علاج التشوهات الشريانية الوريدية

من ناحية ، للإجابة على السؤال عن الطريقة التي تعالج بها تشوه الشرايين الوريدية بسيطة للغاية ، حيث أن الطريقة الجراحية وحدها هي التي تسمح بتخفيف المريض من الـ AVM نفسه ومن تلك المضاعفات التي يؤدي إليها. ولكن ، من ناحية أخرى ، غالباً ما يكون من الصعب جداً تقييم مخاطر الجراحة وخطر حدوث هذه المضاعفات. لذلك ، في كل مرة يجب أن تضع في اعتبارك مجموعة متنوعة من العوامل ، فإن التقييم الإجمالي لها يمكن أن يحفز الطبيب على العلاج الجراحي النشط أو يرفضه. 

اختيار التكتيكات لعلاج التشوهات الشريانية الوريدية

بادئ ذي بدء ، من المهم التظاهر السريري للألغام المضادة للمركبات. إذا كان المريض يعاني من نزيف داخل الجمجمة عفوية واحدة على الأقل ، لا يمكن تطبيق أسلوب العلاج المحافظ إلا في مرحلة معينة ، ولكن العلاج الجراحي أمر لا مفر منه. يمكن أن يتكون السؤال فقط في اختيار طريقة التشغيل ، كما سيتم مناقشته أدناه. أشكال أخرى من المظاهر السريرية لل AVM تمثل مخاطر أقل على حياة المريض ، ولكن لا ينبغي لأحد أن ننسى أن ما يقرب من نصف هؤلاء المرضى يمكن أن يكون لديهم تمزق AVM في غضون 8-10 سنوات. ولكن دون الأخذ في الاعتبار خطر التمزق ، فإن شدة المظاهر السريرية ودرجة إعاقة المريض يمكن أن تصبح عملية محددة. لذا، migrenepodobnaya الصداع من كثافة معتدلة، ونادرا ما (1-2 مرات في الشهر)، إزعاج المريض، لا يمكن أن يكون مؤشرا للعلاج الجراحي إذا كانت العملية نفسها تحمل مخاطر لحياة المريض وجود احتمال كبير لخلل عصبي. في الوقت نفسه ، تم العثور على الألغام المضادة للمركبات (عادة ما تكون خارج مقدمة الجمجمة أو مرتبطة مع الأم الجافية) ، والتي تتسبب في صداع دائم ، دائم تقريبا ، التي لا يتم تشويشها بواسطة المسكنات البسيطة. يمكن أن يكون الألم شديدًا لدرجة أنه لا يسمح للمريض بأداء عمل بسيط وعطله فعليًا. يلجأ بعض المرضى إلى المخدرات بينما يقوم آخرون بمحاولات انتحارية. في مثل هذه الحالات ، يكون خطر حدوث عملية معقدة مبرراً ويوافق عليها المرضى عن طيب خاطر.

يمكن أن تختلف نوبات الصرع الناجمة عن AVM في شدة وتواتر: نوبات صغيرة مثل الغياب أو الوعي الشفق ، والهجمات المحلية المتشنجة مثل جاكسون والنوبات غير المشبعة. يمكن تكرارها مرة واحدة كل بضع سنوات وعدة مرات خلال اليوم. في الوقت نفسه ، ينبغي أن تؤخذ في الاعتبار الوضع الاجتماعي للمريض ، مهنته ، سنه. إذا لم تؤثر مكافئات صغيرة نادرة بشكل كبير على مهنة المريض ، لا تحد من حريته ونوعية الحياة ، ثم يجب أن تمتنع عن عملية معقدة وخطيرة. ولكن إذا كان خطر العملية غير مرتفع ، فيجب إجراؤه ، لأنه يبقى خطر تمزق AVM وإلى جانب النوبات نفسها ، حتى نادرة ، يؤدي تدريجيا إلى تغيير في شخصية المريض ، فضلا عن الاستخدام المطول لمضادات الاختلاج. يمكن إجراء العملية مع درجة عالية من المخاطر فقط في المرضى الذين يعانون من مرض الصرع المنتشر المتكرر ، والتي لا تسمح لهم حتى بمغادرة الشقة وتحويلهم عمليا إلى معاقين.

ثقيلة وخطيرة هي ورم كاذب والسكتة الدماغية المتغيرات من المسار السريري من الألغام المضادة للمركبات، لأنها تؤدي، حتى بدون نزيف للإعاقة للمريض، لذلك قد يكون بطلان العملية إلا إذا كان يشكل خطرا على حياة المريض أو من احتمال عجز عصبي خشونة من تلك التي سبق المتاحة. تمثل العديد من خطر أقل نوبة نقص تروية عابرة، خصوصا الفردية، ولكن ينبغي ألا ننسى أن في هذا التجسيد، وتدفق قد تتطور والسكتة الدماغية. ونظرا لشدة أنواع مختلفة من الدورة السريري من الألغام المضادة للمركبات وخطر المضاعفات المحتملة عند محاولة استئصال الرحم الجذري لها، وقد وضعنا طريقة بسيطة لتحديد مؤشرات لعملية جراحية.

حددنا 4 درجات من شدة الدورة السريرية و 4 درجات من مخاطر التشغيل ، اعتمادا على حجم وموقع AVM.

شدة الدورة السريرية.

1. درجة - دورة بدون أعراض
2. درجة - epizpripadki واحد ، PIMK واحد ، نوبات الصداع النصفي النادرة.
3. - دورة شبيهة بالسكتة الدماغية ، ودورة كاذبة ، ونوبات epi- متكررة (غالبًا مرة واحدة في الشهر) ، تكرار PIMC ، نوبات الصداع النصفي المتكررة المتكررة ؛
4. درجة - نوع من التدفق السباتي ، يتميز بنزف واحد أو أكثر داخل الجمجمة العفوي.

درجة المخاطر التشغيلية في استئصال جذري من AVM.

1. درجة - AVM من الحجم الصغير والمتوسط ، القشرية تحت القشرية ، وتقع في مناطق وظيفية "الصامتة" في الدماغ.
2. درجة - AVM من الحجم الصغير والمتوسط ، وتقع في المناطق المهمة وظيفيا في الدماغ ، و AVM كبيرة في المناطق "الصامتة" في الدماغ.
3. درجة - AVM صغيرة ومتوسطة الحجم ، وتقع في الجسم الثفني ، في البطينات الجانبية ، في قرن آمون و AVM كبيرة في مناطق مهمة وظيفيا في الدماغ.
4. درجة - AVM من أي حجم ، وتقع في العقد القاعدية ، AVM الأجزاء المهمة وظيفيا من الدماغ.

من أجل تحديد المؤشرات للتدخل الجراحي المفتوح ، تحتاج إلى تنفيذ إجراء رياضي بسيط: طرح مؤشر درجة المخاطر التشغيلية من شدة الدورة السريرية. وإذا كانت النتيجة إيجابية - تظهر العملية ؛ إذا تم الحصول على نتيجة سلبية ، ينبغي الامتناع عن العملية.

مثال: في حالة المريض K. AVM يتجلى كما epipripeds غير مكتمل 1-2 مرات في الشهر (درجة III من شدة). وفقا لتصوير الأوعية الدموية AVM يصل إلى 8 سم وقطرها تقع في المناطق medio-partal من الفص الصدغي الأيسر (درجة IV من المخاطر التشغيلية): 3-4 = -1 (لا تظهر العملية).

في حالة الحصول على نتيجة صفر ، يجب أن تؤخذ العوامل الذاتية بعين الاعتبار: موقف المريض والأقارب تجاه عملية الجراح وتجربته وتأهيله. في الوقت نفسه ، يجب ألا ننسى أن 45٪ من التشوهات ، بغض النظر عن مظاهرها السريرية ، يمكن أن تنفجر. لذلك ، عندما تحصل على نتيجة صفر ، يجب أن تميل إلى العلاج الجراحي. التشوهات ، التي يرتبط الإزالة المفتوحة بها بمخاطر درجة IV ، من الأفضل أن تعمل مع طريقة الأوعية الدموية الداخلية ، ولكن فقط إذا سمحت الدورة السريرية لـ AVM ودرجة خطر التشغيل باختيار أساليب علاج مناسبة. خلاف ذلك ، يتم تحديد التكتيكات في الفترة الحادة من الألغام المضادة للمركبات. في هذه الحالة، فإنه يأخذ في الاعتبار شدة حالة المريض وحجم وتوطين القيلة داخل الجمجمة، وجود دم في البطينين من الدماغ، من شدة أعراض التفكك، وحجم وموقع AVM نفسها. القضية الرئيسية التي يجب معالجتها هي اختيار التوقيت الأمثل ونطاق التدخل الجراحي.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

اختيار التكتيكات العلاجية في الفترة الحادة من تمزق تشوه الشرايين والأوردة

يتم تحديد الأساليب العلاجية في تمزق تشوه شرياني حاد العديد من العوامل: حجم وموقع AVM، وحجم وتوطين نزيف داخل المخ، وهي فترة من لحظة القطيعة، من شدة الحالة، والعمر، والحالة أداء المريض، تجربة الجراح في إجراء مثل هذه العمليات، معدات التشغيل وغيرها الكثير. في معظم الحالات، في كسر شكلت ABM ورم دموي داخل المخ، والتي يمكن تعطيل، ويمكن كسر في النظام البطين أو في الفضاء تحت الجافية. يرافق أقل بكثير من تمزق AVM نزف تحت العنكبوت دون تشكيل ورم دموي. في هذه الحالة، والتكتيكات العلاج في حدة يلزم أن يكون المحافظ فقط. قد يتم الاستئصال الجراحي للتشوهات الشرايين وفقط بعد 3-4 أسابيع، عندما حالة المريض مرضية وACP تختفي علامات الوذمة الدماغية. في حالة تشكيل ورم دموي داخل المخ ينبغي أن تأخذ في الاعتبار حجمه، التعريب، شدة أعراض التفكك ومحيط بالبؤرة ذمة الدماغ. فمن الضروري لتقييم مدى خطورة حالة المريض وإذا كان من الصعب تحديد سبب: إذا كان حجم الورم الدموي والمكان من الدماغ هي المسؤولة عن شدة الحالة أو تسبب من قبل توطين نزيف في المراكز المهمة وظيفيا، وعوامل أخرى محتملة. في الحالة الأولى مسألة التدخل العاجل، لكننا بحاجة لاتخاذ قرار بشأن توقيت وحجم المعاملات. يتم إجراء جراحة عاجلة إذا كانت شدة الحالة وتسببت يزيد تدريجيا ورم دموي، وجود حجم 80 CM3 والتشريد وسطي المقابل من هياكل الدماغ أكثر من 8 ملم، وتشوه من الجسر الذي يمتد الخزان يدل على الأعراض الأولية للفتق خيمي الصدغي. يعتمد نطاق العملية على حالة المريض وحجمه وتوطين التشوه نفسه. حالة شديدة للمريض مع انتهاكا صارخا للوعي إلى سبات وغيبوبة، عمر المسنين، وأمراض المصاحبة الخام لا تسمح العملية في مجملها. ومن مثلما من المستحيل، إذا انفجرت الشرايين والأوردة تشوه متوسطة أو كبيرة الحجم وزواله يتطلب عدة ساعات من الجراحة والتخدير لفترة طويلة ولا يستبعد إمكانية نقل الدم. في مثل هذه الحالات، يجب إجراء العملية اللازمة لاسباب صحية بمستوى منخفض: فقط دموي إزالتها وتوقف نزيف من الأوعية الدموية تشوه. عند الضرورة وعدم اليقين في حالة الإرقاء الموثوق ، يتم إنشاء نظام تدفق وتدفق. لا يتم إزالة التشوه نفسه. يجب ألا تتجاوز العملية بأكملها ساعة واحدة. إذا أصبح دموي مصدر AVM تمزق من الحجم الصغير، ويمكن إزالتها في وقت واحد مع ورم دموي، لأنها لا تعقد بشكل كبير وإطالة العملية.

وهكذا ، يتم إجراء الجراحة الطارئة مع تمزق AVM فقط مع أورام دموية كبيرة ، مما يؤدي إلى ضغط واضطراب كامل للدماغ ، مما يهدد حياة المريض. في هذه الحالة ، يتم إزالة تشوه الشرايين والأوردة الصغير الحجم إلى جانب ورم دموي ، ويتعين تأجيل إزالة AVM متوسطة وكبيرة لمدة 2-3 أسابيع ، حتى يغادر المريض الحالة الوخيمة.

وفي حالات أخرى، عندما شدة الحالة ليست بسبب حجم ورم دموي، وتوطين نزيف في هياكل الدماغ الحيوية (البطين من الدماغ والجسم الثفني، العقد القاعدية، بونس، جذع الدماغ أو النخاع المستطيل)، لم يشر جراحة عاجلة. فقط مع تطور استسقاء الرأس هو تراكب التصريف البطيني الثنائي. كما لا تظهر عملية الطوارئ إذا كان حجم الورم الدموي أقل من 80 سم 3 وحالة المريض ، على الرغم من شدته ، لكنه مستقر وليس هناك تهديد مباشر لحياته. في مثل هذه الحالات يمكن إزالة الألغام المضادة للمركبات مع ورم دموي في فترة متأخرة. كلما كانت أبعاد AVM أكبر وأكثر صعوبة إزالتها تقنياً ، يجب تنفيذ العملية في وقت لاحق. عادة ما تتقلب هذه الشروط بين الأسبوعين الثاني والرابع من لحظة الاستراحة. لذلك ، عندما يتم تمزق AVM في فترة حادة ، غالبا ما يتم اتخاذ تكتيكات المحافظ ، أو جراحة عاجلة للمؤشرات الحيوية في حجم مخفض. يجب أن يتم استئصال جذري لـ AVM في فترة متأخرة (في 2-4 أسابيع) إن أمكن.

العلاج المكثف في الفترة الحادة من تمزق التشوه الشرياني

المرضى الذين يعانون من شدة درجة I و II في Hunt و Hess لا يحتاجون إلى علاج مكثف. فهي موصوفة المسكنات ، المهدئات ، مضادات الكالسيوم ، الاستعدادات الريولوجية ، nootropics. فئة أثقل من المرضى - III، IV و V شدة، هو في حاجة إلى العناية المركزة، والتي، جنبا إلى جنب مع الترتيبات العامة (ضمان التنفس المناسب والحفاظ على الصيغة الدموية المركزي مستقرة) ينبغي أن يشمل العلاج الانسيابية، مضادات الاحتقان، neyronoprotektornuyu، وتصحيح والحد منها.

يتألف العلاج الريولوجية إدارة حل استبدال البلازما (كلوريد الصوديوم 0.9٪، والحل رينغر، البلازما، واستقطاب خليط) reopoliglyukina آخرون في كميات صغيرة (200-400 مل في اليوم الواحد) يمكن استخدام محلول الجلوكوز متساوي التوتر. ويرافق استخدام حلول الجلوكوز hypertonic زيادة الحماض الاستقلابي ، وبالتالي لا ينصح به. يجب أن يكون الحجم اليومي الكلي للتسريب في الوريد 30-40 مل / كجم من وزن الجسم. المعيار الرئيسي لحساب هذا الحجم هو الهيماتوكريت. يجب أن يكون ضمن 32-36. عندما نزيف داخل الجمجمة عفوية عادة احظ سماكة في الدم، وزيادة اللزوجة والتخثر الذي يؤدي إلى صعوبة الدورة الدموية في أصغر الأوعية الدموية - precapillaries والشعيرات الدموية، الاوعية الدموية الدقيقة التخثر وkapillyarostazu. العلاج الريمي يهدف إلى منع أو تقليل هذه الظواهر. جنبا إلى جنب مع مصل الدم ، يتم تنفيذ disaggregant ومضادة للتخثر (trental ، sermion ، الهيبارين ، و fractiparin). يشمل العلاج المضاد للذكاء تدابير تهدف إلى القضاء على أي تأثيرات سلبية على الدماغ. هذا هو ، أولا وقبل كل شيء ، نقص الأكسجين. يمكن أن يكون سبب ذلك إما عن طريق خرق التنفس الخارجي أو عن طريق اضطرابات hemocirculatory. ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة كما يعوق تدفق الدم من خلال الأوعية الدماغية. يساهم في تطوير وذمة والتسمم بسبب تفكك العناصر المكونة للدم، واستيعابهم في الدم من نواتج الانحلال، والحماض (اللاكتيك وحمض البيروفيك أساسا)، وزيادة مستويات البروتينات والانزيمات والمواد فعال في الأوعية. لذلك ، إزالة hemodilution نفسها بعض العوامل السلبية المذكورة (الدم سماكة ، زيادة اللزوجة ، متلازمة الحمأة ، capillarostasis ، التسمم). للقضاء على الحماض ، يتم تعيين 4-5 ٪ من الصودا ، ويحسب مقدار منها من حالة قاعدة الحمضي. حسنا حماية الخلايا العصبية من ذمة الهرمونات كورتيكوستيرويد (بريدنيزولون ، ديكساميثازون ، ديكسازون ، الخ). تدار عضليا 3-4 مرات في اليوم. لذلك يشرع بريدنيزولون بجرعة 120-150 مجم في اليوم. في الوقت نفسه ، قد يزيد ضغط الدم بشكل طفيف ، والذي يتم تعديله بشكل جيد من خلال إدخال مضادات الكالسيوم.

في ظل ظروف نقص الأكسجين ، والدفاع الفعال لخلايا الدماغ من وذمة antihypoxants - الأدوية التي تمنع معدل التفاعلات الكيميائية الحيوية ، وبالتالي يقلل من الحاجة إلى الخلايا في الأكسجين. وتشمل هذه: oxybutyrate الصوديوم أو GOMK ، seduxen ، sibazone ، thiopental الصوديوم ، hexenal. يمكن أن تصل الجرعة اليومية من الثيوبنتال والهكسينال إلى 2 غرام ، ويتم إعطاء مادة أوكسي بوتيراتي في جرعة 60-80 ميلي لتر في اليوم. أظهرت هذه الأدوية خاصة في المرضى الذين يعانون من التحريض النفسي ومع تطور متلازمة دينسفالك. في حالات انتشار متلازمة mesencepholo-bulbar (انخفاض ضغط الدم ، انخفاض ضغط الدم ، انخفاض حرارة الجسم ، أو انخفاض نوع من اضطراب التنفس) ، لم يتم إظهار antihypoxants.

بما أن جميع المرضى الذين يعانون من النزف داخل الجمجمة زيادة حادة في نشاط نظام kallikrein-kinin والإنزيمات المحللة للبروتين ، فمن المستحسن أن يصف مثبطات الأنزيم البروتيني. يتم تقديم Contrikal ، trasilol ، gordoks على حل الفسيولوجية من بالتنقيط قارع الأجراس على 30-50000 وحدة. في اليوم الواحد ، لمدة 5 أيام. في هذا الوقت ، يتم تقليل تفعيل نظام kallikrein-kinin.

المهم في علاج النزيف داخل المخ العفوي هو تعيين خصوم الكالسيوم. من خلال حجب قنوات الكالسيوم من أغشية الخلايا ، فإنها تحمي الخلية من الاختراق المفرط لأيونات الكالسيوم فيها ، والتي تندفع دائمًا إلى الخلايا التي تعاني من نقص الأكسجة وتؤدي إلى موتها. مضادات الكالسيوم أيضا من خلال العمل على myocytes شريان المخ، وتمنع تطور بالتشنج، وهو أمر مهم للغاية في المرضى الذين يعانون من تمزق التشوهات والنامية نتيجة للضغط من الدماغ. هناك ممثلون مختلفة من هذه المجموعة من الأدوية - Izoptin، fenoptin، veropamil، نيفيديبين، Corinfar الخ الأكثر نشاطا منهم فيما يتعلق أمراض الدماغ Nimotop باير (ألمانيا). على عكس العقاقير المماثلة الأخرى ، فإن nimotope لديه القدرة على اختراق حاجز هيماتو-الدماغ. في فترة حادة تدار nimotop بالتنقيط عن طريق الوريد باستمرار لمدة 5-7 أيام. لهذا الغرض ، يتم استخدام nimotope في قوارير 50 مل تحتوي على 4 ملغ من المادة الفعالة. من الأفضل استخدام موزع لهذا الغرض. يتم التحكم في معدل إدارة معدل النبض (nimotope يبطئ معدل ضربات القلب) والضغط الشرياني. مع الإدارة السريعة للعقار قد تتطور بضع اللسان. ينبغي الحفاظ على الضغط الشرياني عند مستوى معتدل من ارتفاع ضغط الدم (140-160 ملم زئبق). في المتوسط ، يتم تخفيف زجاجة واحدة من nimotope في 400 مل من المياه المالحة وهذه الكمية كافية لمدة 12-24 ساعة. بعد 5-7 أيام ، إذا تحسنت حالة المريض ، يتم إعطائه nimotol اللوحي للأقراص 1 -2 أربع مرات في اليوم.

فيما يتعلق نوتروبيكس و cerebrolysin ، ينبغي أن يتبع glycine تكتيكات التوقع. في الفترة الحادة من تمزق ، عندما تعاني الخلايا العصبية من نقص الأكسجين وذمة لتحفيز نشاطها هو غير قادر. تلعب هذه الأدوية دورًا مهمًا في استعادة وظائف المخ بعد إجراء الجراحة.

المهم هو تعيين مضادات الأكسدة: الفيتامينات A ، E ، مستحضرات السلينيوم. جنبا إلى جنب مع هذا ، يتم تنفيذ العلاج التصحيحي تهدف إلى تطبيع جميع مؤشرات التوازن. في الحالات التي لا يصنف فيها النزف على أنه غير متوافق مع الحياة ، يؤدي هذا العلاج إلى تحسن في حالة المرضى الذين يعانون من شدة درجة III-IV خلال 7-10 أيام ، وبعد ذلك يمكن تحديد مسألة توقيت العملية الجذرية.