الربو الحاد الحاد

الربو الحاد الشديد هو تشنج قصبي شديد في مريض لديه تاريخ من الربو.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

ما الذي يسبب الربو الحاد الشديد؟

• تاريخ الإصابة بالربو مع دخول المستشفى في حالات الطوارئ سابقًا.
• التهابات الجهاز التنفسي.
• العوامل المحفزة مثل التوتر، البرد، ممارسة الرياضة، التدخين، المواد المسببة للحساسية.
• الأطفال الخدج أو منخفضي الوزن عند الولادة.

ما هي أعراض الربو الحاد الشديد؟

يتم التعبير عن الربو الحاد الشديد سريريًا من خلال الأعراض التالية:

• معدل التدفق الزفيري الأقصى (PEFR) < 33-50% من الأفضل أو المتوقع، SpO2 < 92%، معدل ضربات القلب 120 نبضة في الدقيقة (<5 سنوات) أو > 130 نبضة في الدقيقة (2-5 سنوات)، معدل التنفس > 30 نبضة في الدقيقة (>5 سنوات) أو > 50 نبضة في الدقيقة (2-5 سنوات)، إشراك العضلات الإضافية في عملية التنفس.

الربو المهدد للحياة: أي مما يلي في مريض يعاني من الربو الحاد الشديد:

• PEFR < 33% من الأفضل أو المتوقع، SpO2 < 92% أو PaO2 < 8 كيلو باسكال (60 مم زئبق)، PaCO2 طبيعي (4.6-6 كيلو باسكال، 35-45 مم زئبق)، انخفاض ضغط الدم، التعب، الارتباك أو الغيبوبة، حقول الرئة الصامتة، زرقة، انخفاض الجهد التنفسي.

الربو القاتل تقريبا:

• زيادة ضغط ثاني أكسيد الكربون و/أو الحاجة إلى التهوية الميكانيكية
• الارتباك أو النعاس، أقصى مشاركة للعضلات المساعدة في عملية التنفس، الإرهاق، تشبع الأكسجين في الهواء < 92%، معدل ضربات القلب 140 نبضة في الدقيقة، عدم القدرة على الكلام.

كيف يتم التعرف على الربو الحاد الشديد؟

• SpO2 أو PEFR أو FEV1 (>5 سنوات).
• إذا كانت الحالة حرجة: غازات الدم، أشعة الصدر، مستوى الثيوفيلين في البلازما.

التشخيص التفريقي

يمكن أن يكون للصفير في الرئتين أسباب أخرى:

• التهاب القصيبات الهوائية أو الخناق؛ أو شفط جسم غريب - عدم التماثل عند الاستماع؛
• التهاب لسان المزمار - نادر جدًا بعد إدخال اللقاح ضد المستدمية النزلية ب؛
• الالتهاب الرئوي - يمكن أن يكون السبب الرئيسي للصفير ومحفزًا لنوبة الربو؛
• ثقب القصبة الهوائية.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

إجراء فوري

الربو الحاد الشديد:

• سالبوتامول 10 استنشاقات من خلال موزع ومحول ± قناع للوجه أو جهاز استنشاق سالبوتامول (2.5-5 مجم)؛
• بريدنيزولون عن طريق الفم 20 ملغ (2-5 سنوات)، 30-40 ملغ (>5 سنوات) أو هيدروكورتيزون عن طريق الوريد 4 ملغ / كجم؛
• سالبوتامول يكرر كل 30 دقيقة، يضاف بروميد الإبراتروبيوم 250 ميكروجرام عن طريق جهاز الاستنشاق كل 20-30 دقيقة.

الربو المهدد للحياة:

• استنشاق سالبوتامول على الفور 2.5-5 ملغ؛
• جهاز استنشاق بروميد الإيبراتروبيوم 250 ميكروجرام؛
• هيدروكورتيزون عن طريق الوريد 4 ملغ / كغ؛
• موسعات الشعب الهوائية كل 20-30 دقيقة؛
• أدرينالين تحت الجلد 10 ميكروجرام/كجم (محلول 0.01 مل/كجم 1:1000؛ أو 0.1 مل/كجم 1:10000).

مزيد من الإدارة

• في حالة وجود تحسن، قم بمراقبة SpO2، واستنشق بريدنيزولون عن طريق الفم كل 3-4 ساعات لمدة 3 أيام، ثم انتقل إلى قسم متخصص.
• إذا ساءت الحالة على الرغم من العلاج:
  • سالبوتامول عن طريق الوريد، مع المعايرة حسب التأثير، حتى 15 ميكروجرام/كجم على مدى 10 دقائق، ثم تسريب 1-5 ميكروجرام/كجم/دقيقة؛
  • أمينوفيلين: جرعة التحميل 5 ملغ/كغ، ثم التسريب الوريدي 1 ملغ/كغ/ساعة؛
  • استمر في الاستنشاق كل 20 دقيقة؛
  • خذ بعين الاعتبار استخدام الأدرينالين (0.02-0.1 ميكروجرام/كجم/دقيقة)؛
  • كبريتات المغنيسيوم عن طريق الوريد 40 ملغ / كغ (بحد أقصى 2 غرام).
• في حالة تفاقم الفشل التنفسي: يتم إدخال أنبوب التنفس والتهوية ونقل الطفل إلى وحدة العناية المركزة للأطفال.

اعتبارات خاصة

• في حالات الربو الشديد مع ضغوط عالية جدًا في مجرى الهواء، وانخفاض أحجام المد والجزر، وقفزات منحنى ثاني أكسيد الكربون، قد تكون التهوية الميكانيكية صعبة.
• قد يلزم استخدام التهوية اليدوية بنظام منخفض التجاوب، ولكن مراقبة ضغط مجرى الهواء، وخاصةً ضغط الشهيق، ضرورية. قد يلزم ضغط مجرى الهواء حتى 30-40 سم مكعب من الماء. يشير ارتفاع الضغط إلى الحاجة إلى الاستخدام الأقصى لموسعات الشعب الهوائية.
• جميع أدوية التخدير الاستنشاقية تُسبب استرخاءً للقصبات الهوائية، وقد تكون مفيدة في حالات النوبات الشديدة. يجب توخي الحذر عند إزالة خليط الغاز المُستخدَم.
• عادةً ما يُصاب هؤلاء الأطفال بالجفاف، لذا يجب أن يسبق حقن التخدير للتنبيب تسريبٌ بلوريٌّ بتركيز 20 مل/كغ. يُفضّل إعطاء التخدير ببطء، ولكن قد يلزم إعطاء تخدير متتالي سريع للمرضى غير الصائمين. يُعدّ البروبوفول والكيتامين الخيار الأمثل.
• معدل ذروة تدفق الزفير لدى الأطفال: طريقة بسيطة لقياس انسداد مجرى الهواء، مما يسمح بتحديد درجة المرض المتوسطة إلى الشديدة. يُجرى القياس باستخدام مقياس ذروة تدفق الزفير القياسي من شركة رايت.