ألم ما بعد الجراحة

يمكن أن تُسبب الجراحات متوسطة الصدمة ألمًا شديدًا بعد الجراحة. لا تُناسب المسكنات الأفيونية التقليدية (المورفين، بروميدول، إلخ) المرضى بعد هذه الجراحات، نظرًا لخطورة استخدامها، خاصةً في الفترة المبكرة بعد التخدير العام، نظرًا لتسببها في تثبيط الجهاز التنفسي المركزي، وتتطلب مراقبة المريض في وحدة العناية المركزة. في الوقت نفسه، نظرًا لحالتهم، لا يحتاج المرضى بعد هذه الجراحات إلى دخول وحدة العناية المركزة، لكنهم يحتاجون إلى تسكين جيد وآمن للألم.

يعاني الجميع تقريبًا من بعض الألم بعد الجراحة. في عالم الطب، يُعتبر هذا أمرًا طبيعيًا أكثر منه مرضًا. ففي النهاية، أي جراحة هي تدخل في جميع أجهزة الجسم البشري، لذا يتطلب الأمر بعض الوقت للتعافي والتئام الجروح لاستعادة وظائفها الكاملة. تختلف مشاعر الألم باختلاف حالة الشخص بعد الجراحة وحالته الصحية العامة. قد يكون الألم بعد الجراحة مستمرًا، أو دوريًا، ويزداد مع توتر الجسم - كالمشي، والضحك، والعطس، والسعال، أو حتى التنفس العميق.

[ 1 ]

أسباب الألم بعد الجراحة

يمكن أن يكون للألم بعد الجراحة أسباب مختلفة. قد يشير هذا إلى عملية التئام الجروح والتحام الأنسجة، لأنه أثناء شق الأنسجة الرخوة جراحيًا، تتضرر بعض الألياف العصبية الصغيرة، مما يزيد من حساسية المنطقة المصابة. ومن الأسباب الأخرى للألم بعد الجراحة تورم الأنسجة. بالإضافة إلى ذلك، يعتمد الأمر بشكل كبير على مدى دقة الطبيب في إجراء الجراحة نفسها ومعالجة الأنسجة، حيث قد يؤدي ذلك أيضًا إلى إصابات إضافية.

[ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

أعراض الألم بعد الجراحة

قد لا يربط الشخص الألم الذي يشعر به بالعملية السابقة. ولكن هناك عدد من العلامات التي تساعد على تحديد الألم بعد الجراحة. أولًا، يجب الانتباه إلى الحالة العامة: غالبًا ما يصاحب الألم بعد الجراحة اضطرابات في النوم والشهية، وضعف عام، وخمول، ونعاس، وقلة النشاط. قد تسبب هذه الآلام أيضًا انخفاضًا في التركيز، وصعوبة في التنفس، أو سعالًا. هذه هي الأعراض الأكثر وضوحًا وسهولةً في التعرف على الألم بعد الجراحة، وفي حال ظهورها، يجب استشارة الطبيب.

الألم بعد جراحة دوالي الخصية

دوالي الخصية مرض شائع نسبيًا هذه الأيام. هذا المرض بحد ذاته لا يُهدد الحياة، ولكنه يُسبب العديد من المشاكل الجسدية والنفسية للرجال. يمكن أن يُسبب الألم بعد جراحة دوالي الخصية عوامل مُختلفة، أخطرها تلف العصب التناسلي الفخذي، الموجود في القناة الإربية، أثناء الجراحة. يُشعَر بالألم في منطقة الجرح الجراحي، وقد يُصاحبه انخفاض في حساسية الجزء الداخلي من الفخذ. قد يكون سبب آخر للألم بعد جراحة دوالي الخصية هو العدوى في جرح ما بعد الجراحة. لتجنب هذه المُضاعفات، يجب إجراء الضمادات فقط بواسطة طبيب مُختص، وتجنب، قدر الإمكان، ملامسة منطقة الجراحة لجميع أنواع مصادر العدوى. كما قد يُشير الألم بعد جراحة دوالي الخصية إلى تضخم أو ضمور الخصية. بفضل التقنيات الطبية الحديثة، في معظم الحالات، وهذا يمثل حوالي 96٪ من الذين يتم إجراء العمليات الجراحية لهم، لا تنشأ أي مضاعفات بعد التلاعبات الجراحية، لذلك يجب أن يكون الألم إشارة إلى أنه يجب عليك بالتأكيد رؤية الطبيب، حيث توجد دائمًا فرصة لتكون من بين 4٪ من المرضى الآخرين.

الألم بعد جراحة الزائدة الدودية

إزالة الزائدة الدودية عملية شائعة وبسيطة نسبيًا في عصرنا. معظم العمليات سهلة نسبيًا ودون مضاعفات. يتعافى معظم المرضى في غضون ثلاثة إلى أربعة أيام. قد يشير الألم بعد استئصال الزائدة الدودية إلى حدوث مضاعفات. إذا كان الألم مؤلمًا، فقد يكون ذلك علامة على وجود تباعد طفيف في الخيوط الداخلية نتيجة للإجهاد المفرط. قد يشير الألم المزعج بعد استئصال الزائدة الدودية إلى حدوث التصاقات، مما قد يؤثر لاحقًا على وظائف أعضاء الحوض الأخرى. إذا كانت هذه الآلام حادة جدًا، فهناك احتمال أن يكون هناك ضغط على الأمعاء، مما قد يؤدي إلى نتائج غير مرغوب فيها دون تدخل طبي. يمكن أن يسبب الضغط على الأمعاء أيضًا ألمًا بعد استئصال الزائدة الدودية، لذلك يُنصح بمراقبة نظامك الغذائي بعناية في الفترة الأولى بعد الجراحة. بالإضافة إلى ذلك، يُنصح بالتعامل مع خيوط ما بعد الجراحة بحذر قدر الإمكان لتجنب العدوى والتقيح في منطقة ما بعد الجراحة.

ألم البطن بعد الجراحة

بعد جراحة البطن (كما هو الحال بعد أي تدخل جراحي آخر)، تحتاج أنسجة الجسم إلى وقت للتعافي والشفاء. يصاحب هذه العملية ألم خفيف، يخف مع مرور الوقت. ولكن إذا اشتد ألم البطن بعد الجراحة، فقد يشير ذلك إلى وجود التهاب في موقع الجراحة. كما يمكن أن يُسبب ألم البطن بعد الجراحة تكوّن الالتصاقات. قد يشعر الأشخاص الذين يعانون من حساسية متزايدة للأحوال الجوية بألم شديد في موقع الجراحة، وذلك تبعًا لتغيرات الطقس. قد يصاحب ألم البطن بعد الجراحة غثيان، ودوخة، وحرقان في منطقة ما بعد الجراحة، واحمرار. في حال ظهور هذه الأعراض، يجب استشارة طبيب مختص.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

الألم بعد جراحة الفتق الإربي

بعد جراحة الفتق الإربي، يُعاني المريض من ألم خفيف لفترة من الوقت، يزول مع التئام الغرز والأنسجة. بعد فترة قصيرة من العملية، يستطيع المريض التحرك بمفرده، لكنه لا يزال يشعر بألم في منطقة البطن عند المشي. قد لا يشير الألم بعد جراحة الفتق الإربي دائمًا إلى وجود مشاكل في الندبة، فقد يكون ألمًا عصبيًا وعضليًا. ولكن مع الأحمال الثقيلة في فترة ما بعد الجراحة، قد تحدث انتكاسات، مصحوبة بألم حاد وتتطلب تدخلًا جراحيًا متكررًا. قد يكون الشعور بالألم في موضع الغرز علامة على تباعد الغرز الخارجية والداخلية.

الألم بعد جراحة العمود الفقري

بعد مرور بعض الوقت على جراحة العمود الفقري، قد يحدث ألم مميز في منطقة الجراحة. في أغلب الأحيان، يشير الألم بعد جراحة العمود الفقري إلى عملية جراحية رديئة الجودة، مما يؤدي لاحقًا إلى ظهور ندبة ما بعد الجراحة - التليف. يتميز هذا المضاعف بألم محدد يظهر بعد عدة أسابيع من الصحة الجيدة. في معظم الحالات، يكون لألم جراحة العمود الفقري أسباب عصبية. يمكن أن يكون أيضًا انتكاسة للمرض ناتجة عن عدم الالتزام بالنظام الغذائي بعد الجراحة. يشعر معظم المرضى بالألم بعد جراحة العمود الفقري، ولكن مع تعافيهم، يجب أن تقل شدته. يستغرق التعافي عادةً من ثلاثة إلى ستة أشهر. في حالة الألم الشديد جدًا، هناك عدد من الطرق لحل هذه المشكلة، من العلاج الدوائي إلى استشارة جراحي الأعصاب والجراحة المتكررة. تُعد جراحات العمود الفقري من أكثر العمليات تعقيدًا وخطورة وغالبًا ما تنطوي على مضاعفات، لذلك لا يمكن تجاهل أي ألم بعد جراحة العمود الفقري.

آلام الظهر بعد الجراحة

غالبًا ما يستمر ألم الظهر بعد الجراحة. يمكن أن يكون سبب هذا مجموعة واسعة من الأسباب، مثل تكوّن الندبات، والأعراض العصبية، ومناطق مختلفة من العمود الفقري مضغوطة أو متزحزحة. لتجنب المضاعفات بعد الجراحة، يجب عليك اتباع توصيات طبيبك بعناية فيما يتعلق ببرنامج إعادة التأهيل. قد يحدث ألم الظهر أيضًا بعد الولادة القيصرية. هذه مشكلة شائعة إلى حد ما لا ينبغي تجاهلها، لأنه أثناء الحمل والجراحة، يكون العمود الفقري للمرأة محملاً بشكل كبير، مما قد يؤدي إلى إصابات مختلفة. غالبًا ما يظهر الألم بعد الجراحة في أسفل الظهر، في منطقة أسفل الظهر. ويرجع ذلك إلى تكوّن الالتصاقات والتأثير السلبي للتغيرات الندبية. غالبًا ما يظهر الألم بين لوحي الكتف بعد جراحة الثدي، مع توتر في العضلة المعينية. غالبًا ما يُستخدم التخدير الشوكي أثناء الجراحة، مما قد يسبب لاحقًا آلامًا شديدة في الظهر.

[ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

الصداع بعد الجراحة

يرتبط الصداع بعد الجراحة بتفاصيل الإجراءات الجراحية أو يُشير إلى ارتفاع ضغط العين نتيجةً لها. كما قد يكون الصداع بعد الجراحة نتيجةً للتخدير، خاصةً إذا كان الألم مصحوبًا بغثيان ودوار. يُعد هذا عرضًا خطيرًا، ويتطلب في جميع الأحوال استشارة عاجلة مع طبيب أعصاب أو الطبيب الذي أجرى الجراحة. بعد التخدير الشوكي، تكون شكاوى الصداع أكثر شيوعًا منها بعد التخدير العام التقليدي. يحدث هذا التعقيد إذا حدث ثقب كبير جدًا في غشاء النخاع الشوكي، مما يؤدي إلى زيادة كبيرة في الضغط داخل الجمجمة. إذا كان الألم شديدًا في هذه الحالة، فإن الثقب يُسد بالدم. كما قد يكون الصداع بعد الجراحة أحد الآثار الجانبية للأدوية الموصوفة لفترة ما بعد الجراحة.

الألم بعد جراحة البواسير

إذا استمر الألم بعد جراحة البواسير لفترة طويلة، تتجاوز فترة إعادة التأهيل التي حددها الطبيب، فإن العلاج بعد الجراحة يكون غير كافٍ أو غير فعال في هذه الحالة، ويتطلب علاجًا فوريًا. قد يكون الألم الشديد بعد جراحة البواسير نتيجةً لندبات. في الحالات التي تكون فيها الندبات كثيفة جدًا، قد تحدث تمزقات معوية، والتي ستتكرر في كل مرة أثناء التغوط. كما قد يشير الألم بعد جراحة البواسير إلى دخول البكتيريا المسببة للأمراض إلى جرح ما بعد الجراحة، وبالتالي إلى حدوث تقيح. قد يكون الناسور أحد أسباب الألم المزعجة، وهو ما يتطلب علاجًا جادًا. من المتوقع أن يخف الألم بعد جراحة البواسير مع التئام الجرح وتعافي الأنسجة.

الألم بعد جراحة البطن

خلال كل عملية جراحية، يتحمل جهاز الجسم البشري بأكمله ضغطًا هائلاً. يصاحب هذه العملية إجهاد شديد، يتفاقم مع وجود ألم بعد جراحة البطن. يمكن أن يستمر رد فعل الجسم للجراحة المفتوحة لمدة تصل إلى ثلاثة أيام، ويتجلى في ألم شديد، وارتفاع في درجة الحرارة أو الضغط، وتسرع في دقات القلب. لهذا السبب، غالبًا ما يعاني المرضى من اكتئاب وقلة في النشاط خلال فترة إعادة التأهيل، مما يُبطئ عملية التعافي بشكل كبير. يُخفف الألم بعد جراحة البطن بالأدوية الأفيونية والمهدئات ومضادات الالتهاب. مع تناول الأدوية، يخف الألم بعد جراحة البطن، وتعود درجة حرارة الجسم إلى طبيعتها، ويزداد النشاط الحركي. مع مرور الوقت، يستعيد الجسم عافيته بشكل شبه كامل، وقد تكون هناك شكاوى فقط من ألم طفيف في البطن، والذي يختفي تمامًا مع مرور الوقت. بعد ثلاثة إلى أربعة أسابيع، إذا تم اتباع روتين إعادة التأهيل والنظام الغذائي، يستقر نشاط الجسم، ويخف التورم، ويختفي الألم، وتتشكل ندبة.

الألم بعد جراحة الرئة

إذا شعرت بألم شديد في الصدر بعد جراحة الرئة، فهذه إشارة تحذيرية تستدعي مراجعة الطبيب. قد يكون هذا الألم عرضًا لنزيف رئوي، والذي ظهر كمضاعفات بعد الجراحة. كما قد يشير الألم بعد جراحة الرئة إلى تكوّن التصاقات. الالتصاقات بحد ذاتها ليست مرضًا ولا تتطلب دائمًا تدخلًا طبيًا، ولكن إذا صاحب الالتصاق سعال وحمى وتدهور في الصحة العامة، فقد يتطلب ذلك علاجًا. قد يصاحب الألم بعد جراحة الرئة نشاط حركي مفاجئ، مما قد يكون علامة على التهاب أو تقيح في منطقة الجراحة. جراحة الرئة عملية خطيرة للغاية، وغالبًا ما تؤدي إلى مضاعفات. في الفترة الأولى بعد الجراحة، ينخفض مستوى الأكسجين في الجسم بشكل ملحوظ، مما قد يسبب الصداع وصعوبة التنفس وتسرع القلب. كما تزداد مقاومة الجسم لأمراض مثل التهاب الشعب الهوائية أو الالتهاب الرئوي. تجدر الإشارة أيضًا إلى أنه بعد الجراحة، يزداد حجم الرئتين، مما يملأ الفراغ، مما قد يؤدي إلى إزاحة أعضاء أخرى في الصدر. كل هذا قد يكون سببًا للألم بعد جراحة الرئة.

آلام العضلات بعد الجراحة

غالبًا ما يُصاب الشباب بألم عضلي بعد الجراحة. يرتبط هذا الألم عادةً باستخدام أدوية تُشبه الكورار أثناء التخدير، مما يُرخي العضلات. تُستخدم هذه الأدوية في حالات الطوارئ أو في الحالات التي يتم فيها تناول الطعام قبل العملية بفترة وجيزة مع امتلاء المعدة أثناءها. يُعد ألم العضلات بعد الجراحة نتيجةً للتخدير. عادةً ما تكون هذه الآلام "متفرقة"، ومتماثلة، وتؤثر على حزام الكتف أو الرقبة أو الجزء العلوي من البطن. مع مسار مُرضٍ لفترة إعادة التأهيل، يختفي ألم العضلات بعد الجراحة بعد بضعة أيام. كما يظهر ألم عضلي مُزعج بعد تنظير البطن ويستمر لبعض الوقت حتى الشفاء التام. بالإضافة إلى ذلك، قد يستمر ألم العضلات المُزعج في العضلات القريبة من ندبة ما بعد الجراحة لفترة طويلة بعد الجراحة، كرد فعل لتغيرات الطقس.

كيفية تخفيف الألم بعد الجراحة؟

يعاني معظم الناس من درجة معينة من الألم بعد الجراحة. قد يختلف هذا الألم في طبيعته ومدته، ويزداد مع بعض أوضاع الجسم أو حركاته. إذا أصبح الألم شديدًا جدًا، فعادةً ما تُستخدم المسكنات المخدرة. تكون هذه الأدوية أكثر فعالية عندما يحتاج المريض إلى النهوض من السرير أو عندما يكون الألم لا يُطاق ولا تُجدي مسكنات الألم الأضعف نفعًا. في بعض الحالات، يمكن زيادة جرعة هذه الأدوية أو استكمالها بأدوية أخرى. تجدر الإشارة إلى أن هذه الأدوية قد تُسبب الإدمان وردود فعل سلبية في الجسم، لذا يجب تناولها حسب الحاجة وتحت إشراف الطبيب أو الطاقم الطبي. لا ينبغي بأي حال من الأحوال تناول مسكنات ألم قوية ذات تأثير مخدر من تلقاء نفسها، فقد يؤدي ذلك إلى آثار جانبية مثل الغثيان، والتخدير المفرط، وإعاقة مسار إعادة التأهيل. يجب عليك استشارة طبيبك، الذي سيصف لك كيفية تخفيف الألم بعد الجراحة، مع مراعاة الخصائص الفردية للعمليات الجراحية والجسم. بالنسبة للألم المتوسط، يوصي الأطباء باستخدام المسكنات غير المخدرة. هذا هو الباراسيتامول، الذي عند تناوله بجرعة مناسبة، لا يُسبب أي آثار جانبية تُذكر على الجسم، ويتميز بقدرة تحمل عالية. هناك العديد من الطرق الشعبية لتخفيف الألم بعد الجراحة، لكن الأطباء التقليديين لا يزالون ينصحون بشدة بتجنب التطبيب الذاتي، لأن الجسم يكون أكثر عرضة لمختلف أنواع المهيجات في فترة ما بعد الجراحة، وقد لا يستجيب للعلاج الذاتي بالشكل المناسب.

للحماية من الألم بعد الجراحة، مع التركيز على الوقاية الوقائية (قبل الإصابة والألم)، يُنصح باتباع مبدأ تعدد الوسائط والنهج المتكامل. عند وضع خطة تسكين الألم بعد الجراحة، ينبغي اتباع عدد من المبادئ العامة:

• يجب أن يكون العلاج مسببا للمرض (إذا كان الألم بطبيعته تشنجيا بعد الجراحة، فيكفي وصف مضاد للتشنج بدلا من مسكن للألم)؛
• يجب أن يكون الدواء الموصوف مناسبًا لشدة الألم بعد الجراحة وأن يكون آمنًا للشخص، ولا يسبب آثارًا جانبية كبيرة (اكتئاب الجهاز التنفسي، وانخفاض ضغط الدم، واضطرابات النظم)؛
• يجب تحديد مدة استخدام المواد المخدرة وجرعاتها بشكل فردي اعتمادًا على نوع وأسباب وطبيعة متلازمة الألم؛
• لا ينبغي استخدام العلاج الأحادي بالمخدرات؛ ينبغي الجمع بين المسكنات المخدرة لتسكين الألم بعد الجراحة والأدوية غير المخدرة والأدوية المساعدة للأعراض من أنواع مختلفة من أجل زيادة فعاليتها؛
• لا يُوصف التخدير إلا بعد تحديد طبيعة الألم وسببه وتشخيص الحالة. إزالة أعراض الألم بعد الجراحة دون سبب محدد أمر غير مقبول. باتباع هذه المبادئ العامة، ينبغي على كل طبيب، كما يشير البروفيسور ن. إ. بوروف، معرفة الديناميكية الدوائية لمجموعة مسكنات الألم الرئيسية، والديناميكية الدوائية للعوامل المساعدة الرئيسية (مضادات التشنج، مضادات الكولين، مضادات القيء، الكورتيكوستيرويدات، مضادات الاكتئاب لحالات القلق المشتبه بها، مضادات الاختلاج، مضادات الذهان، المهدئات، مضادات الهيستامين، المسكنات)، وتقييم شدة الألم بعد الجراحة، وبناءً على ذلك، وضع خطة علاجية موحدة.

لضمان توحيد الأساليب، يُقترح استخدام مقياس لتقييم شدة الألم بعد الجراحة. ويلعب "سلم المسكنات" الذي طوره الاتحاد العالمي لجمعيات التخدير (WFOA) دور هذا المقياس. يتيح استخدام هذا المقياس تحقيق تخفيف مُرضٍ للألم في 90% من الحالات. كما يُتيح المقياس تدرج شدة الألم بعد الجراحة.

في المرحلة الثالثة - الألم البسيط بعد الجراحة - يتم إجراء العلاج الأحادي بالأدوية غير المخدرة لتخفيف الألم.

في المرحلة الثانية، يُستخدم مزيج من المسكنات غير المخدرة والأفيونيات الضعيفة، خاصةً عن طريق الفم. الخيار الأكثر دقة وموثوقية لتسكين الألم بعد الجراحة هو التأثير على الرابط المركزي، لذلك تُستخدم الأدوية ذات التأثير المركزي بشكل رئيسي لتخفيف الألم بعد الجراحة. ومن أمثلة هذه المسكنات بوتورفانول ونالبوفين.

بوتورفانول طرطرات هو مضاد كابا وضعيف لمستقبلات الأفيون ميو. نتيجة لتفاعله مع مستقبلات كابا، يتمتع بوتورفانول بخصائص مسكنة قوية ومهدئة، ونتيجةً لتفاعله مع مستقبلات ميو، يُخفف بوتورفانول طرطرات الآثار الجانبية الرئيسية للأدوية الشبيهة بالمورفين، وله تأثير أكثر فائدة على التنفس والدورة الدموية. في حالات الآلام الشديدة، يُوصف البوبرينورفين. يظهر التأثير المسكن لبوتورفانول طرطرات عند إعطائه وريديًا بعد 15-20 دقيقة.

نالبوفين هو جيل جديد من مسكنات الألم الأفيونية الاصطناعية. يُستخدم في صورته النقية، بجرعة تتراوح بين 40 و60 ملغ، لتسكين آلام ما بعد العمليات الجراحية خارج التجويف. في الجراحات الكبرى داخل التجويف، لا يكفي التسكين الأحادي للنالبوفين. في هذه الحالات، يُنصح باستخدامه مع مسكنات ألم غير مخدرة. لا يُنصح باستخدام نالبوفين مع المسكنات المخدرة نظرًا لتعارضهما.

يبدو أن التوجه نحو تطوير أدوية مُركّبة ذات آليات وخصائص زمنية مختلفة للعمل أمرٌ واعد. يتيح ذلك تحقيق تأثير مُسكّن أقوى مقارنةً بكل دواء بجرعات أقل، بالإضافة إلى تقليل وتيرة وشدة الآثار الجانبية.

في هذا الصدد، تُعدّ تركيبات الأدوية في قرص واحد واعدة للغاية، إذ تُسهّل نظام الإعطاء بشكل كبير. ومن عيوب هذه الأدوية استحالة تغيير جرعة كل مكون على حدة.

في المرحلة الأولى - مع الألم الشديد - تُستخدم مسكنات قوية مع الحصار الموضعي والمسكنات غير المخدرة (مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، الباراسيتامول)، وذلك غالبًا عن طريق الحقن. على سبيل المثال، يمكن إعطاء المواد الأفيونية القوية تحت الجلد أو العضل. إذا لم يُحقق هذا العلاج تأثيرًا كافيًا، تُعطى الأدوية عن طريق الوريد. ومن عيوب هذه الطريقة في الإعطاء خطر حدوث تثبيط تنفسي حاد وانخفاض ضغط الدم الشرياني. كما تُلاحظ آثار جانبية مثل النعاس، وضعف العضلات، والغثيان، والقيء، واضطراب حركة الأمعاء في الجهاز الهضمي، وحركة المسالك البولية.

أدوية لتسكين الألم بعد الجراحة

في أغلب الأحيان، خلال فترة ما بعد الجراحة، يكون تخفيف الألم ضروريًا في المرحلة الثانية. دعونا نتناول بمزيد من التفصيل الأدوية المستخدمة في هذه الحالة.

الباراسيتامول مثبط غير انتقائي لإنزيمي COX-1 وCOX-2، يؤثر بشكل رئيسي في الجهاز العصبي المركزي. يثبط إنزيم البروستاجلاندين سينثيتاز في منطقة ما تحت المهاد، ويمنع إنتاج البروستاجلاندين الشوكي E2، ويمنع تخليق أكسيد النيتريك في الخلايا البلعمية.

في الجرعات العلاجية، يكون التأثير المثبط في الأنسجة الطرفية غير مهم، وله تأثيرات مضادة للالتهابات ومضادة للروماتيزم ضئيلة.

يبدأ مفعوله بسرعة (بعد نصف ساعة) ويصل إلى ذروته بعد 30-36 دقيقة، ولكنه يبقى قصيرًا نسبيًا (حوالي ساعتين). هذا يحد من إمكانية استخدامه بعد الجراحة.

في علاج آلام ما بعد الجراحة، أظهرت مراجعة منهجية أُجريت عام ٢٠٠١ لأدلة عالية الجودة، شملت ٤١ دراسة، أن فعالية ١٠٠٠ ملغ بعد جراحة العظام والبطن كانت مماثلة لفعالية مضادات الالتهاب غير الستيرويدية الأخرى. بالإضافة إلى ذلك، ثبتت فعالية الشكل الشرجي بجرعة واحدة تتراوح بين ٤٠ و٦٠ ملغ/كغ (دراسة واحدة) أو جرعات متعددة تتراوح بين ١٤ و٢٠ ملغ/كغ (٣ دراسات)، ولكن ليس بجرعة واحدة تتراوح بين ١٠ و٢٠ ملغ/كغ (٥ دراسات).

ميزته هي انخفاض معدل الآثار الجانبية عند استخدامه، ويعتبر من أكثر المسكنات وخافضات الحرارة أمانًا.

يظل الترامادول رابع أكثر مسكن للألم شيوعًا في جميع أنحاء العالم، ويستخدم في 70 دولة، مع 4% من الوصفات الطبية لألم ما بعد العمليات الجراحية.

الترامادول مسكن أفيوني اصطناعي، وهو مزيج من اثنين من المتماثلات الضوئية. يتفاعل أحد المتماثلات الضوئية مع مستقبلات الأفيون مو، ودلتا، وكابا (مع ألفة أكبر لمستقبلات مو). كما أن للمستقلب الرئيسي (Ml) تأثير مسكن، حيث أن ألفته لمستقبلات الأفيون أكبر بحوالي 200 مرة من ألفة المادة الأصلية. إن ألفة الترامادول ومستقلبه (Ml) لمستقبلات مو أضعف بكثير من ألفة المورفين وغيره من المواد الأفيونية الحقيقية، لذلك على الرغم من أنه يُظهر تأثيرًا أفيونيًا، إلا أنه يُصنف كمسكن متوسط القوة. يثبط المتماثل الضوئي الآخر الامتصاص العصبي للنورإبينفرين والسيروتونين، مما يُنشط الجهاز النورأدريني المثبط النازل المركزي، ويُعطل انتقال نبضات الألم إلى المادة الهلامية في الدماغ. إن التآزر بين آليتي العمل هو الذي يحدد مدى فعاليته العالية.

تجدر الإشارة إلى أن له انجذابًا ضعيفًا لمستقبلات الأفيون، ولذلك نادرًا ما يُسبب اعتمادًا نفسيًا وجسديًا. تشير النتائج التي تم الحصول عليها على مدى ثلاث سنوات من أبحاث الدواء بعد طرحه في السوق الأمريكية إلى انخفاض درجة تطور الاعتماد على المخدرات. وقد تم تحديد الغالبية العظمى من حالات تطور الاعتماد على المخدرات (97%) بين الأفراد الذين لديهم تاريخ من الاعتماد على مواد أخرى.

لا يُظهر الدواء تأثيرًا ملحوظًا على مؤشرات الدورة الدموية، ووظيفة الجهاز التنفسي، والحركة الدودية المعوية. في المرضى بعد الجراحة، الذين خضعوا لتأثير الترامادول بجرعات علاجية تتراوح بين 0.5 و2 ملغ لكل كيلوغرام من وزن الجسم، حتى مع الحقن الوريدي، لم يُلاحظ أي تثبيط تنفسي ملحوظ، بينما أدى استخدام المورفين بجرعة علاجية مقدارها 0.14 ملغ/كغ إلى انخفاض ملحوظ في معدل التنفس وزيادة ضغط ثاني أكسيد الكربون في هواء الزفير.

كما أن الترامادول ليس له تأثير مثبط على الدورة الدموية. بل على العكس، عند إعطائه وريديًا بجرعة 0.75-1.5 ملغم/كغم، قد يرفع ضغط الدم الانقباضي والانبساطي بمقدار 10-15 ملم زئبق، ويزيد معدل ضربات القلب بشكل طفيف مع عودة سريعة إلى القيم الأساسية، وهو ما يُفسره تأثيره المُحاكي للجهاز العصبي الودي. لم يُلاحظ أي تأثير للدواء على مستوى الهيستامين في الدم أو على الوظائف العقلية.

أثبت تسكين الألم بعد الجراحة باستخدام الترامادول فعاليته لدى المرضى المسنين والمتقدمين في السن، نظرًا لعدم وجود تأثير سلبي على وظائف الجسم. وقد ثبت أن استخدام حصار فوق الجافية، بعد التدخلات البطنية الكبرى وبعد الولادة القيصرية، يُخفف الألم بشكل كافٍ بعد الجراحة.

يصل الترامادول إلى أقصى فعالية له بعد ساعتين إلى ثلاث ساعات، ويبلغ نصف عمره ومدة تأثيره المسكن حوالي ست ساعات. لذلك، يبدو استخدامه مع مسكنات ألم أخرى أسرع تأثيرًا أكثر ملاءمة.

مجموعة من الأدوية لتسكين الألم بعد الجراحة

توصي منظمة الصحة العالمية باستخدام تركيبات الباراسيتامول مع المواد الأفيونية، وهي أكثر المسكنات المركبة مبيعًا لتسكين آلام ما بعد الجراحة في الخارج. في المملكة المتحدة، عام ١٩٩٥، شكلت وصفات الباراسيتامول مع الكودايين (٣٠٠ ملغ باراسيتامول و٣٠ ملغ كودايين) ٢٠٪ من إجمالي وصفات المسكنات.

يوصى باستخدام الأدوية التالية من هذه المجموعة: سولبادين (باراسيتامول 500 ملغ، كودايين 8 ملغ، كافيين 30 ملغ)؛ سيدالجين نيو (حمض أسيتيل الساليسيليك 200 ملغ، فيناسيتين 200 ملغ، كافيين 50 ملغ، كودايين 10 ملغ، فينوباربيتال 25 ملغ)؛ بنتالجينا (ميتاميزول 300 ملغ، نابروكسين 100 ملغ، كافيين 50 ملغ، كودايين 8 ملغ، فينوباربيتال 10 ملغ)؛ نوروفين بلس (إيبوبروفين 200 ملغ، كودايين 10 ملغ).

ومع ذلك، فإن قوة هذه الأدوية ليست كافية لاستخدامها على نطاق واسع في تخفيف الألم بعد العمليات الجراحية.

زالديار دواء مركب من الباراسيتامول والترامادول. سُجِّل زالديار في روسيا عام ٢٠٠٤، ويُوصى باستخدامه لعلاج آلام الأسنان وما بعد الجراحة، وآلام الظهر، وآلام هشاشة العظام، والألم العضلي الليفي، وتسكين الألم بعد الجراحات البسيطة والمتوسطة (تنظير المفصل، واستئصال الفتق، والاستئصال القطاعي للغدة الثديية، واستئصال الغدة الدرقية، واستئصال الصافن).

يحتوي قرص واحد من زالديار على 37.5 ملغ من هيدروكلوريد الترامادول و325 ملغ من الباراسيتامول. اختيرت نسبة الجرعة (1:8.67) بناءً على تحليل الخصائص الدوائية، وقد ثبتت فعاليتها في عدد من الدراسات المخبرية. كما دُرست الفعالية المسكنة لهذه التركيبة باستخدام نموذج حركية دوائية/ديناميكية دوائية على 1652 مريضًا. وقد تبين أن التأثير المسكن لزالديار يحدث في أقل من 20 دقيقة ويستمر حتى 6 ساعات؛ وبالتالي، يتطور تأثير زالديار أسرع بمرتين من تأثير الترامادول، ويدوم لفترة أطول بنسبة 66% من تأثير الترامادول، و15% أطول من تأثير الباراسيتامول. في الوقت نفسه، لا تختلف معايير الحركية الدوائية لزالديار عن معايير الحركية الدوائية لمكوناته الفعالة، ولا تحدث أي تفاعلات دوائية غير مرغوب فيها بينهما.

كانت الفعالية السريرية لمزيج الترامادول والباراسيتامول عالية وتجاوزت فعالية العلاج الأحادي بالترامادول بجرعة 75 ملغ.

لمقارنة التأثير المسكن لاثنين من المسكنات متعددة المكونات - ترامادول 37.5 ملغ / باراسيتامول 325 ملغ وكودايين 30 ملغ / باراسيتامول 300 ملغ، أجريت دراسة مزدوجة التعمية وخاضعة للتحكم الوهمي على 153 شخصًا لمدة 6 أيام بعد تنظير مفصلي الركبة والكتف. في المتوسط، كانت الجرعة اليومية من ترامادول / باراسيتامول، حسب المجموعة، مماثلة لجرعة الكودايين / باراسيتامول، والتي بلغت 4.3 و 4.6 قرصًا يوميًا، على التوالي. كانت فعالية مزيج الترامادول والباراسيتامول أعلى منها في مجموعة الدواء الوهمي. وفقًا للتقييم النهائي لنتيجة تخفيف الألم، كانت شدة الألم خلال النهار أعلى في مجموعة المرضى الذين تم تخفيف الألم لديهم بمزيج من الكودايين والباراسيتامول. في المجموعة التي تلقت مزيجًا من الترامادول والباراسيتامول، تم تحقيق انخفاض أكثر وضوحًا في شدة متلازمة الألم. بالإضافة إلى ذلك، كانت الآثار الجانبية (الغثيان والإمساك) أقل شيوعًا مع الترامادول والباراسيتامول مقارنةً بالكودايين والباراسيتامول. لذلك، فإن الجمع بين 37.5 ملغ من الترامادول و325 ملغ من الباراسيتامول يسمح بخفض متوسط الجرعة اليومية للترامادول، والتي بلغت في هذه الدراسة 161 ملغ.

أُجري عدد من التجارب السريرية لدواء زالديار في مجال جراحة الأسنان. أظهرت دراسة مقارنة عشوائية مزدوجة التعمية، أُجريت على 200 مريض بالغ بعد خلع ضرس، أن تركيبة الترامادول (75 ملغ) مع الباراسيتامول لم تكن أقل فعالية من تركيبة الباراسيتامول مع الهيدروكودون (10 ملغ)، بل تسببت في آثار جانبية أقل. كما أُجريت دراسة متعددة المراكز، عشوائية مزدوجة التعمية، مُضبطة بدواء وهمي، شملت 1200 مريض خضعوا لخلع ضرس، لمقارنة الفعالية المسكنة وتحمل الترامادول بجرعات 75 ملغ، والباراسيتامول بجرعات 650 ملغ، والإيبوبروفين بجرعات 400 ملغ، وتركيبة الترامادول بجرعات 75 ملغ مع الباراسيتامول بجرعة 650 ملغ بعد جرعة واحدة من الدواء. بلغ التأثير المسكن الكلي لتركيبة الترامادول والباراسيتامول 12.1 نقطة، وكان أعلى من تأثير الدواء الوهمي والترامادول والباراسيتامول المُستخدم كعلاج وحيد. لدى مرضى هذه المجموعات، بلغ التأثير المسكن الإجمالي 3.3 و6.7 و8.6 نقطة على التوالي. لوحظ بدء تأثير المسكنات باستخدام مزيج الترامادول والباراسيتامول في المجموعة في الدقيقة 17 (بفاصل ثقة 95% يتراوح بين 15 و20 دقيقة)، بينما لوحظ ظهور تأثير المسكنات بعد تناول الترامادول والإيبوبروفين في الدقيقة 51 (بفاصل ثقة 95% يتراوح بين 40 و70 دقيقة) والدقيقة 34 على التوالي.

وهكذا، رافق استخدام تركيبة الترامادول والباراسيتامول زيادةٌ في التأثير المسكن للألم وإطالةٌ في مدته، وتطورٌ أسرع له مقارنةً بما لوحظ بعد تناول الترامادول والإيبوبروفين. كما كانت مدة التأثير المسكن أطول للترامادول والباراسيتامول (5 ساعات) مقارنةً بتناولهما منفصلين (ساعتان وثلاث ساعات على التوالي).

أجرت مؤسسة كوكرين تحليلًا تلويًا (مراجعة) لسبع دراسات عشوائية مزدوجة التعمية، خاضعة للتحكم الوهمي، شارك فيها 1763 مريضًا يعانون من آلام ما بعد الجراحة متوسطة أو شديدة، وتلقوا الترامادول مع الباراسيتامول أو علاجًا أحاديًا بالباراسيتامول أو الإيبوبروفين. حُدد مؤشر عدد المرضى الذين يحتاجون إلى علاج مسكن للألم لتقليل شدته بنسبة 50% على الأقل لدى مريض واحد. وُجد أن هذا المؤشر، خلال 6 ساعات من المراقبة، لدى المرضى الذين يعانون من آلام متوسطة أو شديدة بعد عمليات الأسنان، بلغ 2.6 نقطة، وللترامادول (75 ملغ) 9.9 نقطة، وللباراسيتامول (650 ملغ) 3.6 نقطة.

وهكذا، أظهر التحليل التلوي فعالية أعلى لزالديار مقارنة باستخدام المكونات الفردية (ترامادول وباراسيتامول).

في دراسة بسيطة، مفتوحة، وغير عشوائية، أُجريت في المركز العلمي الروسي للجراحة، التابع للأكاديمية الروسية للعلوم الطبية، على 27 مريضًا (19 امرأة و8 رجال، بمتوسط عمر 47 ± 13 عامًا، ووزن 81 ± 13 كجم)، يعانون من آلام متوسطة إلى شديدة في فترة ما بعد الجراحة. بدأ إعطاء زالديار بعد استعادة الوعي ووظيفة الجهاز الهضمي تمامًا. شملت الدراسة مرضى يعانون من آلام حادة بعد الجراحة نتيجة تدخلات جراحية في البطن (استئصال المرارة بالمنظار، بضع الفتق)، والصدر (استئصال الفص، ثقب الجنبة)، وخارج التجويف (استئصال القرص الدقيق، استئصال الصافن).

موانع استعمال الدواء كانت: عدم القدرة على تناوله عن طريق الفم، فرط الحساسية للترامادول والباراسيتامول، استخدام الأدوية ذات التأثير المركزي (المنومات، المنومات، الأدوية النفسية، الخ)، الفشل الكلوي (تصفية الكرياتينين أقل من 10 مل/دقيقة) والقصور الكبدي، أمراض الانسداد الرئوي المزمن مع علامات فشل الجهاز التنفسي، الصرع، استخدام مضادات الاختلاج، استخدام مثبطات أكسيداز أحادي الأمين، الحمل، الرضاعة الطبيعية.

وُصف زالديار بجرعات قياسية: قرصان لتخفيف الألم، على ألا تتجاوز الجرعة اليومية القصوى 8 أقراص. تراوحت مدة علاج تسكين الألم بين يوم وأربعة أيام. في حال عدم كفاية تسكين الألم أو عدم فعالية الدواء، وُصفت مسكنات ألم أخرى (بروميدول 20 ملغ، ديكلوفيناك 75 ملغ).

تم تحديد شدة الألم باستخدام مقياس لفظي (VS). سُجِّلت شدة الألم الأولية، بالإضافة إلى ديناميكياته خلال 6 ساعات بعد الجرعة الأولى من زالديار؛ وتم تقييم التأثير المسكن باستخدام مقياس من 4 نقاط: 0 نقطة - لا تأثير، 1 - تأثير ضئيل (غير مُرضٍ)، 2 - تأثير مُرضٍ، 3 - تأثير جيد، 4 - تسكين كامل للألم؛ ومدة التأثير المسكن؛ ومدة العلاج؛ والحاجة إلى مسكنات إضافية؛ وتسجيل الآثار الجانبية.

احتاج 7 مرضى (26%) إلى مسكنات إضافية. طوال فترة المراقبة، تراوحت شدة الألم على طول القناة السمعية بين 1 ± 0.9 و0.7 ± 0.7 سم، وهو ما يُعادل ألمًا منخفض الشدة. لم يكن دواء زالديار فعالًا إلا في مريضين، مما استدعى إيقاف الدواء. أما باقي المرضى، فقد قيّموا تخفيف الألم بأنه جيد أو مُرضٍ.

لوحظت شدة ألم معتدلة بعد الجراحة وفقًا لمقياس شدة الألم لدى 17 مريضًا (63%)، وألم شديد لدى 10 مرضى (37%). في المتوسط، كانت شدة الألم وفقًا لمقياس شدة الألم في المجموعة 2.4 ± 0.5 نقطة. بعد الجرعة الأولى من زالديار، تم تحقيق تسكين كافٍ للألم لدى 25 مريضًا (93%)، بما في ذلك تسكين مُرضٍ وجيد/كامل للألم لدى 4 مرضى (15%) و21 مريضًا (78%) على التوالي. لوحظ انخفاض في شدة الألم بعد الجرعة الأولى من زالديار من 2.4 ± 0.5 إلى 1.4 ± 0.7 نقطة بحلول الدقيقة 30 (أول تقييم لشدة الألم) من الدراسة، ولوحظ التأثير الأقصى بعد 2-4 ساعات، وأشار 24 مريضًا (89%) إلى انخفاض واضح في شدة الألم بمقدار النصف على الأقل، وكانت مدة التأثير المسكن في المتوسط 5 ± 2 ساعة في المجموعة. وكان متوسط الجرعة اليومية في مجموعة زالديار 4.4 ± 1.6 قرصًا.

لذلك، يُنصح بتناول زالديار في حالة الألم الشديد أو متوسط الشدة بعد الجراحة، بدءًا من اليوم الثاني أو الثالث من فترة ما بعد الجراحة، بجرعة قرصين. في هذه الحالة، يجب ألا تتجاوز الجرعة اليومية القصوى 8 أقراص.

وفقًا لدراسات مختلفة، يُعدّ تحمّل دواء زالديار مُرضيًا نسبيًا. تظهر الآثار الجانبية في 25-56% من الحالات. لذلك، في الدراسة [20]، لوحظت أعراض غثيان (17.3%)، ودوار (11.7%)، وقيء (9.1%) أثناء علاج هشاشة العظام. في الوقت نفسه، اضطر 12.7% من المرضى إلى التوقف عن تناول الدواء بسبب الآثار الجانبية. ولم تُسجّل أي آثار جانبية خطيرة.

في دراسة أجريت على مرضى ما بعد الجراحة، كانت قابلية تحمل الدواء ومعدل حدوث الآثار الجانبية أثناء تسكين الألم بمزيج من ترامادول 75 ملغ/باراسيتامول 650 ملغ مماثلة لتلك التي ظهرت لدى المرضى الذين تناولوا ترامادول 75 ملغ كمسكن وحيد. وكانت الآثار الجانبية الأكثر شيوعًا في هذه المجموعات هي الغثيان (23%)، والقيء (21%)، والنعاس (5% من الحالات). وقد تطلب الأمر إيقاف زالديار بسبب الآثار الجانبية لدى مريضين (7%). ولم يُعانِ أيٌّ من المرضى من تثبيط تنفسي ذي دلالة سريرية أو رد فعل تحسسي.

في دراسة مقارنة متعددة المراكز استمرت أربعة أسابيع لمزيج الترامادول/الباراسيتامول (زالديار) والكودايين/الباراسيتامول في المرضى الذين يعانون من آلام الظهر المزمنة بعد الجراحة وآلام هشاشة العظام، أظهر زالديار ملف تحمل أكثر ملاءمة (آثار جانبية أقل تكرارا مثل الإمساك والنعاس) مقارنة بمزيج الكوديين/الباراسيتامول.

في تحليل تلوي أجرته مؤسسة كوكرين، كان معدل حدوث الآثار الجانبية عند استخدام دواء مركب من الترامادول (75 ملغ) مع الباراسيتامول (650 ملغ) أعلى منه عند استخدام الباراسيتامول (650 ملغ) والإيبوبروفين (400 ملغ): بلغ مؤشر الضرر المحتمل (وهو مؤشر لعدد المرضى الذين ظهرت لديهم حالة واحدة من الآثار الجانبية أثناء علاجهم) 5.4 (بفاصل ثقة 95% يتراوح بين 4.0 و8.2). في الوقت نفسه، لم يُزد العلاج الأحادي بالباراسيتامول والإيبوبروفين من المخاطر مقارنةً بالعلاج الوهمي: بلغ مؤشر الخطر النسبي لكل منهما 0.9 (بفاصل ثقة 95% يتراوح بين 0.7 و1.3) و0.7 (بفاصل ثقة 95% يتراوح بين 0.5 و1.01) على التوالي.

وعند تقييم التفاعلات العكسية، وجد أن تركيبة الترامادول/الباراسيتامول لا تؤدي إلى زيادة سمية مسكنات الأفيون.

لذلك، عند تخفيف الألم بعد الجراحة، يبدو أن الأنسب هو الاستخدام المُخطط لأحد مضادات الالتهاب غير الستيرويدية بالجرعة اليومية الموصى بها مع الترامادول، مما يُتيح تسكينًا جيدًا للألم في حالة المريض النشطة دون آثار جانبية خطيرة تُميز المورفين والبروميدول (النعاس، والخمول، ونقص التهوية الرئوية). تُعد طريقة تسكين الألم بعد الجراحة، القائمة على الترامادول مع أحد المسكنات الطرفية، فعالة وآمنة، وتُتيح تخفيف الألم للمريض في جناح عام، دون الحاجة إلى مراقبة مكثفة خاصة.

[ 16 ]، [ 17 ]