التهاب المفاصل الروماتويدي اليفعي والزرق

يعد التهاب المفاصل الروماتويدي عند الأطفال سببًا شائعًا لالتهاب العنبية عند الأطفال، والذي غالبًا ما يؤدي إلى زيادة ضغط العين والإصابة بالجلوكوما.

اعتمادًا على عدد المفاصل المصابة ووجود أعراض جهازية خلال الأشهر الثلاثة الأولى من بداية المرض، هناك ثلاثة أنواع فرعية من التهاب المفاصل الروماتويدي الشبابي، تختلف في مخاطر الإصابة بالتهاب العنبية. التهاب المفاصل الروماتويدي الشبابي ذو الأعراض الجهازية، أو داء ستيل، هو مرض جهازي حاد يتجلى بطفح جلدي، وحمى، والتهاب المفاصل المتعدد، وتضخم الكبد والطحال، وزيادة كريات الدم البيضاء، والتهاب المصليات المتعدد؛ وعادةً ما يُصيب الأولاد دون سن الرابعة. أما الفتيات، فغالبًا ما يُصبن بأشكال قليلة، وقليلة المفاصل (أقل من 5 مفاصل مصابة)، ومتعددة المفاصل (5 مفاصل أو أكثر مصابة)، والتي لا تظهر فيها أي أعراض جهازية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

علم الأوبئة لالتهاب المفاصل الروماتويدي عند الأطفال

تتراوح نسبة حدوث التهاب العنبية في التهاب المفاصل الروماتويدي الشبابي بين 2% و21%. عادةً ما يكون التهاب العنبية غائبًا في مرض ستيل، أو التهاب المفاصل الروماتويدي الشبابي الجهازي. يُعد التهاب العنبية الأمامي أكثر شيوعًا لدى المرضى المصابين بالشكل قليل المفاصل (19% إلى 29%) مقارنةً بالمرضى المصابين بالشكل متعدد المفاصل (2% إلى 5%) من التهاب المفاصل الروماتويدي الشبابي. يُمثل الأطفال المصابون بأشكال قليلة المفاصل أو أحادية المفصل من مظاهر التهاب العنبية أكثر من 90% من مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي الشبابي. يتطور الجلوكوما الثانوي لدى حوالي 14% إلى 22% من مرضى التهاب العنبية الأمامي المزمن المرتبط بالتهاب المفاصل الروماتويدي الشبابي.

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]

ما الذي يسبب التهاب المفاصل الروماتويدي عند الأطفال؟

غالبًا ما يحدث ارتفاع ضغط العين وتطور الجلوكوما لدى مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي الشبابي نتيجةً للانغلاق الالتصاقي لزاوية الحجرة الأمامية. قد يتطور الجلوكوما مفتوح الزاوية مع التهاب مزمن في الشبكة التربيقية، وقد يتطور الجلوكوما الناتج عن الستيرويدات مع العلاج الموضعي المطول بالجلوكوكورتيكويدات.

أعراض التهاب المفاصل الروماتويدي عند الأطفال

في 90% من مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي الشبابي، يتطور التهاب القزحية بعد التهاب المفاصل. ولأن التهاب القزحية الأمامي في التهاب المفاصل الروماتويدي الشبابي يكون خفيفًا، ولا يُصاحبه أي أعراض، ونادرًا ما يُسبب احمرارًا في العين، فقد لا يُكتشف المرض لفترة طويلة حتى يُلاحظ انخفاض في حدة البصر، أو إعتام عدسة العين، أو تشوه في حدقة العين. في معظم الحالات، يكون التهاب القزحية في التهاب المفاصل الروماتويدي الشبابي ثنائي الجانب.

مسار المرض

التهاب القزحية المصاحب لالتهاب المفاصل الروماتويدي اليافعي هو مرض مزمن يصعب علاجه. لدى مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي اليافعي، لا توجد علاقة مباشرة بين نشاط آفة العين وإصابة المفصل. كلما طالت مدة المرض، زاد خطر الإصابة بمضاعفات ثانوية، مثل اعتلال القرنية الشريطي، وإعتام عدسة العين، والزرق. وقد تحسنت إلى حد ما التوقعات السيئة سابقًا لدى الأطفال المصابين بالزرق الالتهابي بفضل تطوير تقنيات جراحية أكثر فعالية.

الفحص العيني

يُوجد اعتلال القرنية الشريطي لدى ما يقرب من 50% من الأطفال المصابين بالتهاب العنبية الأمامي، والذي يُحتمل أن يكون مرتبطًا بالمسار المزمن للمرض. يكون التهاب العنبية الأمامي لدى مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي الشبابي غير حبيبي في الغالبية العظمى من الحالات. ومع ذلك، توجد رواسب دهنية على القرنية وعقيدات كوبيه في حالات نادرة. توجد الرواسب عادةً في النصف السفلي من القرنية. غالبًا ما يُعاني المرضى من علامات يمكن أن تؤدي إلى الإصابة بالجلوكوما: تضيق الحدقة بسبب وجود التصاقات خلفية أو أغشية حدقية، وتفجير القزحية، والتصاقات أمامية محيطية. يتطور إعتام عدسة العين تحت المحفظة الأمامية والخلفية لدى حوالي ثلث المرضى. عند فحص الجزء الخلفي من العين لدى مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي الشبابي، يمكن اكتشاف التهاب الحليمات والوذمة البقعية الكيسية، مما قد يؤدي إلى انخفاض حدة البصر.

تشخيص التهاب المفاصل الروماتويدي عند الأطفال

يتم إجراء التشخيص التفريقي لالتهاب العنبية الأمامي المزمن عند الأطفال مع الساركويد والتهاب الجزء المسطح والأمراض المرتبطة بـ HLA B27 والتهاب العنبية الأمامي مجهول السبب.

البحوث المختبرية

حوالي 80% من المرضى المصابين بالتهاب العنبية الأمامي في التهاب المفاصل الروماتويدي عند الأطفال لديهم أجسام مضادة للنواة ولا يوجد لديهم عامل الروماتويد.

[ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]

علاج التهاب المفاصل الروماتويدي عند الأطفال

يشمل العلاج الأساسي للالتهاب داخل العين لدى مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي اليافعي استخدام الجلوكوكورتيكويدات الموضعية وأدوية شلل العضلة الهدبية لمنع الالتصاقات. غالبًا ما تكون هناك حاجة لاستخدام الجلوكوكورتيكويدات حول العين أو الجهازية لعلاج التهاب العنبية الأمامي. كما تُستخدم مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs) عن طريق الفم. يُستخدم الميثوتريكسات بمفرده أو مع مثبطات مناعة أخرى (بريدنيزولون أو سيكلوسبورين) لعلاج الأعراض العينية أو المفصلية لالتهاب المفاصل الروماتويدي اليافعي. وقد ثبتت فعالية الأدوية البيولوجية الحديثة، مثل إيتانيرسيبت (إنبريل) وإنفليكسيماب (ريميكيد)، في علاج تلف المفاصل لدى مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي اليافعي. وتجري حاليًا دراسات حول فعاليتها في علاج التهاب العنبية.

عند ارتفاع ضغط العين في التهاب المفاصل الروماتويدي اليافعي، يُعالج بأدوية مضادة للجلوكوما. تبلغ فعالية العلاج الدوائي لدى مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي اليافعي 50% في البداية، ولكن على المدى الطويل، لا يُحقق التحكم الدوائي إلا في 30% من المرضى. قد يلزم إجراء بضع القزحية بالليزر أو استئصال القزحية جراحيًا لإزالة انسداد الحدقة في حال وجود التصاقات خلفية. في حال عدم فعالية العلاج الدوائي، يلزم العلاج الجراحي. لتحسين نتائج التدخل الجراحي، يجب إجراء العملية مع السيطرة على التهاب العين لمدة 3 أشهر على الأقل. يخضع الأطفال المصابون بالتهاب المفاصل الروماتويدي اليافعي لجراحة استئصال التربيق وزرع أنبوب تصريف. وقد لوحظت نتائج أفضل لاستئصال التربيق باستخدام مضادات الأيض. كان غسيل الكلى التربيقي فعالًا في خفض ضغط العين لدى مجموعة صغيرة من مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي اليافعي لمدة تصل إلى عامين.