الهذيان - التشخيص

يعتمد تشخيص الهذيان على بيانات فحص المريض لفترة زمنية معينة، كافية للكشف عن التغيرات في مستوى الوعي والضعف الإدراكي. لإجراء تقييم سريع للوظائف الإدراكية مباشرة بجانب سرير المريض، يتم استخدام اختبار التوجيه القصير والذاكرة والتركيز للضعف الإدراكي. لتقييم التوجيه، يُطلب من المريض ذكر اسمه وموقعه والتاريخ والوقت من اليوم. لتقييم الذاكرة قصيرة المدى، يُطلب من المريض تذكر اسم وعنوان، ويتم تكرار ذلك حتى يتمكن المريض من تسميتهما. يتم التحقق من التركيز عن طريق التحقق من العد التنازلي من 20 إلى 1، ثم سرد أشهر السنة بترتيب عكسي. وأخيرًا، يُطلب من المريض تكرار الاسم والعنوان الذي تذكره. يعتمد التقييم على عدد الأخطاء. يمكن تكرار الاختبار كليًا أو جزئيًا عدة مرات في اليوم أو على مدار عدة أيام للكشف عن التقلبات في أدائه. يمكن أيضًا استخدام اختبار الحالة العقلية المصغرة (MMSE) لتقييم التوجه، والتركيز، والذاكرة، والتذكر، والممارسة، والتسمية، والتكرار، وتنفيذ الأوامر. وقد اقتُرحت اختبارات فحص مختلفة للهذيان، إلا أنها تفتقر إلى الموثوقية والصلاحية وسهولة الاستخدام. ويركز الكثير منها على الوظيفة الإدراكية، متجاهلًا المظاهر غير الإدراكية للهذيان.

لأن مرضى الهذيان لا يستطيعون تقديم معلومات موثوقة للطبيب، ينبغي على الطبيب محاولة الحصول على معلومات حول حالته قبل المرض وأعراضه السابقة من أقاربه وأصدقائه، وكذلك من الطاقم الطبي. قد تحتوي سجلات الطاقم الطبي على معلومات مفيدة حول مدة وجودة النوم، ووجود ارتباك، واضطرابات في الإدراك.

اضطرابات النوم، وخاصةً اضطرابات دورة النوم والاستيقاظ، شائعة لدى مرضى الهذيان. غالبًا ما يشعر المرضى بالخوف عند الاستيقاظ، وكثيرًا ما يُبلغون عن أحلام وكوابيس مفعمة بالحيوية. يُعدّ اضطراب النوم الليلي، وهو زيادة في الاضطرابات السلوكية ليلًا، مظهرًا شائعًا آخر للهذيان. على الرغم من عدم دراسة مدى انتشار اضطراب النوم الليلي لدى المرضى المقيمين في المستشفيات، فقد أُبلغ عن حدوثه لدى واحد من كل ثمانية مرضى يُدخلون إلى مرافق الرعاية.

يمكن تقييم الاضطرابات الإدراكية بطرح أسئلة مفتوحة، مثل كيفية علاج المريض سابقًا وما إذا كانت قد حدثت له أي أحداث غير عادية. يمكن أن يتبع ذلك أسئلة أكثر تحديدًا حول وجود الهلوسة، مثل: "أحيانًا، مع هذا الاضطراب، تحدث حالة وعي خاصة يسمع فيها الشخص أصواتًا (أو يرى أشياءً) لا يسمعها (أو يراها) عادةً. هل حدث لك هذا من قبل؟" قد يختبئ المرضى الذين يعانون من الهلوسة أو الأوهام تحت الأغطية أو يسحبون الشراشف على أنفسهم. أحيانًا يتحدثون إلى أنفسهم أو يديرون رؤوسهم أو أعينهم إلى الجانب تحت تأثير بعض المنبهات الداخلية.

يمكن تقييم الاضطرابات العاطفية، وخاصة الاكتئاب، باستخدام مقياس هاملتون لتصنيف الاكتئاب أو مقياس تصنيف الاكتئاب لدى كبار السن. يعتمد مقياس هاملتون لتصنيف الاكتئاب على تسجيل الطبيب لأعراض الاكتئاب. يتطلب مقياس تصنيف الاكتئاب لدى كبار السن من المريض تقييم الأعراض بنفسه. ومع ذلك، فإنه لا يقيم الأعراض التي قد ترتبط ليس فقط بالاكتئاب ولكن أيضًا باضطراب جسدي أو عصبي، مثل اضطرابات النوم أو الشهية. يمكن استخدام مقياس تصنيف الهوس اليونغي لتقييم أعراض الهوس. يوفر استخدام المقاييس الموحدة أثناء فحص المريض بيانات أكثر موثوقية وصلاحية من الفحص السريري الروتيني. بالإضافة إلى ذلك، توفر هذه المقاييس تقييمًا كميًا أكثر موضوعية للاضطرابات الموجودة. بالإضافة إلى الفحص السريري، يمكن استخدام المقاييس بشكل ديناميكي لتقييم فعالية العلاج.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

المعايير التشخيصية للهذيان

• أ. اضطراب الوعي (على سبيل المثال، عدم اكتمال الوعي بالمحيط) مع قدرة محدودة على التركيز والاستمرار وتحويل الانتباه
• ب. ضعف الوظيفة الإدراكية (فقدان الذاكرة، فقدان التوجه، اضطراب الكلام) أو ضعف الإدراك الذي لا يمكن تفسيره بشكل أفضل من خلال وجود خرف سابق أو ثابت أو متطور
• ب. تتطور الاضطرابات على مدى فترة قصيرة من الزمن (عادة ساعات أو أيام) وتميل إلى التقلب طوال اليوم.
• ج. تؤكد البيانات المستمدة من التاريخ المرضي أو الفحص المالي أو طرق البحث الإضافية أن الاضطرابات هي نتيجة فسيولوجية مباشرة لمرض عام

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

المعايير التشخيصية لهذيان التسمم

• أ. اضطرابات الوعي (على سبيل المثال، عدم اكتمال الوعي بالمحيط) مع وجود قيود في القدرة على التركيز والحفاظ على الانتباه وتحويله
• ب. ضعف الوظيفة الإدراكية (فقدان الذاكرة، فقدان التوجه، اضطراب الكلام) أو ضعف الإدراك الذي لا يمكن تفسيره بشكل أفضل من خلال وجود خرف سابق أو ثابت أو متطور
• ب. تتطور الاضطرابات على مدى فترة قصيرة من الزمن (عادة ساعات أو أيام) وتميل إلى التقلب طوال اليوم.
• د. التاريخ أو الفحص البدني أو الاختبارات الإضافية تؤكد (1) أو (2):
  • تتطور الأعراض المشار إليها في المعيارين أ و ب خلال فترة التسمم
  • ترتبط الاضطرابات سببيًا باستخدام المخدرات

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

معايير تشخيص هذيان الانسحاب

• أ. اضطرابات الوعي (على سبيل المثال، عدم اكتمال الوعي بالمحيط) مع وجود قيود في القدرة على التركيز والحفاظ على الانتباه وتحويله
• ب. ضعف الوظيفة الإدراكية (فقدان الذاكرة، فقدان التوجه، اضطراب الكلام) أو ضعف الإدراك الذي لا يمكن تفسيره بشكل أفضل من خلال وجود خرف سابق أو ثابت أو متطور
• ب. تتطور الاضطرابات على مدى فترة قصيرة من الزمن (عادة ساعات أو أيام) وتميل إلى التقلب طوال اليوم.
• د. يؤكد التاريخ أو الفحص البدني أو الاختبارات الإضافية أن الأعراض التي تم تحديدها في المعيارين أ و ب قد تطورت أثناء الانسحاب أو بعده بفترة وجيزة.

[ 15 ]، [ 16 ]

المعايير التشخيصية للهذيان متعدد الأسباب

• أ. اضطرابات الوعي (على سبيل المثال، عدم اكتمال الوعي بالمحيط) مع وجود قيود في القدرة على التركيز والحفاظ على الانتباه وتحويله
• ب. ضعف الوظيفة الإدراكية (فقدان الذاكرة، فقدان التوجه، اضطراب الكلام) أو ضعف الإدراك الذي لا يمكن تفسيره بشكل أفضل من خلال وجود الخرف السابق أو الثابت أو المتطور
• ب. تتطور الاضطرابات على مدى فترة قصيرة من الزمن (عادة ساعات أو أيام) وتميل إلى التقلب طوال اليوم.
• د. التاريخ أو الفحص البدني أو التحقيقات الإضافية تؤكد أن الهذيان ناجم عن أكثر من سبب (على سبيل المثال، مزيج من عدة أمراض شائعة أو مزيج من أحد الأمراض مع تأثير مادة سامة أو أحد الآثار الجانبية للدواء)

[ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]

طرق بحث إضافية

البيانات المخبرية مفيدة في تحديد مسببات الهذيان. بعد التاريخ المرضي الدقيق والفحص البدني، يُجرى فحص مصل، يشمل تعداد الدم الكامل، والإلكتروليتات (بما في ذلك الكالسيوم والمغنيسيوم)، والجلوكوز، وحمض الفوليك، وفيتامين ب12، واختبارات وظائف الكلى، واختبارات وظائف الكبد، واختبارات وظائف الغدة الدرقية، والاختبارات المصلية لمرض الزهري وفيروس نقص المناعة البشرية، ومعدل ترسيب كرات الدم الحمراء. يُنصح بإجراء تحليل بول كامل، واختبارات سمية البول، واختبارات غازات الدم، بالإضافة إلى تصوير الصدر بالأشعة السينية وتخطيط كهربية القلب. بالإضافة إلى ذلك، قد يلزم إجراء تخطيط كهربية الدماغ، والبزل القطني، وزرع سوائل الجسم، والتصوير العصبي في بعض الحالات. لا توجد مجموعة قياسية من الاختبارات تُستخدم بشكل روتيني لتحديد مسببات الهذيان. كلما كان الفحص أكثر شمولاً، زادت المعلومات التي يوفرها، ولكن تكلفته أعلى. قد يستعين الطبيب العام باستشاري للمساعدة في تحديد النطاق اللازم للفحص والعلاج الأمثل.

• فحص الدم السريري مع تحديد الصيغة ومعدل ترسيب كرات الدم الحمراء
• الإلكتروليتات
• وظائف الكلى
• وظائف الكبد
• الجلوكوز
• وظيفة الغدة الدرقية
• الاختبارات المصلية لمرض الزهري
• اختبار فيروس نقص المناعة البشرية
• الكالسيوم
• المغنيسيوم
• حمض الفوليك
• تحليل البول العام
• اختبار سموم البول
• غازات الدم الشرياني
• تصوير الصدر بالأشعة السينية
• تخطيط كهربية القلب
• تخطيط كهربية الدماغ
• البزل القطني
• التصور العصبي

[ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]

الأساليب الآلية لتشخيص الهذيان

تخطيط كهربية الدماغ. قد يكون تخطيط كهربية الدماغ مفيدًا في تشخيص الهذيان. قبل حوالي 50 عامًا، وجد رومانو علاقة بين انخفاض اليقظة، وتكرار الخلفية، واضطراب تخطيط كهربية الدماغ. صاغوا لاحقًا مصطلح "القصور الدماغي الحاد" لوصف الحالة التي نسميها الآن الهذيان. قد يكون تخطيط كهربية الدماغ الكمي مفيدًا في التشخيص التفريقي للهذيان والخرف لدى المرضى المسنين ذوي التشخيصات غير الواضحة. يرتبط ارتفاع نشاط ثيتا بالتشخيص الصحيح للهذيان في 89% من الحالات، وتشخيص سلبي خاطئ للخرف في 6% فقط.

التصوير العصبي

لدى المرضى الذين يتناولون مضادات الاكتئاب، والذين هم أكثر عرضة للإصابة بالهذيان، يكشف التصوير بالرنين المغناطيسي عن تغيرات هيكلية في العقد القاعدية. يزيد الضرر المتوسط أو الشديد للمادة البيضاء من احتمالية الإصابة بالهذيان أثناء العلاج بالصدمات الكهربائية. لدى المرضى المصابين بالهذيان، كشف التصوير المقطعي المحوسب بشكل أكثر تكرارًا عن تغيرات بؤرية في مناطق الارتباط في نصف الكرة المخية الأيمن، وضمور قشري، وتضخم بطيني مقارنةً بالمجموعة الضابطة.

التشخيص التفريقي للهذيان

يُحدد الدليل التشخيصي والإحصائي للأمراض النفسية (DSM-IV) أشكالًا مختلفة من الهذيان بناءً على مسبباته. ويتوافق التشخيص التفريقي للهذيان مع التشخيص التفريقي للاضطرابات الذهانية. يمكن أن يُسبب الهذيان الخرف، والفصام، والاضطرابات العاطفية المصحوبة بمظاهر ذهانية، والأمراض العامة، والتسمم، ومتلازمات الانسحاب. وغالبًا ما يُعزى تطور الهذيان إلى عدة أسباب.

يُعد ضعف الذاكرة شائعًا في كل من الخرف والهذيان. ومع ذلك، عادةً ما يحتفظ المريض المصاب بالخرف المبكر بوعي واضح دون تقلبات في مستوى اليقظة. ونظرًا لأن مرضى الخرف معرضون للإصابة بالهذيان، فيجب مراعاة أن تفاقم نقص الانتباه وغيره من الاختلالات الإدراكية قد لا يرتبط فقط بالمرض نفسه الذي يسبب الخرف. في هذه الحالة، يجب تحليل حالة مريض الخرف لاحتمالية الإصابة بالهذيان. غالبًا ما يكون هؤلاء المرضى غير قادرين على الإبلاغ عن الانزعاج الحاد الذي قد ينشأ بسبب تفاقم مرض جسدي مزمن أو إضافة عدوى. في مريض الخرف، قد يكون سبب الاضطرابات السلوكية هو الهذيان. في حالة تطور الهذيان، يجب أن يخضع المريض لفحص بدني، ومن الضروري إجراء فحص مصل الدم والبول، وأشعة سينية على الصدر، وتخطيط كهربية القلب، حيث قد يكون سببه مرضًا متزامنًا شديدًا. بالإضافة إلى ذلك، يجب أخذ تاريخ دوائي دقيق، حيث أن الأدوية التي يتناولها المريض لعلاج الأمراض المصاحبة أو الاضطرابات السلوكية المرتبطة بالخرف قد تكون سبباً للهذيان.

في بعض الحالات، يكون الهذيان بمثابة مقدمة للخرف أو يلفت الانتباه إلى تطور ضعف إدراكي لم يُلاحظ سابقًا. وقصر فترة تطور الهذيان يميزه عن الخرف.

[ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]

فُصام

غالبًا ما يُساعد التاريخ المرضي المُجمّع جيدًا في التشخيص التفريقي للهذيان مع الفصام أو الذهان الفصامي. على سبيل المثال، يُميّز ضعف القدرة على التركيز وتبديل الانتباه الهذيان عن الفصام. بالإضافة إلى ذلك، لا يتسم الفصام باضطرابات الذاكرة والتوجيه. في بعض الأحيان، يُصاب مريض الفصام بالخرف. عند تشخيص مثل هذه الحالات، تُؤخذ النقاط المذكورة سابقًا في الاعتبار. عند التشخيص التفريقي بين الهذيان والفصام، من المهم مراعاة علاقة الهذيان باستخدام بعض الأدوية، أو الأمراض المصاحبة، أو التسممات، أو متلازمة الانسحاب. عادةً ما لا يكون للهذيان في الهذيان طبيعة غريبة ومنهجية كما هو الحال في الفصام. بالإضافة إلى ذلك، لا يتعارض الفصام والهذيان، حيث يمكن أن يُصاب مريض الفصام بالهذيان.

قد تُسبب مضادات الذهان المُستخدمة لعلاج الفصام الهذيان. تشمل الآثار الجانبية لمضادات الذهان المُرتبطة بالهذيان متلازمة الذهان الخبيثة، وهي حالة طبية طارئة، ومرض الأكاثيسيا، وهو شعور ذاتي بالقلق عادةً ما يكون مصحوبًا باضطراب نفسي حركي. تشمل أعراض متلازمة الذهان الخبيثة الحمى، والتصلب، وفرط النشاط اللاإرادي، وارتفاع إنزيم الكرياتينين فوسفوكيناز، وزيادة كريات الدم البيضاء. بالإضافة إلى ذلك، تمتلك العديد من مضادات الذهان نشاطًا مضادًا للكولين، مما قد يُسهم في حدوث الهذيان.

الاضطرابات العاطفية ذات المظاهر الذهانية

قد يُخطئ البعض في تشخيص الاضطرابات العاطفية، مثل الاكتئاب أو الهوس المصحوب بمظاهر ذهانية (الذهان العاطفي)، على أنها هذيان، والعكس صحيح. من المهم التمييز بين هذه الحالات بدقة، نظرًا لاختلاف تشخيصها وعلاجها اختلافًا كبيرًا. يرتبط الاكتئاب غير المُكتشف وغير المُعالج بزيادة معدلات الإصابة بالأمراض، والإعاقة، وزيادة تكاليف الرعاية الصحية، وزيادة الوفيات. كما يرتبط الهوس بالإعاقة وزيادة معدلات الإصابة بالأمراض. لا تكون تغيرات المزاج في الهذيان واضحة كما هو الحال في الاضطرابات العاطفية، على الرغم من أن مرضى الهذيان قد يعانون من اضطراب الهوية، أو توسع المزاج، أو عدم الاستقرار العاطفي. المرضى الذين لديهم تاريخ من الاضطرابات العاطفية هم أكثر عرضة لتغيرات المزاج. غالبًا ما يكون محتوى الاضطرابات الذهانية لدى مرضى الاضطرابات العاطفية ذا طبيعة اكتئابية أو هوسية، بما في ذلك أوهام لوم الذات، والأفكار الانتحارية والمهينة في الاكتئاب، أو أوهام العظمة في الهوس. في الوقت نفسه، يكون الهذيان في الهذيان أكثر تجزؤًا. تُعدّ تقلبات المزاج المستمرة أكثر شيوعًا في الاضطرابات العاطفية منها في الهذيان. كما يُساعد اكتشاف نقص الانتباه والوظائف الإدراكية الأخرى أثناء الفحص النفسي العصبي في التشخيص التفريقي بين الهذيان والاضطراب العاطفي المصحوب بمظاهر ذهانية. عادةً ما يُعالج الاكتئاب المصحوب باضطرابات ذهانية بشكل جيد بمضادات الاكتئاب ومضادات الذهان أو العلاج بالصدمات الكهربائية. أما في مرضى الاضطراب ثنائي القطب، فتُعالج مرحلة الهوس المصحوبة بمظاهر ذهانية بأدوية المزاج الطبيعي أو مضادات الذهان أو العلاج بالصدمات الكهربائية. في الوقت نفسه، يتفاقم الهذيان، الذي يُشخّص خطأً على أنه ذهان عاطفي، مع استخدام هذه الأدوية، نظرًا لقدرتها على زيادة الارتباك، وعدم تصحيح سبب الهذيان، الذي لا يزال مجهولًا، وفقًا لذلك.

[ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]، [ 33 ]