علاج لدغات الثعابين السامة: الترياق المضاد

النهج العام لعلاج لدغات الثعابين السامة

بعد اللدغة مباشرةً، يجب على الضحية الابتعاد عن الثعبان إلى مسافة آمنة أو نقله إلى تلك المسافة. يجب على الضحية تجنب التوتر، والهدوء، والحفاظ على الدفء، ونقله بسرعة إلى أقرب مرفق طبي. يجب تثبيت الطرف الملدغ في وضع وظيفي أسفل مستوى القلب، وخلع جميع الخواتم والساعات والملابس الضيقة. لمنع انتشار السم أثناء التثبيت، يجب ضغط الطرف (على سبيل المثال، بضمادة دائرية ضاغطة)؛ يمكن استخدام هذا في لدغات الثعابين المرجانية، ولكن لا يُنصح به في الولايات المتحدة، حيث تكون معظم اللدغات من أفاعي الحفر. يمكن أن يسبب ضغط الطرف في هذه الحالة نقص تروية الشرايين ونخرًا. يجب على مقدمي الإسعافات الأولية الحفاظ على سالكية مجرى الهواء العلوي والتنفس، وإعطاء الأكسجين _، وتوفير وصول وريدي للطرف السليم، مع الترتيب لنقل الضحية إلى أقرب مرفق طبي في أسرع وقت ممكن. لم تُثبت فوائد أي تدخلات أخرى قبل دخول المستشفى (مثل العاصبات، وشفط السم عن طريق الفم مع أو بدون شق، والعلاج بالتبريد، والصدمات الكهربائية) وقد تُسبب ضررًا وتُؤخر العلاج اللازم. مع ذلك، يُمكن ترك العاصبات المُستخدمة، إذا لم يكن هناك خطر نقص تروية الأطراف، في مكانها أثناء نقل المريض إلى المستشفى حتى يتم استبعاد التسمم أو بدء العلاج النهائي.

في قسم الطوارئ، ينبغي التركيز على سالكية مجرى الهواء، والحالة التنفسية، والحالة القلبية الوعائية. يجب قياس محيط الأطراف عند الوصول، وكل 15 إلى 20 دقيقة بعد ذلك حتى يتوقف التضخم؛ ومن المفيد تحديد هوامش التورم الموضعي بعلامة دائمة لتقييم تطور الأعراض الموضعية للتسمم. تتطلب جميع لدغات الأفعى الجرسية البسيطة تعدادًا دمويًا كاملاً (بما في ذلك الصفائح الدموية)، وبيانات التخثر (مثل زمن البروثرومبين، وزمن الثرومبوبلاستين الجزئي، والفيبرينوجين)، ونواتج تحلل الفيبرين، وتحليل البول، وفحص إلكتروليتات المصل، ونيتروجين اليوريا في الدم، والكرياتينين. في حالات التسمم المتوسطة إلى الشديدة، يجب تحديد فصيلة الدم والمطابقة، وتخطيط كهربية القلب، وتصوير شعاعي للصدر، واختبار إنزيم الكرياتينين الكيتوني، عادةً كل 4 ساعات خلال أول 12 ساعة، ثم يوميًا أو حسب الحاجة. في حالة لدغات ثعبان المرجان ذو السم العصبي، من الضروري مراقبة تشبع الأكسجين في الدم، وتحديد المعلمات الأولية وديناميكيات الاختبارات الرئوية الوظيفية (على سبيل المثال، ذروة التدفق، السعة الحيوية للرئتين).

يحتاج جميع ضحايا لدغات الأفعى الجرسية إلى مراقبة طبية دقيقة لمدة 8 ساعات على الأقل بعد اللدغة. يمكن إخراج المرضى الذين لا تظهر عليهم علامات تسمم واضحة خلال 8 ساعات بعد تلقيهم العناية المناسبة بالجروح. يجب مراقبة ضحايا لدغات الأفعى المرجانية لمدة 12 ساعة على الأقل، مع إيلاء اهتمام خاص لاحتمالية حدوث شلل في الجهاز التنفسي. قد يتفاقم التسمم، الذي يُقيّم في البداية على أنه متوسط، خلال ساعات قليلة. قد يتوفى المريض إذا لم يخضع للمراقبة المستمرة والعلاج المناسب.

قد يشمل العلاج دعم الجهاز التنفسي، والبنزوديازيبينات لعلاج الهياج، والمسكنات الأفيونية لتخفيف الألم، وتعويض السوائل، وموسعات الأوعية الدموية لعلاج الصدمة. تستجيب معظم حالات اعتلالات تخثر الدم لكميات كافية من مضاد السم المُعادل. قد يلزم نقل الدم (مثل خلايا الدم الحمراء المغسولة، والبلازما الطازجة المجمدة، والراسب البارد، والصفائح الدموية)، ولكن لا ينبغي إجراؤه إلا بعد تلقي المريض جرعة كافية من مضاد السم. يُنصح بإجراء ثقب القصبة الهوائية في حالة حدوث تشنج الحنجرة، أو فرط إفراز اللعاب.

ترياق

في حالات التسمم المتوسط والشديد، بالإضافة إلى العلاج العرضي العدواني، يلعب الاختيار الصحيح للترياق دورًا مهمًا.

في علاج تسممات الأفعى الجرسية، استُبدل ترياق الخيول بترياق FAb المناعي متعدد التكافؤ من الأغنام لسم أفعى الحفرة (تُؤخذ شظايا IgG من FAb نقية من الأغنام المحصنة بسم الأفعى الجرسية). تعتمد فعالية ترياق الخيول على الوقت والجرعة؛ إذ يكون أكثر فعالية خلال 4 ساعات بعد اللدغة، وتنخفض فعاليته بعد 12 ساعة، مع أنه يمكن أن يمنع اعتلال تخثر الدم عند إعطائه بعد 24 ساعة. ووفقًا للبيانات الحديثة، فإن فعالية ترياق FAb المناعي متعدد التكافؤ لسم أفعى الحفرة لا تعتمد على الوقت أو الجرعة، ويمكن أن يكون فعالًا حتى بعد 24 ساعة من اللدغة. كما أنه أكثر أمانًا من ترياق الخيول. ومع ذلك، قد يسبب ردود فعل مبكرة (جلدية أو تحسسية) وردود فعل فرط حساسية متأخرة (مرض المصل). يظهر داء المصل لدى 16% من المرضى خلال 1-3 أسابيع بعد إعطاء ترياق FAb. الجرعة: 4-6 قوارير من ترياق FAb المناعي متعدد التكافؤ المُعاد تكوينه لسم عائلة أفعى الحفرة، مذاب في 250 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9%، تُعطى ببطء بمعدل 20-50 مل/ساعة خلال الدقائق العشر الأولى. ثم، إذا لم تحدث أي ردود فعل سلبية، تُعطى الكمية المتبقية خلال الساعة التالية؛ ويمكن تكرار نفس الجرعة إذا لزم الأمر لعلاج اعتلال تخثر الدم أو تصحيح المعايير الفسيولوجية. بالنسبة للأطفال، لا تُخفض الجرعة (أي لا تُعدل الجرعة حسب وزن الجسم أو طوله). من خلال قياس محيط الطرف المصاب عند 3 نقاط قريبة من موضع اللدغة وقياس حافة التمدد للوذمة كل 15-30 دقيقة، يمكن اتخاذ قرار بشأن الحاجة إلى إعطاء جرعات إضافية. بمجرد توقف التورم عن التزايد، يتم إعطاء محتويات 2 قارورة مذابة في 250 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪ بعد 6 و 12 و 18 ساعة لمنع استئناف التورم في الأطراف والآثار الأخرى للسم.

بالنسبة للدغات أفعى الماء، يمكن تقليل الجرعة. أما بالنسبة للدغات أفاعي النحاس والأفاعي الجرسية القزمة، فلا حاجة عادةً إلى مضاد السم، باستثناء الأطفال وكبار السن والمرضى الذين يعانون من أمراض معينة (مثل داء السكري وأمراض القلب التاجية).

في حالة لدغات الثعابين المرجانية، يُعطى ترياق من الخيول بجرعة ٥ قوارير في حال الاشتباه بالتسمم، و١٠-١٥ قارورة إضافية في حال ظهور أعراض التسمم. الجرعة واحدة للبالغين والأطفال.

في الحالات التي تتطلب ترياقًا من الخيول، يكون تحديد قابلية مصل الخيول عن طريق اختبار الجلد أمرًا مشكوكًا فيه. لا يُقدم اختبار الجلد أي قيمة تنبؤية لتطور تفاعلات فرط الحساسية الفورية، كما أن النتيجة السلبية لاختبار الجلد لا تستبعد تمامًا احتمال حدوث مثل هذه التفاعلات. ومع ذلك، إذا كانت نتيجة اختبار الجلد إيجابية وكان التسمم مهددًا للأطراف أو الحياة، تُعطى مضادات مستقبلات H1 وH2 في وحدة عناية مركزة مُجهزة لعلاج الصدمة التأقية قبل استخدام مضاد السم. تُعد ردود الفعل شبه التأقية المبكرة تجاه الترياق شائعة، وعادةً ما تكون بسبب الإعطاء السريع جدًا. يُوقف التسريب مؤقتًا ويُعطى الأدرينالين ومضادات مستقبلات H2 وH3 والسوائل الوريدية، حسب شدة التفاعل. عادةً ما يُستأنف إعطاء مضاد السم بتركيز أقل عن طريق التخفيف وبمعدل أبطأ. قد يحدث داء المصل بعد 7-21 يومًا من العلاج، ويتجلى في حمى، وطفح جلدي، وتوعك، وشرى، وآلام مفصلية، وتضخم الغدد الليمفاوية. يُعالج داء المصل بحاصرات مستقبلات الهيستامين H1 وجرعة قصيرة من الجلوكوكورتيكويدات الفموية.

[ 1 ]، [ 2 ]

تدابير إضافية

يحتاج المرضى إلى الوقاية من الكزاز بناءً على تاريخهم المناعي. نادرًا ما تُصاب مواقع لدغات الثعابين بالعدوى، وتُستخدم المضادات الحيوية فقط عند ظهور الأعراض السريرية. عند الضرورة، تُوصف السيفالوسبورينات من الجيل الأول (مثل السيفاليكسين الفموي، والسيفازولين الوريدي) أو البنسلينات واسعة الطيف (مثل الأموكسيسيلين الفموي + [حمض الكلافولانيك]، والأمبيسيلين الوريدي + [سولباكتام]). يجب اختيار المضاد الحيوي لاحقًا بناءً على نتائج مزرعة الجروح.

يجب علاج جروح العض كأي جروح أخرى، وتنظيفها وتغطية منطقة العض بضمادة معقمة. في حالة عضات الطرف، يُثبّت في وضعية وظيفية، ويُجبّر ويُرفع. يُفحص الجرح يوميًا ويُعقّم ويُغيّر الضمادة. يُجرى تنظيف جراحي للبثور أو فقاعات الدم أو النخر السطحي في اليوم الثالث إلى العاشر (قد يلزم إجراء عدة مراحل). يمكن وصف حمامات الدوامة المعقمة وإجراءات العلاج الطبيعي الأخرى لتنظيف الجروح. نادرًا ما تكون هناك حاجة إلى بضع اللفافة لعلاج متلازمة الحيز، ولكن يُستخدم عندما يتجاوز الضغط في الحيز بين اللفافة 30 مم زئبق خلال ساعة، ويُسبب اضطرابات وعائية ولا ينخفض مع تغيير وضع الطرف، أو إعطاء مانيتول عن طريق الوريد بجرعة 1-2 جم/كجم أو عند تناول ترياق. يجب مراقبة النشاط الحركي وقوة العضلات والإحساس وقطر الطرف لمدة يومين بعد العض. لتجنب الانقباضات، غالبًا ما يتم مقاطعة التثبيت بفترات من التمارين الخفيفة، والانتقال من الحركات السلبية إلى الحركات النشطة.

في الولايات المتحدة، تُعدّ مراكز مكافحة السموم الإقليمية وحدائق الحيوان مصادر ممتازة للمعلومات في حالات لدغات الثعابين، حتى لو لم تكن هذه الثعابين متوطنة في المنطقة. تحتفظ هذه المرافق بقائمة بأسماء الأطباء المُدرَّبين على علاج لدغات الثعابين، ودليل، تُنشره وتُحدَّثه دوريًا الجمعية الأمريكية لحدائق الحيوان والأحياء المائية والجمعية الأمريكية لمراكز مكافحة السموم، يُفصِّل مواقع وكميات قوارير مضادات السموم لجميع الثعابين السامة المعروفة والمتوفرة، بالإضافة إلى الأنواع الأكثر غرابة.

[ 3 ]