العلاج العرضي للتصلب المتعدد الأعراض

تستعرض هذه المقالة بإيجاز الأعراض الأكثر شيوعًا لمرض التصلب المتعدد وعلاجاتها الدوائية. قد تحدث لدى مرضى التصلب المتعدد تفاقمات كاذبة على خلفية حمى من أي مصدر، والتي تُفسر بتغيرات عكسية في توصيلية المحاور العصبية منزوعة الميالين، وهي تغيرات تعتمد على درجة الحرارة. لا ينبغي وصف ميثيل بريدنيزولون للعدوى غير المعالجة، لأنه قد يكون سببًا لزيادة الأعراض. في المرحلة المتقدمة من المرض، يتناول العديد من المرضى توليفة من عدة أدوية لتخفيف الأعراض. من المهم تذكر أن احتمالية حدوث آثار جانبية (مثل الخلل الإدراكي مع مضادات الكولين) تزداد مع الاستخدام المتزامن لعدة أدوية، مثل أدوية تطبيع وظيفة المسالك البولية، ومضادات التشنج غابايرجيك، ومضادات الاختلاج، ومضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات لعلاج الألم والاكتئاب. غالبًا ما يصعب تحديد ما إذا كانت الأعراض الجديدة، مثل التعب أو ضعف العضلات، ناجمة عن الأدوية أم عن المرض نفسه.

قد يحتاج مرضى التصلب اللويحي إلى رعاية طبية عامة، ولكنهم قد يحتاجون أيضًا إلى معدات خاصة تُناسب إعاقتهم الحركية (مثل طاولة فحص خاصة). ومع ذلك، نادرًا ما يُعاني مرضى التصلب اللويحي من موانع للإجراءات أو الأدوية اللازمة لحالات أخرى. كما لا يُعانون من موانع للتخدير العام أو الناحي، أو الحمل، أو الولادة، أو التطعيمات. ولم تُجرِ دراسات دقيقة أي آثار جانبية للقاح الإنفلونزا على وتيرة تفاقم المرض أو معدل تطوره.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

التشنج

يحدث التشنج نتيجة تلف الخلايا العصبية الحركية المركزية وزوال تأثيرها المثبط على الجهاز القطعي للحبل الشوكي، الذي تُغلق من خلاله الأقواس الانعكاسية. وعادةً ما يكون سببه تلف المسارات الهرمية الهابطة. ويُعد تلف المسارات الهرمية السبب الأكثر شيوعًا لاضطرابات الحركة في التصلب المتعدد. ويتجلى ذلك في ضعف الأطراف، وزيادة توتر العضلات، وتشنجات عضلية في الأطراف العلوية وخاصة السفلية. مع التشنج المعتدل، تكون حركة المفاصل صعبة. وفي أغلب الأحيان، تُلاحظ تشنجات تمدد، مصحوبة بانقباض العضلة الرباعية الرؤوس في الفخذ ومد أسفل الساق. وعادةً ما تكون تشنجات الانثناء مع ثني مفصل الركبة مؤلمة ويصعب علاجها بشكل خاص. ومع ضعف شديد في حركة الأطراف، قد تتطور تقلصات المفاصل. وقد يزداد التشنج مع الحمى والتهاب المسالك البولية، وفي بعض الحالات مع العلاج بـ INFbeta.

باكلوفين. باكلوفين هو نظير لحمض غاما أمينوبوتيريك (GABA)، وهو الناقل العصبي المثبط الرئيسي في النخاع الشوكي والدماغ. يثبط باكلوفين كلاً من المنعكسات الشوكية أحادية التشابك ومتعددة التشابك، وقد يكون له أيضًا بعض التأثير على البنى فوق الشوكية. جرعته محدودة بشكل رئيسي بتأثيره المثبط للجهاز العصبي المركزي، والذي قد يتجلى في النعاس أو الارتباك. كما أن جرعة الدواء محدودة بآثار جانبية أخرى، مثل الإمساك واحتباس البول. بعد تناوله عن طريق الفم، يصل تركيز الدواء في الدم إلى ذروته خلال 2-3 ساعات، وتتراوح فترة نصف الإخراج بين 2.5 و4 ساعات. يُطرح 70-80% من الدواء في البول دون تغيير. يبدأ العلاج بجرعة تتراوح بين 5 و10 ملغ ليلاً، ثم تُزاد تدريجيًا، مع الانتقال إلى تناوله على 3-4 مرات. في بعض الحالات، تكون الجرعة الفعالة 100-120 ملغ أو أكثر. في الحالات الشديدة، عندما لا تنتج الجرعات الفموية القصوى تأثيرًا كافيًا، يمكن إعطاء الباكلوفين داخل العمود الفقري (أسفل الظهر) باستخدام مضخة مزروعة، مما يسمح بالتحكم في معدل توصيل الدواء.

منبهات أخرى لحمض غاما أمينوبوتيريك (GABA). يمكن استخدام الديازيبام أو الكلونازيبام لتعزيز تأثيرات الباكلوفين، وخاصةً لتخفيف تشنجات العضلات الليلية، مع أن تأثيرهما المثبط للجهاز العصبي المركزي أكثر وضوحًا من الباكلوفين. يتميز الكلونازيبام بأطول مدة تأثير (تصل إلى ١٢ ساعة)، ويمكن استخدامه بجرعة تتراوح بين ٠.٥ و١.٠ ملغ مرة أو مرتين يوميًا. يُوصف الديازيبام بجرعتين و١٠ ملغ حتى ٣ مرات يوميًا.

تيزانيدين. تيزانيدين ناهض لمستقبلات ألفا-2 الأدرينالية، يؤثر بشكل رئيسي على ردود الفعل الشوكية متعددة المشابك (وليس أحادية المشابك). بعد تناوله عن طريق الفم، تصل تركيزات الدواء في المصل إلى ذروتها بعد ساعة ونصف، ويبلغ عمر النصف ساعتين ونصف. عند تناوله عن طريق الفم، يكون التوافر الحيوي 40% (بسبب استقلاب المرور الأول عبر الكبد). على الرغم من أن النشاط الخافض لضغط الدم لتيزانيدين أقل بـ 10-15 مرة من نشاط كلونيبين، إلا أنه قد يحدث بعد تناول 8 ملغ من الدواء. نظرًا لاحتمالية تأثيره السام على الكبد، يُنصح بدراسة مستوى إنزيم ناقلة الأمين بعد 1 و3 و6 أشهر من بدء العلاج، ثم على فترات منتظمة. يجب استخدام تيزانيدين بحذر لدى كبار السن والمرضى الذين يعانون من ضعف وظائف الكلى بسبب انخفاض تصفية الدواء. يبدأ العلاج بجرعة 4 ملغ، ثم تزداد الجرعة إلى 24 ملغ يوميًا.

أدوية أخرى تُستخدم لعلاج التشنج. يُوصف دانترولين للمرضى الذين يعانون من تشنج حاد عند فشل الأدوية الأخرى. يحدّ احتمال تلف الكبد الشديد والآثار الجانبية الأخرى من استخدامه في التصلب المتعدد. يمكن تخفيف التشنجات الانتيابية في الأطراف العلوية والسفلية بمضادات الاختلاج، بما في ذلك الكاربامازيبين، والفينيتوين، وحمض الفالبرويك. قد تكون هذه الأدوية فعالة أيضًا في أنواع أخرى من أعراض التشنج الانتيابية، بما في ذلك الألم (مثل ألم العصب الثلاثي التوائم)، أو الرمع العضلي، أو خلل النطق. كما يُستخدم الحقن العضلي الموضعي بسم البوتولينوم لعلاج التشنج في التصلب المتعدد.

خلل في أعضاء الحوض

يُعدّ اضطراب التبول من أكثر أعراض التصلب اللويحي شيوعًا. ويُلاحظ أحيانًا اضطراب شديد في التبول في الحالات التي تكون فيها أعراض المرض الأخرى خفيفة. يتميز فرط انعكاس المثانة بانخفاض في القدرة الوظيفية بسبب انقباضات غير مُثبطة للعضلة الدافعة. في هذه الحالة، تكون مضادات الكولين التي تُرخي عضلات المثانة فعّالة، مثل أوكسي بوتينين، وتولتيرادين، أو مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات مثل إيميبرامين أو أميتريبتيلين. يُوصف هيدروكلوريد أوكسي بوتينين بجرعة 5-10 ملغ مرتين إلى أربع مرات يوميًا، وتولتيرادين بجرعة 1-2 ملغ مرتين يوميًا، وتُستخدم مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات في البداية بجرعة 25-50 ملغ ليلًا، ثم تُزاد تدريجيًا حتى الوصول إلى التأثير المطلوب.

كبريتات الهيوسيامين قلويدٌ من نبات البلادونا ذو نشاطٍ مُحللٍ للكولين. يُوصف بجرعة 0.125 ملغ كل 4 ساعات. كما يتوفر الهيوسيامين بجرعةٍ بطيئة الإطلاق، تُوصف بجرعة 0.375 ملغ مرتين يوميًا.

قد يكون الفازوبريسين بديلاً أو مُكمّلاً لمضادات الكولين، وهو يُساعد أيضاً على التبول المتكرر. يُستخدم على شكل بخاخ أنفي، يُوصف مرة واحدة يومياً - مساءً أو صباحاً. كما يُستخدم بروميد البروبانثيلين أو هيدروكلوريد الديسيكلومين.

قد ينجم ضعف إفراغ المثانة عن ضعف انقباضات العضلة الدافعة أو عن انقباضات العضلة الدافعة التي تحدث على خلفية انغلاق العضلة العاصرة الخارجية (خلل التآزر بين العضلة الدافعة والعضلة العاصرة الخارجية). في حالة ضعف العضلة الدافعة، تكون القسطرة المتقطعة أكثر فعالية لمنع تراكم كمية كبيرة من البول المتبقي، ولكن قد تكون الأدوية الكولينية مثل بيثانيكول مفيدة أيضًا. يمكن استخدام مضادات مستقبلات ألفا-2 الأدرينالية (مثل تيرازوسين وفينوكسي بنزامين)، التي تعمل على إرخاء العضلة العاصرة، لعلاج خلل التآزر. كما يمكن استخدام الكلونيدين، وهو ناهض لمستقبلات ألفا-2 الأدرينالية.

قد يتجلى خلل وظائف الأمعاء على شكل إمساك، أو إسهال، أو سلس بول. قد تُفاقم الأدوية المضادة للكولين، المُستخدمة لعلاج التشنج، أو اضطرابات المسالك البولية، أو الاكتئاب، الميل للإمساك. يُنصح باتباع نظام غذائي غني بالألياف واستخدام المُليّنات لعلاج الإمساك.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

تعب

لم تُدرس الآليات الفسيولوجية لزيادة التعب في التصلب المتعدد بشكل كافٍ. في بعض الحالات، يُحتمل أن يرتبط التعب بارتفاع استهلاك الطاقة للتغلب على التشنج أثناء الأنشطة اليومية. ومع ذلك، يمكن أن يكون التعب في التصلب المتعدد واضحًا، بل قد يكون العرض الرئيسي لدى المرضى الذين يعانون من ضعف حركي طفيف، وحتى لدى أولئك الذين لا يعانون من أي ضعف حركي. يجب استبعاد الاكتئاب لدى مرضى التصلب المتعدد الذين يعانون من فقدان القوة. يُستخدم دواءان غالبًا لعلاج التعب المرضي في التصلب المتعدد: أمانتادين، وهو ناهض غير مباشر لمستقبلات الدوبامين، وبيمولين، وهو دواء شبيه بالأمفيتامين. عادةً ما يكون الأمانتادين، الموصوف بجرعة 100 ملغ مرتين يوميًا، جيد التحمل، ولكن تأثيره على التعب متوسط فقط. في بعض الأحيان، يُسبب تزرقًا شبكيًا على الجلد. يُوصف بيمولين بجرعة تتراوح بين 18.75 و37.5 ملغ مرة واحدة يوميًا. بسبب احتمال حدوث تسارع في ردود الفعل فيما يتعلق بالتأثير المضاد للوهن للبيمولين، يوصى بأخذ فترات راحة في تناول الدواء لمدة 1-2 يوم في الأسبوع.

[ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

ألم

يحدث الألم أحيانًا لدى مرضى تلف النخاع الشوكي. وعادةً ما يكون موضعيًا بنفس طريقة الاضطرابات الحسية، ويصفه المرضى بأنه حارق، يشبه التنميل، أو على العكس، عميق. تُستخدم مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات ومضادات الاختلاج لتخفيف الألم، بما في ذلك الأدوية ذات التأثير المثبط لحمض جاما أمينوبوتيريك (GABA-ergic) - مثل جابابنتين، أو ديازيبام، أو كلونازيبام. وقد يكون الباكلوفين مفيدًا أيضًا في هذه الحالات.