علاج التهاب العنبية

في حالات التهاب العنبية، يعد التشخيص السببي المبكر والبدء في الوقت المناسب بالعلاج المسبب للمرض باستخدام العوامل المناعية التصحيحية والعلاج المناعي البديل أمرًا مهمًا لمنع التطور المزمن وتلف العين الثنائي وانتكاسات التهاب العنبية.

يتمثل الهدف الرئيسي في علاج التهاب القزحية في منع حدوث المضاعفات التي قد تُهدد بفقدان البصر، وعلاج المرض الكامن وراء التغيرات المرضية (إن أمكن). هناك ثلاث مجموعات من الأدوية: موسعات حدقة العين، والستيرويدات، ومثبطات المناعة الجهازية. كما تُستخدم الأدوية المضادة للميكروبات والفيروسات لعلاج التهاب القزحية المُعدي.

توسع حدقة العين

الأدوية قصيرة المفعول

• تروبيكاميد (0.5% و 1%)، مدة التأثير تصل إلى 6 ساعات.
• سيكلوبنتول (0.5% و 1%)، مدة التأثير تصل إلى 24 ساعة.
• فينيليفرين (2.5% و10%)، مدة التأثير تصل إلى 3 ساعات، ولكن بدون تأثير شلل العضلة الهدبية.

طويل المفعول: الأتروبين 1% له تأثير قوي مشلول للعضلة الهدبية وموسع للحدقة، ومدة التأثير حوالي أسبوعين.

دواعي الاستخدام

1. لتخفيف الانزعاج، والقضاء على تشنج العضلة الهدبية والعضلة العاصرة، يُستخدم الأتروبين، ولكن لا يُنصح باستخدامه أكثر من جرعة واحدة أو جرعتين. في حال ظهور علامات ضعف العملية الالتهابية، يُنصح باستبدال هذا الدواء بدواء مُوسِّع قصير المفعول للحدقة، مثل تروبيكاميد أو سيكلوبنتولات.
2. تُستخدم مُوسِّعات الحدقة قصيرة المفعول لمنع تكوّن الالتصاقات الخلفية. في حالات التهاب العنبية الأمامي المزمن والالتهابات المتوسطة، تُحقن مرة واحدة ليلاً لتجنب اضطراب التكيف. مع ذلك، قد تتشكل الالتصاقات الخلفية أيضًا مع اتساع حدقة العين لفترة طويلة. عند الأطفال، قد يُسبب استخدام الأتروبين لفترة طويلة تطور الكسل البصري.
3. لتمزيق الالتصاقات المتكونة يتم استخدام الحقن المكثف لموسعات حدقة العين (الأتروبين، فينيليفرين) أو حقنها تحت الملتحمة (الأدرينالين، الأتروبين والبروكائين).

الأدوية الستيرويدية في علاج التهاب العنبية

الستيرويدات هي المكون الرئيسي لعلاج التهاب العنبية. خيارات الإعطاء هي: موضعيًا، على شكل قطرات أو مراهم، حقن بارابولبار، حقن داخل الجسم الزجاجي، وجهازيًا. في البداية، وبغض النظر عن طريقة الإعطاء، تُوصف الستيرويدات بجرعات عالية، ثم تُخفّض تدريجيًا حسب نشاط العملية الالتهابية.

العلاج الستيرويدي الموضعي لالتهاب العنبية

تُوصف الستيرويدات موضعيًا لعلاج التهاب العنبية الأمامي، حيث يتشكل تركيزها العلاجي أمام العدسة. يُفضل استخدام أدوية ستيرويدية قوية، مثل ديكساميثازون وبيتاميثازون وبريدنيزولون، بدلًا من الفلوروميثولون. تخترق محاليل الأدوية القرنية بشكل أفضل من المعلقات أو المراهم. مع ذلك، يمكن وضع المرهم ليلًا. يعتمد تكرار وضع قطرات العين على شدة الالتهاب، ويمكن أن يتراوح بين قطرة واحدة كل 5 دقائق وقطرة واحدة يوميًا.

يعتمد علاج التهاب العنبية الأمامي الحاد على شدة العملية الالتهابية. في البداية، يُعطى العلاج كل 15 دقيقة لعدة ساعات، ثم تُخفَّض الجرعة تدريجيًا إلى 4 مرات يوميًا لعدة أيام. في حال خفَّ نشاط العملية الالتهابية، يُقلَّل عدد مرات التنقيط إلى قطرة واحدة أسبوعيًا، ويُوقف التنقيط بعد 5-6 أسابيع. لإذابة الإفرازات الليفية ومنع تطور الجلوكوما لاحقًا مع انسداد الحدقة، يُحقن مُنشِّط البلازمينوجين النسيجي (12.5 ميكروغرام في 0.1 مل) في الحجرة الأمامية للعين باستخدام إبرة.

يُعد علاج التهاب العنبية الأمامي المزمن معقدًا للغاية نظرًا لاستمرار العملية الالتهابية لعدة أشهر، وأحيانًا لسنوات. في حالة تفاقم العملية (زيادة عدد الخلايا في سائل الحجرة الأمامية إلى +4 خلايا)، يُجرى العلاج كما هو الحال في التهاب العنبية الأمامي الحاد. عند انحسار العملية (زيادة عدد الخلايا في السائل إلى +1)، يُقلل عدد مرات التنقيط إلى قطرة واحدة شهريًا، ثم يُلغى العلاج.

بعد التوقف عن العلاج، يجب فحص المريض خلال بضعة أيام للتأكد من عدم وجود علامات التهاب العنبية المتكرر.

مضاعفات استخدام الستيرويد

• الجلوكوما؛
• إعتام عدسة العين الناتج عن استخدام الأدوية الستيرويدية، موضعيًا وجهازيًا. يعتمد خطر الإصابة بإعتام عدسة العين على جرعة الدواء ونظام العلاج.
• تعتبر مضاعفات القرنية غير شائعة وتشمل العدوى البكتيرية أو الفطرية الثانوية، والتهاب القرنية الناجم عن فيروس الهربس البسيط، وذوبان القرنية بسبب تثبيط تخليق الكولاجين؛
• المضاعفات الجهازية الناجمة عن تعاطي المخدرات على المدى الطويل شائعة عند الأطفال.

حقن الستيرويد بارابولبار

المزايا مقارنة بالتطبيق المحلي:

• تساعد على تحقيق التركيز العلاجي خلف العدسة.
• لا تستطيع المحاليل المائية للأدوية اختراق القرنية عند تطبيقها موضعيًا، ولكنها تخترق عبر الصلبة عند إعطائها حقنًا مكافئًا للمقلة.
• يتم تحقيق التأثير طويل الأمد عن طريق إعطاء أدوية مثل أسيتونيد تريامسينولون (كينالوغ) أو أسيتات ميثيل بريدنيزولون (دينوميدرون).

دواعي الاستخدام

• التهاب العنبية الأمامي الحاد الشديد، وخاصة في المرضى الذين يعانون من التهاب الفقار اللاصق، مع وجود إفرازات ليفية في الغرفة الأمامية أو القيح.
• كعلاج إضافي لالتهاب العنبية الأمامي المزمن، في حالة عدم وجود ديناميكية إيجابية من العلاج الموضعي والجهازي.
• التهاب العنبية المحيطي.
• عدم موافقة المريض على استخدام العلاج الموضعي أو الجهازي.
• التدخل الجراحي لعلاج التهاب العنبية.

تخدير الملتحمة

• حقن مخدر موضعي، مثل الأميثوكايين، كل دقيقة على فترات مدتها 5 دقائق؛
• يتم وضع كرة قطنية صغيرة مبللة بمحلول أميثوكايين أو مادة أخرى في الكيس الملتحمي على جانب الحقن لمدة 5 دقائق.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

حقن تحت التينون الأمامي

• يتم سحب 1 مل من الدواء الستيرويدي إلى حقنة سعة 2 مل ويتم إدخال إبرة بطول 10 مم؛
• يُطلب من المريض أن ينظر في الاتجاه المعاكس لموقع الحقنة (عادةً إلى الأعلى)؛
• باستخدام ملاقط تشريحية، أمسك الملتحمة وارفعها باستخدام كبسولة تينون؛
• على مسافة ما من مقلة العين، يتم إدخال إبرة من خلال الملتحمة ومحفظة تينون في نقطة التقاطهما؛
• يتم حقن 0.5 مل من الدواء ببطء.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

حقن تحت التينون الخلفي

• يتم سحب 1.5 مل من الدواء الستيرويدي إلى حقنة سعة 2 مل ويتم إدخال إبرة بطول 16 مم؛
• يُطلب من المريض أن ينظر في الاتجاه المعاكس لموقع الحقن: في أغلب الأحيان - نحو الأنف إذا تم الحقن في الربع العلوي الصدغي؛
• يتم ثقب الملتحمة البصلية بالقرب من مقلة العين، ويتم توجيه الإبرة نحو قبو العين؛
• حرّك الإبرة ببطء إلى الخلف، مع إبقاءها قريبة قدر الإمكان من مقلة العين. لمنع تلف مقلة العين، حرّك الإبرة بحركات خفيفة ومتقطعة، وراقب منطقة الحافة: يشير انزلاق منطقة الحافة إلى ثقب في الصلبة.
• إذا تعذر إدخال الإبرة أكثر، اسحب المكبس قليلاً نحوك، وإذا لم يكن هناك دم في المحقنة، فاحقن مل واحد من المستحضر. إذا كانت الإبرة بعيدة عن مقلة العين، فقد لا يتم امتصاص المادة الستيرويدية بشكل كافٍ عبر الصلبة.

الطريقة البديلة هي شق الملتحمة ومحفظة تينون وحقن الدواء باستخدام قنية تحت تينون أو قنية دمعية.

حقن الستيرويد داخل الجسم الزجاجي

لا تزال دراسة حقن أسيتونيد تريامسينولون الستيرويدي (2 ملغ في 0.05 مل) داخل الجسم الزجاجي جارية. وقد استُخدم هذا الدواء بنجاح لعلاج الوذمة البقعية الكيسية في التهاب العنبية المزمن.

العلاج الستيرويدي الجهازي

الأدوية الجهازية لعلاج التهاب العنبية:

• بريدنيزولون ٥ ملغ فمويًا. يُوصف للمرضى الذين يعانون من زيادة حموضة المعدة أقراص مغلفة بغشاء رقيق.
• يتم وصف حقن هرمون قشر الكظر للمرضى إذا لم يكن هناك أي تأثير من تناول الدواء عن طريق الفم.

دواعي استعمال العلاج الجهازي لالتهاب العنبية

• التهاب العنبية الأمامي المستمر المقاوم للعلاج الموضعي، بما في ذلك العلاج بالحقن.
• التهاب العنبية المحيطي المقاوم للحقن تحت التينون الخلفي.
• حالات معينة من التهاب العنبية الخلفي أو التهاب العنبية الشامل، وخاصة مع الإصابة الثنائية الشديدة.

القواعد العامة لوصف الأدوية:

• ويبدأون بجرعات كبيرة من الدواء، ثم يقللونها تدريجيا.
• الجرعة المبدئية الموصى بها من بريديزولون هي 1 ملغ لكل كيلوغرام من وزن الجسم، تؤخذ مرة واحدة في الصباح.
• مع انخفاض نشاط العملية الالتهابية، يتم تقليل جرعة الدواء تدريجيا على مدى عدة أسابيع.
• عند وصف الدواء لمدة أقل من أسبوعين، لا داعي لتقليل الجرعة تدريجيا.

تعتمد الآثار الجانبية للعلاج الجهازي على مدة تناول الدواء:

• قد يؤدي العلاج قصير المدى إلى اضطرابات هضمية ونفسية، واختلال توازن الكهارل، ونخر معقم في فروة الرأس والفخذين. أحيانًا، تتطور غيبوبة فرط سكر الدم.
• يؤدي العلاج طويل الأمد إلى تطور حالة كوشينغويد، وهشاشة العظام، وتأخر النمو عند الأطفال، وتفاقم الأمراض مثل السل، والسكري، والاعتلال العضلي، وظهور إعتام عدسة العين.

الأدوية المثبطة للمناعة

تنقسم الأدوية المثبطة للمناعة إلى: مضادات الأيض (السامة للخلايا)، ومثبطات الخلايا التائية.

دواعي الاستعمال:

1. التهاب العنبية مع خطر فقدان البصر، ثنائي الجانب، غير معدي، مع تفاقم متكرر، في غياب تأثير العلاج الستيرويدي.
2. الآثار الجانبية الواضحة لاستخدام الأدوية الستيرويدية. عند وصف جرعة مُختارة بدقة من دواء مثبط للمناعة في البداية، تتراوح مدة العلاج بين 6 و24 شهرًا. ثم تُخفّض الجرعة تدريجيًا ويُوقف العلاج خلال 6-12 شهرًا التالية. مع ذلك، قد يحتاج بعض المرضى إلى فترة أطول لتناول الدواء عند مراقبة نشاط العملية الالتهابية.

العوامل المضادة للاستقلاب

أزاثيوبرين

• دواعي الاستعمال: مرض بهجت:
• الجرعة: 1-3 ملغ لكل 1 كجم من وزن الجسم (أقراص 50 ملغ) في الصباح أو يتم اختيار الجرعة بشكل فردي؛
• الآثار الجانبية: قمع نمو العظام، ومضاعفات الجهاز الهضمي والكبد السامة؛
• التحكم: تعداد الدم الكامل كل 4-6 أشهر واختبارات وظائف الكبد كل 12 يومًا.

ميثوتريكسات

• دواعي الاستعمال: مجموعة من التهاب العنبية المزمن غير المعدي، المقاوم للعلاج بالستيرويد؛
• الجرعة: 7.5-25 ملغ مرة واحدة في الأسبوع؛
• الآثار الجانبية: تثبيط نمو العظام، أعراض تسمم الكبد، الالتهاب الرئوي. عند تناول الدواء بجرعات صغيرة، تكون هذه الآثار نادرة، بينما تُلاحظ اضطرابات الجهاز الهضمي بشكل أكثر شيوعًا.
• التحكم: تعداد الدم الكامل واختبارات وظائف الكبد كل 1-2 شهر.

ميكوفينولات موفيتيل

• دواعي الاستعمال: لم تُدرس بشكل كامل. يُقترح استخدامه كعلاج بديل.
• الجرعة: 1 جرام مرتين يوميا؛
• الآثار الجانبية: اضطرابات في الجهاز الهضمي وقمع نمو العظام؛
• التحكم: فحص الدم العام في البداية أسبوعيا لمدة 4 أسابيع، ثم أقل تواترا.

[ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

مثبطات الخلايا التائية

سيكلوسبورين

• دواعي الاستعمال: مرض بهجت، التهاب العنبية المحيطي، متلازمة فوجت-كوياناجي-هارادا، التهاب المشيمية والشبكية بيردشوي، التهاب العين الودي، التهاب الأوعية الدموية في الشبكية؛
• الجرعة: 2-5 ملغ لكل 1 كجم من وزن الجسم مرة واحدة كل جرعتين؛
• الآثار الجانبية: ارتفاع ضغط الدم، زيادة الشعر، فرط تنسج الغشاء المخاطي للثة، اضطرابات الكلى والكبد السامة؛
• المراقبة: قياس ضغط الدم، تعداد الدم الكامل وتحديد وظائف الكبد والكلى.

تاكروليموس (FK 506)

• دواعي الاستعمال: لم تُدرس بشكل كامل. يُستخدم كبديل للسيكلوسبورينات في حال عدم وجود تأثير إيجابي لاستخدامها أو ظهور آثار جانبية خطيرة.
• الجرعة: 0.05-0.15 ملغ لكل 1 كجم من وزن الجسم مرة واحدة يوميا؛
• الآثار الجانبية: اضطرابات الكلى والجهاز الهضمي، ارتفاع سكر الدم، الاضطرابات العصبية؛
• المراقبة: مراقبة ضغط الدم، وظائف الكلى، تحديد مستوى السكر في الدم أسبوعيا، ثم أقل تواترا.

الوقاية من التهاب العنبية

الوقاية من التهاب العنبية مشكلة معقدة تتعلق بالقضاء على تأثير العوامل البيئية الضارة، بالإضافة إلى تقوية آليات الدفاع. ونظرًا لاحتمالية إصابة الأطفال بالعدوى داخل الرحم وفي المراحل المبكرة، بالإضافة إلى إصابة الإنسان المزمنة بمختلف مسببات الأمراض الفيروسية والبكتيرية نظرًا لانتشارها الواسع في الطبيعة، فإن التدابير الرئيسية للوقاية من التهاب العنبية تشمل ما يلي:

1. الوقاية من الأمراض الجديدة وتفاقم الالتهابات المزمنة (داء المقوسات، والسل، والهربس، وفيروس تضخم الخلايا، والحصبة الألمانية، والإنفلونزا، وغيرها) لدى النساء الحوامل، وخاصة في بؤر العدوى العائلية وغيرها؛
2. إزالة آثار العوامل البيئية غير المواتية (انخفاض حرارة الجسم، ارتفاع درجة الحرارة، المخاطر المهنية، الإجهاد، الكحول، إصابات العين)، وخاصة في الأشخاص الذين يعانون من نزلات البرد المتكررة، والالتهابات المزمنة، ومظاهر الحساسية المختلفة، والأمراض المتلازمية، والتهاب السحايا والدماغ؛
3. الوقاية من انتقال العدوى إلى الأفراد المعرضين للإصابة، مع الأخذ بعين الاعتبار مصادر وطرق العدوى فيما يتعلق بنوع العامل المعدي، وخاصة خلال فترة الانتشار الوبائي للعدوى الفيروسية والبكتيرية في مجموعات الأطفال والمؤسسات الطبية.