علاج فيروس نقص المناعة البشرية والإيدز: البروتوكولات والنظم العلاجية

إن العلاج الحديث لعدوى فيروس نقص المناعة البشرية يسمح بقمع تكاثر الفيروس في معظم المرضى، وعادة لفترة طويلة إلى حد ما من الزمن، ويؤدي إلى إبطاء تقدم المرض إلى مرحلة الإيدز.

دواعي الاستشفاء

يتم إجراء إدخال المرضى المصابين بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية إلى المستشفى مع الأخذ بعين الاعتبار شدة الحالة والبيانات السريرية، اعتمادًا على وجود مرض ثانوي أو مصاحب.

النظام الغذائي

يتم وصف النظام الغذائي والعلاج للمرضى وفقًا للأشكال التصنيفية المعمول بها.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

العلاج الدوائي لعدوى فيروس نقص المناعة البشرية والإيدز

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

العلاج المسبب لعدوى فيروس نقص المناعة البشرية والإيدز

[ 12 ]

الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية الموصى باستخدامها

• مثبطات النسخ العكسي للنوكليوسيد/النوكليوتيدات (NRTIs): أباكافير، زيدوفودين، لاميفودين، ديدانوزين، ستافودين، فوسفازايد.
• مثبطات النسخ العكسي غير النوكليوسيدية (NNRTIs): إيفافيرينز، نيفيرابين، إيترافيرين.
• مثبطات البروتياز (PI): أتازانافير، إندينافير، لوبينافير/ريتونافير، نلفينافير، فوسامبرينافير، ساكوينافير، ريتونافير (لا يستخدم عمليًا كـ PI، ويستخدم كمعزز، بشكل أساسي من فئة PI)، دارونافير.

الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية والجرعات والأنظمة لاستخدامها

تحضير	نظام الجرعات والإدارة
أباكافير	300 ملغ مرتين في اليوم
أمبرينافير	1200 ملغ مرتين في اليوم
أتازانافير	400 ملغ مرة واحدة يوميًا
	300 ملغ أتانازافير و 100 ملغ ريتونافير مرة واحدة يوميًا
دارونافير	600 ملغ دارونافير و 100 ملغ ريتونافير مرتين يوميًا
ديدانوزين	250 أو 400 ملغ مرة واحدة يوميًا حسب وزن الجسم
زيدوفودين	200 ملغ 3 مرات يوميا
إندينافير	800 ملغ إندينافير و100 ملغ (أو 200 ملغ) ريتونافير مرتين يوميًا
	800 ملغ 3 مرات يوميا
إيفافيرينز	600 ملغ مرة واحدة يوميًا
لاميفودين	150 ملغ مرتين في اليوم
لوبينافير/ريتونافير	399 / 99.9 ملغ مرتين يوميًا
نيفيرابين	200 ملغ مرة واحدة يوميًا لمدة 14 يومًا، ثم مرتين يوميًا
نلفينافير	750 ملغ 3 مرات يوميا
	1250 ملغ مرتين في اليوم
ريتونافير	100 ملغ أو 200 ملغ مرتين يوميًا (تستخدم لتعزيز مثبطات البروتيناز الأخرى)
ساكوينافير	1200 ملغ 3 مرات يوميا
	1000 ملغ ساكوينافير و 100 ملغ ريتونافير مرتين يوميًا
	1500 ملغ ساكوينافير و 100 ملغ ريتونافير مرة واحدة يوميًا
	2000 ملغ ساكوينافير و 100 ملغ ريتونافير مرة واحدة يوميًا
ستافودين	30 أو 40 ملغ مرة واحدة يوميًا حسب وزن الجسم
فوسامبرينافير	1400 ملغ مرتين في اليوم
	700 ملغ فوسامبرينافير و 100 ملغ ريتونافير مرتين يوميًا
	1400 ملغ فوسامبرينافير و 200 ملغ ريتونافير مرة واحدة يوميًا
إنفوفيرتيد	90 ملغ مرتين يوميًا (تحت الجلد)
إيترافيرين	200 ملغ مرتين في اليوم

العوامل التي ينبغي مراعاتها عند اتخاذ القرار بشأن وصف الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية.

• درجة نقص المناعة (يتم تقييمها على أساس عدد الخلايا الليمفاوية CD4).
• خطر تطور المرض (يتم تحديده عن طريق قياس الحمل الفيروسي).
• استعداد المريض ورغبته في البدء بالعلاج.
• وعي المريض بالآثار الجانبية المحتملة للأدوية والتغيرات في نوعية الحياة.
• اختيار العلاج الأولي لتحقيق استجابة فيروسية مستدامة والحفاظ على الحد الأقصى من اختيار مجموعات الأدوية للاستخدام اللاحق.
• الجدوى الدوائية الاقتصادية لاختيار أنظمة علاجية مختلفة لفيروسات الإنفلونزا الموسمية.

هناك مؤشرات معينة لبدء العلاج من عدوى فيروس نقص المناعة البشرية.

وقد تم تطوير أنظمة علاجية مختلفة (أنظمة الخط الأول والثاني والثالث)، استناداً إلى الدراسات السريرية حول فعالية الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية.

[ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

دواعي استعمال العلاج المضاد للفيروسات القهقرية عالي النشاط

الصورة السريرية	عدد الخلايا الليمفاوية CD4+	تركيز الحمض النووي الريبوزي لفيروس نقص المناعة البشرية في مصل الدم	التوصيات
وجود أمراض تشير إلى الإصابة بالإيدز أو أعراض شديدة	أي قيمة	أي قيمة	بدء العلاج أو الاستمرار فيه
مسار بدون أعراض	يتجاوز عدد الخلايا الليمفاوية CD4+ 350 خلية لكل 1 ميكرولتر	لا تتجاوز قيمة الحمل الفيروسي 100000 نسخة/مل	يستمر المريض تحت المراقبة. لا يُستخدم العلاج المضاد للفيروسات القهقرية عالي الفعالية (HAART).
		قيمة الحمل الفيروسي تتجاوز 100000 نسخة/مل	تُناقش الحاجة إلى العلاج المضاد للفيروسات القهقرية (HAART) بشكل جماعي. قد يُوصى باستخدام العلاج المضاد للفيروسات القهقرية (HAART) في حالة الانخفاض السريع في الخلايا الليمفاوية CD4+ (أكثر من 50 خلية في ميكرولتر واحد سنويًا)، أو في حالة تجاوز العمر 55 عامًا، أو الإصابة المشتركة بفيروس نقص المناعة البشرية/فيروس التهاب الكبد الوبائي سي.
	عدد الخلايا الليمفاوية CD4+ هو 201-350 خلية لكل 1 ميكرولتر	لا تتجاوز قيمة الحمل الفيروسي 20000 نسخة/مل	ينصح معظم الخبراء بتأجيل العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية. توصي EACS باستخدام HAART بغض النظر عن الحمل الفيروسي
		قيمة الحمل الفيروسي تتجاوز 20000 نسخة؛ مل	يشار إلى HAART
		أي قيمة للحمل الفيروسي	يُنصح باستخدام العلاج المضاد للفيروسات القهقرية عالي الفعالية (HAART) في الحالات التي يكون فيها خطر الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية مرتفعًا (إذا كان عمر المريض أقل من 50 عامًا ويستخدم موادًا نفسية التأثير عن طريق الوريد بشكل دوري). هناك خطر انخفاض الالتزام بالعلاج.
	لا يتجاوز عدد الخلايا الليمفاوية CD4 200 خلية في 1 ميكرولتر	أي مستوى من الحمل الفيروسي	يوصى باستخدام HAART

أنظمة العلاج باستخدام الأدوية من الخط الأول

دواء واحد أو مجموعة من العمودين أ و ب (استخدم الفئة المفضلة)
	العمود أ	العمود ب
مخططات الاختيار	مثبطات النسخ العكسي غير النووية: إيفافيرينز	زيدوفودين ولاميفودين (أو كومبيفير) فوسفازيد ولاميفودين أباكافير ولاميفودين (أو كيفيكسا) - النظام الغذائي المفضل عند إمكانية إجراء فحص لـ HW B-5701
	PI: أتازانافير وريتونافير
	IP: لوبينافير أو ريتونافير (مرتين في اليوم)
	IP: فوسامبرينافير وريتونافير (مرتين في اليوم)
المخططات البديلة	NNRTI: نيفيرابين	أباكافير ولاميفودين (أو كيفيكسا) ديدانوزين ولاميفودين
	IP: أتازانافير
	PI: فوسامبرينافير
	IP: فوسامبرينافير وريتونافير (مرة واحدة يوميًا)
	IP: لوبينافير أو ريتونافير (مرة واحدة يوميًا)
أدوية أخرى تستخدم أحيانًا في العلاج الأولي	نلفينافير	ستافودين ولاميفودين
	ريتونافير وساكوينافير
	زيدوفودين، لاميفودين، وأباكافير (أو تريزيفير)
	كومبيفير وأباكافير
	زيدوفودين وكيفيكسا

أنظمة العلاج باستخدام أدوية الخط الثاني (بعد تقييم أسباب فشل نظام العلاج الأول وإجراء اختبار مقاومة الفيروس)

المخطط الأولي	التغييرات الموصى بها في العلاج
2 مثبطات النسخ العكسي النووية (NRTIs) ومثبطات النسخ العكسي غير النووية (NNRTIs)	2 مثبطات إنزيم النسخ العكسي (NRTIs) (بناءً على نتائج اختبار مقاومة الفيروسات) ومثبطات إنزيم البروتياز (مع أو بدون ريتونافير)
2 من مثبطات النسخ العكسي النيوكليوزيدية (NRTIs) ومثبطات البروتياز (PIs) (في بعض الأحيان تتم إضافة ريتونافير)	2 مثبطات النسخ العكسي النووية (بناءً على نتائج اختبار مقاومة الفيروسات) ومثبطات النسخ العكسي النووية غير النووية
	2 من مثبطات النسخ العكسي للنوكليوتيدات (بناءً على نتائج اختبار مقاومة الفيروسات) ومثبط ريبوزي بديل (مع ريتونافير، بناءً على نتائج اختبار مقاومة الفيروسات)
3 NIOTs	2 مثبطات النسخ العكسي النووية (NRTIs) ومثبطات النسخ العكسي النووية غير النووية (NNRTIs) أو مثبطات البروثرومبين (PIs) (مع أو بدون ريتونافير بناءً على نتائج الاختبار)

أنظمة العلاج باستخدام أدوية الخط الثالث (فشل العلاج المضاد للفيروسات القهقرية لاحقًا)

المخططات المستخدمة	توصيات لتغيير العلاج
2 من NRTIs و PIs أو 3 NRTIs	مثبطات النسخ العكسي النووية (بناءً على نتائج اختبار مقاومة الفيروس)، ومثبطات النسخ العكسي النووية غير النووية (إذا لم يتم استخدام مثبطات النسخ العكسي النووية غير النووية من قبل أو إذا أشار اختبار المقاومة إلى حساسية الفيروس للأدوية) ومثبطات البروتياز، بما في ذلك الجيل الجديد، مثل دارونافير مع أو بدون ريتونافير، بناءً على نتائج الاختبار)
مثبطات النسخ العكسي النووية (NRTIs) ومثبطات النسخ العكسي غير النووية (NNRTIs) ومثبطات	يتم وصف أكثر من دواء NRTI واحد بالاشتراك مع مثبط PI جديد (معزز بالريتونافير بناءً على نتائج الاختبار) وإنفوفيرتيد

إن مبدأ التعامل مع المرضى المصابين بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية هو استخدام الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية مدى الحياة.

العلاج الممرض وأنظمة العلاج للأمراض الثانوية الأكثر تسجيلاً لدى المرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية

ينبغي الجمع بين علاج عدوى فيروس نقص المناعة البشرية وعلاج الأمراض الثانوية والمصاحبة. في معظم الحالات، يُعطى علاج هذه الأمراض الأولوية على بدء العلاج المضاد للفيروسات القهقرية عالي الفعالية، لأن شدة حالة المريض تُحدد وجود تصنيف مرضي مُحدد.

عدوى الفيروس المضخم للخلايا

علاج عدوى الفيروس المضخم للخلايا الظاهرة.

• يتم إجراء العلاج لمدة ثلاثة أسابيع باستخدام غانسيكلوفير (سيميفين) بجرعة 5 ملغ / كغ مرتين يوميًا عن طريق الوريد ببطء على مدار ساعة.
• يُوصف فالجانسيكلوفير (فالسيت) بجرعة 900 ملغ مرتين يوميًا عن طريق الفم لمدة 3 أسابيع (أقل تفضيلاً).

العلاج والوقاية الثانوية من عدوى الفيروس المضخم للخلايا النشط.

• يُوصف سيميفين بجرعة 1 جرام 3 مرات يوميًا لمدة 30 يومًا (معويًا).
• يستخدم فالسيت بجرعة 900 ملغ مرة واحدة يوميًا لمدة 30 يومًا (معويًا).
• يتم إجراء العلاج لمدة أربعة أسابيع باستخدام السيميفين بجرعة 5 ملغ / كغ مرة واحدة يوميًا عن طريق الوريد بالتنقيط على مدار ساعة (أقل تفضيلاً).

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]

عدوى الهربس التي يسببها فيروس الهربس البسيط من النوع 3 (الحماق النطاقي)

• يُوصف الأسيكلوفير بجرعة 800 ملغ 5 مرات يوميًا (عن طريق الفم) أو 750-1000 ملغ 3 مرات يوميًا (عن طريق الوريد).
• يستخدم فالسيكلوفير بجرعة 1 جرام 3 مرات يوميًا (عن طريق الفم).
• استخدم فامسيكلوفير 500 ملغ 3 مرات يوميًا لمدة 7-10 أيام (عن طريق الفم).

الالتهاب الرئوي بالمتكيسة الرئوية

مخطط الاختيار.

• بيسيبتول 120 ملجم/كجم يوميا في 4 جرعات لمدة 21 يوما.

مخططات بديلة.

• كليندامايسين بجرعة 600-900 ملغ عن طريق الوريد كل 6-8 ساعات.
• كليندامايسين بجرعة 300-450 ملغ فمويا كل ست ساعات بالاشتراك مع بريماكين (15-30 ملغ/كغ) فمويا.

الوقاية الأولية والثانوية من الالتهاب الرئوي الناتج عن المتكيسة الرئوية (مع مستوى الخلايا الليمفاوية CD4 أقل من 200 خلية في 1 ميكرولتر): بيسيبتول بجرعة 480 مجم مرتين في اليوم كل يومين حتى يزيد عدد الخلايا الليمفاوية CD4 إلى 200 خلية في 1 ميكرولتر أو أكثر.

داء المقوسات (يتم تشخيص الشكل الدماغي في أغلب الأحيان)

يبدأ علاج داء المقوسات عند أدنى شك في وجود هذا المرض، دون انتظار نتائج الفحص.

مخطط الاختيار.

• وصف 2 قرص من فانسيدار مرتين يوميا مع ليوكوفورين (25 ملجم) عضليا كل يومين لمدة 6 أسابيع.

مخططات بديلة.

• يستخدم بيسيبتول بجرعة 60 ملغ/كغ يوميًا (على جرعتين) لمدة 6 أسابيع.
• يستخدم 5-فلورويوراسيل (بجرعة 1.5 ملغ/كغ يوميا عن طريق الفم) بالاشتراك مع الكليندامايسين (1.8-2.4 غرام مرتين يوميا عن طريق الفم أو عن طريق الوريد) لمدة 6 أسابيع.
• يوصف الدوكسيسيكلين (عن طريق الفم أو عن طريق الوريد، 300-400 ملغ يوميا) بالاشتراك مع كلاريثروميسين (عن طريق الفم، 500 ملغ مرتين يوميا) أو سلفاديازين (عن طريق الفم، 1000-1500 ملغ) كل ست ساعات لمدة 1.5 شهر.

ساركوما كابوزي

يُعد العلاج المضاد للفيروسات القهقرية (HAART) الطريقة الرئيسية التي تُمكّن من منع تطور المرض وتحقيق تحسن سريري. في الحالات الشديدة من ساركوما كابوزي، والتي تحدث مع تأثر الأعضاء الداخلية بالعملية المرضية، يُوصف البروسبيدين بجرعة 100 ملغ عضليًا لمدة 30 يومًا.

التهاب الفم المبيضات

مخطط الاختيار.

• أقراص كلوتريمازول (10 ملغ 5 مرات يوميا) حتى اختفاء الأعراض.

مخططات بديلة.

• فلوكونازول 100 ملغ يوميا حتى اختفاء الأعراض.
• نيستاتين بجرعة 500000 وحدة دولية 4-5 مرات يوميا حتى اختفاء الأعراض.
• إيتراكونازول (معلق) 100 ملغ يوميا حتى اختفاء الأعراض.

[ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]

التهاب المريء المبيضات

مخطط الاختيار.

• فلوكونازول بجرعة 200 ملغ يوميا عن طريق الفم (حتى 800 ملغ يوميا) لمدة 2-3 أسابيع.

مخططات بديلة.

• كبسولات إيتراكونازول 200 ملغ يوميا لمدة 2-3 أسابيع.
• في حالات نادرة، وعادة عندما يكون من المستحيل وصف نظام علاجي آخر، يتم استخدام الأمفوتريسين ب (بجرعة 0.6 ملغم/كغم يوميًا عن طريق الوريد) لمدة 10-14 يومًا.

[ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]

التهاب السحايا بالمكورات العقدية

مخطط الاختيار.

• أمفوتريسين ب (0.7 ملغ/كغ يوميًا عن طريق الوريد) مع 5-فلوسيتوسين (100 ملغ/كغ يوميًا عن طريق الفم) لمدة أسبوعين. بعد ذلك، يُوصف فلوكونازول بجرعة 400 ملغ يوميًا لمدة شهرين أو حتى تطهير السائل الدماغي الشوكي. المرحلة الأخيرة هي العلاج الداعم بفلوكونازول (200 ملغ يوميًا) حتى يرتفع عدد الخلايا الليمفاوية CD4+ إلى 200 خلية في ميكرولتر واحد أو أكثر.

مخططات بديلة.

• أمفوتريسين ب (٠٫٧-١٫٠ ملغ/كغ يوميًا عن طريق الوريد) لمدة أسبوعين. ثم يُستخدم فلوكونازول (٤٠٠ ملغ فمويًا يوميًا) لمدة ٨-١٠ أسابيع.
• فلوكونازول (400-800 ملغ يوميا عن طريق الفم) بالاشتراك مع 5-فلوسيتوسين (100 ملغ/كغ يوميا عن طريق الفم) لمدة 6-10 أسابيع.
• يُستخدم الأمبيزوم (٤ ملغ/كغ يوميًا عن طريق الوريد) لمدة أسبوعين. ثم يُستخدم الفلوكونازول (٤٠٠ ملغ يوميًا) لمدة ٨-١٠ أسابيع.

[ 32 ]، [ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]

عدوى المتفطرات

عند علاج بكتيريا المتفطرات الموجودة لدى المرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية، يتم وصف الأدوية القياسية واستخدام أنظمة الجرعات القياسية.

مميزات علاج العدوى الفطرية في المرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية.

• إذا انخفض عدد الخلايا الليمفاوية CD4+ (أقل من 100 خلية في ميكرولتر واحد)، يُوصف للمرضى ريفامبيسين أو ريفابوتين ثلاث مرات أسبوعيًا على الأقل، لأن قلة استخدامهما تؤدي إلى تكوّن مقاومة للعامل الممرض. تُحدد مدة العلاج بشكل فردي.
• في حالة انخفاض حاد في عدد الخلايا الليمفاوية CD4+ (أقل من 100 خلية في ميكرولتر واحد)، تُستخدم أربعة أدوية على الأقل لعلاج السل لمدة شهرين؛ ثم يُترك دواءان (يُستخدمان لمدة 4.5 أشهر). إذا أظهر تحليل البلغم بعد شهرين من العلاج نتائج إيجابية، يُستأنف العلاج لمدة 7 أشهر.
• في حال اكتشاف أشكال خارج الرئة من السل، تُوصف أنظمة علاج قياسية للسل الرئوي. باستثناء السل الدخني، وسلّ العظام والمفاصل، والتهاب السحايا السلي (يستمر العلاج لمدة 12 شهرًا).
• لا يُمكن البدء بعلاج السلّ وفيروس نقص المناعة البشرية في آنٍ واحد نظرًا لتداخل الآثار الجانبية للأدوية المُستخدمة، والتفاعلات الدوائية الضارة، ومتطلبات الالتزام بالنظام الدوائي، واحتمالية حدوث تفاعلات غير طبيعية مرتبطة باستعادة الجهاز المناعي. يُمكن البدء بعلاج HAART وعلاج السلّ في آنٍ واحد مع انخفاض حاد في عدد الخلايا الليمفاوية CD4+ إلى 50 خلية في ميكرولتر واحد (إذا تحمّل المريض علاج السلّ جيدًا).
• لا يُنصح باستخدام مثبطات البروثرومبين ومثبطات النسخ العكسي غير النووية أثناء العلاج المضاد للسل، باستثناء إيفافيرينز وريتونافير ومزيج ريتونافير وساكوينافير.

التهاب الكبد

المرحلة الأولية من العلاج المضاد للفيروسات لمرض التهاب الكبد الوبائي المزمن سي لدى المرضى المصابين بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية موضحة في الجدول.

المراحل الأولية من العلاج المضاد للفيروسات لالتهاب الكبد الفيروسي المزمن سي لدى المرضى المصابين بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية

عدد الخلايا الليمفاوية CD4 (خلايا/ميكرولتر)	مبادئ علاج التهاب الكبد الوبائي المزمن سي والإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية
أقل من 200	من المستحسن إجراء العلاج المضاد للفيروسات القهقرية (HAART) قبل بدء العلاج من التهاب الكبد الوبائي المزمن C، نظرًا لارتفاع خطر الإصابة بالعدوى الانتهازية، فضلاً عن إمكانية انخفاض عدد الخلايا الليمفاوية CD4_ أثناء العلاج بالإنترفيرون.
201-500	إذا ارتفع عدد الخلايا الليمفاوية CD4+ إلى 350 في ميكرولتر واحد فأكثر، يُمكن بدء علاج التهاب الكبد الفيروسي المزمن. في حالات أخرى، يُحسم الأمر جماعيًا. يُعطى علاج الأمراض الثانوية الأولوية على العلاج المضاد للفيروسات لالتهاب الكبد الفيروسي (سيتم مناقشة مسألة العلاج لاحقًا).
>500	خطر تطور العدوى منخفض، ويمكن تأخير العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية عالية الفعالية. يُفضّل البدء بعلاج التهاب الكبد الوبائي سي.

يمكن اعتبار إعطاء الغلوبولينات المناعية للمرضى المصابين بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية بمثابة علاج ممرض.

دواعي استعمال الغلوبولينات المناعية.

• نقص المناعة (لأغراض الاستبدال).
• نقص الصفيحات مجهول السبب مع آلية تطور مناعية ذاتية (20 جرام من البروتين يوميًا).
• الأمراض الثانوية والمصاحبة البكتيرية والفيروسية الشديدة.

تعتمد جرعة الأدوية وطريقة العلاج على درجة نقص المناعة، وشدّة حالة المريض، ونوع الدواء من مجموعة الغلوبولين المناعي.

• الغلوبولين المناعي البشري الطبيعي (جاميمون H)، الغلوبولين المناعي الوريدي (IG VENA N IV). الجرعة الواحدة هي ٢٥-٥٠ مل (وريديًّا بالتنقيط)، تُعطى من ثلاث إلى عشر دفعات. يُكرر الإعطاء بعد ٢٤ ساعة فقط (أو ٤٨ ساعة أو ٧٢ ساعة).
• يُوصف أوكتاجام بجرعة 200-400 مجم/كجم (عن طريق الوريد) كل 3-4 أسابيع.

الخبرة الطبية والاجتماعية

عند إجراء فحص طبي واجتماعي للمرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية، تُؤخذ شدة الأعراض السريرية للمرض (مرحلة الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية) في الاعتبار. تُعتبر الأسباب الاجتماعية - استحالة مواصلة العمل (على سبيل المثال، الجراح، طبيب الأسنان، طبيب النساء والتوليد، أخصائي الإنعاش، الطاقم الطبي الذي يُجري عمليات الحقن الوريدي، موظفو محطات نقل الدم ومصانع المستحضرات الطبية الحيوية الذين تشمل مسؤولياتهم المهنية تحضير الأدوية للإعطاء الوريدي) - أساسًا لتحديد فقدان القدرة على العمل بشكل دائم. في حال استحالة إعادة التوجيه المهني لهؤلاء الأشخاص، يجوز منحهم إعاقة من الفئة الثالثة.

يتم حل قضايا العجز المؤقت بشكل فردي صارم، بناءً على شدة ومدة العلامات السريرية المختلفة، مع الاسترشاد بـ "التعليمات الخاصة بقواعد تقييم العجز المؤقت للأشخاص المؤمن عليهم"، مع الإضافات والتصحيحات اللاحقة.

لتحديد درجة الإعاقة الدائمة لدى المرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية، يتم استخدام مؤشر كارنوفسكي.

• إذا كان مؤشر كارنوفسكي 100-90%، فإن نشاط المريض محفوظ بشكل كامل.
• قدرة المريض على القيام بأعمال بدنية شاقة محدودة (يستطيع القيام بأعمال خفيفة) بقيمة مؤشر 80-70%.
• إذا لم يتجاوز مؤشر كارنوفسكي 60-30%، فإن المريض قادر على الحركة والعناية بنفسه، لكنه لا يستطيع العمل (يستلقي أو يجلس أقل من 50% من فترة الاستيقاظ).
• - قدرة محدودة على رعاية الذات، حيث يكذب المريض أو يجلس أكثر من 50% من وقت الاستيقاظ - قيمة المؤشر هي 40-30%.
• لا يتجاوز مؤشر كارنوفسكي 20-10%: في هذه الحالة يكون المريض غير قادر على الحركة تمامًا ولا يستطيع الاعتناء بنفسه.

خلال مرحلة المظاهر السريرية الأولية لعدوى فيروس نقص المناعة البشرية (المرحلتان الثانية والثالثة)، يتم الحفاظ على قدرة المرضى على العمل بشكل كامل (مؤشر كارنوفسكي - 90-100٪).

في مرحلة الأمراض الثانوية (المرحلة الرابعة أ)، تبقى قدرة المرضى على العمل محفوظة بالكامل (مؤشر كارنوفسكي - ٩٠-١٠٠٪). في الوقت نفسه، يعاني بعض المرضى من تطور اضطرابات وهنية مستمرة ومتلازمة نفسية عضوية، مما يؤدي إلى انخفاض القدرة على العمل بكامل طاقتها (مؤشر كارنوفسكي - ٧٠-٨٠٪). في هذه الحالة، ونظرًا لطبيعة النشاط المهني، يُنصح بتصنيف المريض ضمن فئة الإعاقة الثالثة.

في المراحل المتأخرة من الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية (المرحلة الرابعة ب)، تزداد انتكاسات الأمراض الثانوية، ويحتاج معظم المرضى إلى دخول المستشفى (بشكل متكرر)، مما يؤدي إلى فقدان دائم للقدرة على العمل (مؤشر كارنوفسكي: 50-80%). في هذه الحالة، يُنقل المريض إلى فئة الإعاقة الثانية أو الثالثة. الاستثناء الوحيد هو الإصابات المستمرة في الجهاز العصبي المحيطي مع ضعف حركي شديد (مؤشر كارنوفسكي: 10-40%). يُصنف المريض ضمن فئة الإعاقة الأولى.

في مرحلة الأمراض الثانوية (المرحلة الرابعة ب)، يُلاحظ أن جميع المرضى يعانون من ضعف مستمر في القدرة على العمل (مؤشر كارنوفسكي - ١٠-٥٠٪). بناءً على طبيعة وشدة الإصابات، يُنصح بتحديد فئة الإعاقة الأولى أو الثانية.

الفحص السريري

من أجل تنظيم الرعاية الطبية للمرضى المصابين بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية وزيادة مدة حياتهم وتحسين نوعيتها، فضلاً عن تنفيذ تدابير مكافحة الوباء، من الضروري ضمان أقصى قدر من التغطية للمرضى المصابين بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية من خلال المراقبة في الصيدليات.

لا تُجرى جميع فحوصات المرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية إلا بعد الحصول على موافقة طوعية مستنيرة. يُنصح بدعوة المرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية لإجراء فحوصات دورية، مع مراعاة حقهم في رفض الفحص والعلاج. وللمريض أيضًا الحق في اختيار المؤسسة الطبية المناسبة.

يتم إجراء الفحص الطبي للمرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية وفقًا للوثائق التنظيمية.

يتم إجراء المراقبة الخارجية للمرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية في العيادات الخارجية والعيادات الخارجية في مكان الإقامة أو في منشأة للرعاية الصحية (للتوفير المستمر للرعاية الطبية، يتم تعيين المريض، على سبيل المثال، في عيادة خارجية أو مستشفى).

عند تسجيل مريض مصاب بفيروس نقص المناعة البشرية للمراقبة في الصيدلية، من الضروري تعريفه بخوارزمية وهدف المراقبة في الصيدلية، وجدول زيارات الطبيب المعالج والأخصائيين، وإمكانية إجراء فحوصات مخبرية وسريرية. في هذه الحالة، يُشترط الحصول على موافقة المريض كتابيًا على إجراء المراقبة في الصيدلية (أو رفض الرعاية الطبية).

[ 36 ]، [ 37 ]

الأنشطة التي تم تنفيذها خلال الفحص الأولي

• الفحص من قبل الطبيب المعالج (الاستشارة، جمع التاريخ المرضي، الفحص البدني الكامل).
• تسجيل الأمراض الثانوية وديناميكياتها ومسارها.
• تسجيل الأمراض المصاحبة.
• تقييم جودة حياة المريض (حسب مقياس كارنوفسكي).
• - أشعة على الصدر (إذا لم يتم إجراء الفحص خلال الأشهر الستة الماضية).
• - الموجات فوق الصوتية على أعضاء البطن (الكبد، المرارة، البنكرياس) والكلى.
• تخطيط القلب الكهربائي.
• استشارة طبيب العيون (فحص قاع العين).
• استشارة طبيب الأنف والأذن والحنجرة (يتم فحص حدة السمع ووظيفة الدهليزي).
• استشارة مع طبيب أعصاب.
• استشارة طبيب الأسنان.
• استشارة طبيبة أمراض النساء (للسيدات).
• اختبار مصل الدم أو البلازما للكشف عن الأجسام المضادة لفيروس نقص المناعة البشرية باستخدام طريقة ELISA.
• تعداد الدم الكامل (الهيموجلوبين والهيماتوكريت: الصفائح الدموية، كريات الدم الحمراء والبيضاء، صيغة كريات الدم البيضاء، سرعة ترسيب الدم).
• الكيمياء الحيوية للدم (الكرياتينين واليوريا؛ نشاط ALT وAST والفوسفاتيز القلوية وLDH وCPK والأميليز أو الليباز؛ البيليروبين وكسوره؛ الجلوكوز والبروتين الكلي وكسوره).
• تحليل البول العام.
• تحديد علامات التهاب الكبد الفيروسي B، C، دلتا.
• التحليل المصلي - للكشف عن علامات مرض الزهري، والأجسام المضادة لفيروس المضخم للخلايا، والتوكسوبلازما، وفيروس الهربس البسيط، والمتفطرة الكارينية.
• فحص البراز بحثا عن بيض الديدان والطفيليات الأولية: الثقافة لتشخيص داء السالمونيلا.
• اختبار السل.
• - الفحص المناعي (الحالة المناعية).
• تحديد تركيز الحمض النووي الريبوزي لفيروس نقص المناعة البشرية في مصل الدم.

تُجرى فحوصات متكررة مُخطط لها لتحديد دواعي وصف العلاج المضاد للفيروسات القهقرية (أو تصحيحه) في أسرع وقت. ويعتمد نطاق الفحص المتكرر المُخطط له على مرحلة المرض ومستوى الخلايا الليمفاوية CD4.

فترات الفحص الطبي

مرحلة المرض	عدد الخلايا الليمفاوية CD4+ في 1 ميكرولتر من الدم	الفاصل الزمني (بالأسابيع)
الثاني والثالث	>500	24
	أقل من 500	12
	مجهول	24
IVA، IVB	>500	24
	أقل من 500	12
	مجهول	12
IVB (الإيدز)		اعتمادا على الصورة السريرية

ينصح باستشارة الطبيب المختص (طبيب أسنان، طبيب عيون، طبيب أعصاب) مرة كل ستة أشهر، وإجراء فحص من قبل أخصائيين آخرين حسب توجيهات الطبيب.

ويتم أيضًا إجراء دراسة للكشف عن علامات التهاب الكبد الفيروسي B والتهاب الكبد الفيروسي C والزهري مرة كل ستة أشهر.

يتم إجراء تصوير الصدر بالأشعة السينية والموجات فوق الصوتية للبطن مرة واحدة في السنة (إذا زاد عدد الخلايا الليمفاوية CD4+ إلى أكثر من 500 خلية في 1 ميكرولتر) أو مرتين في السنة (إذا انخفض عدد الخلايا الليمفاوية CD4+ إلى 500 خلية في 1 ميكرولتر أو أقل).

يوصى بإجراء فحص التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ عندما يكون هناك انخفاض حاد في عدد الخلايا الليمفاوية CD4 + (أقل من 200 خلية في 1 ميكرولتر).

يجب إجراء فحوصات غير مُجدولة في حال ظهور أي علامات على تطور الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية أو في حال ظهور أمراض مُصاحبة. وتُجرى فحوصات إضافية بناءً على تقدير الطبيب المُعالج.