمرض ووقف انتقاله
تم تطعيمي، ولكن الجرعة المعززة الأخيرة كانت منذ أكثر من 10 سنوات.	إعطاء جرعة معززة حسب التعليمات	استعادة مستويات الأجسام المضادة
غير مُلقَّح أو حالة غير معروفة	إطلاق حملة التطعيم التعويضية	تشكيل دفاع بسرعة
الاتصال بسلالة غير سامة	التدابير المحلية دون تتبع المخالطين	لا يوجد خطر الإصابة بالأمراض السامة
المصدر: المبادئ التوجيهية السريرية. [33]

السلامة والتحمل وموانع الاستعمال

لقاحات الخناق المعطلة آمنة. أكثر ما يُبلّغ عنه هو ردود فعل موضعية خفيفة في موضع الحقن وتوعك قصير الأمد. أما الآثار الجانبية الخطيرة فهي نادرة للغاية ولا تُقارن بمخاطر الخناق نفسه. لا تحتوي هذه اللقاحات على مسببات أمراض حية، وليست قادرة على التسبب بالعدوى. [34]

من موانع الاستعمال المطلقة حدوث فرط الحساسية لجرعة سابقة أو وجود حساسية مؤكدة تجاه أحد مكونات اللقاح. إذا أصيب البالغون سابقًا برد فعل شديد تجاه مكون السعال الديكي، يُستخدم لقاح لا يحتوي على مكون السعال الديكي كجرعات داعمة. ويتخذ الطبيب هذا القرار. [35]

الحمل ليس موانعًا لإعطاء الجرعة المركبة للمراهقين والبالغين. في الواقع، يُعدّ إعطاء الجرعة في كل فترة حمل هو المعيار لحماية الرضع من السعال الديكي مع الحفاظ في الوقت نفسه على حماية الأم من السموم. [36]

يُعدّ تخزين جميع الأدوية في درجة حرارة تتراوح بين درجتين وثماني درجات مئوية وحمايتها من الضوء أمرًا ضروريًا للحفاظ على فعاليتها. يُمنع التجميد نظرًا لخطر فقدان الفعالية وزيادة التفاعلات الدوائية. [37]

الجدول 6. ردود الفعل الشائعة وما يجب فعله

رد فعل	عدد المرات	التكتيكات
ألم واحمرار وتورم في موقع الحقن	غالباً	العلاج العرضي إذا لزم الأمر
الشعور بالضيق قصير المدى، وانخفاض درجة الحرارة إلى ما دون الحمى	أحيانا	الملاحظة، خافض للحرارة إذا لزم الأمر
رد فعل تحسسي	نادرًا	الرعاية الطارئة، لقاح إضافي بدون المكون الإشكالي
عند النساء الحوامل	البيانات مواتية	يوصى بالتطعيم أثناء كل حمل.
المصدر: الأدلة والمراجع. [38]

إجابات عملية على الأسئلة الشائعة

هل يلزم إجراء فحص قبل التطعيم؟ لا يُشترط إجراء فحص للتطعيم الروتيني. هناك استثناءات ممكنة للأفراد ذوي الحالات الخاصة، وفقًا لما يحدده الطبيب. في مناطق العدوى، يُشترط أخذ مسحات من المخالطين. [39]

ماذا لو فات موعد الجرعات؟ تُستكمل السلسلة بأدنى فترات زمنية. لا حاجة لإعادة البدء، بغض النظر عن طول فترة التوقف. [40]

كم مرة يجب أن يتلقى البالغون جرعة معززة؟ بعد جرعة واحدة للمراهقين والبالغين، تُعطى جرعات معززة للمحافظة على الصحة كل عشر سنوات مع جرعة مخفضة من توكسويد الدفتيريا. في حال عدم وجود تاريخ مرضي لتطعيم Tdap، تُعطى الجرعة مرة واحدة في الزيارة التالية. [41]

هل يمكن دمجها مع لقاحات أخرى؟ نعم، يمكن إعطاء اللقاحات المعطلة في وقت واحد في مواقع مختلفة. يُعدّ دمج اللقاحات ممارسة شائعة في طب الأطفال، ويُسهّل الالتزام بالجدول الزمني. [42]

الجدول 7. تقنية التخزين والإدارة

المعلمة	متطلبات
درجة حرارة التخزين	من 2 إلى 8 درجات مئوية
الحماية من الضوء	مطلوب
رجّ المعلق قبل الاستخدام	بالضرورة
التوافق مع اللقاحات المعطلة الأخرى	مسموح بالإدارة إلى مناطق مختلفة
المصدر: التعليمات وفصول الكتب المرجعية. [43]

استنتاجات موجزة

1. تظل الدفتيريا قابلة للسيطرة مع تغطية التطعيم العالية، ولكن انتشارها وأشكالها الجلدية أمر ممكن، لذا فإن الجرعات المحدثة وإدارة الاتصال المناسبة أمران مهمان. [44]
2. يتلقى الأطفال سلسلة أساسية من اللقاح في مرحلة الرضاعة وجرعات معززة في مرحلة ما قبل المدرسة والمراهقة، بينما يتلقى البالغون جرعات معززة كل 10 سنوات بعد جرعة واحدة من لقاح Tdap. [45]
3. في إسبانيا، يتم تطبيق نهج "التقويم مدى الحياة" مع لقاحات سداسية في مرحلة الرضاعة وجرعة معززة في مرحلة المراهقة؛ ويمكن للاستقلالية تحديد سن الإعطاء. [46]
4. في بؤر العدوى، يخضع المخالطون للمراقبة، ويتم أخذ مسحات، ويتم إعطاء المضادات الحيوية الوقائية، ويخضع الأفراد غير المطعمين للتطعيم العاجل. [47]