الالتهاب الرئوي أثناء الحمل

الالتهاب الرئوي أثناء الحمل هو مرض معدي حاد ذو مسببات بكتيرية في الغالب، يتميز بآفات بؤرية في الأجزاء التنفسية من الرئتين مع وجود إفرازات داخل الحويصلات الهوائية.

يُعد الالتهاب الرئوي لدى النساء الحوامل والمخاضات مرضًا شائعًا في عيادات التوليد، ويشكل خطرًا جسيمًا على الأم والطفل. وحتى في السنوات الأخيرة، أصبح هذا المرض أحد أسباب وفيات الأمهات في أوكرانيا. ويؤدي الالتهاب الرئوي أثناء الحمل إلى زيادة في حالات الولادات المبكرة، واضطرابات الجنين، وولادة أطفال بوزن منخفض.

يُحدَّد حدوث الالتهاب الرئوي ومساره ونتيجته إلى حد كبير بعاملين: العامل المُمْرِض وحالة الكائن الحي الكبير. ومع ذلك، فإن إمكانيات التحقق من مسببات الالتهاب الرئوي، وخاصةً في المراحل المبكرة من المرض، محدودة للغاية. في الوقت نفسه، ونتيجةً لدراسات وبائية واسعة النطاق، ثَبُتَ أنه عند حدوث الالتهاب الرئوي في ظل ظروف معينة، يتم الكشف عن عدد محدد تمامًا ومحدود نسبيًا من مسببات الأمراض. وقد أتاح ذلك وضع تصنيف للالتهاب الرئوي مع مراعاة ظروف العدوى. ويتيح استخدامه، تجريبيًا، وقبل الحصول على نتائج الدراسات البكتريولوجية، إجراء علاج أولي مضاد للبكتيريا بشكل منطقي.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

أسباب الالتهاب الرئوي أثناء الحمل

ومن بين الأمراض المصاحبة المزمنة، فإن التأثيرات الأكثر ضرراً على مسار الالتهاب الرئوي أثناء الحمل تحدث بسبب أمراض الانسداد الرئوي المزمن، وتوسع القصبات الهوائية، والجنف الحدابي، ومرض السكري، وعيوب القلب الشديدة، وقصور القلب الاحتقاني، وأمراض/حالات نقص المناعة، بما في ذلك الأمراض المنشأ الطبي (العلاج طويل الأمد بالكورتيكوستيرويدات، ومثبطات المناعة، وما إلى ذلك).

العوامل التي تزيد من ضراوة الكائنات الحية الدقيقة (مما يؤدي إلى مقاومة المضادات الحيوية)، تزيد من خطر الاستنشاق، والاستعمار المرضي للجهاز التنفسي العلوي، تؤثر سلبا على دفاعات الجسم، أي العوامل المعدلة، تشمل: الراحة في الفراش، وخاصة في وضعية الاستلقاء، إنهاء الحمل أو الولادة، الجراحة على أعضاء الحوض، تجويف البطن، الصدر، الإقامة الطويلة في وحدة العناية المركزة (ICU)، التهوية الاصطناعية للرئتين، القصبة الهوائية، ضعف الوعي، العلاج ببيتا لاكتام أو غيرها من المضادات الحيوية واسعة النطاق التي أجريت خلال الأشهر الثلاثة الماضية، التدخين، إدمان الكحول، الإجهاد النفسي والعاطفي.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

أعراض الالتهاب الرئوي أثناء الحمل

تشمل الأعراض السريرية للالتهاب الرئوي أثناء الحمل أعراضًا عامة (ضعف، إرهاق، فقدان الشهية، حمى)، وأعراضًا تنفسية موضعية (سعال، بلغم، ضيق تنفس، ألم صدري)، وأعراضًا جسدية (خشونة أو خفوت صوت القرع، ضعف أو خشونة في التنفس، بؤرة خشخشة خفيفة و/أو فرقعة). تعتمد شدة هذه الأعراض على حالة المرأة عند بداية المرض، وشدة الالتهاب الرئوي، وحجم وموقع تلف أنسجة الرئة. في حوالي 20% من المرضى، قد تختلف أعراض الالتهاب الرئوي عن الأعراض النموذجية أو قد تختفي تمامًا.

يتميز الالتهاب الرئوي أيضًا بزيادة عدد كريات الدم البيضاء (أكثر من ١٠ × ١٠ ^٩ /لتر) و/أو انزياح النطاق (أكثر من ١٠٪). يكشف تصوير الصدر بالأشعة السينية عن تسلل بؤري في أنسجة الرئة.

لا يختلف الالتهاب الرئوي لدى النساء الحوامل اختلافًا جوهريًا، سواءً من حيث طبيعة العامل الممرض أو من حيث الأعراض السريرية. ويمكن أن يظهر في أي مرحلة من مراحل الحمل أو بعد الولادة. ولا تقلل الولادة مع وجود التهاب رئوي من خطر الإصابة بصحة المرأة. وفي حالة عدم اكتمال الالتهاب الرئوي بعد الولادة، غالبًا ما يتخذ المرض مسارًا كارثيًا للغاية، وقد يؤدي إلى وفاة الأم.

تصنيف الالتهاب الرئوي أثناء الحمل

• غير المستشفى (العيادات الخارجية، العيادات الخارجية، المنزل)؛
• المستشفى (المستشفى، داخل المستشفى)؛
• الطموح
• الالتهاب الرئوي لدى الأفراد الذين يعانون من نقص المناعة الشديد (الخلقي)
• نقص المناعة، عدوى فيروس نقص المناعة البشرية، تثبيط المناعة لأسباب طبية.

بالإضافة إلى أشكال الالتهاب الرئوي المذكورة أعلاه، يتم التمييز حسب المسار السريري بين الأمراض الشديدة وغير الشديدة.

معايير الالتهاب الرئوي الشديد: ضعف الوعي؛ معدل التنفس أكثر من 30 لكل دقيقة؛ انخفاض حرارة الجسم (حتى 35 درجة مئوية) أو ارتفاع الحرارة (أكثر من 40 درجة مئوية)؛ تسرع القلب (أكثر من 125 لكل دقيقة)؛ زيادة شديدة في عدد الكريات البيضاء (أكثر من 20 * 10 ⁹ / لتر) أو نقص الكريات البيضاء (حتى 4 * 10 ⁹ / لتر)؛ تلف رئوي ثنائي أو متعدد القطع، تجاويف، انصباب جنبي (وفقًا لفحص الأشعة السينية)؛ نقص الأكسجين (SAO، < 90٪ أو PaO2 _< 60 مم زئبق)؛ الفشل الكلوي الحاد.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

تشخيص الالتهاب الرئوي أثناء الحمل

يتضمن تشخيص الالتهاب الرئوي لدى النساء الحوامل تاريخًا مرضيًا مفصلاً، يشمل الفحص الوبائي، والفحص البدني، والفحوصات المخبرية (فحص دم عام بصيغة كريات الدم البيضاء، وتحديد نسبة الكرياتينين، واليوريا، والشوارد، وإنزيمات الكبد في الدم)، وتصوير تخثر الدم، وفحص الرئتين بالأشعة السينية، والفحص البكتيري والبكتريولوجي للبلغم. في حال ظهور أعراض فشل تنفسي، يلزم إجراء قياس التأكسج النبضي أو تحديد مؤشرات تشبع الأكسجين في الدم بطريقة أخرى.

[ 11 ]، [ 12 ]

علاج الالتهاب الرئوي أثناء الحمل

عادةً ما يُقدّم المعالجون المحليون الإسعافات الأولية للحوامل المصابات بالالتهاب الرئوي. في الحالات الشديدة والمعقدة، يجب إشراك أكثر المتخصصين تأهيلاً، بمن فيهم أطباء أمراض الرئة، في تشخيص المرض.

يمكن علاج النساء الحوامل غير المصابات بأمراض مزمنة والمصابات بالتهاب رئوي خفيف في المنزل، شريطة تلقيهن الرعاية المناسبة والخضوع لإشراف طبي يومي. في جميع الحالات الأخرى، وبعد تشخيص الالتهاب الرئوي، تحتاج النساء الحوامل إلى المراقبة والعلاج في المستشفى. في النصف الأول من الحمل، يُنصح بإدخال المريضة إلى مستشفى علاجي، وبعد الأسبوع الثاني والعشرين - في مستشفى التوليد فقط. تحتاج النساء المصابات بالتهاب رئوي حاد إلى دخول وحدة العناية المركزة. بغض النظر عن مكان الإقامة، يجب مراقبة المريضة بشكل مشترك من قبل معالج (أخصائي أمراض الرئة) وطبيب أمراض النساء والتوليد. بالإضافة إلى الفحص العلاجي الذي يهدف إلى تشخيص الالتهاب الرئوي وتقييم حالة المرأة، من الضروري مراقبة مسار الحمل وحالة الجنين، والتي تُستخدم فيها أي طرق تشخيص حديثة.

لا يُعدّ الالتهاب الرئوي غير المكتمل مؤشرًا على إنهاء الحمل مبكرًا أو متأخرًا. بل على العكس، يُمنع إنهاء الحمل، إذ قد يُفاقم حالة الحامل. لا يتطلب الالتهاب الرئوي الحاد الولادة المبكرة. علاوة على ذلك، تُعدّ حالة المرأة الشديدة الناتجة عن الالتهاب الرئوي موانعًا للولادة نظرًا لخطر تفاقم مسار الالتهاب الرئوي وانتشار العدوى.

ينبغي إجراء الولادة لدى مريضات الالتهاب الرئوي غير المكتمل عبر قناة الولادة الطبيعية إن أمكن. في الحالات الشديدة من المرض، وفي حال وجود فشل تنفسي، يُنصح بتقليل الدفع باستخدام ملقط التوليد. تُعد الولادة القيصرية على خلفية الالتهاب الرئوي خطيرة.

أثناء الولادة، تحتاج المريضات إلى تسكين الألم بعناية، والعلاج بالأكسجين، والعلاج المضاد للبكتيريا المستمر، والعلاج العرضي.

تحتاج النساء أثناء الولادة واللواتي يعانين من الالتهاب الرئوي إلى مراقبة دقيقة من قبل معالج (أخصائي أمراض الرئة) وطبيب أمراض النساء والتوليد، والعلاج في المستشفى.

يُمنع الرضاعة الطبيعية في ذروة المرض، نظرًا لشدة حالة الأم واحتمالية إصابة الطفل بالعدوى. في الوقت نفسه، لا ينبغي تثبيط الرضاعة. بعد عودة حالة الأم إلى طبيعتها بعد علاج الالتهاب الرئوي، يُمكن الرضاعة الطبيعية. خطر انتقال معظم الأدوية المضادة للبكتيريا وغيرها من الأدوية المستخدمة لعلاج الالتهاب الرئوي إلى الحليب وتأثيرها السلبي على الطفل أقل بكثير من فائدة الرضاعة الطبيعية.

العلاج الأساسي للالتهاب الرئوي أثناء الحمل هو المضادات الحيوية.

العلاج التجريبي بالمضادات الحيوية للالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفى لدى النساء الحوامل

خصائص الالتهاب الرئوي	دواء الاختيار	الأدوية البديلة
مبكرًا أو متأخرًا مع مسار خفيف، مبكرًا مع مسار شديد في غياب الأمراض المزمنة المصاحبة والعوامل المعدلة	سيفترياكسون أو سيفوتاكسيم أمينوبنسلين محمي	السيفالوسبورينات الأخرى من الجيل الثالث والرابع + جنتاميسين، أزتريونام + كليندامايسين
مبكرًا أو متأخرًا مع مسار خفيف ووجود أمراض مزمنة مصاحبة و/أو عوامل معدلة	سيفنازيديم أو سيفوبيرازون أو سيفيبيم أو سيفوبيرازون/سولباكتام	أمينوبنسلين محمي + فانكومايسين فانكومايسين + كليندامايسين الجيل الثالث من السيفالوسبورين + ماكرولايد ± ريفامبيسين
في وقت مبكر مع مسار حاد وأمراض مزمنة مصاحبة أو وجود عوامل معدلة، أو في وقت متأخر مع مسار حاد	سيفوبيرازون / سولباكتام أو سيفيبيم + جنتاميسين	كاربابينيم أزتريونام + أميكاسين

يتم إجراء العلاج الإتيوتروبي وفقًا للمبادئ التالية:

1. يتم وصف المضاد الحيوي تجريبيا فورًا بعد إثبات التشخيص السريري، دون انتظار تحديد العامل الممرض؛
2. يتم تحديد طبيعة وحجم العلاج بالمضادات الحيوية على أساس خصائص العدوى، وشدّة المرض، ووجود أمراض خارج الأعضاء التناسلية المصاحبة؛
3. يتم اختيار المضاد الحيوي مع الأخذ بعين الاعتبار تأثيره على الجنين والجنين والوليد؛
4. يتم وصف المضاد الحيوي بجرعات علاجية مع مراعاة الفواصل الزمنية اللازمة؛
5. بعد 48 ساعة من بدء العلاج بالمضادات الحيوية يتم تقييم فعاليته السريرية: إذا كان العلاج الأولي إيجابيا يستمر دون تغيير المضاد الحيوي، إذا لم يكن هناك تأثير يتم تغيير المضاد الحيوي، وإذا كانت حالة المريض شديدة يتم وصف مجموعة من المضادات الحيوية.
6. في حالة الالتهاب الرئوي الشديد يتم إعطاء المضاد الحيوي عن طريق الوريد وبعد الحصول على نتيجة مستقرة بعد 3-4 أيام يتم التحول إلى الإعطاء عن طريق الفم (العلاج التدريجي).

إن المبادئ التوجيهية الأكثر موضوعية والمقبولة عموما في العالم والتي تحدد إمكانية استخدام الأدوية، بما في ذلك المضادات الحيوية، أثناء الحمل هي التوصيات التي وضعتها إدارة الغذاء والدواء في الولايات المتحدة (FDA).

وفقا لتصنيف إدارة الغذاء والدواء، يتم تقسيم جميع الأدوية إلى 5 فئات - A، B، C، D، X.

إن أساس تصنيف المنتجات الطبية في مجموعة معينة هو نتائج الملاحظات التجريبية والسريرية التي تثبت سلامة أو ضرر المنتج الطبي فيما يتعلق بالجنين و/أو الجنين سواء في الأشهر الثلاثة الأولى أو في المراحل اللاحقة من الحمل.

• لا ينتمي أي مضاد حيوي إلى الفئة (أ)، أي الأدوية الآمنة التي يمكن استخدامها دون قيود في أي مرحلة من مراحل الحمل، أو إلى الفئة (س) - الأدوية الضارة التي يُمنع استخدامها بشكل قاطع أثناء الحمل.
• الفئة ب (الأدوية الآمنة بشروط، يمكن استخدامها وفقًا للمؤشرات المناسبة) تشمل جميع البنسلينات (الطبيعية وشبه الاصطناعية)، والسيفالوسبورينات من الجيل الأول إلى الرابع، والمونوباكتامات، والماكروليدات (باستثناء كلاريثروميسين)، والكاربابينيمات، والفوسفوميسين تروميتامول، والنيفوروكسازيد.
• الفئة ج (خطيرة محتملة، استخدام محدود إذا كان من المستحيل العثور على بديل مناسب) تشمل ريفامبيسين، إيميبينيم، جنتاميسين، كلاريثروميسين، فانكومايسين، نيتروفوران، سلفوناميدات، تريميثوبريم، نيتروكسولين، ميترونيدازول، إيزونيازيد، بيرازيناميد، إيثامبوتول.
• الفئة د (خطيرة، تستخدم أثناء الحمل فقط للمؤشرات الحيوية، ولا يمكن استخدامها في الأشهر الثلاثة الأولى) تشمل الأمينوغليكوزيدات (باستثناء جنتاميسين)، والتتراسيكلينات، والفلوروكينولونات، والكلورامفينيكول.

خلال فترة الرضاعة الطبيعية، تُعدّ البنسلينات والسيفالوسبورينات والماكروليدات أكثر الأدوية أمانًا. عند الضرورة، يُوصف الفانكومايسين والأمينوغليكوزيدات والريفامبيسينات وغيرها من مضادات البكتيريا الفطرية دون إيقاف الرضاعة. على الرغم من أن الإيميبينيم والميروبينيم يدخلان حليب الأم بكميات صغيرة، إلا أنه لا توجد حاليًا أدلة كافية على سلامتهما. يُمنع استخدام التتراسيكلينات والفلوروكينولونات والكلورامفينيكول واللينكوساميدات والميترونيدازول والسلفوناميدات ممتدة المفعول والسبكتينوميسين والبوليميكسينات أثناء الرضاعة الطبيعية. في حال استخدامها، يُنصح بإيقاف الرضاعة.

في الحالات الخفيفة من المرض دون أمراض مصاحبة ووجود عوامل تعديل، فإن مسببات الأمراض الرئيسية للالتهاب الرئوي هي العقدية الرئوية والمستدمية النزلية، بالإضافة إلى مسببات الأمراض داخل الخلايا - الميكوبلازما الرئوية والكلاميديا الرئوية (تتجاوز نسبة الأخيرة 50٪). الدواء المفضل هو الماكروليد (سبيراميسين) أو الأموكسيسيلين المستخدم عن طريق الفم؛ دواء بديل هو ماكروليد آخر أو أموكسيسيلين / كلافولانات. إلى جانب البكتيريا الدقيقة المحددة، تكتسب البكتيريا المعوية سلبية الغرام والمكورات العنقودية الذهبية، بالإضافة إلى ممرض داخل الخلايا مثل الليجيونيلا، أهمية معينة في نشأة المرض. الأدوية المفضلة هي الأموكسيسيلين / كلافولانات و / أو الماكروليد (سبيراميسين)، المستخدم عن طريق الفم أو عن طريق الحقن. الأدوية البديلة هي الماكروليدات والسيفالوسبورينات من الجيل الأول والثالث، والتي يتم إعطاؤها عن طريق الفم أو عن طريق الحقن.

في حالات الالتهاب الرئوي الحاد المكتسب من المجتمع، قد تكون العوامل المسببة هي بكتيريا موجبة وسالبة الجرام خارج الخلية، بالإضافة إلى مسببات الأمراض داخل الخلايا، وخاصةً فصيلة الليجيونيلا. الأدوية المفضلة هي الأموكسيسيلين/الكلافولانات الوريدية مع الماكروليد، أو السيفالوسبورينات من الجيل الثاني مع الماكروليد. العلاج البديل هو السيفالوسبورينات من الجيل الرابع الوريدية مع الماكروليد، أو الكاربابينيم مع الماكروليد.

في حالة الاشتباه في الإصابة بعدوى الزائفة الزنجارية، يبدأ العلاج باستخدام السيفنازيديم والجنتاميسين؛ والبديل هو الميروبينيم والأميكاسين.

نظراً لأن البكتيريا داخل الخلايا غالباً ما تلعب دوراً في تطور الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع، فإن الماكروليدات تلعب دوراً بالغ الأهمية في علاج النساء الحوامل المصابات بهذا المرض. هذه هي المجموعة الوحيدة من المضادات الحيوية الآمنة للحوامل (الفئة ب)، والتي لها تأثير مضاد للميكروبات على مسببات الأمراض داخل وخارج الخلايا. من بين الماكروليدات، يُعد سبيراميسين الدواء الأكثر أماناً للحوامل، وهو ما تؤكده خبرة 50 عاماً في استخدامه.

إن مسببات الأمراض الأكثر شيوعا لالتهاب الرئة في المستشفى أثناء الحمل هي الكائنات الحية الدقيقة سلبية الجرام.

ويتم التمييز أيضًا بين الالتهاب الرئوي المبكر، الذي يتطور قبل 5 أيام من الإقامة في المستشفى، والالتهاب الرئوي المتأخر، الذي يظهر بعد 5 أيام من الإقامة في المستشفى.

المرضى الذين يعانون من الالتهاب الرئوي المبكر والمتأخر مع مسار خفيف، مع الالتهاب الرئوي المبكر مع مسار شديد وغياب الأمراض المزمنة المصاحبة والعوامل المعدلة هم على الأرجح مصابون بالبكتيريا سلبية الجرام من سلسلة Enterobacteriaceae، وكذلك Haemophilus influenzae، Staphylococcus aureus، Streptococcus pneumoniae (MS).

في المرضى الذين يعانون من الالتهاب الرئوي المبكر والمتأخر مع مسار خفيف ووجود عوامل تعديل، إلى جانب مسببات الأمراض المذكورة أعلاه، فإن احتمال الإصابة باللاهوائيات، والمكورات العنقودية الذهبية (MR)، والفيلق، والزائفة الزنجارية، والتي تتميز بتردد عالٍ من السلالات ذات المقاومة المتعددة للأدوية المضادة للبكتيريا، يزيد بشكل كبير.

في حالة الالتهاب الرئوي المبكر الشديد ووجود عوامل معدلة أو الالتهاب الرئوي المتأخر الشديد، إلى جانب الكائنات الحية الدقيقة الرئيسية المذكورة سابقًا، قد تعمل البكتيريا الزائفة الزنجارية شديدة المقاومة والضارة وبكتيريا الأسينيتوباكتر كمسببات محتملة للأمراض.

تجدر الإشارة إلى أنه يتم تشخيص الالتهاب الرئوي إذا ظهرت العلامات السريرية والشعاعية بعد 48 ساعة من إقامة المريض في المستشفى وما بعد ذلك.

إن التشخيص في الوقت المناسب للمرض، والاستخدام العقلاني المتمايز للعوامل المضادة للبكتيريا الحديثة، والاختيار الصحيح للتكتيكات لإدارة الحمل والولادة وفترة ما بعد الولادة يمكن أن يحد بشكل كبير من العواقب السلبية للالتهاب الرئوي على الأم والطفل.

[ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]