الصدمات المتعددة

الصدمات المتعددة في الأدب الإنجليزي - الصدمات المتعددة، الصدمات المتعددة.

الصدمة المركبة هي مفهوم جماعي يشمل الأنواع التالية من الإصابات:

• متعدد - تلف أكثر من عضوين داخليين في تجويف واحد أو أكثر من تشكيلين تشريحيين ووظيفيين (أجزاء) من الجهاز العضلي الهيكلي (على سبيل المثال، تلف الكبد والأمعاء، وكسر عظام الفخذ والساعد)،
• مُدمج - تلف متزامن لمنطقتين تشريحيتين أو أكثر في تجويفين أو تلف للأعضاء الداخلية والجهاز العضلي الهيكلي (على سبيل المثال، الطحال والمثانة وأعضاء الصدر وكسور عظام الأطراف وإصابة الدماغ الرضحية وتلف عظام الحوض)،
• مُجتمعة - الضرر الناجم عن عوامل صادمة من طبيعة مختلفة (ميكانيكية، حرارية، إشعاعية)، وعددها غير محدود (على سبيل المثال، كسر عظم الفخذ وحرق أي منطقة من الجسم).

رمز التصنيف الدولي للأمراض-10

ينبغي استخدام مبدأ الترميز المتعدد للإصابات على أوسع نطاق ممكن. تُستخدم فئات مُجمّعة للإصابات المتعددة عند عدم وجود تفاصيل كافية حول طبيعة الإصابات الفردية، أو في التطورات الإحصائية الأولية، عندما يكون من الأنسب تسجيل رمز واحد؛ وفي حالات أخرى، ينبغي ترميز جميع مكونات الإصابة بشكل منفصل.

T00 الإصابات السطحية التي تشمل عدة مناطق من الجسم

• T01 الجروح المفتوحة التي تصيب مناطق متعددة من الجسم
• T02 الكسور التي تشمل عدة مناطق من الجسم
• T03 الخلع والالتواءات والإصابات في الجهاز الرباطي الكبسولي للمفاصل، والتي تؤثر على عدة مناطق من الجسم
• T04 إصابات سحقية تشمل عدة مناطق من الجسم
• T05 البتر الرضحي الذي يشمل مناطق متعددة من الجسم
• T06 إصابات أخرى تشمل مناطق متعددة من الجسم، غير مصنفة في مكان آخر
• T07 إصابات متعددة، غير محددة

في حالة الصدمات المركبة، قد يكون من الضروري ترميز الضرر الناجم عن عوامل أخرى:

• T20-T32 الحروق الحرارية والكيميائية
• T33-T35 قضمة الصقيع

في بعض الأحيان يتم ترميز بعض مضاعفات الصدمات المتعددة بشكل منفصل.

• T79 بعض المضاعفات المبكرة للصدمة، غير المصنفة في مكان آخر

علم الأوبئة للصدمات المتعددة

وفقًا لمنظمة الصحة العالمية، يموت ما يصل إلى 3.5 مليون شخص بسبب الصدمات في جميع أنحاء العالم كل عام. في البلدان المتقدمة اقتصاديًا، تُعد الصدمات ثالث سبب رئيسي للوفاة، وثاني سبب رئيسي في روسيا. في روسيا، تُعد الإصابات الرضحية السبب الرئيسي للوفاة بين الرجال دون سن 45 عامًا والنساء دون سن 35 عامًا، حيث تكون 70٪ من الحالات إصابات مركبة شديدة. يمثل الضحايا الذين يعانون من صدمات متعددة 15-20٪ من إجمالي عدد المرضى الذين يعانون من إصابات ميكانيكية. يخضع انتشار الصدمات المتعددة لتقلبات كبيرة ويعتمد على الظروف المحددة لموقع معين (المؤشرات الديموغرافية، وخصائص الإنتاج، وانتشار السكان الريفيين أو الحضريين، وما إلى ذلك). ومع ذلك، شهد العالم بشكل عام اتجاهًا نحو زيادة في عدد الضحايا الذين يعانون من إصابات متعددة. زاد معدل حدوث الصدمات المتعددة بنسبة 15٪ خلال العقد الماضي. معدل الوفيات 16-60٪، وفي الحالات الشديدة 80-90٪. وفقًا لباحثين أمريكيين، توفي 148 ألف أمريكي بسبب إصابات رضحية مختلفة في عام 1998، وبلغ معدل الوفيات 95 حالة لكل 100 ألف من السكان. في بريطانيا العظمى في عام 1996، تم تسجيل 3740 حالة وفاة نتيجة لإصابات رضحية خطيرة، أي ما يعادل 90 حالة لكل 100 ألف من السكان. في الاتحاد الروسي، لم تُجرَ دراسات وبائية واسعة النطاق، ومع ذلك، وفقًا لعدد من المؤلفين، فإن عدد حالات الوفاة الناجمة عن الإصابات المتعددة لكل 100 ألف من السكان يتراوح بين 124 و200 (وهذا الرقم الأخير ينطبق على المدن الكبيرة). تبلغ التكلفة التقريبية لعلاج المرحلة الحادة من الإصابات الرضحية في الولايات المتحدة الأمريكية 16 مليار دولار سنويًا (ثاني أغلى قطاع في الصناعة الطبية). يبلغ إجمالي الضرر الاقتصادي الناجم عن الإصابات (مع الأخذ في الاعتبار وفاة الضحايا وإعاقتهم وفقدان الدخل والضرائب وتكلفة تقديم الرعاية الطبية) في الولايات المتحدة الأمريكية 160 مليار دولار سنويًا. لا ينجو ما يقرب من 60% من الضحايا لتلقي الرعاية الطبية المؤهلة، بل يموتون في أعقاب الإصابة مباشرة (على الفور). ومن بين المرضى الذين يتلقون العلاج في المستشفيات، يُلاحظ أعلى معدل وفيات في أول 48 ساعة، وهو ما يرتبط بتطور فقدان الدم الهائل والصدمة وتلف الأعضاء الحيوية وإصابة الدماغ الرضحية الشديدة. وبالتالي، فإن الأسباب الرئيسية للوفاة هي المضاعفات المعدية وتسمم الدم وMOF. وعلى الرغم من إنجازات الطب الحديث، فإن معدل الوفيات الناجمة عن الإصابات المتعددة في وحدات العناية المركزة لم ينخفض على مدى السنوات العشر إلى الخمس عشرة الماضية. ولا يزال 40% من الضحايا الناجين يعانون من الإعاقة. وفي معظم الحالات، يعاني السكان في سن العمل الذين تتراوح أعمارهم بين 20 و50 عامًا، حيث يزيد عدد الرجال عن عدد النساء بحوالي مرتين. وتُسجل إصابات الأطفال في 1-5% من الحالات. ويتأثر حديثو الولادة والرضع في كثير من الأحيان كركاب في الحوادث، وفي سن أكبر - كراكبي دراجات ومشاة. عند تقييم الضرر الناجم عن الصدمات المتعددة، يجب ملاحظة أنه من حيث عدد السنوات المفقودة،إنه يتجاوز بشكل كبير نظيره الناتج عن أمراض القلب والأوعية الدموية والأورام والأمراض المعدية مجتمعة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

أسباب الصدمات المتعددة

الأسباب الأكثر شيوعًا للصدمات المركبة هي حوادث السيارات والقطارات والسقوط من ارتفاع والإصابات العنيفة (بما في ذلك جروح الطلقات النارية وجروح انفجار الألغام وما إلى ذلك). ووفقًا لباحثين ألمان، فإن الصدمات المتعددة في 55% من الحالات تكون نتيجة لحادث مروري، وفي 24% - إصابات صناعية وأنشطة ترفيهية نشطة، وفي 14% - السقوط من ارتفاع. تُلاحظ أكثر مجموعات الإصابات تعقيدًا بعد حوادث المرور (57%)، حيث تحدث إصابات في الصدر في 45% من الحالات، وإصابات دماغية رضية في 39%، وإصابات في الأطراف في 69%. تُعتبر إصابات الدماغ الرضية وصدمات الصدر والبطن (خاصةً مع عدم توقف النزيف في مرحلة ما قبل المستشفى) مهمة للتشخيص. تحدث إصابات الأعضاء البطنية وعظام الحوض كمكون من الصدمات المتعددة في 25-35% من جميع الحالات (وفي 97% تكون مغلقة). ونظرًا لارتفاع معدل تلف الأنسجة الرخوة والنزيف، فإن معدل الوفيات بسبب إصابات الحوض هو 55% من الحالات. تحدث إصابات العمود الفقري كجزء من الصدمات المتعددة في 15-30% من جميع الحالات، ولهذا السبب يُشتبه في أن كل مريض فاقد الوعي يعاني من إصابة في العمود الفقري.

لآلية الإصابة تأثير كبير على تشخيص العلاج. في حالة الاصطدام بسيارة:

• في 47% من الحالات، يعاني المشاة من إصابات في الدماغ، و48% من إصابات في الأطراف السفلية، و44% من إصابات في الصدر.
• في حالات راكبي الدراجات، 50-90% من الحالات تنطوي على إصابات في الأطراف و45% تنطوي على إصابات دماغية رضية (وعلاوة على ذلك، فإن استخدام الخوذات الواقية يقلل بشكل كبير من حدوث الإصابات الشديدة)؛ وإصابات الصدر نادرة.

في حوادث سيارات الركاب، فإن استخدام أحزمة الأمان ووسائل السلامة الأخرى يحدد أنواع الإصابات:

• في الأشخاص الذين لا يرتدون أحزمة الأمان، تكون إصابات الدماغ المؤلمة الشديدة أكثر شيوعًا (75% من الحالات)، بينما في أولئك الذين يستخدمونها، تكون الإصابات في البطن (83%) والعمود الفقري أكثر شيوعًا.
• غالبًا ما تؤدي الصدمات الجانبية إلى إصابات في الصدر (80٪) والبطن (60٪) وعظام الحوض (50٪).
• في الاصطدامات الخلفية، يكون العمود الفقري العنقي هو الأكثر تعرضًا للإصابة.

يؤدي استخدام أنظمة السلامة الحديثة إلى تقليل عدد حالات الإصابات الخطيرة في تجويف البطن والصدر والعمود الفقري بشكل كبير.

يمكن أن يكون السقوط من ارتفاع عرضيًا أو محاولة انتحار. في حالات السقوط غير المتوقعة، تُلاحظ إصابات دماغية رضية شديدة، وفي حالات الانتحار، إصابات في الأطراف السفلية.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

كيف تتطور الإصابات المتعددة؟

تعتمد آلية تطور الصدمة المركبة على طبيعة ونوع الإصابات المُستقبَلة. العوامل الرئيسية المسببة للمرض هي فقدان الدم الحاد، والصدمة، والمرض الرضحي.

• يؤدي حدوث عدة بؤر من النبضات المرضية المسببة للألم في وقت واحد إلى تفكك الآليات التعويضية وانهيار ردود الفعل التكيفية،
• إن وجود عدة مصادر للنزيف الخارجي والداخلي في وقت واحد يجعل من الصعب تقييم حجم فقدان الدم وتصحيحه بشكل مناسب،
• التسمم الداخلي المبكر بعد الصدمة والذي لوحظ مع تلف واسع النطاق في الأنسجة الرخوة.

من أهم سمات تطور الإصابات المتعددة التفاقم المتبادل، الناتج عن تعدد الإصابات الميكانيكية وتعدد عوامل الصدمة. في الوقت نفسه، تُفاقم كل إصابة شدة الحالة المرضية العامة، وتتفاقم، وتزداد معها مخاطر المضاعفات، بما في ذلك العدوى، مقارنةً بالإصابة المنفردة.

يؤدي تلف الجهاز العصبي المركزي إلى اختلال في تنظيم وتنسيق العمليات العصبية الهرمونية، ويُضعف بشكل حاد فعالية آليات التعويض، ويزيد بشكل كبير من احتمالية حدوث مضاعفات قيحية-إنتانية. تؤدي صدمات الصدر حتمًا إلى تفاقم أعراض نقص التهوية ونقص الأكسجين في الدورة الدموية. يصاحب تلف أعضاء تجويف البطن والحيز خلف الصفاق تسمم داخلي شديد وزيادة كبيرة في خطر حدوث مضاعفات معدية، وذلك بسبب الخصائص الهيكلية والوظيفية لأعضاء هذه المنطقة التشريحية، ومشاركتها في عملية التمثيل الغذائي، وارتباطها الوظيفي بالنشاط الحيوي للبكتيريا المعوية. تزيد صدمات الجهاز العضلي الهيكلي من خطر حدوث تلف ثانوي للأنسجة الرخوة (نزيف، نخر)، وتعزز النبضات المرضية من كل منطقة مصابة. يرتبط تثبيت أجزاء الجسم المتضررة بانخفاض حركة المريض لفترات طويلة، مما يُفاقم أعراض نقص الأكسجين، مما يزيد بدوره من خطر حدوث مضاعفات معدية، وانصمامية خثارية، وتغذوية، وعصبية. وبالتالي، فإن آلية التفاقم المتبادل تتمثل في آليات متنوعة عديدة، ولكن في معظمها، يُعد نقص الأكسجين الرابط العام والأهم.

أعراض الصدمات المتعددة

تعتمد الصورة السريرية للصدمة المركبة على طبيعة مكوناتها وتركيبها وشدتها، ومن أهمها التفاقم المتبادل. في الفترة الأولية (الحادة)، قد يكون هناك تباين بين الضرر المرئي وشدة الحالة (درجة اضطرابات الدورة الدموية، ومقاومة العلاج)، الأمر الذي يتطلب اهتمامًا متزايدًا من الطبيب للكشف المبكر عن جميع مكونات الصدمات المتعددة. في الفترة المبكرة التي تلي الصدمة (بعد إيقاف النزيف واستقرار الدورة الدموية الجهازية)، يكون لدى المصابين احتمالية عالية نسبيًا للإصابة بمتلازمة الضائقة التنفسية الحادة، واضطرابات التمثيل الغذائي الجهازية الحادة، ومضاعفات تخثر الدم، والانسداد الدهني، وفشل الكبد والكلى. وبالتالي، فإن السمة المميزة للأسبوع الأول هي حدوث احتشاء عضلة القلب المتعدد.

تتميز المرحلة التالية من المرض الرضحي بزيادة خطر حدوث مضاعفات معدية. ومن الممكن حدوث حالات عدوى مختلفة: التهاب الجروح، والالتهاب الرئوي، والخراجات في تجويف البطن والجوف خلف الصفاق. ويمكن أن تكون الكائنات الدقيقة الداخلية والمستشفوية مسببات للأمراض. وهناك احتمال كبير لانتشار العملية المعدية - أي الإصابة بتسمم الدم. ويعود ارتفاع خطر حدوث مضاعفات معدية في حالات الإصابات المتعددة إلى نقص المناعة الثانوي.

خلال فترة التعافي (عادة ما تكون طويلة) تسود ظاهرة الوهن، ويحدث تصحيح تدريجي للاضطرابات الجهازية والاضطرابات الوظيفية في عمل الأعضاء الداخلية.

تتميز الصدمات المشتركة بما يلي:

• الصعوبات الموضوعية في تشخيص الضرر،
• العبء المتبادل،
• مجموعة من الإصابات التي تستبعد أو تعقّد تنفيذ بعض التدابير التشخيصية والعلاجية،
• ارتفاع معدل المضاعفات الشديدة (الصدمة، الفشل الكلوي الحاد، الفشل الكلوي الحاد، الغيبوبة، اعتلال تخثر الدم، الدهون والانسداد الخثاري، وما إلى ذلك)

يتم التمييز بين المضاعفات المبكرة والمتأخرة للصدمة.

مضاعفات الفترة المبكرة (أول 48 ساعة):

• فقدان الدم، اضطرابات الدورة الدموية، الصدمة،
• الانسداد الدهني،
• اعتلال تخثر الدم،
• اضطراب الوعي،
• OPN،
• اضطرابات التنفس،
• الخثار الوريدي العميق والانسداد الرئوي،
• انخفاض حرارة الجسم.

المضاعفات المتأخرة:

• العدوى (بما في ذلك المكتسبة من المستشفى) والإنتان،
• الاضطرابات العصبية والتغذوية،
• بون.

يُصنّف الباحثون المحليون المظاهر المبكرة والمتأخرة للإصابات المتعددة تحت مفهوم "المرض الرضحي". المرض الرضحي هو عملية مرضية ناجمة عن صدمة ميكانيكية شديدة، ويحدد تغير العوامل الرئيسية المسببة للمرض التسلسل الطبيعي لفترات المسار السريري.

فترات المرض المؤلم (Bryusov PG، Nechaev EA، 1996):

• الصدمة والاضطرابات الحادة الأخرى - 12-48 ساعة،
• الاثنين - 3-7 أيام،
• المضاعفات المعدية أو وجود خطر خاص لحدوثها - من أسبوعين إلى شهر أو أكثر،
• تأخر فترة النقاهة (الاضطرابات العصبية والتغذوية) - من عدة أسابيع إلى عدة أشهر.

تصنيف الإصابات المتعددة

حسب توزيع الإصابات الرضحية:

• الصدمة المعزولة - حدوث بؤرة صدمة معزولة في منطقة تشريحية واحدة (قطعة)،
• متعددة - أكثر من بؤرتين صادمتين في منطقة تشريحية واحدة (قطعة) أو داخل نظام واحد،
• مجتمعة - حدوث أكثر من بؤرتين صادمتين (معزولتين أو متعددتين) في مناطق تشريحية مختلفة (أجزاء) أو تلف أكثر من نظامين أو تجويفين، أو تجاويف ونظام،
• مُجتمعة - نتيجة تأثير أكثر من عاملين فيزيائيين.

حسب شدة الإصابات الرضحية (Rozhinsky MM، 1982):

• إصابة غير مهددة للحياة - جميع أنواع الأضرار الميكانيكية دون حدوث خلل كبير في وظائف الجسم وخطر مباشر على حياة الضحية،
• مهددة للحياة - ضرر تشريحي للأعضاء الحيوية والأنظمة التنظيمية يمكن القضاء عليه جراحيًا مع توفير الرعاية المؤهلة أو المتخصصة في الوقت المناسب،
• قاتلة - تدمير الأعضاء الحيوية والأنظمة التنظيمية التي لا يمكن القضاء عليها جراحيًا حتى مع المساعدة المؤهلة في الوقت المناسب.

عن طريق تحديد موقع الإصابات الرضحية: الرأس، الرقبة، الصدر، البطن، الحوض، العمود الفقري، الأطراف العلوية والسفلية، الحيز خلف الصفاق.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

تشخيص الإصابات المتعددة

يسمح استجواب المريض بتوضيح الشكاوى وآلية الإصابة، مما يسهل بشكل كبير البحث التشخيصي والفحص. غالبًا ما يكون جمع التاريخ المرضي صعبًا بسبب ضعف الوعي لدى الضحية. قبل فحص الضحية، يجب عليك خلع ملابسه بالكامل. انتبه إلى المظهر العام للمريض، ولون الجلد والأغشية المخاطية، والنبض، وموقع الجروح، والسحجات، والورم الدموي، ووضع الضحية (قسري، سلبي، نشط)، مما يسمح لك بتحديد الضرر بشكل مبدئي. باستخدام طرق القرع والتسمع، افحص الصدر، وجس البطن. افحص تجويف الفم، وأزل المخاط والدم والقيء وأطقم الأسنان القابلة للإزالة، وثبت اللسان المنسحب. عند فحص الصدر، انتبه إلى حجم رحلته، وحدد ما إذا كان هناك انكماش أو انتفاخ للأجزاء، أو شفط الهواء في الجرح، أو تورم الأوردة الوداجية. قد تكون الزيادة في أصوات القلب المكتومة، التي يتم الكشف عنها عن طريق الاستماع، علامة على تلف القلب والانضغاط.

لتقييم حالة الضحية وشدّة الإصابات والتشخيص بشكل موضوعي، يتم استخدام مقياس غلاسكو للغيبوبة، ومقياس APACHE I، ومقياس ISS، ومقياس TRISS.

يتم تنفيذ معظم الأنشطة الموضحة في الشكل في وقت واحد.

في المرضى المستقرين، يتم إجراء تصوير مقطعي محوسب للجمجمة والدماغ قبل الفحص البطني.

إذا كان المرضى في حالة غير مستقرة (هناك أعراض عصبية بؤرية، وفقا لبيانات الموجات فوق الصوتية وغسيل الصفاق - سائل حر في تجويف البطن) فإن العلاج بالتسريب قادر على الحفاظ على مستويات ضغط الدم الآمنة، ثم يتم إجراء التصوير المقطعي المحوسب للرأس قبل فتح البطن.

ريثما يتم تقييم الحالة العصبية، يُفضّل عدم وصف المهدئات للضحايا. في حال معاناة المريض من اضطرابات تنفسية و/أو ضعف في الوعي، من الضروري ضمان سلامة مجرى الهواء والمراقبة المستمرة لتشبع الدم بالأكسجين.

لاختيار أساليب العلاج الصحيحة وتسلسل التدخلات الجراحية، من الضروري تحديد الإصابات السائدة (التي تُحدد حاليًا شدة حالة المصاب) في أسرع وقت ممكن. تجدر الإشارة إلى أنه مع مرور الوقت، قد تتصدر إصابات مختلفة المشهد. يُقسّم علاج الإصابات المتعددة تقليديًا إلى ثلاث مراحل: الإنعاش، والعلاج، وإعادة التأهيل.

[ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]

الدراسات الآلية

بحث عاجل

• غسل الصفاق،
• التصوير المقطعي المحوسب للجمجمة والدماغ،
• الأشعة السينية (الصدر والحوض)، إذا لزم الأمر - التصوير المقطعي المحوسب،
• الموجات فوق الصوتية على تجاويف البطن والجنب والكلى

اعتمادًا على شدة الحالة وقائمة الإجراءات التشخيصية اللازمة، يتم تقسيم جميع الضحايا بشكل مشروط إلى ثلاث فئات:

1. الأولى: إصابات خطيرة تُهدد الحياة، وتشمل اضطرابات عصبية وتنفسية وديناميكية دموية واضحة. الإجراءات التشخيصية: تصوير الصدر بالأشعة السينية، وتصوير البطن بالموجات فوق الصوتية، وتخطيط صدى القلب (عند الحاجة). بالتوازي، تُجرى إجراءات الإنعاش والعلاج الطارئ: التنبيب الرغامي والتهوية الاصطناعية (في حالة إصابة الدماغ الرضحية الشديدة، واختلال وظائف الجهاز التنفسي)، وثقب وتصريف التجويف الجنبي (في حالة الانصباب الجنبي الغزير)، ووقف النزيف جراحيًا.
2. الثانية - إصابات بالغة، ولكن على خلفية العلاج بالتسريب المكثف، تبقى حالة المصابين مستقرة نسبيًا. يهدف فحص المرضى إلى اكتشاف المضاعفات التي قد تُهدد الحياة والقضاء عليها: الموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن، وتصوير الصدر بالأشعة السينية في أربعة أوضاع، وتصوير الأوعية الدموية (مع سد مصدر النزيف لاحقًا)، والتصوير المقطعي المحوسب للدماغ.
3. المجموعة الثالثة هي المرضى الذين حالتهم مستقرة. لتشخيص سريع ودقيق للإصابات وتحديد التدابير العلاجية اللاحقة، يُنصح هؤلاء المرضى بإجراء تصوير مقطعي محوسب لكامل الجسم.

البحوث المختبرية

تنقسم جميع الفحوصات المخبرية اللازمة إلى عدة مجموعات:

متاح خلال 24 ساعة، والنتائج جاهزة خلال ساعة

• تحديد تركيز الهيماتوكريت والهيموجلوبين، وعدد الكريات البيضاء التفاضلي،
• تحديد تركيز الجلوكوز، وكلوريد الصوديوم، وكلوريد البوتاسيوم، ونيتروجين اليوريا، والكرياتينين في الدم،
• تحديد معايير وقف النزيف والتخثر - PTI، زمن البروثرومبين أو INR، APTT، تركيز الفيبرينوجين وعدد الصفائح الدموية،
• تحليل البول العام.

متاحة خلال 24 ساعة، والنتيجة جاهزة خلال 30 دقيقة، وفي المرضى الذين يعانون من اضطرابات شديدة في الأكسجين والتهوية يتم إجراؤها على الفور:

• تحليل غازات الدم الشرياني والوريدي (paO2، SaO2، pvO2، SvO2، paO2/ FiO2)، مؤشرات توازن الحمض والقاعدة

متوفر يوميا:

• التحديد الميكروبيولوجي للممرض وحساسيته للمضادات الحيوية،
• تحديد المعايير الكيميائية الحيوية (فوسفوكيناز الكرياتينين، LDH مع الكسور، ألفا أميليز المصل، ALT، AST، تركيز البيليروبين وكسوره، نشاط الفوسفاتيز القلوي، Y-غلوتاميل ترانسبيبتيديز، الخ.)،
• مراقبة تركيز الأدوية (جليكوسيدات القلب، المضادات الحيوية، الخ) في السوائل البيولوجية في الجسم (مرغوب فيه).

عندما يتم إدخال المريض إلى المستشفى، يتم تحديد فصيلة دمه وعامل Rh، ويتم إجراء اختبارات للعدوى المنتقلة عن طريق الدم (فيروس نقص المناعة البشرية، التهاب الكبد، الزهري).

في مراحل معينة من تشخيص وعلاج الضحايا، قد يكون من المفيد دراسة تركيز الميوغلوبين والهيموغلوبين الحر والبروكالسيتونين.

يراقب

ملاحظات مستمرة

• التحكم في معدل ضربات القلب والإيقاع،
• قياس التأكسج النبضي (S 02)،
• تركيز ثاني أكسيد الكربون في خليط الغاز الزفير (بالنسبة للمرضى الذين يستخدمون أجهزة التنفس الاصطناعي)،
• القياس الغازي للضغط الشرياني والوريدي المركزي (إذا كانت حالة الضحية غير مستقرة)،
• قياس درجة الحرارة المركزية،
• القياس الغازي للديناميكا الدموية المركزية باستخدام طرق مختلفة (التخفيف الحراري، التخفيف الحراري عبر الرئة - في حالة عدم استقرار الديناميكا الدموية، الصدمة، متلازمة الضائقة التنفسية الحادة).

عمليات المراقبة التي يتم إجراؤها بانتظام

• قياس ضغط الدم باستخدام الكفة،
• قياس SV،
• تحديد وزن الجسم،
• تخطيط القلب (للمرضى فوق سن 21 عامًا).

تُستطب الطرق الجراحية (قسطرة الشرايين الطرفية، قسطرة القلب الأيمن) للمرضى الذين يعانون من عدم استقرار ديناميكا الدم (مقاومة للعلاج)، أو وذمة رئوية (نتيجة العلاج بالتسريب)، وكذلك للمرضى الذين يحتاجون إلى مراقبة أكسجة الشرايين. كما يُنصح بقسطرة القلب الأيمن للمرضى المصابين بمتلازمة الضائقة التنفسية الحادة/السكتة الدماغية الحادة الذين يحتاجون إلى دعم تنفسي.

هناك حاجة إلى معدات ومرافق لوحدة العناية المركزة

• معدات لتوفير الدعم التنفسي.
• - معدات الإنعاش (بما في ذلك أكياس الإسعافات الأولية وأقنعة الوجه بأحجام وأشكال مختلفة) - لنقل المرضى إلى أجهزة التنفس الصناعي.
• أنابيب القصبة الهوائية والقصبة الهوائية بأحجام مختلفة مع أصفاد منخفضة الضغط وبدون أصفاد (للأطفال).
• جهاز شفط محتويات تجويف الفم والجهاز التنفسي مع مجموعة من القسطرة الصحية ذات الاستخدام الواحد.
• القسطرات والمعدات اللازمة لتوفير الوصول الدائم للأوعية الدموية الوريدية (المركزية والمحيطية).
• مجموعة أدوات لإجراء بزل الصدر، وتصريف تجاويف الجنبة، وفتح القصبة الهوائية.
• أسرة خاصة.
• جهاز تنظيم ضربات القلب (معدات جهاز تنظيم ضربات القلب).
• معدات لتدفئة المصاب والتحكم في درجة حرارة الغرفة.
• إذا لزم الأمر، أجهزة لعلاج استبدال الكلى وإزالة السموم خارج الجسم.

دواعي الاستشفاء

يُدخل جميع الضحايا الذين يُشتبه بإصابتهم بإصابات متعددة إلى المستشفى لفحصهم وعلاجهم في مستشفى مزود بإمكانيات رعاية متخصصة. من الضروري الالتزام باستراتيجية علاج منطقية تسمح في النهاية بتعافي الضحية بأسرع وقت ممكن مع أقل عدد من المضاعفات، بدلاً من مجرد نقل المريض إلى أقرب منشأة طبية في أسرع وقت ممكن. يتم تقييم حالة معظم الضحايا الذين يعانون من إصابات مختلطة في البداية على أنها شديدة أو شديدة للغاية، لذلك يتم إدخالهم إلى وحدة العناية المركزة في المستشفى. إذا كانت الجراحة ضرورية، تُستخدم العناية المركزة كتحضير قبل الجراحة، والغرض منها هو الحفاظ على الوظائف الحيوية وتحضير المريض بشكل كافٍ للجراحة. بناءً على طبيعة الإصابة، يحتاج المرضى إلى دخول المستشفى أو نقلهم إلى مستشفيات متخصصة - إصابات الحبل الشوكي، والحروق، والجراحة المجهرية، والتسمم، والأمراض النفسية.

مؤشرات لاستشارة أخصائيين آخرين

يتطلب علاج المصابين بصدمات شديدة ومركبة مشاركة متخصصين من مختلف المجالات. ولا يمكن تحقيق نتائج إيجابية إلا من خلال تضافر جهود أطباء العناية المركزة، والجراحين من مختلف التخصصات، وأطباء الصدمات، وأطباء الأشعة، وأطباء الأعصاب، وغيرهم من المتخصصين. ويتطلب العلاج الناجح لهؤلاء المرضى تنسيقًا واستمرارية في إجراءات الطاقم الطبي في جميع مراحل الرعاية. ومن الشروط الأساسية لتحقيق أفضل النتائج في علاج الصدمات المتعددة وجود طاقم طبي وتمريضي مدرب، سواء في المستشفى أو في مراحل الرعاية السابقة للمستشفى، والتنسيق الفعال لإدخال المصاب إلى مؤسسة طبية حيث سيتم تقديم رعاية متخصصة على الفور. ويحتاج معظم مرضى الصدمات المتعددة إلى علاج ترميمي وإعادة تأهيلي طويل الأمد بعد الدورة الرئيسية، بمشاركة أطباء من التخصصات ذات الصلة.

علاج الصدمات المتعددة

أهداف العلاج - العلاج المكثف للضحايا الذين يعانون من صدمة مركبة - نظام من التدابير العلاجية التي تهدف إلى منع وتصحيح اضطرابات الوظائف الحيوية، وضمان الاستجابات الطبيعية للجسم للإصابة وتحقيق تعويض مستقر.

مبادئ تقديم المساعدة في المراحل الأولية:

• ضمان نفاذية مجرى الهواء وضيق الصدر (في حالة الجروح النافذة أو استرواح الصدر المفتوح)،
• - التوقف المؤقت للنزيف الخارجي، وإخلاء الضحايا الذين تظهر عليهم علامات استمرار النزيف الداخلي،
• ضمان الوصول الوعائي الكافي والبدء المبكر في العلاج بالتسريب،
• التخدير
• تثبيت الكسور والإصابات الواسعة باستخدام جبائر النقل،
• نقل الضحية بعناية لتوفير الرعاية الطبية المتخصصة.

المبادئ العامة لعلاج الضحايا المصابين بإصابات متعددة

• أسرع استعادة ممكنة والحفاظ على تدفق الدم الكافي للأنسجة وتبادل الغازات،
• إذا كانت هناك حاجة إلى إجراءات الإنعاش العامة، يتم تنفيذها وفقًا لخوارزمية ABC (المجاري الهوائية، التنفس، الدورة الدموية - سالكية مجرى الهواء، التنفس الاصطناعي والتدليك القلبي غير المباشر)،
• تسكين الألم بشكل كافٍ،
• ضمان وقف النزيف (بما في ذلك الطرق الجراحية والدوائية)، وتصحيح اعتلالات تخثر الدم،
• توفير القدر الكافي من احتياجات الجسم من الطاقة والبلاستيك،
• مراقبة حالة المريض وزيادة اليقظة بشأن احتمالية تطور المضاعفات.

علاج اضطرابات الدورة الدموية

• من الضروري مراقبة حالة الضحية بشكل مستمر.
• غالبًا ما يعاني الضحايا من انخفاض حرارة الجسم وتضييق الأوعية الدموية، مما قد يخفي ويجعل من الصعب التعرف في الوقت المناسب على نقص حجم الدم واضطرابات الدورة الدموية الطرفية.
• المرحلة الأولى من دعم الدورة الدموية هي إدخال محاليل التسريب الوريدي لاستعادة التروية الكافية بسرعة. تتمتع المحاليل البلورية المتساوية التوتر والمحاليل الغروانية المتساوية التوتر بنفس الفعالية السريرية. وللحفاظ على الدورة الدموية (بعد استعادة حجم الدم)، يُنصح أحيانًا بإدخال أدوية فعّالة للأوعية الدموية و/أو مقوّية للقلب.
• إن مراقبة نقل الأكسجين تسمح لنا بتحديد تطور الخلل الوظيفي في العديد من الأعضاء قبل ظهور مظاهره السريرية (يتم ملاحظتها بعد 3-7 أيام من الإصابة).
• في حالة زيادة الحماض الأيضي، من الضروري التحقق من كفاية العلاج المكثف المقدم، واستبعاد النزيف الخفي أو نخر الأنسجة الرخوة، وقصور القلب الحاد وتلف عضلة القلب، والفشل الكلوي الحاد.

تصحيح اضطرابات الجهاز التنفسي

يُوصى جميع المصابين بتثبيت الرقبة حتى استبعاد الكسور وعدم استقرار الفقرات العنقية. يُستبعد أولًا إصابة الرقبة لدى المرضى فاقدي الوعي. لهذا الغرض، يُجرى فحص بالأشعة السينية، ويُفحص المصاب من قِبل طبيب أعصاب أو جراح أعصاب.

إذا كان المريض على جهاز تنفس اصطناعي، فمن الضروري قبل إيقافه التأكد من استقرار ديناميكا الدم، ومستوى تبادل الغازات، والتخلص من الحماض الأيضي، وتدفئة المصاب بشكل كافٍ. إذا كانت حالة المريض غير مستقرة، يُنصح بتأجيل الانتقال إلى التنفس التلقائي.

إذا كان المريض يتنفس بشكل مستقل، فيجب توفير الأكسجين للحفاظ على أكسجة شريانية كافية. يُستخدم تخدير غير مسكن ولكنه فعال لتحقيق عمق تنفس كافٍ، مما يمنع انخماص الرئة وتطور العدوى الثانوية.

عند التنبؤ بالتهوية الميكانيكية طويلة الأمد، فإن أقرب وقت ممكن لتكوين القصبة الهوائية هو ما يشار إليه.

[ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]

العلاج بنقل الدم

يمكن نقل الأكسجين بشكل كافٍ بتركيز هيموجلوبين يزيد عن 70-90 غ/ل. ومع ذلك، في المرضى الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية المزمنة، والحماض الأيضي الشديد، وانخفاض ثاني أكسيد الكربون، والضغط الجزئي للأكسجين في الدم الوريدي المختلط، من الضروري الحفاظ على قيمة أعلى - 90-100 غ/ل.

في حالة النزيف المتكرر أو تطور اعتلال تخثر الدم، هناك حاجة إلى احتياطي من كتلة خلايا الدم الحمراء، التي تتوافق مع فصيلة الدم وعامل Rh.

دواعي استخدام FFP هي فقدان كميات كبيرة من الدم (فقدان حجم الدم المتداول خلال ٢٤ ساعة أو نصفه خلال ٣ ساعات) واعتلال تخثر الدم (زيادة زمن الثرومبين أو APTT بأكثر من مرة ونصف عن المعدل الطبيعي). الجرعة الأولية الموصى بها من FFP هي ١٠-١٥ مل/كجم من وزن جسم المريض.

من الضروري الحفاظ على تعداد الصفائح الدموية أعلى من ٥٠× ^١٠٩ /لتر، وللمصابين بنزيف حاد أو إصابة دماغية رضية شديدة، أعلى من ١٠٠× ^١٠٩ /لتر. يتراوح حجم الصفائح الدموية المتبرع بها في البداية بين ٤ و٨ جرعات أو جرعة واحدة من مُركّز الصفائح الدموية.

دواعي استعمال عامل تخثر الدم الثامن (الراسب البارد) هي انخفاض تركيز الفيبرينوجين إلى أقل من 1 غ/ل. الجرعة الأولية هي 50 ملغ/كغ.

في العناية المركزة للنزيف الحاد في الإصابات المغلقة، يُنصح باستخدام عامل التخثر السابع. الجرعة الأولية من الدواء هي 200 ميكروغرام/كغ، ثم بعد ساعة وثلاث ساعات - 100 ميكروغرام/كغ.

التخدير

من الضروري تخفيف الألم بشكل كافٍ لمنع تطور عدم الاستقرار الديناميكي الدموي وزيادة الرحلة التنفسية للصدر (خاصة عند المرضى الذين يعانون من إصابات في الصدر والبطن والعمود الفقري).

يساهم التخدير الموضعي (في حالة عدم وجود موانع في شكل عدوى موضعية واعتلال تخثر الدم)، بالإضافة إلى طرق التسكين التي يتحكم بها المريض، في تخفيف الألم بشكل أفضل.

تُستخدم المواد الأفيونية في المرحلة الحادة من الإصابة. تُعدّ مضادات الالتهاب غير الستيرويدية أكثر فعالية في تخفيف الألم الناتج عن تلف العظام. ومع ذلك، فقد تُسبب اعتلال تخثر الدم، وقرحة إجهاد في الغشاء المخاطي للمعدة والأمعاء، واختلال وظائف الكلى.

عند تحديد مؤشرات تخفيف الألم، من المهم أن نتذكر أن قلق الضحية وانزعاجها قد يكون ناجمًا عن أسباب أخرى غير الألم (تلف الدماغ، العدوى، وما إلى ذلك).

[ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]

تَغذِيَة

يؤدي الإعطاء المبكر للدعم الغذائي (مباشرة بعد تطبيع الديناميكية الدموية المركزية وتروية الأنسجة) إلى انخفاض كبير في عدد المضاعفات بعد الجراحة.

يمكنك استخدام التغذية الوريدية الكاملة أو المعوية، بالإضافة إلى توليفاتهما. في حالة المريض الحرجة، يجب ألا تقل القيمة الغذائية اليومية عن 25-30 سعرة حرارية/كجم. يجب نقل المريض إلى التغذية المعوية الكاملة في أسرع وقت ممكن.

[ 31 ]، [ 32 ]، [ 33 ]، [ 34 ]

المضاعفات المعدية

يعتمد تطور المضاعفات المعدية بشكل كبير على موقع الإصابة وطبيعة الضرر (مفتوح أم مغلق، وما إذا كان الجرح ملوثًا). قد يلزم العلاج الجراحي، والوقاية من الكزاز، والعلاج بالمضادات الحيوية (من وصفة طبية واحدة إلى علاج لعدة أسابيع).

يجب استبدال القسطرة الوريدية التي يتم إدخالها أثناء إجراءات الطوارئ والإنعاش (أحيانًا دون مراعاة الظروف المعقمة).

المرضى الذين يعانون من إصابات متعددة معرضون لخطر متزايد للإصابة بعدوى ثانوية (وخاصةً التهابات الجهاز التنفسي وأسطح الجروح المرتبطة بقسطرة الأوعية الدموية الكبيرة، وتجويف البطن، والحيز خلف الصفاق). لتشخيص حالتهم في الوقت المناسب، من الضروري إجراء فحوصات بكتيرية منتظمة (كل 3 أيام) لبيئة الجسم (الدم، والبول، وعينات الرغامي والشعب الهوائية، وعينات التصريف)، بالإضافة إلى مراقبة بؤر العدوى المحتملة.

الإصابات والمضاعفات الطرفية

عند إصابة أحد الأطراف، غالبًا ما تتضرر الأعصاب والعضلات، وتتخثر الأوعية الدموية، وينقطع تدفق الدم، مما قد يؤدي في النهاية إلى الإصابة بمتلازمة الضغط وانحلال الربيدات. لذا، يلزم توخي الحذر الشديد فيما يتعلق بتطور هذه المضاعفات لإجراء جراحة تصحيحية في أسرع وقت ممكن عند الضرورة.

للوقاية من الاضطرابات العصبية والتغذوية (قرحة الفراش، القرح الغذائية)، يتم استخدام طرق ومعدات خاصة (على وجه الخصوص، مراتب وأسرة خاصة مضادة لقرحة الفراش والتي تسمح بالعلاج الحركي الكامل).

الوقاية من المضاعفات الكبرى

للوقاية من تطوّر خثار الأوردة العميقة، تُوصف مستحضرات الهيبارين. ويُعد استخدامها بالغ الأهمية بعد جراحات العظام في الأطراف السفلية والحوض، وأثناء التثبيت لفترات طويلة. تجدر الإشارة إلى أن إعطاء جرعات صغيرة من الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي يرتبط بانخفاض عدد المضاعفات النزفية مقارنةً بالعلاج بالمستحضرات غير المجزأة.

مثبطات مضخة البروتون هي الأكثر فعالية في الوقاية من قرحة الإجهاد في الجهاز الهضمي.

الوقاية من العدوى المكتسبة من المستشفيات

إن المراقبة المنتظمة لحالة المريض ضرورية للكشف في الوقت المناسب وتصحيح المضاعفات المتأخرة المحتملة (التهاب البنكرياس، التهاب المرارة غير الحصوي، التهاب البنكرياس المزمن)، والتي قد تتطلب عمليات فتح البطن المتكررة، والموجات فوق الصوتية، والتصوير المقطعي المحوسب.

العلاج الدوائي للصدمات المتعددة

مرحلة إجراءات الإنعاش

إذا تم إجراء التنبيب الرغامي قبل القسطرة الوريدية المركزية، يمكن إعطاء الأدرينالين والليدوكايين والأتروبين عن طريق القصبة الهوائية، مما يزيد الجرعة بمقدار 2-2.5 مرة مقارنة بتلك المطلوبة للإعطاء عن طريق الوريد.

لتجديد خلايا الدم القاعدية، يُنصح باستخدام المحاليل الملحية. يُنصح بعدم استخدام محاليل الجلوكوز دون مراقبة سكر الدم، نظرًا للتأثير السلبي لارتفاع سكر الدم على الجهاز العصبي المركزي.

أثناء الإنعاش، يتم إعطاء الأدرينالين ابتداءً بجرعة قياسية مقدارها 1 ملغ كل 3-5 دقائق؛ إذا لم تكن فعالة، يتم زيادة الجرعة.

يُعطى بيكربونات الصوديوم في حالات فرط بوتاسيوم الدم، والحماض الأيضي، وتوقف الدورة الدموية لفترات طويلة. في هذه الحالة الأخيرة، لا يُستخدم الدواء إلا مع التنبيب الرغامي.

يُستطب الدوبوتامين للمرضى الذين يعانون من انخفاض في ثاني أكسيد الكربون و/أو انخفاض في تشبع الأكسجين الوريدي المختلط، مع استجابة كافية لضغط الدم لحمل التسريب. قد يُسبب الدواء انخفاضًا في ضغط الدم وتسارعًا في نظم القلب. في المرضى الذين تظهر عليهم علامات ضعف تدفق الدم في الأعضاء، قد يُحسّن تناول الدوبوتامين معايير التروية عن طريق زيادة ثاني أكسيد الكربون. مع ذلك، فإن الاستخدام الروتيني للدواء للحفاظ على معايير الديناميكية الدموية المركزية عند مستوى فوق الطبيعي [مؤشر القلب أكثر من 4.5 لتر/(دقيقة × متر ^مربع )] لا يرتبط بتحسن ملحوظ في النتائج السريرية.

يزيد الدوبامين (الدوبامين) والنورإبينفرين ضغط الدم بفعالية. قبل استخدامهما، من الضروري ضمان تجديد حجم الدم المتداول بشكل كافٍ. يزيد الدوبامين من النتاج القلبي، ولكن استخدامه محدود في بعض الحالات بسبب تطور تسرع القلب. يُستخدم النورإبينفرين كدواء فعال لتضييق الأوعية الدموية.

لا ينصح باستخدام جرعات منخفضة من الدوبامين لدعم وظائف الكلى.

فينيليفرين (ميساتون) هو دواء بديل لرفع ضغط الدم، وخاصة في المرضى المعرضين لسرعة ضربات القلب.

يُعد استخدام الأدرينالين مبررًا للمرضى الذين يعانون من انخفاض ضغط الدم المقاوم للعلاج. ومع ذلك، غالبًا ما يُسبب استخدامه آثارًا جانبية (على سبيل المثال، قد يُقلل من تدفق الدم المساريقي ويُسبب ارتفاعًا مُستمرًا في سكر الدم).

للحفاظ على قيم كافية من ضغط الدم الشرياني المتوسط وناتج القلب، من الممكن الإعطاء المنفصل المتزامن للأدوية الضاغطة للأوعية الدموية (نورإبينفرين، فينيليفرين) والأدوية المؤثرة على التقلص العضلي (دوبامين).

العلاج غير الدوائي للصدمات المتعددة

دواعي التنبيب الرغامي الطارئ:

• انسداد مجرى الهواء، بما في ذلك الضرر المتوسط إلى الشديد للأنسجة الرخوة في الوجه وعظام الوجه وحروق مجرى الهواء.
• نقص التهوية.
• نقص الأكسجين الشديد بسبب استنشاق الأكسجين.
• اكتئاب الوعي (مقياس غلاسكو للغيبوبة أقل من 8 نقاط).
• سكتة قلبية.
• صدمة نزيفية شديدة.

إرشادات التنبيب الرغامي في حالات الطوارئ

• الطريقة الرئيسية هي التنبيب الرغامي باستخدام منظار الحنجرة المباشر.
  • إذا كان لدى المريض قوة عضلية محفوظة (لا يمكن تحريك الفك السفلي)، يتم استخدام الأدوية الدوائية لتحقيق الأهداف التالية:
    • الحصار العصبي العضلي،
    • التخدير (إذا لزم الأمر)،
    • الحفاظ على مستوى آمن من الديناميكا الدموية،
    • الوقاية من ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة،
    • الوقاية من القيء.

تعتمد زيادة سلامة وفعالية الإجراء على:

• من تجربة الطبيب،
• مراقبة قياس التأكسج النبضي،
• الحفاظ على العمود الفقري العنقي في وضع محايد (أفقي)،
• الضغط على منطقة غضروف الغدة الدرقية (تقنية سيليك)،
• مراقبة مستوى ثاني أكسيد الكربون.

يوصى بإجراء عملية استئصال المخروط إذا لم تكن الأحبال الصوتية مرئية أثناء تنظير الحنجرة أو إذا كان البلعوم الفموي ممتلئًا بكمية كبيرة من الدم أو القيء.

يعد قناع مجرى الهواء الحنجري بديلاً لعملية فتح المخروط عندما لا تكون هناك خبرة كافية في إجرائها.

العلاج الجراحي للصدمات المتعددة

المشكلة الرئيسية في حالة الصدمات المتعددة هي اختيار الوقت الأمثل ونطاق التدخلات الجراحية.

في حالة المرضى الذين يحتاجون إلى وقف نزيف جراحي، يجب أن تكون الفترة الفاصلة بين الإصابة والعملية الجراحية أقصر ما يمكن. يُجرى فورًا إجراء عملية جراحية للمصابين بصدمة نزفية مع وجود مصدر نزيف مؤكد (رغم نجاح إجراءات الإنعاش الأولية). أما المصابون بصدمة نزفية مع مصدر نزيف مجهول، فيُجرى لهم فحص إضافي فوري (بما في ذلك الموجات فوق الصوتية، والتصوير المقطعي المحوسب، والطرق المخبرية).

تنقسم العمليات التي يتم إجراؤها في حالات الإصابات المتعددة إلى:

• الأولوية الأولى العاجلة - عاجلة، تهدف إلى القضاء على التهديد المباشر للحياة،
• أولوية ثانية عاجلة - مصممة للقضاء على خطر الإصابة بمضاعفات تهدد الحياة،
• الأولوية الثالثة العاجلة - ضمان الوقاية من المضاعفات في جميع مراحل المرض المؤلم وزيادة احتمالية الحصول على نتيجة وظيفية جيدة.

وفي وقت لاحق، يتم إجراء العمليات الجراحية والتدخلات الترميمية والبناءة لمعالجة المضاعفات التي تطورت.

عند علاج المصابين في حالات خطيرة للغاية، يُنصح بالالتزام بأساليب "السيطرة على الضرر". يتمثل المبدأ الرئيسي لهذا النهج في إجراء التدخلات الجراحية بأدنى حد (بوقت قصير وبأقل قدر من الصدمات) وفقط للقضاء على التهديد المباشر لحياة المريض (مثل وقف النزيف). في مثل هذه الحالات، يمكن تعليق العملية لإجراءات الإنعاش، ثم استئنافها بعد تصحيح أي اختلالات جسيمة في التوازن الداخلي. دواعي استخدام أساليب "السيطرة على الضرر" الأكثر شيوعًا:

• الحاجة إلى تسريع إتمام العمليات الجراحية للضحايا الذين يعانون من فقدان كميات كبيرة من الدم واعتلال تخثر الدم وانخفاض حرارة الجسم،
• مصادر النزيف التي لا يمكن القضاء عليها على الفور (على سبيل المثال، تمزقات متعددة في الكبد، البنكرياس مع النزيف في تجويف البطن)،
• عدم القدرة على خياطة الجرح الجراحي بالطريقة التقليدية.

تشمل مؤشرات العمليات الطارئة استمرار النزيف الخارجي أو الداخلي، واضطرابات الجهاز التنفسي الميكانيكية، وتضرر الأعضاء الداخلية الحيوية، والحالات التي تتطلب تدابير مضادة للصدمات. بعد انتهاء هذه العمليات، يستمر العلاج المكثف المعقد حتى تستقر المؤشرات الحيوية الرئيسية نسبيًا.

تُستغل فترة استقرار حالة المصاب نسبيًا بعد تعافيه من الصدمة لإجراء التدخلات الجراحية العاجلة في المرحلة الثانية. تهدف هذه العمليات إلى التخلص من متلازمة التفاقم المتبادل (يعتمد تطورها بشكل مباشر على توقيت تقديم المساعدة الجراحية الكاملة). ومن المهم بشكل خاص (إذا لم تُجرَ خلال عمليات المرحلة الأولى) القضاء المبكر على اضطرابات تدفق الدم الرئيسي في الأطراف، وتثبيت تلف الجهاز العضلي الهيكلي، والقضاء على خطر حدوث مضاعفات في حالة تلف الأعضاء الداخلية.

يجب تثبيت كسور عظم الحوض المصحوبة بتمزق في حلقة الحوض. يُستخدم الانصمام الوعائي والتوقف الجراحي، بما في ذلك السداد، لإيقاف النزيف.

يُعدّ نقص الحركة أحد أهم الآليات المسببة لمتلازمة التفاقم المتبادل. وللتخلص السريع منه، يُستخدم التثبيت الجراحي للكسور المتعددة في عظام الأطراف باستخدام أجهزة قضبان خفيفة الوزن للتثبيت خارج البؤرة. إذا سمحت حالة المريض بذلك (مع عدم وجود مضاعفات، مثل الصدمة النزفية)، فإنّ اللجوء إلى إعادة وضع العظام وتثبيتها جراحيًا في وقت مبكر (خلال أول 48 ساعة) يُؤدي إلى انخفاض ملحوظ في عدد المضاعفات ويُقلّل من خطر الوفاة.

تشخيص الصدمات المتعددة

من بين أكثر من 50 تصنيفًا مقترحًا للتقييم الكمي لشدة الإصابات الرضحية وتوقعات المرض، لم يُستخدم سوى عدد قليل منها على نطاق واسع. وتتمثل المتطلبات الرئيسية لأنظمة التقييم في القيمة التنبؤية العالية وسهولة الاستخدام:

• تم تطوير TRISS (درجة شدة إصابة الصدمة)، وISS (درجة شدة الإصابة)، وRTS (درجة الصدمة المنقحة) خصيصًا لتقييم شدة الإصابة والتشخيص مدى الحياة.
• يتم استخدام APACHE II (تقييم وظائف الأعضاء الحادة والمزمنة - مقياس لتقييم التغيرات الوظيفية الحادة والمزمنة)، وSAPS (درجة وظائف الأعضاء الحادة المبسطة - مقياس مبسط لتقييم التغيرات الوظيفية الحادة) لتقييم موضوعي لشدة الحالة وتوقع نتيجة المرض لمعظم المرضى في وحدة العناية المركزة (لا يتم استخدام APACHE II لتقييم حالة ضحايا الحروق).
• يسمح SOFA (تقييم فشل الأعضاء المتسلسل) و MODS (درجة خلل الأعضاء المتعددة) بإجراء تقييم ديناميكي لمدى شدة خلل الأعضاء، وتقييم نتائج العلاج والتنبؤ بها.
• يتم استخدام مقياس غلاسكو للغيبوبة (GCS) لتقييم شدة ضعف الوعي وتوقعات المرض لدى المرضى الذين يعانون من تلف في الدماغ.

في الوقت الحالي، يعتبر نظام TRISS هو المعيار الدولي لتقييم حالة الضحايا الذين يعانون من إصابات متعددة، والذي يأخذ في الاعتبار عمر المريض وآلية الإصابة (يتكون من مقياسي ISS وRTS).

[ 35 ]، [ 36 ]، [ 37 ]، [ 38 ]، [ 39 ]، [ 40 ]، [ 41 ]