ألم مزمن في البطن

يُعرَّف ألم البطن المزمن بأنه ألم بطني يستمر لأكثر من ثلاثة أشهر، ويحدث كمتلازمة ألم مستمر أو متقطع. ويُعتبر الألم المتقطع ألمًا بطنيًا متكررًا. يحدث ألم البطن المزمن بعد سن الخامسة. ويحتاج 10% من الأطفال إلى تقييم ألم البطن المتكرر. ويُعاني حوالي 2% من البالغين، ومعظمهم من النساء، من ألم بطني مزمن.

خضع جميع المرضى تقريبًا الذين يعانون من آلام البطن المزمنة لتقييمات طبية سابقة، ولكن على الرغم من التاريخ المرضي الدقيق، لم يُسفر الفحص السريري والتقييم عن تشخيص. ربما يعاني 10% من هؤلاء المرضى من اضطراب طبي لم يُشخَّص بعد، ولكن قد يُعاني الكثيرون منهم من اضطراب وظيفي. قد يكون من الصعب التأكد مما إذا كان اضطراب مُحدد (مثل الالتصاقات، أو تكيس المبايض، أو بطانة الرحم) هو سبب الأعراض أو اكتشافًا عرضيًا.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

أسباب وأعراض آلام البطن المزمنة

يمكن أن يكون سبب آلام البطن المزمنة أمراض جسدية أو اضطرابات وظيفية.

تتميز متلازمة ألم البطن الوظيفية (FAPS) بألم بطني يستمر لأكثر من 6 أشهر دون وجود دليل على وجود اضطراب طبي كامن، ولا يرتبط بعوامل فسيولوجية (مثل الأكل والتغوط والحيض)، ويسبب الإعاقة. متلازمة ألم البطن الوظيفية غير مفهومة جيدًا، ولكنها تنطوي على الأرجح على تغيرات في حساسية الألم. قد تصبح الخلايا العصبية الحسية في القرن الظهري للحبل الشوكي قابلة للإثارة بشكل غير طبيعي أو سهلة الإثارة استجابةً لمجموعة من العوامل. قد تسبب العوامل العاطفية والنفسية (مثل الاكتئاب والتوتر والخلفية الثقافية وآليات التكيف) تحفيزًا صادرًا يضخم إشارات الألم، مما يؤدي إلى إدراك الألم بعتبة ألم منخفضة واستمرار الألم بعد انتهاء التحفيز. بالإضافة إلى ذلك، قد يعمل الألم نفسه كعامل ضغط، مما يحافظ على ردود فعل إيجابية.

[ 5 ]، [ 6 ]

تشخيص آلام البطن المزمنة

يمكن أن يكون التشخيص التفريقي بين عملية مجازة الشريان التاجي الفسيولوجية والوظيفية صعبًا للغاية.

التاريخ والفحص السريري. عادةً ما يكون الألم الناتج عن أسباب فسيولوجية محددًا بدقة، ويركز بشكل رئيسي على مواقع تشريحية أخرى غير منطقة السرة. قد ينتشر الألم إلى الظهر، ويستيقظ المريض بشكل متكرر. تشمل نتائج الفحص التي تشير إلى احتمالية عالية للإصابة بأمراض طبية فقدان الشهية؛ والحمى المستمرة أو المتكررة؛ واليرقان؛ وفقر الدم؛ والبيلة الدموية؛ والأعراض البنيوية؛ والوذمة؛ وفقدان الوزن؛ ووجود دم في البراز؛ وقيء الدم؛ وتغيرات في جس الأمعاء أو لونها أو إفرازاتها؛ وانتفاخ البطن أو وجود كتلة أو تضخم الكبد. عادةً ما يكون للألم المتقطع الناتج عن تغيرات هيكلية علامات محددة أو يرتبط بطبيعة الطعام أو حركة الأمعاء وتناوله.

قد يُشبه ألم البطن المزمن الوظيفي ألمًا جسديًا. ومع ذلك، لا توجد سمات شائعة تُشير إلى خطورة عالية وسمات نفسية واجتماعية. قد يُشير ظهور الأعراض مع بذل مجهود بدني أو اعتداء جنسي إلى ألم بطني مزمن وظيفي. قد يكون وجود تاريخ من الصدمات النفسية، مثل الطلاق أو الإجهاض أو وفاة أحد أفراد الأسرة، دليلًا على التشخيص. غالبًا ما يُعاني المرضى من اضطرابات نفسية أو تغيرات في الشخصية قد تؤثر على علاقاتهم الشخصية في العمل والمدرسة والأسرة والتفاعلات الاجتماعية. غالبًا ما يكون الألم سمة رئيسية في حياة المريض، مما يؤدي إلى ما يُعرف بـ"عبادة الألم". يُعدّ وجود تاريخ عائلي من الشكاوى أو الألم الجسدي المزمن، أو قرحة المعدة، أو الصداع، أو "التوتر العصبي"، أو الاكتئاب من السمات المميزة.

الأسباب الجسدية لألم البطن المزمن

الأسباب	التشخيص
اضطرابات الجهاز البولي التناسلي
الاضطرابات الخلقية	تصوير المسالك البولية الوريدي، الموجات فوق الصوتية
عدوى المسالك البولية	مزرعة البول البكتيرية
مرض التهاب الحوض	فحص الحوض بالأشعة السينية والموجات فوق الصوتية، والتصوير المقطعي المحوسب
كيس المبيض، بطانة الرحم	استشارة طبيب أمراض النساء
اضطرابات الجهاز الهضمي
فتق الحجاب الحاجز	دراسة الباريوم
التهاب الكبد	اختبارات وظائف الكبد
التهاب المرارة	الموجات فوق الصوتية
التهاب البنكرياس	مستويات الأميليز والليباز في المصل، التصوير المقطعي المحوسب
مرض القرحة	التنظير الداخلي، اختبار جرثومة المعدة، اختبار الدم الخفي في البراز
الإصابة بالطفيليات (على سبيل المثال، داء الجيارديا)	فحص البراز بحثًا عن بيض الديدان أو الطفيليات
رتج ميكل	الفحص الآلي
التهاب الأمعاء الحبيبي	قياس سرعة الترسيب، التصوير بالري
السل المعوي	اختبار السل
التهاب القولون التقرحي	تنظير القولون السيني، خزعة المستقيم
مرض كرون	التنظير، الفحص بالأشعة السينية، خزعة الأمعاء الغليظة والدقيقة
مرض الالتصاق بعد الجراحة	الفحص المتسلسل للجهاز الهضمي العلوي، مرور الباريوم عبر الأمعاء، تنظير القولون
كيس كاذب في البنكرياس	الموجات فوق الصوتية
التهاب الزائدة الدودية المزمن	فحص الأشعة السينية لتجويف البطن، الموجات فوق الصوتية
الاضطرابات الجهازية
علامات التسمم	فحص الدم، مستويات البروتوبورفيرين في خلايا الدم الحمراء
فرفرية هينوخ-شونلاين	التاريخ المرضي، تحليل البول
فقر الدم المنجلي	تحديد الخلايا، التحليل الكهربائي للهيموجلوبين
حساسية الطعام	استبعاد الغذاء
الصرع البطني	تخطيط كهربية الدماغ
البورفيريا	البورفيرينات في البول
الثلاسيميا الكبرى العائلية، الوذمة الوعائية العائلية، ما يعادل الصداع النصفي	التاريخ العائلي

قد يعاني الأطفال المصابون بألم بطني مزمن وظيفي من تأخر في النمو، واعتماد غير طبيعي على الوالدين، وقلق أو اكتئاب، وخوف، وتوتر، وميل إلى تحسين الذات. غالبًا ما ينظر الوالدان إلى الطفل على أنه غير كفؤ بسبب علاقاته الأسرية (مثل كونه الطفل الوحيد، أو الطفل الأصغر، أو كونه ولدًا أو بنتًا وحيدًا في العائلة) أو بسبب مشكلة طبية (مثل المغص، أو مشاكل التغذية). غالبًا ما يبالغ الوالدان في الاهتمام بحماية الطفل.

استطلاع

بشكل عام، ينبغي إجراء فحوصات روتينية (بما في ذلك تحليل البول، وتعداد الدم الكامل، واختبارات وظائف الكبد، ومعدل ترسيب كرات الدم الحمراء، ومستويات الأميليز والليباز). يتطلب أي تغير في هذه الفحوصات أو وجود أعراض أو علامات مشبوهة إجراء فحوصات إضافية، حتى لو كانت نتائج الفحوصات السابقة سلبية. يعتمد استخدام فحوصات محددة على النتائج السابقة، ولكن من الشائع استخدام التصوير المقطعي المحوسب للبطن والحوض مع مادة التباين، وتنظير الجهاز الهضمي العلوي وتنظير القولون، وإذا لزم الأمر، تصوير الأمعاء الدقيقة بالأشعة السينية.

إن المعلومات المُقدمة من الدراسات التي لا تتضمن أعراضًا وعلاماتٍ مميزة للمرض منخفضةٌ للغاية. لذلك، ينبغي أن يخضع أكثر من 50% من المرضى لتنظير القولون؛ ويمكن أن يخضع أقل من 50% منهم للمراقبة، أو يُطلب منهم الخضوع لتصوير مقطعي محوسب للبطن والحوض باستخدام مادة تباين، إذا كانت هذه الدراسة مناسبة. عادةً ما يكون تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الباطني (ERCP) وتنظير البطن غير مُفيدَين في غياب أعراضٍ مُحددة.

بين الفحص الأولي وزيارة المتابعة، ينبغي على المريض (أو عائلته، إذا كان المريض طفلاً) ملاحظة حدوث أي ألم، بما في ذلك طبيعته وشدته ومدته وأي محفزات أو عوامل تفاقمه. يجب تسجيل الطعام والبراز وأي أدوية تم تناولها (ونتائجها). قد يُظهر هذا التقرير تناقضًا بين السلوك وفرط الاستجابة للألم، أو إن لم يكن كذلك، يُشير إلى التشخيص. يجب طرح أسئلة فردية حول ما إذا كان الحليب أو منتجات الألبان يُسبب تقلصات البطن أو انتفاخ البطن، حيث أن عدم تحمل اللاكتوز شائع، وخاصةً لدى السود.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

التشخيص والعلاج لألم البطن المزمن

الأسباب الجسدية للألم قابلة للعلاج. في حال تشخيص ألم البطن المزمن الوظيفي، ينبغي تجنب الفحوصات والاختبارات المتكررة، إذ قد يركز المريض عليها باستمرار، مما قد يؤدي إلى زيادة الشكاوى أو ظهور شك في أن الطبيب غير متأكد من التشخيص.

لا توجد حاليًا علاجات لعلاج آلام البطن المزمنة الوظيفية؛ ومع ذلك، توجد العديد من التدابير التلطيفية. تعتمد هذه التدابير على عنصر الثقة والتعاطف بين الطبيب والمريض وعائلته. يجب طمأنة المريض بأنه في مأمن من الخطر؛ ويجب توضيح مشاكل المريض المحددة وحلّها. يجب على الطبيب شرح نتائج المختبر، وطبيعة الشكاوى، وآلية الألم، بالإضافة إلى سبب شعور المريض بالألم (أي الاختلافات البنيوية في إدراك الألم مع مرور الوقت والعمل). من المهم تجنب استمرار الآثار النفسية والاجتماعية السلبية للألم المزمن (مثل الغياب المطول عن المدرسة أو العمل، والانسحاب من الأنشطة الاجتماعية)، وتعزيز الشعور بالاستقلالية والمشاركة الاجتماعية والثقة بالنفس. تساعد هذه الاستراتيجية المريض على التحكم في الأعراض وعدم إدراكها، والمشاركة الكاملة في الأنشطة اليومية.

باستثناء مضادات الالتهاب غير الستيرويدية النادرة، ومضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات أحيانًا، فإن الأدوية الأخرى غير فعّالة. يجب تجنب المواد الأفيونية لأنها تؤدي دائمًا إلى الإدمان.

قد تُسهم التقنيات المعرفية (مثل تدريب الاسترخاء، والتغذية الراجعة الحيوية، والتنويم المغناطيسي) بفعالية في تعزيز شعور المريض بالراحة والتحكم في حياته. ينبغي أن تكون زيارات المتابعة المنتظمة أسبوعية أو شهرية أو نصف شهرية، حسب احتياجات المريض، وأن تستمر حتى تُحل المشكلة. قد يلزم الحصول على رعاية نفسية إذا استمرت الأعراض، خاصةً إذا كان المريض يعاني من الاكتئاب أو كانت هناك مشاكل نفسية خطيرة في الأسرة.

ينبغي إشراك موظفي المدرسة في التعامل مع الطفل الذي يعاني من ألم بطني مزمن. يجب منح الطفل فرصة للراحة لفترة وجيزة في عيادة الممرضة خلال اليوم الدراسي، على أن يعود إلى الفصل خلال 15 إلى 30 دقيقة. قد يُصرّح لممرضة المدرسة بوصف مسكن خفيف (مثل الأسيتامينوفين). وقد تسمح الممرضة للطفل أحيانًا بالاتصال بولي أمره، اللذين يجب عليهما دعم بقائه في المدرسة. مع ذلك، إذا لم يعتبر الوالدان طفلهما مريضًا، فقد تتفاقم الأعراض بدلًا من أن تتحسن.