التهاب الصفاق: العلاج

فيما يتعلق بالتهاب الصفاق المنتشر ، إذن ، بمجرد إجراء هذا التشخيص ، يجب أن يبدأ الاستعداد للجراحة على الفور. مطلوب تدريب قسري عاجل ، والذي يجب أن يتم في غضون 1.5-2 ساعات ، ويشمل التحضير ثقب وثقب الوريد تحت الترقوة ، وكذلك العلاج نقل الدم بالكامل تحت سيطرة CVP وإدرار البول.

العلاج الأولي لاستعادة قامت مخفية الغرويات (أساسا حلول oksietilkrahmala - plazmasterila و 6 و 10٪ HAES من عقيم، والحلول البلازما والزلال)، بلورانيات تدار غير عملي لأن لأكبر مخفية على الكمية المطلوبة من 3 أضعاف الغرويات.

في المجموع ، أثناء التحضير للجراحة ، يجب أن يتلقى المريض المصاب بالتهاب الصفاق 1200 مل على الأقل من السوائل ، بما في ذلك 400 مل من الغرويات ، و 400 مل من البلازما الطازجة المجمدة أو الألبومين و 400 مل من محلول ملحي معقد. يجب أن يستمر العلاج بنقل الدم أثناء التخدير والعناية المركزة في فترة ما بعد الجراحة.

الخصائص التقنية لأداء العمليات في المرضى الذين يعانون من التهاب الصفاق.

1. طريقة الاختيار هي عملية فتح البطن في منتصفها ، والتي لا توفر فقط إمكانية الوصول الكافية للمراجعة والتدخل الجراحي ، ولكن أيضًا إمكانية مواصلة الجرح بحرية إذا لزم الأمر.
2. طموح الانصباب المرضي من تجويف البطن.
3. ترميم العلاقات التشريحية الطبيعية بين أعضاء البطن والحوض مع انفصال الشقوق بشكل حاد.
4. التفتيش الإلزامي من تجويف البطن، بما في ذلك الملحق، حلقات الأمعاء ومساحات تحت الحجاب تحت الكبد، وحتى في "النسائية" مكان واضح (الرحم، الزوائد) لتحديد والقضاء على التغييرات الثانوية. في غياب الموقد المدمرة القيحي في تجويف البطن لتجنب التهاب البنكرياس مدمرة يظهر ثربي تشريح الجثة والبنكرياس التدقيق.
5. أداء مرحلة أو حجم "أمراض النساء" - استئصال الرحم أو إزالة الزوائد. المبدأ هو مبدأ الإزالة التامة الإلزامية لمصدر التدمير.
6. تنفيذ مرحلة "الأمعاء":
   • فصل الالتصاقات بين حلقات من الأمعاء الدقيقة (عن طريق الحادة)، والتفتيش الدقيق للجدران تجويف الخراج، أي تحديد درجة التغيرات المدمرة في جدار الأمعاء ومساريق والقضاء عليها (عيوب طفيفة المصلية والقضاء على العضلات تغشية طبقة الأمعاء الجمع بين طبقات الرمادي والمصلية أو مصلي العضلي بشكل مستعرض vikrilom № 000 على إبرة ارضحي المعوية). للوقاية من حالات بطء حركة الامعاء، وتحسين شروط الإخلاء وإصلاح، فضلا عن الالتصاقات واسعة بين حلقات من الأمعاء الدقيقة في نهاية العملية ينبغي أن تنفذ transnasal الأمعاء التحقيق التنبيب.
   • إجراء استئصال الزائدة الدودية في وجود تغييرات الارتشاح الصدري الثانوية في التذييل.
7. البطن دقيق التعديل بمحلول ملحي (5 لتر) تستكمل مع dioksidina حل (10 مل من محلول 10٪ لكل 400 مل المالحة). في السنوات الأخيرة، لحلول الغرض ozonized تستخدم على نطاق واسع: الشطف في نهاية تجويف البطن من 10-15 دقيقة الماضي ozonized قدم 3 لتر من محلول متساوي التوتر (تركيز الأوزون من 6 ملغ / لتر)، يتم تبريده الى درجة حرارة 10-12 درجة مئوية. بعد العزل ، يتم إظهار الإزالة الكاملة (الطموح) لأي محلول معقم. إذا كان نتيجة لسبب ما لا ينطبق أو لا تخطط لاستخدام التخدير فوق الجافية على المدى الطويل في مساريق الأمعاء الدقيقة مناسبا لتقديم 0.5٪ [نوفوكين] (200 مل).
8. يجب أن يكون الصرف من تجويف البطن كافية لضمان إزالة كاملة من الركيزة المرضية من تجويف البطن طوال وقت حل العملية الالتهابية. مع التهاب الصفاق ، فمن المستحسن استخدام الصرف الصرف الطموح النشط فقط. متوسط مدة الصرف في المرضى الذين يعانون من التهاب الصفاق هو 4 أيام. معايير لوقف الصرف الصحي هي تحسين حالة المريض ، واستعادة وظيفة الأمعاء ، والتغلب على عملية الالتهاب في تجويف البطن. نفذت بشكل صحيح تصريف غسل الطموح (ترتيب الأنابيب ، ورصد دقيق لوظائفها) ، أي إزالة كاملة من الإفرازات المرضية من جميع أجزاء من تجويف البطن لمدة 4 أيام ، يحررنا من استخدام برنامج البطن في فترة ما بعد الجراحة. الطرق التالية لإدخال أنابيب الصرف الصحي غالبا ما تستخدم:
   • المصارف الرئيسية دائما قدم transvaginally (من خلال قبة مفتوحة بعد استئصال الرحم عن طريق المهبل أو عن طريق العودة عند تخزينها بضع المهبل الرحم) - من المناسب أن استخدام اثنين من المصارف 11 ملم في القطر.
   • بالإضافة إلى المهبل، بطريق جدار البطن من خلال فتحة مقابلة مسراق المعدة في الشرسوف ويضع أكبر تدهور لقضاء الصرف الإضافي 2-3 أغسطس ملم (طريقة التفريغ الأمثل في الجهاز عن طريق استنزاف تجويف البطن هو 30-40 سم عبد القدير. المادة).
9. للوقاية موثوق بها من الفتق بعد الجراحة وبعد العملية اندحاق المناسب خياطة فصل جدار البطن من خيوط النايلون أو kaproaga بين كل طبقات اثنين من طوابق (البريتوني - صفاق والأنسجة تحت الجلد - الجلد).
10. للوقاية من الصدمة الجرثومية والسامة أثناء الجراحة والمضاعفات الصرف الصحي بعد العملية الجراحية (عدوى الجرح، التهاب الوريد الخثاري الصرف الصحي، وتسمم الدم) لجميع المرضى في وقت شق الجلد يظهر على المضادات الحيوية مستعرضة بناء على مسببات الأمراض الرئيسية، مع استمرار العلاج المضادة للميكروبات في فترة ما بعد الجراحة. نستخدم المضادات الحيوية التالية:

• مجموعات من البنسلين مع مثبطات بيتا لاكتاماز ، على سبيل المثال ، حمض التيكارسيلين / clavulanic (تيمنتين) 3.1 غرام ؛

أو

• السيفالوسبورين من الجيل الثالث ، على سبيل المثال ، سيفوتاكسيم (claforane) 2 غرام أو ceftazidime (الحصن) 2 غرام في تركيبة مع nitroimidazoles (clion ، metrogyl) 0،5 غرام ؛

أو

• Meropenem (meronem) في جرعة من 1 غرام أو tienam بجرعة 1 غرام ميزات إدارة ما بعد الجراحة من المرضى الذين يعانون من التهاب الصفاق.

1. استخدام التسكين الكافي في فترة ما بعد الجراحة. في كثير من الأحيان ، يستخدم التخدير فوق الجافية على المدى الطويل في جميع المرضى الذين ليس لديهم موانع مطلقة لهذا الأسلوب من التخدير. من المعروف أن الحصار فوق الجافية ليس طريقة تخدير فحسب ، بل أيضًا طريقة علاجية. الحصار فوق الجافية يسمح لك للحفاظ على التنفس المستقل في فترة ما بعد الجراحة بالكامل. نظرا لعدم وجود ألم في الجرح، وتجويف البطن من المرضى الذين يعانون بدورهم الفعال في السرير، في وقت مبكر للجلوس، تنفس بعمق، ويزيل بنشاط حنجرته البلغم، في حين أن إدخال المسكنات المخدرة، وخاصة في فترات من 3-4 ساعات، ويمكن للمرضى الوهن يسبب الاكتئاب في الجهاز التنفسي والمضاعفات في شكل التهاب رئوي أقوياء أو طموح:
   • يتم تنفيذ بأقل تأثير طبي ؛
   • يقلل من تشنج الأوعية المحيطية ؛
   • يحسن تدفق الدم في الكلى ، يحفز إدرار البول.
   • يحسن بشكل كبير وظيفة إخلاء السيارات من الجهاز الهضمي.
   • لديه إجراءات مضادة لاضطراب النظم.
   • يحسن الحالة النفسية العقلية
   • التي تؤثر بشكل انتقائي الدورة الدموية والتخدير فوق الجافية لفترة طويلة في حالة استخدامه لعدة أيام بعد عملية كبيرة هو مقياس لمنع تخثر الأوعية في الحوض والأطراف السفلية والمضاعفات الانصمام الخثاري في فترة ما بعد الجراحة.
   • مفيد اقتصاديًا ، وهو أمر مهم في الظروف الحديثة.

إذا كان هناك موانع لاستخدام طريقة التخدير فوق الجافية لفترة طويلة ، يجب إجراء التخدير مع المسكنات المخدرة خلال الأيام الثلاثة الأولى ، وعرضها على فترات مختلفة (4-6-8-12 ساعة). لتوطيد العمل وتقليل الحاجة إلى الأدوية ، يجب أن يتم دمجها مع مضادات الهيستامين والمهدئات. وينبغي ألا يغيب عن الأذهان أن التعيين المشترك للمسكنات المخدرة وغير المخدرة غير قابل للتحقيق. ومن الحقائق الثابتة أن التأثير المسكن للأدوية على خلفية استخدام النشويات ومشتقاتها ينخفض بشدة بسبب آليات العمل المعاكسة.

2. لعبت الدور الرائد في نتائج المرض عن طريق العلاج المضاد للبكتيريا. إذا كان العامل المسبب للمرض معروفًا ، فسيتم تنفيذ العلاج الموجه. ومع ذلك ، في الغالبية العظمى من الحالات استخدمت تجريبيا المضادات الحيوية واسعة الطيف ، تعمل على مسببات الأمراض الرئيسية (اللاهوائيات ، البكتيريا المعوية سالبة الجرام والكائنات الدقيقة إيجابية الجرام). يتم العلاج من خلال الجرعات المفردة واليومية القصوى ، ومدة العلاج 7-8 أيام.

في الممارسة السريرية لعلاج التهاب الصفاق استخدمت بنجاح الأدوية التالية أو مجموعاتها:

• وحيد مع المضادات الحيوية بيتا لاكتام مع مثبطات بيتا لاكتاماز - TIC / KK (تيمنتين) في جرعة واحدة من 3.1 ، جرعة يومية من 12.4 غرام ؛
• السيفالوسبورين III الجيل بالاشتراك مع المجمع nitroimidazole، على سبيل المثال، سيفوتكسيم (Claforan) + ميترونيدازول أو السيفنازيديم (FORTUM) + ميترونيدازول (السيفوتاكسيم في جرعة واحدة من 2 غرام يوميا - 6 غرام، ESP - 48 غرام؛ السيفنازيديم جرعة واحدة من 2 غرام يوميا - 6 ز، ESP - 48 ز ميترونيدازول في واحدة جرعة 0.5 غرام يوميا - 1.5 غرام، ESP - 4.5 غ)؛
• وتركيبات linkozaminov الأمينوغليكوزيد، على سبيل المثال، جنتاميسين، ينكومايسين + (netromycin) + جنتاميسين أو الكليندامايسين (netromycin) (ينكومايسين في جرعة واحدة 0.9 غرام يوميا - 2.7g، ESP - 18.9 غرام؛ في جرعة واحدة من الكليندامايسين 0.9 غرام يوميا - 2.7g، ESP - 18.9 غرام الجنتاميسين على جرعة يومية من 0، 24 غرام، ESP - 1.68 غرام؛ netromycin في جرعة يومية من 0.4 غرام، ESP - 2 غرام في الوريد) .
• حيد مع تأخير الوقت ، على سبيل المثال: الميرونيم في جرعة واحدة من 1 غرام ، يوميا - 3 غرام ، بالطبع - 21 غ ؛ tienam في جرعة واحدة من 1 غرام ، يوميا - 3 غرام ، وبالطبع - 21 غرام.

3. العلاج بالتسريب.

حجم الحقن هو فردي وتحدد حسب طبيعة CVP وحجم إدرار البول. تشير بيانات الدراسات الخاصة بنا إلى أن كمية السائل المعطى ، شريطة أن يتم الحفاظ على وظيفة الكلى ، يجب أن تكون 35-40 مل / كجم من وزن الجسم يومياً. عندما ترتفع درجة حرارة الجسم بمقدار 1 ، يجب زيادة كمية السائل التي يتم إعطاؤها يوميًا بمقدار 5 مل / كجم من وزن الجسم. وبالتالي ، فإن الكمية الإجمالية من السوائل التي يتم إدارتها يومياً مع التبول الطبيعي الذي لا يقل عن 50 مل / ساعة في المتوسط هي 2.5-3 ليتر.

لتصحيح الاضطرابات المتعددة في فترة ما بعد الجراحة ، كل من حجم الحقن ونوعية وسائل الحقن مهمة.

عرض الغرويات إدارة (400-1000 مل / يوم) - أساسا حلول oksietilkrahmalaplazmasterila و 6 و 10٪ HAES من العقيمة، والأعمال التحضيرية البروتين (حلول والبلازما الطازجة المجمدة، الزلال) بمعدل 1-1.5 غرام من البروتين الأصلي لكل 1 كجم من وزن الجسم (مع مسار شديد من العملية ، يمكن زيادة جرعة البروتين إلى 150-200 جم / جاف) ؛ يتم استبدال الحجم المتبقي بلوحات crystalloids. جديدة (لا يزيد عن 2 أيام من التخزين) معبأة خلايا الدم الحمراء تستخدم في علاج فقر الدم الشديد (الهيموجلوبين 80-70 جم / لتر وأدناه).

في كمية المرض الشديدة يمكن زيادة السائل أدخلت إلى 4-6 لترات (وضع فرط حجم الدم) تنظيم التبول (إدرار البول). يتم تنفيذ هذا الأخير من خلال طريقة VK Gostishchev وآخرون. (1992): إدخال 1000 بلوراني مل، 500 مل من محلول 3٪ من بيكربونات الصوديوم و 400 مل reopoliglyukina ثم 40-60-80 ملغ اسيكس وعلاوة على ذلك 1000-1500 الأدوية البروتينية مل (الزلال، والبلازما، حلول من الأحماض الأمينية) مع النظر في إدرار البول الساعة.

يتم عرض البيانات على وسائط التسريب الرئيسية في الجدول 9 من هذه الدراسة.

4. تحفيز الأمعاء.

في حالة عدم وجود تأثير كاف ، يشار إلى استخدام وسائل أخرى لتعزيز المهارات الحركية (proserine ، calimin ، ubretide).

تصحيح نقص بوتاسيوم الدم يلعب أيضا دورا هاما في علاج شلل جزئي في الأمعاء. أود إيلاء اهتمام خاص للقواعد التالية عند وصف مستحضرات البوتاسيوم:

• من الممكن إدارة مستحضرات البوتاسيوم فقط تحت سيطرة محتواها في مصل الدم ؛
• لا ينبغي أن تستخدم البوتاسيوم الاستعدادات مخفف نظرا لخطر الرجفان البطيني والسكتة القلبية (مبدأ التخفيف: 500 مل من محلول هو ضروري لإضافة وليس أكثر من 1.5-2 غرام من البوتاسيوم، ومباشرة قبل الاستعمال)؛
• بعناية شديدة تطبيق الاستعدادات البوتاسيوم في المرضى الذين يعانون من اختلال وظائف الكلى ، حيث لا تفرز المخدرات الكلى تالف ؛
• تأخذ في الاعتبار محتوى البوتاسيوم في مستحضرات أخرى تحتوي على البوتاسيوم (على سبيل المثال ، البلازما الطازجة المجمدة ، gemodeze ، الخ).

عادة ، في الساعة الأولى ، نضيف 0.8-1 غرام من البوتاسيوم ، ثم تدريجيا في جرعة من 0.4 غ / ساعة. متوسط الجرعة اليومية من مستحضرات البوتاسيوم في المرضى الذين يعانون من التهاب الصفاق ، وفقا لبياناتنا ، هو 6-8 غرام.

5. استخدام مثبطات الأنزيم البروتيني يغير بشكل كبير النشاط البروتيني للدم ، ويزيل اضطرابات تخثر الدم ، ويزيد من فعالية المضادات الحيوية. الجرعات اليومية من Gordox 300 000-500 000 وحدة ، kontrikala - 800 000-1500 000 وحدة و tracerol 125 000-200 000 وحدة.
6. يستخدم Heparinotherapy في جميع المرضى في حالة عدم وجود موانع. متوسط الجرعة اليومية من الهيبارين هو 10 ألف وحدة. يوميا (2.5 ألف وحدة> 4 مرات تحت الجلد) مع انخفاض تدريجي وإلغاء الدواء مع تحسن في حالة المريض ومؤشرات تجلط الدم ومجموع المخطط. ومن الأكثر فاعلية وصف النظائر المطولة الجزيئية لفترات طويلة من الهيبارين-فركاسيبارين بمقدار 0.4 مل مرة في اليوم أو كليكسانا بجرعة 20 ملغ (0.2 مل) مرة واحدة في اليوم.
7. العلاج مع جلايكورتيكود. حاليا ، هناك آراء قطبية حول الحاجة للهرمونات. التجارب السريرية تشير إلى أن تعيين بريدنيزولون في جرعة يومية من 90-120 ملغ مع انخفاض تدريجي وإلغاء الدواء بعد 5-7 أيام يحسن بشكل كبير مسار فترة ما بعد الجراحة.
8. لتطبيع التجميع ودوران الأوعية الدقيقة وتسريع العمليات التعويضية ، يتم أيضا عرض جميع المرضى استخدام disaggregants (وكلاء مضاد للصفيحات). في تكوين العلاج التسريب تشمل rheopolyglucin ، تنطبق أيضا kurantil (trental). يتم تضمين هذا الأخير في وسط التسريب على معدل 100-200 ملغ / يوم ، وإذا لزم الأمر (عدم القدرة على تطبيق مضادات التخثر المباشرة) يمكن زيادة الجرعة إلى 500 ملغ / يوم. مع مقدمة تدريجية للدواء.
9. نحن نطبق العلاج الكبدي (ضروري ، karsil ، ومضادات التشنج) والقلب (جليكوسيدات القلب ، والأدوية التي تحسّن غشاء القلب العضلي). لتحسين وظيفة الدماغ ، يتم استخدام nootropil أو cerebrolysin.
10. يشمل علاج الأعراض تعيين الفيتامينات والأدوية التي تعمل على تحسين العمليات الأيضية في الخلايا والأنسجة وتنظيم عمليات الأكسدة.
11. وفقا للإشارات ، يتم استخدام طرق خارج الجسم لإزالة السموم.

[1], [2], [3], [4],