علاج ضخامة الأطراف وتضخم الأطراف والعملقة

يجب أن يكون علاج ضخامة الأطراف شاملاً، وأن يُراعى فيه شكل المرض ومرحلته وطور نشاطه. يهدف هذا العلاج، في المقام الأول، إلى خفض مستوى هرمون النمو في مصل الدم عن طريق تثبيط أو تدمير أو إزالة الورم النشط المفرز لهرمون النمو، وذلك باستخدام طرق العلاج الإشعاعي والجراحي والدوائي، أو مزيج منها. ويكمن اختيار طريقة العلاج الصحيحة وكفايتها في منع حدوث المضاعفات اللاحقة. في حال وجود مضاعفات مرتبطة بفقدان وظائف الغدة النخامية، أو اختلال النشاط الوظيفي لمختلف الأعضاء والأجهزة، تُضاف إلى العلاج أدوية تُصحح الاضطرابات العصبية والغدد الصماء والأيضية.

تشمل أكثر طرق علاج هذا المرض شيوعًا أنواعًا مختلفة من الإشعاع الخارجي (العلاج بالأشعة السينية، والعلاج عن بُعد لمنطقة الغدة النخامية الخلالية، وتشعيع الغدة النخامية بحزمة البروتون). أما الأقل شيوعًا، فهو زرع النظائر المشعة في الغدة النخامية - الذهب ( ¹⁹⁸ غراي) والإتريوم ⁹⁰ يولويد - لتدمير خلايا الورم، بالإضافة إلى التدمير بالتبريد للورم باستخدام النيتروجين السائل. يُسبب تشعيع الغدة النخامية تكوّن غشاء زجاجي حول الأوعية الدموية، والذي يحدث بعد شهرين أو أكثر من التشعيع. ومن بين الطرق المذكورة، يُعد تشعيع الغدة النخامية بحزمة بروتون (بجرعة تتراوح بين 45 و150 غراي، حسب حجم الورم) أكثرها فعالية. يشار إلى الإشعاع في المرحلة النشطة من ضخامة الأطراف وغياب التطور السريع للاضطرابات البصرية والعصبية، ومتلازمة الرأس الشديدة، وكذلك في حالات عدم فعالية العلاج الجراحي السابق أو موانع الاستعمال له.

تتوسع حاليًا دواعي العلاج الجراحي بشكل كبير. إذا كان ورم الغدة النخامية صغيرًا ولا يتجاوز السرج التركي، فإن الطريقة المُثلى هي استئصال الغدة النخامية الانتقائي عبر الأنف عبر الوتدي، والذي يُوفر تأثيرًا مباشرًا على ورم الغدة النخامية مع أقل قدر من الصدمة للأنسجة المحيطة. تُعد المضاعفات المرتبطة بالجراحة (مثل سيلان العرق، والتهاب السحايا، والنزيف) نادرة (أقل من 1% من الحالات). في حالة أحجام أورام الغدة النخامية الكبيرة ونموها خارج السرج، يُجرى استئصال الغدة باستخدام نهج عبر الجبهي. تشمل دواعي هذه الجراحة التضييق التدريجي في مجال الرؤية، والاضطرابات العصبية، والصداع المستمر، والاشتباه في وجود ورم خبيث.

تشمل العلامات المبكرة للتحسن السريري اختفاء التعرق، وانخفاض سمك طيات الجلد وحجم الأنسجة الرخوة، وانخفاض التورم، وتطبيع ضغط الدم ومؤشرات أيض الكربوهيدرات. يُعد انخفاض مستوى هرمون النمو في مصل الدم، وفقدان الحساسية المتناقضة الأولية لهرمون النمو تجاه الثيروليبيرين، وليفودوبا، وبارلوديل، معيارًا موضوعيًا لكفاية العلاج. تُعد الطرق الموصوفة هي الوحيدة الكافية للتحكم في إفراز هرمون النمو لدى مرضى ضخامة الأطراف النخامية. يُلاحظ تأثير إيجابي للإشعاع في 60% من الحالات. عادةً ما يُلاحظ انخفاض مستوى هرمون النمو في الدم وتحسن المرض بعد عام إلى عامين من التعرض للإشعاع. في حالة التدخل الجراحي، يُكتشف التأثير الإيجابي مبكرًا. الخيار الأمثل في هذه الحالة هو الجمع بين العلاج الجراحي والعلاج الإشعاعي اللاحق.

ساهمت فكرة الأصل المركزي لضخامة الأطراف في إدخال أدوية في الممارسة السريرية تؤثر بشكل انتقائي على بعض أنظمة أحادي الأمين في الدماغ، وتُصحّح إفراز هرمونات الجسم. وقد وُصف التأثير الإيجابي لحاصرات ألفا (فينتولامين) والأدوية المضادة للسيروتونين (سيبروهيبتادين، ميثيسرجيد) في ضخامة الأطراف.

ثبت التأثير الإيجابي لمنبهات مستقبلات الدوبامين (إل-دوبا، أبومورفين، بروموكريبتين، ونظائرها - أبيرجين، بيرجوليد، نوربرولاك) في هذا المرض. يُعد بارلوديل (2-برومو-ألفا-إرغوكريبتين، بروموكريبتين) أكثر الأدوية الواعدة في هذه السلسلة، وهو قلويد إرغوت شبه صناعي، يتميز بتأثير انتقائي وممتد، يمنع إفراز هرمون النمو. عادةً، يُعزز هذا الدواء زيادة مستوى هرمون النمو في الدم، بينما في حالة ضخامة الأطراف، ووفقًا لباحثين مختلفين، يحدث رد فعل متناقض في حوالي 40-60% من حالات تناول الدواء، يتمثل في انخفاض ملحوظ في مستوى هرمون النمو. يرتبط ظهور هذه الظاهرة بتغير في نشاط مستقبلات الخلايا الغدية، وهو سمة مميزة لشكل ضخامة الأطراف تحت المهاد. يُحسّن استخدام بارلوديل الحالة السريرية، ويُعيد الوظائف المُتضررة، ويرتبط بتطبيع المؤشرات البيوكيميائية والهرمونية. تحت تأثير بارلوديل، الذي يُسبب حصارًا عكسيًا للإفراز المُفرط للهرمون المُوجه للخلايا، تُلاحظ زيادة في عدد الحبيبات كثيفة الإلكترونات في سيتوبلازم الخلايا السرطانية واضطراب في عملية الإخراج الخلوي، مما يُشير إلى تغيرات في إفراز الهرمون، وليس إلى القدرات التركيبية للخلايا السرطانية.

قبل بدء العلاج، يجب تحديد درجة الحساسية للدواء بتناول جرعة واحدة من بارلوديل (2.5 ملغ) مرة واحدة. يُعد انخفاض مستوى هرمون النمو في مصل الدم بنسبة 50% أو أكثر عن مستواه الأولي خلال 4 ساعات من تناول الدواء معيارًا لفعاليته مع الاستخدام طويل الأمد. الجرعة الأولية من الدواء هي 2.5 ملغ مع زيادة تدريجية. يُعطى بارلوديل بعد 6 ساعات (4 مرات يوميًا) من الوجبات. الجرعة العلاجية المثلى هي 20-30 ملغ من الدواء يوميًا. لا تتأثر فعالية العلاج بالمستوى الأولي لهرمون النمو، أو العلاج السابق، أو اختلافات الجنس والعمر. مع الاستخدام طويل الأمد، قد تُلاحظ متلازمة "الانقطاع"، أي فقدان الحساسية للدواء، مما يتطلب زيادة الجرعة أو تغيير طريقة العلاج.

يُنصح باستخدام الدواء في حالة الحساسية تجاهه بالتزامن مع طرق العلاج الروتينية. يُنصح باستخدام بارلوديل كوسيلة تحضيرية قبل الجراحة، وكذلك في الفترة التي تلي انتهاء العلاج الإشعاعي حتى ظهور التأثير السريري للإشعاع. كعلاج وحيد، يمكن استخدامه في حالة عدم فعالية الطرق الروتينية لعلاج ضخامة الأطراف أو وجود موانع لاستخدامها. في هذه الحالة، يجب الاستمرار في العلاج ببارلوديل مدى الحياة، لأنه حتى مع الاستخدام طويل الأمد للدواء، يؤدي إيقافه إلى ارتفاع متكرر في مستوى هرمون النمو وتفاقم المرض.

يُعد السوماتوستاتين عاملًا واعدًا للتحكم في إفراز هرمون النمو في حالات ضخامة الأطراف، إلا أن قصر مدة تأثيره يحد من استخدامه السريري على نطاق واسع. حاليًا، ظهرت نظائر السوماتوستاتين بمدة تأثير تصل إلى 9 ساعات. سيسمح استخدام أشكال مطولة من السوماتوستاتين بتصحيح فسيولوجي فعال لوظيفة هرمون النمو في الأشكال المرتبطة بفرط إفراز هرمون النمو. تُستخدم حاليًا نظائر السوماتوستاتين التالية: أوكتريوتيد (200-300 ميكروغرام/يوم)، ديبوت-أوكتريوتيد - ساندوستاتين-LAR (3-30 ملغ عضليًا مرة واحدة كل 28 يومًا)، وأوكتريوتيد عن طريق الأنف (500 ميكروغرام/يوم).

يرتبط العلاج العرضي لضخامة الأطراف بشكل أساسي بتصحيح الاضطرابات الغدد الصماء والجسدية الموجودة. ولأن داء السكري في حالة ضخامة الأطراف يتميز بمقاومة شديدة للأنسولين، يُفضل استخدام أدوية خافضة لسكر الدم عن طريق الفم، وخاصةً من مجموعة البيغوانيدات. في حال وجود قصور ثانوي في وظائف الغدة الدرقية، والغدد الكظرية، والغدد التناسلية، يُجرى العلاج التعويضي بالهرمونات البديلة.

التشخيص والوقاية من ضخامة الأطراف والعملقة

يُحدَّد تشخيص ضخامة الأطراف بشكل أساسي بناءً على شدة متلازمة الورم وخصائص المرض. في المسار الحميد، يكون تشخيص الحياة والقدرة على العمل مُؤاتيًا. يُعزز العلاج الكافي هدوءًا طويل الأمد لسنوات عديدة. في المسار الخبيث، يُحدَّد التشخيص بناءً على توقيت إزالة الورم. عادةً ما تكون النتيجة المميتة نتيجة لقصور القلب والأوعية الدموية والرئتين، بالإضافة إلى الاضطرابات الدماغية وداء السكري. تعتمد القدرة على العمل على مرحلة المرض ومساره. في المسار الحميد لضخامة الأطراف، تُحافظ على القدرة على العمل لفترة طويلة. يرتبط الفقدان المستمر للقدرة على العمل بتطور قصور الغدة النخامية الشامل، واضطرابات بصرية وعصبية، وتغيرات واضحة في الجهاز العضلي الهيكلي، وتطور قصور القلب والرئة، وداء السكري الشديد.

يحتاج مرضى ضخامة الأطراف إلى إشراف طبي مستمر من قبل طبيب الغدد الصماء وطبيب الأعصاب وطبيب العيون.

لا توجد بيانات واضحة حول فعالية الوقاية من ضخامة الأطراف. يُعدّ حدوث تغيرات عابرة في شكل ضخامة الأطراف لدى النساء خلال فترة البلوغ أو الحمل موانع نسبية لحالات الحمل اللاحقة. ينبغي على هؤلاء المرضى الامتناع عن الإجهاض والإخصاء. ومن هذا المنطلق، يُعدّ العلاج المناسب لقصور الغدد التناسلية ومتلازمة انقطاع الطمث وسيلةً للوقاية من ضخامة الأطراف. وتعتمد الوقاية من المضاعفات المرتبطة بهذا المرض على التشخيص المبكر لضخامة الأطراف وكفاية العلاج.