النقائل الكلوية

مصطلح "النقائل" له جذور يونانية - meta stateo، وتعني "موقع مختلف". يُميز هذا المصطلح بدقة التكوينات الثانوية لعملية أورام خبيثة، إذ أن ما يقرب من 90% من الأورام السرطانية تصاحبها بؤر موضعية، ليس فقط في العقد الليمفاوية الإقليمية، بل أيضًا في أعضاء بعيدة عن الأورام، وغالبًا ما تكون في الرئتين والكبد والعمود الفقري والدماغ. أما النقائل في الكلى فهي أقل شيوعًا، وخاصةً في العمليات الأورامية التي يمكن أن تُنتج بؤرًا ثانوية واسعة الانتشار. تشمل هذه الأورام الأورام الميلانينية (الميلانوما)، والأورام الليمفاوية، والسرطان القصبي (سرطان القصبات). يحدث النقائل في الكلى أيضًا في سرطان البلعوم والحنجرة، وأورام الغدة الكظرية، والكبد، والمعدة، وسرطان الثدي. في 10-12% من الحالات، تتكون بؤرة مرضية ثانوية في الكلى في سرطان الكلية المقابلة. تؤثر العملية الأورامية على أنسجة الكلى والحوض بطرق مختلفة - مباشرةً من خلال إدخال خلايا غير نمطية من عضو مجاور قريب، ولكن في أغلب الأحيان من خلال مسارات دموية، أو لمفاوية، أو وريدية، أو أبهرية. سرطان الخلايا الكلوية، وسرطان الظهارة البولية، وورم الأرومة الكلوية (ورم ويلمز)، كعمليات مستقلة، قادرة أيضًا على الانتشار إلى الرئتين، والعمود الفقري، والعظام، والدماغ، والكبد. في الممارسة الأورامية، يُصنف سرطان الخلايا الكلوية (RCC) وفقًا لنظام TNM المتعارف عليه، حيث يشير الحرف M (النقائل، Mts) إلى غياب أو وجود نقائل بعيدة.

[ 1 ]

سرطان الكلى ونقائل الرئة

تُعد الرئتان "الرائدتين" في تواتر النقائل في أي مرض أورام، ويرجع ذلك إلى نظام إمداد الدم، وشبكة الشعيرات الدموية في العضو، وكذلك إلى حقيقة أن الرئتين هما أول من يمر عبرهما تقريبًا كل تدفق الدم الوريدي، المليء بالأوعية الليمفاوية الكبيرة الموجودة في مناطق مختلفة من الجسم.

في سرطان الكلى، تتطور النقائل وفقًا لمبدأ التتابع. في هذه العملية، تُشكّل الرئتان الحاجز الرئيسي الذي تواجهه الخلايا الخبيثة غير النمطية.

يُعد سرطان الكلى ونقائله إلى الرئتين من أكثر الظواهر شيوعًا في هذا المرض؛ ووفقًا للإحصاءات، يُمثل نقائل الجهاز القصبي الرئوي حوالي 60-70% من إجمالي عدد الأورام الثانوية في سرطان الخلايا الكلوية. ويعود هذا "التفضيل" الخطير إلى أن الرئتين تُمثلان نوعًا من مُرشِّح للكلى، حيث يدخل دمها الوريدي إلى مجرى الدم عبر الوريدين الأجوفين العلوي والسفلي، على عكس أعضاء الجهاز الهضمي التي يحميها الكبد.

تعتبر النقائل في الرئتين بؤر ثانوية بعيدة، وينقسم المرضى الذين يعانون من مثل هذه المظاهر إلى فئتين:

1. يتم تشخيص سرطان الكلى وانتشاره إلى الرئتين في الزيارة الأولى للطبيب (وهو أمر نادر للغاية).
2. يحدث انتشار الورم إلى الجهاز القصبي الرئوي بشكل متأخر، بعد عدة سنوات من إزالة الورم الأولي في الكلى.

أكثر الطرق فعالية لعلاج النقائل المفردة في الرئتين هي العلاجات الجراحية والعلاج المركب طويل الأمد. حاليًا، تُعالج البؤر الثانوية في هذا العضو بنجاح باستخدام العلاج المُوجَّه TT. وهي تقنية حديثة لعلاج النقائل، تستخدم أدوية مضادة للأورام (أجسام مضادة وحيدة النسيلة) ذات تأثير مُوجَّه. بخلاف العلاج المُثبِّط للخلايا، يُحيِّد العلاج TT خلايا السرطان المُتكاثرة بقوة في الرئتين. وبالتالي، لا يحصل مرضى سرطان الخلايا الكلوية (RCC) المنتشر إلى الرئتين على أمل إطالة حياتهم فحسب، بل يحصلون أيضًا على فرصة حقيقية للتعافي التدريجي. ونظرًا لأن البؤر الثانوية المفردة في الرئتين تميل إلى الانحسار، فإن هذه الفرص تزداد.

سرطان الكلى ونقائل العظام

تحتل نقائل العظام في سرطان الكلى المرتبة الثانية في قائمة بؤر التطور الثانوية. يُشخَّص سرطان الكلى ونقائل العظام لدى 30-35% من المرضى، ويكون موقعها الأكثر شيوعًا هو عظام الحوض، وفي حالات نادرة جدًا، تخترق الخلايا غير النمطية أنسجة عظام الأضلاع والوركين والعمود الفقري، بينما تُصيب 3% فقط من الحالات عظام الجمجمة.

كيف تظهر نقائل العظام في سرطان الكلى؟

• الألم عند الحركة (المشي)، والألم الذي لا يهدأ عند الراحة مع تقدم العملية.
• تشوه عظام الحوض، اضطراب المشي، عدم تناسق الورك.
• ضعف العضلات.
• هشاشة الأنسجة العظمية المرضية والكسور (هشاشة العظام).
• فرط كالسيوم الدم.

عند انتشار الورم إلى أنسجة العظام، يتطور نوعان من الأمراض:

• بؤر تحلل العظام - الاستخلاص، إزالة المعادن من العظام.
• بؤر ثانوية لتكوين العظام - ضغط أنسجة العظام، فرط كالسيوم الدم.

للأسف، تُكتشف نقائل العظام في سرطان الكلى في مراحل متأخرة من المرض، وغالبًا ما يكون التطور الأولي بدون أعراض. الطرق التشخيصية الرئيسية لتأكيد وجود نقائل في أنسجة العظام هي التصوير الشعاعي البسيط والتصوير الومضاني. تكون النقائل الانحلالية للعظام أكثر وضوحًا في الأشعة السينية، إذ تصاحبها فرط كالسيوم الدم الواضح. أما بؤر الورم العظمي فتُحدد بدقة أكبر من خلال التصوير الومضاني، وقد تُضاف الأشعة السينية، كاشفةً عن انضغاطات العظام والمناطق المتصلبة.

في أغلب الأحيان، تُستثار نقائل العظام بسبب أورام منتشرة، حيث تنتشر بؤر ثانوية بسرعة كبيرة. يُعد علاج هذه العملية صعبًا للغاية، على عكس النقائل المنفردة التي تخضع للإزالة الجذرية والعلاج الإشعاعي. أما البؤر المتعددة، فتخضع فقط للعلاج التلطيفي، الذي يمكن أن يُخفف من شدة الأعراض ويُحسّن جودة حياة المريض بشكل طفيف على الأقل. كما يُمكن أن يكون العلاج الإشعاعي بمثابة مُسكّن للألم، مع أنه يتطلب نظامًا من الجلسات المتكررة، والتي غالبًا ما تُمنع عن مرضى سرطان الخلايا الكلوية.

سرطان الكلى ونقائله إلى العمود الفقري

يتطور النقائل في العمود الفقري نتيجةً لاختراق خلايا غير نمطية إلى العمود الفقري عبر مسار دموي. تبدأ آفات العظام في منطقة الضفيرة الوريدية فوق الجافية، أي في المنطقة التي تدخل منها الخلايا الخبيثة. يُعد سرطان الكلى والنقائل في العمود الفقري دليلاً على المرحلة الثالثة أو الرابعة من المرض، حيث تتجلى أعراضها بكامل قوتها، وتوفر معلومات مفصلة لتشخيص أدق.

يُعتبر الألم الشديد العرض الرئيسي لنقائل العمود الفقري، ويُلاحظ لدى 90% من المرضى. يتركز الألم الشديد في المنطقة المصابة بالسرطان، وغالبًا ما يُشبه الألم الجذري النموذجي، ولكنه يفوقه في الشدة والتكرار. بالإضافة إلى ذلك، في المراحل المتقدمة من سرطان الخلايا الكلوية، يُشخّص لدى 5% من المرضى ضغط واضح على العمود الفقري مع اضطرابات حوضية مميزة، مع شلل رباعي (شلل جميع الأطراف) أو شلل سفلي (في هذه الحالة، شلل الأطراف السفلية). يصاحب الشلل الرباعي تشنج عضلي منتظم، خاصةً في الأطراف السفلية (الساقين)، ثم قد تنضم إليه عضلات الذراعين. يتجلى الشلل النصفي بنفس الأعراض، ولكنه يتطور بشكل أسرع، وغالبًا ما يكون مصحوبًا بكسر مرضي في الفقرات، وهو سمة مميزة للنقائل المعممة. يُعدّ الموقع الأكثر شيوعًا للنقائل في العمود الفقري في سرطان الكلى هو المنطقة القطنية العجزية، عندما يكون هناك تلف ورم عظمي في المناطق L2، L3، L4، L5، S1. يتم توزيع التردد الإقليمي للنقائل في العمود الفقري على النحو التالي:

• منطقة أسفل الظهر – 45%.
• العمود الفقري الصدري – 25%.
• العجز – 30%.

تعتبر النقائل في منطقة عنق الرحم والقبو القحفي في سرطان الكلى نادرة للغاية؛ ولا يمكن لهذه الحالات المعزولة أن تكون بمثابة أساس للمعالجة الإحصائية؛ بل إنها دليل على عملية أورام معممة متقدمة للغاية.

كما هو الحال مع النقائل في أنسجة العظام، تُقسم البؤر الثانوية في العمود الفقري إلى بؤر انحلالية للعظم وبؤر بناء للعظم. تتحد أعراضها في علامة واحدة - الألم، ولكن فرط كالسيوم الدم قد يظهر أيضًا بأعراض بالغة الأهمية للكشف المبكر عن سرطان الكلى:

• ضعف العضلات المستمر.
• الاضطرابات العصابية والاكتئاب.
• فقدان الوزن وفقدان الشهية.
• الغثيان، ونادرا ما يكون هناك قيء.
• انخفاض ضغط الدم المستمر.
• تغير في إيقاع القلب الطبيعي.
• ألم الضغط.
• كسور مرضية في الفقرات.

تتميز الصورة السريرية لانتشار الورم إلى العمود الفقري باضطرابات عصبية عميقة. يحدث فقدان حساسية الأطراف والتحكم في الحركات بعد عدة أشهر من ظهور أول آفة، عندما يتعرض الحبل الشوكي للضغط ويحدث انضغاط، يليه كسر في الفقرة. ترجع أعراض الانضغاط المتأخرة هذه إلى تمركز أورام ثانوية تتشكل في مادة العظم، وليس في القناة. تنتشر الآفات إلى نسيج العظم داخليًا، وبعد ذلك تتطور الشقوق والكسور وانضغاط الجذور.

يتم تحديد سرطان الكلى ونقائله في العمود الفقري بالطرق التالية:

• مجموعة من التاريخ المرضي.
• تقتيش.
• الفحوصات الطبية.
• تحليل مستوى الفوسفاتيز القلوية – ALP.
• تحليل لتحديد مستوى الكالسيوم في أنسجة العظام.
• أشعة سينية للعمود الفقري.
• فحص النظائر المشعة – التصوير الومضاني.
• التصوير المقطعي المحوسب (المعيار التشخيصي الذهبي للكشف عن نقائل العظام).
• التصوير بالرنين المغناطيسي النووي NMRI.

في أغلب الأحيان، تُعالج النقائل في العمود الفقري بالطرق التلطيفية؛ ويرى العديد من أطباء الأورام أن التدخل الجراحي غير واعد من حيث الفعالية. قد يكون البديل الوحيد هو الجراحة الإشعاعية وجهاز CyberKnife، ولكن ليس كل مركز أورام يمتلك هذه المعدات. لذلك، وكقاعدة عامة، يخضع النقائل في العمود الفقري للطرق العلاجية التقليدية - العلاج الإشعاعي، وإعطاء الكورتيكوستيرويدات، والبيسفوسفونات، والعلاج المناعي، والانصمام الكيميائي. غالبًا ما يتم تخدير أعراض الألم في حالة كسر العمود الفقري باستخدام تحفيز النخاع الشوكي (SCS) أو التحفيز فوق الجافية باستخدام الأقطاب الكهربائية. تتيح هذه الطريقة إدارة متلازمة الألم في منطقة الحوض من العمود الفقري والتحكم في درجة تصلب الجهاز العضلي والتشنج.

تعتبر النقائل الشوكية معيارًا تشخيصيًا غير مواتٍ.

البيانات التي تظهرها الإحصائيات خلال السنوات الخمس عشرة الماضية هي كما يلي:

• يستطيع بعض المرضى المُشخَّصين بسرطان الكلى ونقائل العمود الفقري التحرك بشكل مستقل. وعادةً ما يتم الحفاظ على محدودية الحركة والنشاط الحركي في 90% من الحالات بعد العلاج المُشترك طويل الأمد، وفي 75% من الحالات بعد استئصال الكلية. ويتراوح متوسط العمر المتوقع بين سنة واحدة وسنة ونصف.
• إذا كان الورم الأولي قابلاً للعلاج الإشعاعي، فيمكن إيقاف تطور النقائل الشوكية في 30% من المرضى، مما يزيد بشكل كبير من فرص إطالة البقاء على قيد الحياة.
• بعد العلاج الإشعاعي، يحتفظ 50% من المرضى الذين يعانون من شلل خفيف في الساقين (الشلل النصفي) بالقدرة على الحركة.
• 10-15% من المرضى المصابين بالشلل النصفي سوف يتمكنون من الحركة بعد جلسات العلاج الإشعاعي التي تهدف إلى وقف النقائل في العمود الفقري.
• إن المرضى الذين لا يستطيعون الحركة بشكل كامل لديهم تشخيص ضعيف من حيث البقاء على قيد الحياة، حيث يعيش 10% فقط منهم لأكثر من عام بقليل.
• في 99% من الحالات، يصبح خلل وظائف الحوض غير قابل للإصلاح بعد 3-6 أشهر من ظهور أول نقائل في العمود الفقري.

[ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

سرطان الكلى ونقائل الدماغ

يُشخَّص انتشار الورم إلى الدماغ بنسبة تزيد بمرة ونصف عن تشخيص الأورام الأولية في الدماغ. يمكن أن تُسبب البؤر الثانوية في الدماغ جميع الأورام الخبيثة تقريبًا، ولكن يُلاحظ هذا غالبًا في سرطان الرئة والثدي. يُشخَّص سرطان الكلى ونقائل الدماغ في 15-20% من جميع أمراض الأورام، ووفقًا لمعلومات من مصادر أخرى، يصل معدل تكرارها إلى 35%.

قد تختلف الصورة السريرية لنقائل الدماغ، فقبل إصابة الجهاز العصبي المركزي، تنتشر البؤر الثانوية أولاً في الجهاز القصبي الرئوي، والعقد اللمفاوية الإقليمية، والكبد، والغدد الكظرية، والعظام، والكلى المقابلة. يصاحب انتشار النقائل أعراض محددة، تُفقد في البداية علامات نقائل الدماغ. قد يقطع نوبات الصداع المفاجئة - وهي نوبات من زيادة النشاط الكهربائي تلقائيًا - هذا التطور البطيء والمستمر. يكاد يكون من المستحيل التمييز بين النقائل وورم الدماغ الأولي من خلال العلامات السريرية، لأن جميعها تُميز كلاً من الأورام المرضية المستقلة وتلف الدماغ البؤري الثانوي.

الأعراض التي قد تشير إلى سرطان الكلى ونقائل المخ:

• يرتفع ضغط الدم داخل الجمجمة، وقد يرتفع ضغط الدم بشكل مفاجئ لا يستجيب للعلاج بالأدوية الخافضة للضغط.
• نوبات الصداع.
• تنميل.
• النوبات الصرعية، التشنجات.
• زيادة الرنح المخيخي (ضعف تنسيق الحركات).
• حالات حموية دورية.
• عدم الاستقرار العقلي، فرط النشاط.
• ضعف الوظيفة الإدراكية.
• اضطرابات الوظائف التذكرية (الذاكرة).
• تغيرات ملحوظة في سمات الشخصية.
• عدم التماثل أو اختلاف أحجام حدقة العين.
• اضطرابات الكلام.
• اضطرابات بصرية.
• الغثيان والقيء.
• ضعف عام.

يُعد التصوير العصبي، أي التصوير المقطعي المحوسب (CT)، المعيارَ الأمثل لتشخيص نقائل الدماغ، والذي يُمكن إجراؤه بتعديلات مُختلفة - التصوير بالرنين المغناطيسي، والتصوير بالرنين المغناطيسي مع التباين، والتصوير بالرنين المغناطيسي النووي. يُعالَج البؤر الثانوية في الدماغ بشكل رئيسي بالطرق التلطيفية، لأن هذه الأورام المُعقّدة لها تشخيص غير مُرضٍ. حتى مع العلاج المُكثّف المُعقّد، لا يتجاوز متوسط العمر المُتوقّع للمرضى المُشخّصين بنقائل الدماغ من النوع Mts 7-8 أشهر. خوارزمية العلاج المُعمّم عند تأكيد سرطان الكلى ونقائل الدماغ بأساليب التصوير العصبي:

عيادة	اختيار طريقة العلاج
آفة بؤرية ذات سبب غير معروف	خزعة مجسمة للفحص النسيجي وتصريف الورم
نقائل دماغية منتشرة، حالة أداء كارنوفسكي <70، حالة وظيفية سلبية واضحة	العلاج الإشعاعي لجميع الشرايين الدماغية، WBI – إشعاع الدماغ بالكامل رفض أي طريقة علاجية بسبب عدم ملاءمتها
النقائل الانفرادية	الأساليب الجراحية - الإزالة، مع العلاج الإشعاعي الإلزامي RT – العلاج الإشعاعي والجراحة الإشعاعية التجسيمية المكثفة (SRS)
انتشار واسع النطاق، ونقائل متعددة مع واحدة، أكبر، "رائدة"	الإزالة الجراحية والعلاج الإشعاعي (OBM)
آفات متعددة لا يمكن إزالتها	WBI – تشعيع الدماغ بالكامل OVM و SRH

تجدر الإشارة إلى أن نقائل الدماغ، مهما كان تطورها ومدى انتشارها، تُعالج بالعلاج الإشعاعي. في حالة وجود آفات منفردة، يُساعد العلاج الإشعاعي على إيقاف العملية؛ بينما تُعالج النقائل المتعددة غير القابلة للإزالة بالإشعاع لتخفيف أعراض الألم. لا يُستخدم العلاج الموجه للآفات الثانوية في هذا النوع من المواقع نظرًا لعدم فعاليته تمامًا.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

سرطان الكلى ونقائل الكبد

الأورام الخبيثة قادرة على نشر خلاياها غير النمطية إلى مناطق إقليمية، وكذلك إلى أعضاء بعيدة. غالبًا ما يحدث هذا بأسهل الطرق - دموية المنشأ، حيث من الممكن حدوث نقائل عبر الأوعية اللمفاوية، وأقل شيوعًا هو إنبات الخلايا الخبيثة مباشرة من العضو المصاب إلى العضو المجاور. نادرًا ما يتم تشخيص سرطان الكلى والنقائل إلى الكبد، ووفقًا لمصادر مختلفة، يحدث هذا في 2-7٪ من المرضى. يتأثر الكبد بسبب خصائص جهازه الدوري. من المعروف أن الدور الرئيسي للكبد في الجسم هو إزالة السموم، الأمر الذي يتطلب زيادة نشاط تدفق الدم. يدخل الدم إلى العضو عبر الشرايين الرئيسية، بمساعدة الجهاز البابي (الوريد البابي). في دقيقة واحدة، يتمكن الكبد من معالجة ما يصل إلى 1.5 لتر من الدم الوارد، ويدخل حوالي ثلثي تدفق الدم إلى الكبد من الأمعاء. هذا العمل النشط مع الدم يخلق بيئة مواتية لاختراق الهياكل الخبيثة إلى الكبد. تجدر الإشارة إلى أن البؤر الدموية في الكبد تتشكل بغض النظر عن اتصال الورم الأولي بالجهاز البابي. ومن الواضح أن هذا يعود إلى وظيفة الكبد الرئيسية في إزالة السموم، حيث يمتص كل ما في مجرى الدم.

تتميز الصورة السريرية لنقائل الكبد بمسارٍ غير عرضي للعملية في المراحل الأولية. تحل الخلايا غير النمطية محل أنسجة الكبد ببطءٍ ولكن بشكلٍ منتظم، مما يُسبب خللاً في وظائفها. خلال الفحوصات الكيميائية الحيوية العشوائية، يُلاحظ ارتفاع في مستوى التخمر (AST وALT) في التحليلات؛ وفي مرحلة التطور النشط للبؤر، غالبًا في المرحلتين الثالثة والرابعة، قد تُلاحظ أعراض تسمم حاد ويرقان. المظاهر السريرية للنقائل المتطورة هي كما يلي:

• الشعور الدائم بالتعب.
• فقدان الوزن بشكل ثابت.
• الشعور بثقل في الربع العلوي الأيمن من البطن.
• نوبات من الألم الخفيف في البطن، تشبه علامات انسداد القناة الصفراوية.
• زيادة التعرق.
• درجة الحرارة تحت الحمى.
• حكة في الجلد.
• نوبات دورية من تسرع القلب.
• يشير تضخم البطن - الاستسقاء - إلى تورط الصفاق في النقائل، وكذلك تخثر الجهاز البابي.
• إذا تشكلت النقائل على شكل عقد كثيفة، فمن المحتمل ظهور انخفاضات غريبة على سطح البطن (الانبعاجات السرية).
• نظرًا لأن تدفق الدم يتباطأ بشكل كبير بسبب تطور البؤر الثانوية، فلا توجد أصوات شريانية أثناء القرع.
• يشير تضخم الطحال إلى أن العملية المرضية متقدمة.
• قد يكون اصفرار الجلد وبياض العينين علامة على غزو خلايا غير نمطية للقنوات الصفراوية. هذا العرض نادر للغاية.

في تشخيص آفات الكبد البؤرية الثانوية، لا تزال طرق التصوير العصبي - مثل التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي - تتصدر المشهد. لا يُقدم التصوير بالموجات فوق الصوتية معلوماتٍ كافية في هذه الحالة، بينما يُظهر التصوير المقطعي المحوسب حالة أنسجة الكبد، ومؤشرات الورم متعددة الأبعاد، ونقائله.

يُعتبر سرطان الكلى ونقائل الكبد مرضًا أوراميًا حادًا ذا تشخيص غير مُرضٍ. لا تُعطي التدابير العلاجية الجهازية نتائج إلا في المرحلتين الأوليين من العملية، ويُبطئ الجمع بين العلاج الكيميائي والعلاج الهرموني إلى حد ما من تطور البؤر الثانوية. يُنصح بالعلاج الجراحي فقط في حالة النقائل الفردية، مما يُمكّن من تحسين جودة حياة المريض وإطالة عمره. يُحدد طبيب الأورام جدوى العملية بناءً على حجم الورم الأولي وموقعه وتكويناته الثانوية. غالبًا ما تُعتبر الطرق الجراحية موانع، نظرًا لمخاطر التخدير، خاصةً في المرحلتين الثالثة والرابعة من سرطان الكلى. لا يُمكن علاج الأورام المتقدمة إلا باستئصال الكلية، بشرط أن يكون المريض في حالة صحية طبيعية نسبيًا. يُعد استخدام مُثبِّطات الخلايا فعالاً فقط في المرحلة الأولية من تكوُّن الورم وانتشاره، بينما يهدف العلاج الكيميائي المكثف مع العلاج الإشعاعي إلى تقليل حجم البؤر ومنع ظهور بؤر جديدة في المناطق المجاورة. يُعطي العلاج الجهازي، الذي يشمل مُثبِّطات الخلايا، والأدوية العلاجية المُوجَّهة، وانسداد الأوعية الدموية التي تُغذِّي النقائل المُشخَّصة، تأثيرًا جيدًا. لا يُستخدم العلاج الكيميائي في علاج نقائل الكبد المُتعدِّدة، ويُساعد العلاج بالإنترفيرون أو مزيج من الإنترفيرونات والإنترلوكينات بعد الجراحة على تقليل أعراض الألم وزيادة متوسط العمر المُتوقَّع للمريض.

أعراض نقائل الكلى

تكمن خصوصية النقائل في سرطان الخلايا الكلوية (RCC) في أن المظاهر السريرية غالبًا ما تشير إلى المرحلة الثالثة أو الرابعة من المرض. يتميز التطور الأولي للبؤر الثانوية، أينما وُجدت، بعدم ظهور أعراض، مما يُعقّد العلاج بشكل كبير ويُفاقم تشخيص المرض. أكثر من ربع المرضى الذين يُشخّصون بسرطان الكلى لأول مرة يُصابون بالفعل بنقائل في العقد الليمفاوية الإقليمية أو الأعضاء البعيدة.

بشكل عام، تكون أعراض نقائل الكلى خاصة بالمنطقة المصابة (العضو) ويمكن أن تكون على النحو التالي:

• نقائل الرئة:
  • ضيق مستمر في التنفس.
  • السعال المتكرر، ويزداد سوءًا في الليل.
  • شعور بالثقل والضيق في الصدر.
  • وجود دم في المخاط عند السعال أو نفث الدم.
• سرطان الكلى ونقائل العظام:
  • ألم موضعي في العظام، في منطقة العمود الفقري.
  • زيادة تدريجية في الخمول والتعب.
  • تقييد ثابت للنشاط البدني.
  • كسور مرضية.
  • خدر في الأطراف السفلية.
  • ألم الضغط.
  • شلل النصف السفلي (شلل الساقين).
  • التثبيت الكامل.
  • من الممكن حدوث خلل في وظيفة المثانة.
  • فرط كالسيوم الدم – الغثيان، فقدان الوزن، انخفاض ضغط الدم، الاكتئاب، الجفاف.
• نقائل الدماغ:
  • ترنح.
  • دوخة.
  • الصداع (نوبات من نوع الصداع النصفي).
  • انخفاض في الوظائف الإدراكية - الذاكرة، والكلام، والتفكير.
  • اكتئاب.
  • تغيرات في سمات الشخصية، واضطرابات نفسية.
  • عدم تناسق الوجه.
  • أحجام مختلفة من العيون والتلاميذ.
  • الغثيان والقيء.
  • التعب والنعاس المستمر.

تتميز الأعراض العامة للنقائل بانخفاض مستويات الهيموجلوبين (فقر الدم)، وزيادة معدل ترسيب كرات الدم الحمراء، ودرجة حرارة دون الحمى، وزيادة أو نقصان ضغط الدم، وانخفاض وزن الجسم (عملية الأورام)، وألم شديد سواء في موقع النقائل أو في المناطق البعيدة عنها.

نقائل سرطان الكلى

تُمثل نقائل الأورام في الكلى أكثر من نصف العلامات السريرية للسرطان، وتُشخَّص لدى 45-60% من المرضى. ولسوء الحظ، يُشير وجود النقائل إلى مرحلة متقدمة من السرطان، حيث تُعتبر البؤر الثانوية مرضًا أشد خطورة من الورم الأولي. يؤثر النقائل على العديد من الأعضاء، ويُحدَّد موقع البؤر الثانوية إحصائيًا حسب تواترها كما يلي:

• الرئتين،
• العقد الليمفاوية
• عظام الحوض،
• العمود الفقري،
• الحيز الضلعي الترقوي،
• عظام القبو القحفي،
• الكبد،
• الغدد الكظرية،
• الكلية المقابلة،
• مخ.

تُمثل نقائل الرئة حوالي 45% من جميع البؤر الثانوية في سرطان الكلى، وذلك بسبب الموقع التشريحي للأعضاء واتصالاتها الوريدية. يتفاعل الجهاز الوريدي الكلوي والأوعية الرئيسية في الصدر بشكل وثيق، لذا فإن انتشار الخلايا الخبيثة غير النمطية أمرٌ شبه حتمي، وخاصةً في الجهاز القصبي الرئوي.

أقرب نقائل سرطان الكلى تقع في العقد اللمفاوية المجاورة للأبهر، الواقعة على طول الشريان الأورطي، وفي العقد اللمفاوية خلف الصفاق والعقد اللمفاوية المجاورة للأجوف. أما العقد اللمفاوية في الرقبة والمنصف والأربية، فهي أقل إصابة بكثير، ويمكن العثور على نقائل موضعية في الطبقة النسيجية المحيطة بالكلية أو في ندوب ما بعد الجراحة، وتُشخَّص هذه الحالات لدى 25% من المرضى الذين خضعوا لاستئصال الكلية.

تحدث عملية النقائل في المقام الأول من خلال الطريق الدموي - إلى الأعضاء البعيدة؛ ويعتبر الطريق الليمفاوي هو الأكثر غير مناسب عندما تتأثر الغدد الليمفاوية الإقليمية على نطاق واسع.

تجدر الإشارة إلى أن خصوصية النقائل في سرطان الخلايا الكلوية (RCC) تتمثل في تأخر ظهور العلامات السريرية للبؤر الثانوية. في بعض الأحيان، يمكن اكتشاف النقائل بعد 10 سنوات من إزالة التكوين الأولي في المرحلة الأولى. في هذه الحالة، تتطور البؤر الثانوية بشكل أقل عدوانية وتُعالج بنجاح أكبر. بالإضافة إلى ذلك، هناك سمة مميزة أخرى: يمكن أن تتراجع النقائل المفردة في الرئتين من تلقاء نفسها، خاصة بعد استئصال الكلية في الوقت المناسب في المرحلة الأولى من العملية الورمية. في هذا الصدد، يلعب التشخيص الدقيق لسرطان الكلى دورًا مهمًا، حيث أن الكشف المبكر عنه يمكن أن يزيد بشكل كبير من متوسط العمر المتوقع للمريض.

تشخيص نقائل الكلى

لا يوجد نظام موحد وشامل لتحديد الأورام النقيلية الثانوية في سرطان الخلايا الكلوية، إذ يُقسّم سرطان الكلى إلى أنواع ومراحل وفقًا للتصنيف الدولي، ويتطلب كل نوع منه نهجًا فرديًا لاختيار طرق التشخيص. يُعد تشخيص نقائل الكلى صعبًا من حيث المبدأ نظرًا لتأخر ظهور الأعراض السريرية، حيث يستحيل أحيانًا فصل علامة الورم الأولي عن مظاهر البؤر الثانوية. أما النقائل الإقليمية الموضعية في العقد الليمفاوية، فهي الأسهل تحديدًا. أما الأعضاء البعيدة المصابة بخلايا دموية غير نمطية، فلا تُظهر دائمًا بؤرًا نقيلية بوضوح، وخاصةً في المرحلة الأولى من المرض. ومع ذلك، نرى أنه من الممكن، كمثال، الاستشهاد بالطرق التشخيصية التالية للبحث عن البؤر البعيدة في سرطان الخلايا الكلوية:

الأشعة السينية، التصوير الشعاعي	اختبارات مصل الدم	فحص الموجات فوق الصوتية	التصوير العصبي
الأشعة السينية للرئتين	تحديد مستوى الفوسفاتيز القلوية، ALT، AST	الموجات فوق الصوتية على الكلى	التصوير المقطعي المحوسب (الدماغ، والجهاز الهيكلي، والكبد)
تصوير الصدر بالأشعة السينية، المنصف	اختبارات وظائف الكبد	الموجات فوق الصوتية على أعضاء البطن	التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) (الدماغ والكبد والهيكل العظمي)
الأشعة السينية لتجويف البطن	تحديد مستويات الكالسيوم وLDH (لاكتات ديهيدروجينيز)	الموجات فوق الصوتية للقلب (كما هو موضح في المراحل المتقدمة من العملية)
تصوير الكلى بالنظائر المشعة (تصوير الكلى بالأشعة السينية)	علامات الورم	الموجات فوق الصوتية على الغدد الليمفاوية الإقليمية

ومن المفيد أيضًا إجراء التصوير الومضاني الذي يظهر أدنى التغييرات البنيوية في الهيكل العظمي، وتصوير الأوعية الدموية الذي يحدد حالة الجهاز الوعائي الذي يغذي البؤر الثانوية.

غالبًا ما يُجرى تشخيص نقائل الكلى وفقًا للمعيار "الذهبي" في علم الأورام العملي، وذلك باستخدام التصوير المقطعي المحوسب، الذي يُتيح رؤية واضحة لحالة أعضاء البطن والحوض والصدر والرئتين والجهاز الهيكلي والدماغ. تُمكّن خيارات الصور المتعددة الطبيب المعالج من تكوين صورة سريرية موضوعية للمرض واختيار المسار العلاجي المناسب، وتحديد حجم التدخل الجراحي وفعاليته. يُجرى التصوير المقطعي المحوسب باستخدام التباين والطرق التقليدية، حيث يُعطي التباين صورًا أكثر دقة، ويُحدد أخصائي تشخيص الأورام مدى ملاءمة التصوير المقطعي المحوسب باستخدام التباين. يُستخدم التصوير بالرنين المغناطيسي غالبًا عند الاشتباه بوجود نقائل في الدماغ، وكما هو الحال في التصوير المقطعي المحوسب، تُقدم هذه الطريقة وصفًا بصريًا موضوعيًا للحالة العصبية للمريض.

في تشخيص البؤر الثانوية، يمكن استخدام الطرق الخلوية لفحص البول، والخزعة (بما في ذلك خزعة الإبرة الدقيقة)، وتنظير الإحليل، وتصوير تخثر الدم. يُعدّ أسلوب دراسة الانتشار المناعي من أحدث الإنجازات التحليلية في علم الأورام العملي، حيث يحدد الاختلالات الأيضية العميقة، والتغيرات في مستويات بروتينات المصل، والألبومين، والفيريتين، والترانسفيرين. وتُجرى الطريقة المناعية للتشخيص بطرق مختلفة:

• تفاعل الانتشار المناعي الشعاعي.
• المناعة الكهربائية.
• انتشار مناعي مزدوج.
• المناعة المضادة.

في الوقت الحالي، يعد التحليل المناعي أحد أكثر الطرق فعالية في التشخيص المبكر لكل من أورام الكلى الأولية وبؤرها الثانوية، مما يسمح باكتشاف السرطان في بداية التطور ويحسن بشكل كبير التشخيص من حيث متوسط العمر المتوقع وفترة الهدوء بعد العلاج المعقد.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

علاج نقائل الكلى

تُمثل التدابير العلاجية لسرطان الكلى المنتشر مشكلةً كبيرةً دائمًا، نظرًا لصعوبة التحكم في هذه المرحلة من العملية بالعلاج الكيميائي، ويُعتبر العلاج الإشعاعي غير فعال من حيث المبدأ. يتميز سرطان الخلايا الكلوية (RCC) بمقاومته الشديدة للأدوية المُثبطة للخلايا نظرًا لقوة البروتين السكري (P-170) في خلايا الورم، والذي يُزيل المواد السامة للخلايا ومستقلباتها بسرعة، مما يُعيق تأثيرها. ووفقًا للدراسات السريرية طويلة الأمد، فإن فعالية العلاج الكيميائي لسرطان الكلى المنتشر لا تتجاوز 4-5%. ومع ذلك، لا يزال العلاج المُثبطة للخلايا يُوصف كطريقة مُحتملة، لا سيما وأن أحدث التطورات الدوائية تُبشّر بزيادة فعالية الأدوية الجديدة عند التأثير على الخلايا غير النمطية. حاليًا، يُمكن علاج نقائل الكلى باستخدام الجيل الجديد من البيريميدينات. يُساعد دواء زيلودا (كابيسيتابين) على تقليل شدة الأعراض وتحقيق شفاء لمدة عام واحد لدى 9% من المرضى. كما تمت الموافقة على استخدام Nexavar، وTorisel، وSutent، وSunitinib، وSorafenib - وهي علاجات مستهدفة.

في علاج البؤر الثانوية في سرطان الكلى، يلعب العلاج المناعي دورا هاما، والذي ينقسم إلى الأنواع التالية:

1. العلاج باستخدام الإنترلوكين أو الإنترفيرون غير النوعي، بالإضافة إلى العلاج باستخدام معدلات استجابة بيولوجية أخرى.
2. العلاج باستخدام الخلايا الليمفاوية الذاتية (ALT)، والخلايا القاتلة المنشطة بالليمفوكين (LAK)، والخلايا الليمفاوية المُرشِّحة للأورام (TIL). العلاج المناعي الخلوي التكيفي.
3. العلاج المناعي باستخدام الأجسام المضادة وحيدة النسيلة. العلاج النوعي.
4. العلاج المناعي الجيني.

يتضمن علاج نقائل الكلى إعطاء أدوية مجموعة الإنترفيرون، الإنترلوكينات:

• ريفيرون.
• نيترون-أ.
• روفيرون.
• فيلفيرون.
• بروليكين.
• إنترلوكين-2.

يُتيح الجمع بين مُثبِّطات الخلايا والسيتوكينات تحقيق تراجع الورم لدى 30% من المرضى، شريطة أن تكون النقائل مفردة وصغيرة وموضعية في الرئتين. في حالة النقائل إلى العظام والدماغ، لا يُعدّ العلاج بالإنترفيرونات فعالاً، لأن هذه المرحلة، من حيث المبدأ، غير مُواتية من الناحية التشخيصية لأي نوع من العلاج. لا تظهر فعالية العلاج المناعي فورًا، بل قد يتطلب الأمر الانتظار من 3 إلى 4 أشهر، ولكن يجب أن يكون العلاج مُستمرًا ومنهجيًا ومتواصلًا حتى بعد تحقيق التأثير المطلوب.

إحدى الطرق الحديثة لعلاج سرطان الخلايا الكلوية النقيلي هي زراعة الخلايا الجذعية الجنينية الخيفية. هذا النوع من العلاج لا يزال قيد التطبيق في مجال طب الأورام، وفعاليته غير واضحة بعد، مع أن بعض المصادر تزعم أن نسبة الاستجابة الإيجابية للزراعة تبلغ حوالي 50%.

يُعتبر العلاج الإشعاعي لسرطان الخلايا الكلوية غير فعال، إذ تقاوم الخلايا غير النمطية العلاج الإشعاعي، ولكنه يُستخدم كطريقة تلطيفية لتخفيف حدة أعراض الألم وتحسين جودة حياة المريض. بالإضافة إلى ذلك، يُساعد العلاج الإشعاعي على استقرار حالة الجهاز الهيكلي في حالة نقائل العظام، ويمنع إعادة تمعدن الأنسجة.

بشكل عام، لا يزال علاج نقائل الكلى جراحيًا إذا لم يمنع موقعها الجراحة. ويظل التدخل الجراحي هو الأسلوب الأكثر فعالية في علاج سرطان الخلايا الكلوية النقيلي كوسيلة لتحييد بؤرة العملية، ويتم ذلك بالطرق التالية: •

• يمكن أن تكون عملية الاستئصال، اعتمادًا على مدى العملية، مفتوحة أو بالمنظار.
• إزالة الورم مع العضو – استئصال الكلية.
• تجميد الأورام الخبيثة تحت سيطرة الموجات فوق الصوتية.
• الانصمام الكيميائي.
• الجراحة الإشعاعية.

تجدر الإشارة إلى أن مراكز الأورام المجهزة بأجهزة CyberKnife الروبوتية تُضاعف فرص نجاة مرضاها. تُعدّ الجراحة الإشعاعية فعّالة بشكل خاص في سرطان الخلايا الكلوية من المرحلتين الأولى والثانية، حتى في حال وجود نقائل. يستطيع CyberKnife تحييد أي ورم يصعب الوصول إليه تقريبًا؛ فآلية عمله هي شعاع قوي من الإشعاع المؤين الذي يُدمّر جميع الخلايا غير النمطية. تتميز الجراحة الإشعاعية ليس فقط بالدقة العالية وانخفاض مستوى الصدمة أثناء المعالجة، بل أيضًا ببقاء الأنسجة السليمة سليمة وآمنة عند تحييدها. في حال استحالة إجراء الجراحة بسبب خطورة حالة المريض ومرحلة المرض المتقدمة، يُنصح باتباع طرق العلاج التالية:

1. العلاج الموجه كأحد الطرق الجديدة لعلاج سرطان الكلى النقيلي غير القابل للجراحة.
2. العلاج التلطيفي للأعراض - في حالة انتشار المرض على نطاق واسع.

تُعتبر النقائل الكلوية ظاهرةً غير مرغوبة، ويعتمد تشخيص العلاج بشكل مباشر على عددها وموقع بؤرها الثانوية. ووفقًا للإحصاءات، يبلغ متوسط العمر المتوقع خمس سنوات لدى 40% من المرضى بعد استئصال الكلية والعلاج المعقد طويل الأمد. وتنجو نسبة أقل بكثير من المرضى في المرحلتين الثالثة والرابعة من العملية، لكن العلم الطبي لا يزال مستمرًا. ففي كل عام تقريبًا، تظهر أدوية وطرق علاجية جديدة وأكثر تطورًا، مما يبعث الأمل في أن السرطان سيزول ويزول نهائيًا.