الاضطراب ثنائي القطب: العلاج

يتم علاج اضطراب المزاج ثنائي القطب بشكل رئيسي من خلال الوسائل المعيارية ("تؤثر على المثبتات") ، مثل مستحضرات الليثيوم ، الكاربامازبين أو حمض الفالبرويك.

لكن في بعض الأحيان يلجأون إلى عقاقير جديدة نسبيا: أولانزيبين ، ريسبيريدون ، لاموتريجين ، جابابنتين ، مضادات الكالسيوم. ينقسم العلاج إلى عدة فترات: فترة الاستقرار "الحاد" ، التي تنص على القبض على حادثة هوس ، في بعض الأحيان بمساعدة العديد من الأدوية ؛ فترة من الاستقرار وفترة من العلاج الوقائي لفترات طويلة لمنع الحلقات الجديدة.

[1], [2], [3]

الاستعدادات الليثيوم

وقد استخدم الليثيوم في الطب لفترة طويلة ، مع نجاحات مختلفة فقد تم استخدامه لمجموعة متنوعة من الأمراض. في أوائل القرن العشرين ، كان الليثيوم مدرجًا في كثير من الأحيان في المنتجات الشهيرة المسجلة ببراءة والتي تساعد "من جميع الأمراض". وأوصت المستحضرات التي تحتوي على الليثيوم لعلاج الحالات المختلفة: من الضيق إلى مختلف "اختلالات الجهاز العصبي". كما تم استخدام الليثيوم لعلاج النقرس ، وفي الأربعينات من القرن العشرين ، تم استخدامه كبديل للملح. في عام 1949 ، استخدم Cade الليثيوم بنجاح لعلاج حالة وصفها بـ "الإثارة الذهانية". يمكن أن يكون هذا الاكتشاف قد أحدث ثورة في علاج الاضطراب الثنائي القطب ، الذي كان في ذلك الوقت غير معالج تقريبا. ومع ذلك ، حدث هذا فقط في عام 1970 ، عندما أذن ادارة الاغذية والعقاقير استخدام أدوية الليثيوم لعلاج الهوس الحاد. وقد أظهرت العديد من الدراسات مزدوجة التعمية ، التي تسيطر عليها وهمي ، في الهوس الحاد ، الاستعدادات الليثيوم في المتوسط فعالة في 70-80 ٪ من المرضى. ومع ذلك ، في الدراسات الحديثة ، كانت فعالية الليثيوم منخفضة ، والتي يمكن تفسيرها بنسبة أعلى من المرضى الذين لديهم مقاومة للعلاج أو الذين لديهم هوس مختلط لا يكون فيه الليثيوم وحيدًا ناجحًا. ومع ذلك ، لا يزال الليثيوم هو الدواء الأكثر دراسة من مجموعة العوامل الطبيعية.

يستخدم الليثيوم للاضطراب العاطفي ثنائي القطبية وكعامل وقائي. كما هو مبين في الدراسات التي تسيطر عليها وهمي ، على خلفية العلاج لفترات طويلة مع الاستعدادات الليثيوم ، في حوالي 70 ٪ من المرضى انخفض عدد وشدة الحلقات العاطفية. ما يقرب من 50 ٪ من المرضى الذين توقفوا فجأة في استقبال وقائي من الليثيوم ، في غضون 5 أشهر تتطور الانتكاس. مع التخلص التدريجي أكثر من الليثيوم ، ينخفض معدل الانتكاس من 94 ٪ (على مدى فترة 5 سنوات) إلى 53 ٪.

بعض الخصائص الفردية للمرضى تسمح بالتنبؤ بتأثير الليثيوم. على سبيل المثال ، مع الهوس الكلاسيكي ("النقي") ، فإن فعالية الليثيوم أعلى بكثير من الهوس المختلط أو ديسفور. من ناحية أخرى ، يكون الليثيوم أقل فعالية في وجود دورات قصيرة (سريعة). مستحضرات الليثيوم تسبب تحسنا في 60 ٪ من المرضى الذين يعانون من اضطراب ثنائي القطب العاطفي ، وليس لديهم دورات قصيرة ، وفقط في 18-25 ٪ من المرضى الذين يعانون من دورات مماثلة. إن تعاطي المؤثرات العقلية المصاحبة يؤدي إلى انخفاض فعالية الليثيوم ، ولكن إذا كانت الأدوية غير ناجحة في الماضي ، فإن هذا لا يعني أن محاولة جديدة لاستخدامها ستكون غير فعالة.

على الرغم من أن الليثيوم يحتوي على واحد من أقل المؤشرات العلاجية بين العقاقير الأخرى ، إلا أنه يستخدم بنجاح من قبل العديد من المرضى الذين يعانون من الاضطراب العاطفي ثنائي القطبية. عادة ما يكون التركيز العلاجي للليثيوم في البلازما 0.6-1.2 طن مكافئ / لتر ، على الرغم من أن المرضى الأصغر سنا يحتاجون في بعض الأحيان إلى تركيز أعلى ، وفي المرضى المسنين يكون التركيز أقل. الآثار الجانبية الأكثر شيوعا من الليثيوم وتشمل العطش ، polyuria ، وفقدان الذاكرة ، والهزة ، وزيادة الوزن ، والنعاس ، والتعب ، والإسهال. غالباً ما يشتمل سبب إيقاف الدواء على الآثار الجانبية التالية (بتناقص ترتيب التردد): فقدان الذاكرة ، زيادة الوزن ، الهزات ، اضطرابات التنسيق ، بُلية ، نعاس وإرهاق. يمكن تعزيز الرعاش الناجم عن الليثيوم عن طريق الكافيين ، والتي ينبغي أن تولي اهتماما للمريض. عادة ما يتم إزالة الهزة عن طريق حاصرات بيتا. يمكن ليثيوم تتسبب في آثار جانبية من الجهاز الهضمي (على سبيل المثال، والغثيان أو البراز غير متشكلة) واستفزاز تفاقم مرض الصدفية أو حب الشباب. بالإضافة إلى ذلك ، يسبب الليثيوم في كثير من الأحيان كثرة المحببات الحميدة. على خلفية علاج الليثيوم ، قد تنخفض وظيفة الغدة الدرقية ، بينما يحدث في 5 ٪ من حالات قصور الغدة الدرقية واضحة سريريا ، وفي 30 ٪ من الحالات يتم الكشف عن زيادة مستوى هرمون TSH. في 15-30 ٪ من المرضى هناك عيار متزايد من الأجسام المضادة الذاتية الغدة الدرقية. على خلفية إدارة الليثيوم ، قد يتطور أيضا فرط جارات الدرق ، ولكن أقل بكثير من قصور الغدة الدرقية.

يقلل الليثيوم من إعادة امتصاص الماء في الأنابيب البعيدة وجمع الأنابيب ، مما يؤدي إلى تعطيل وظيفة التركيز في الكلى وتطوير بوال البول. هذا ، بدوره ، يسبب عطاش و (إذا شرب المرضى المشروبات الغازية المحتوية على السكر أو العصائر) زيادة في وزن الجسم. ومع ذلك ، لا يوجد دليل قاطع على أن الليثيوم في الجرعات العلاجية يسبب خلل في الكلى لا رجعة فيه.

تأثير الليثيوم على القلب يؤدي إلى تسطيح وانعكاس موجة T ، بطء القلب ، إطالة فترة إعادة الاستقطاب من عقدة الجيوب الأنفية. بما أن هناك حاليًا عوامل معيارية أخرى تسبب آثارًا جانبية أقل من نظام القلب والأوعية الدموية ، يجب على المرضى الذين يعانون من بطء القلب الجيبي أو ضعف العقدة الجيبية الامتناع عن استخدام أدوية الليثيوم أو استخدامها بحذر شديد.

بالإضافة إلى مستحضرات الليثيوم القياسية (على سبيل المثال ، التصعيد ، lytonate ، lithotabs) ، يتم إنتاج تركيبات الإطلاق المضبوطة (على سبيل المثال ، escalite CR) أو الإطلاق البطيء (lithobid). هذه الاستعدادات تحتوي على كربونات الليثيوم. ومع ذلك ، سيترات الليثيوم هو متاح أيضا - في شكل شراب (سايباليت S). في الوقت نفسه ، يتم تضمين 8 ملغ من الليثيوم في 300 ملغ من كربونات الليثيوم أو 5 مل من سيترات الليثيوم. يتم امتصاص الليثيوم بالكامل عند تناوله عن طريق الفم ، ويتم الوصول إلى تركيز البلازما الأقصى بعد 1-1-5 ساعات (مع دواء قياسي) أو 4-4.5 ساعة (مع أشكال إطلاق بطيئة وخاضعة للرقابة). يتم إخراج الليثيوم بشكل رئيسي من الكليتين. فترة التخلص من النصف هي 18-24 ساعة.

يمكن للأدوية غير الستيرويدية المضادة للالتهابات زيادة تركيز الليثيوم في البلازما ، باستثناء الأسبرين والسولينداك. مدرات البول ومثبطات الأنزيم المحول للأنجيوتنسين قادرة أيضا على زيادة تركيز الليثيوم في المصل ، مما يزيد إفراز الصوديوم من الكليتين وبالتالي يقلل إفراز الليثيوم.

استخدام أدوية الليثيوم في الهوس الحاد

لا يزال الليثيوم يستخدم على نطاق واسع لعلاج الهوس ، ولكن بما أن تأثيره يظهر فقط بعد 5-10 أيام ، فغالبًا ما تكون هناك حاجة إلى أموال إضافية. قبل تعيين الليثيوم ، مطلوب رسم القلب الكهربائي ، فحص وظيفة الكلى والغدة الدرقية. يجب على النساء اللواتي لديهن وظيفة إنجابية أيضاً إجراء اختبار الحمل ، لأن الليثيوم له تأثير ماسخ. عادة ما يبدأ العلاج بالليثيوم بجرعة تتراوح من 600-1200 ملغ / يوم ، والتي يتم تقسيمها إلى عدة جرعات. يتم تحقيق التركيز العلاجي من الليثيوم في البلازما (0.8-1.2 مللي جول / لتر) في معظم المرضى بجرعة 1200-1800 ملغ / يوم. خلال فترة المعايرة ، يتم تحديد تركيز الليثيوم كل 4-5 أيام. وقد تم تطوير تقنيات مختلفة لتحديد جرعة الليثيوم اللازمة لتحقيق تركيز علاجي في المصل. ووفقا لأحد منهم، وتركيز الليثيوم في المصل يقاس بعد 24 ساعة من بدء العلاج، وفقا لآخر - .. 12 و 24 و 36 ساعة وفقا لثلث، فمن الضروري أن تأخذ اثنين من عينات الدم، عينة من البول خلال 4 ساعات بعد بدء العلاج وتقدير تصفية الكرياتينين. على الرغم من مجموعة متنوعة من التقنيات ، لا يزال العديد من الأطباء يختارون الجرعة التجريبية ، نظراً للآثار العلاجية والجانبية. عادة ما يتم تقييم تركيز الدواء في المصل بعد 12 ساعة من آخر جرعة. إذا بقيت حالة المريض مستقرة على خلفية علاج الليثيوم لفترة طويلة ، فإنه يتم عادةً فحص تركيز الليثيوم ، وكذلك وظيفة الكلى والغدة الدرقية ، كل 6-12 شهرًا. Eskalita 1 قرص، litonata، litotabsa litobida والوارد 300 ملغ من المخدرات في CR قرص eskalita - 450 ملغ. 5 مل من التحضير السائل من cibalite-S تعادل 300 ملغ من كربونات الليثيوم.

قد يظهر التأثير السام لليثيوم عند التركيز الذي يعتبر علاجياً ، خاصةً في المرضى المسنين. العلامات الأولى للتسمم - ترنح ، رعشة كاسحة ، dysarthria. يمكن أن يكون للتركيز المتزايد للليثيوم عواقب أكثر خطورة: تغيير أو قمع وعي يصل إلى تطور الغيبوبة ، التحزُّم ، عضلة القلب. ممكن والنتائج القاتلة. عوامل الخطر للتسمم ، والتي تساهم في زيادة تركيز الليثيوم في المصل ، تشمل جرعة كبيرة ، انخفاض في التخليص (مع تلف الكلى ، والتفاعل مع أدوية أخرى ، واتباع نظام غذائي منخفض الملح) ، وانخفاض في حجم التوزيع (الجفاف). العوامل التي تزيد من قابلية الجسم للتأثيرات السامة لليثيوم تشمل الشيخوخة ، الأمراض الجسدية أو العصبية. مع تأثير سمية خفيفة ، يتكون العلاج في إزالة الدواء وتوفير الماء الكافي. في الحالات الأكثر شدة ، يستخدم إدرار البول القسري لاستبعاد الليثيوم ، وغسيل الكلى إذا كانت الحياة تهدد. إذا اشتبه في حدوث جرعة زائدة من الليثيوم ، فيجب تحديدها مرتين على الأقل في البلازما مع فترة زمنية لا تقل عن 4 ساعات ، ويجب أن يكون القياس الثاني أقل من القياس الأول. ومع ذلك ، عند تناول دواء cholinolytic بسبب تثبيط حركية الجهاز الهضمي ، قد يبطئ امتصاص الليثيوم ، وبالتالي فإن التركيز يصل إلى الذروة مع بعض التأخير.

واعتبر أن استخدام الليثيوم أثناء الحمل يزيد بشكل كبير من خطر تطوير تشوهات الجنين إيبستين. ولكن ، كما أظهرت الدراسات الحديثة ، كان هذا الخطر أقل مما كان يعتقد سابقا. قبل وصف أي دواء عقلي أثناء الحمل ، يجب أن تزن بعناية الفوائد والمخاطر المحتملة. تجدر الإشارة إلى أن الليثيوم أثناء الحمل هو على ما يبدو أكثر أمنا بالنسبة للجنين من كاربامازيبين أو حمض فالبرويك. في الحمل ، عادة ما تزداد جرعة الليثيوم بسبب الزيادة في حجم التوزيع. وبما أن العمل مصحوب بتقلبات كبيرة في حجم الوسائط السائلة ، فإن الضبط المناسب للجرعة ضروري. يصف العديد من الأطباء علاج الليثيوم الوقائي للمرضى الحوامل الذين يعانون من اضطراب ثنائي القطب قبل وقت قصير من الولادة المقررة ، لأن خطر تكرار عالية في فترة ما بعد الولادة.

حمض فالبوريك

في علاج الاضطراب الثنائي القطب وفعالة عدد العقاقير المضادة للصرع، بما في ذلك حمض فالبرويك (Depakote)، كاربامازيبين (تيجريتول)، اللاموتريجين (lamiktal)، جابابنتين (نيورونتين)، كلونازيبام. تمت الموافقة الآن على حمض Valproic من قبل FDA لاستخدامها كعلاج لعلاج الهوس الحاد في الاضطراب الثنائي القطب. قبل اكتشاف Meunier خصائصه المضادة للصرع ، تم استخدام حمض الفالبرويك كمذيب للأدوية. بعد ثلاث سنوات ، في عام 1966 ، أبلغ لامبرت لأول مرة عن فعاليتها في الاضطراب الثنائي القطب. لعلاج الاضطراب الثنائي القطب في الولايات المتحدة divalproeks الصوديوم غالبا ما يتم استخدام (Depakote)، الذي يحتوي على حمض ivalproevuyu فالبروات الصوديوم في نسبة 1: 1. يتم وضع الدواء في صدف يذاب في الأمعاء. يتم التعبير عن حمض فالبوريك في شكله النقي (depakin) ، ولكن هذا الدواء غالباً ما يسبب آثار جانبية من الجهاز الهضمي من divalproex sodium.

يتم امتصاص حمض فالبرويك تماما تقريبا على الابتلاع. ويتحقق التركيز الأقصى بعد 1-4 ساعات بعد تناوله من حمض فالبرويك وحوالي 3-4 ساعات بعد الصوديوم إدارة divalproeksa. عند استخدام كبسولات divalproeksa الصوديوم الجسيمات الدقيقة المغلقة في قذيفة ( "يسقط» - الرشات)، وتركيز تصل إلى الذروة في وقت لاحق من حوالي 1.5 ساعة. أيضا يؤخر تناول الطعام على امتصاص حمض فالبرويك. عندما يرتبط تركيز مصل الدم من 40 ميكروغرام / مل 90٪ من حمض فالبرويك لبروتينات البلازما، في حين أن منظمة التجارة العالمية بتركيز 130 .mu.g / مل من بروتين البلازما المقرر٪ فقط 82 من هذه المادة. يتم تقليل فالبوريك البروتين حمض ملزم في الأشخاص الذين يعانون من أمراض مزمنة في الكبد والكلى وكبار السن. العديد من الأدوية (مثل الاسبرين) يمكن أن تحل محل حمض فالبرويك من الربط مع البروتينات. منذ المخدرات يتم استقلاب يفضل عن طريق الكبد، ويقتصر القضاء الآفات لها من فالبروات، الأمر الذي يتطلب تخفيض الجرعة. القضاء على حمض نصف فالبوريك تتراوح 6-16 ساعات. التأثير العلاجي لحمض فالبرويك ربطه بآليات مختلفة، بما في ذلك زيادة انتقال GABAergic، وتغيير أيون الحالية في الصوديوم أو البوتاسيوم القنوات العصبية الدائرة للحد من غشاء الدوبامين وذلك بانخفاض قدره التيار الأيونية من خلال القنوات المرتبطة مستقبلات NMDA الغلوتامات.

في الدراسات الخاضعة للرقابة ، فقد تبين أنه في الهوس الحاد ، حمض الفالبرويك يتفوق على وهمي في فعالية وليس أقل شأنا من الاستعدادات الليثيوم. وقد تبين أن 3 أسابيع حمض مزدوجة التعمية فعالية فالبوريك، وهمي تسيطر عليها الدراسة في المرضى الذين يعانون من الهوس الحاد، الذين لديهم إما فشلت في الاستجابة للعلاج مع الليثيوم، أو سوء المنقولة إليه. تم الحصول على نتائج مماثلة في دراسة أخرى مزدوجة التعمية ، وهمي تسيطر عليها مقارنة فعالية حمض الفالبرويك والليثيوم. في هذه الدراسة ، تم تعيين المرضى في المستشفى الذين يعانون من اضطراب الهوس (وفقا لمعايير التشخيص البحوث) وهمي ، حمض فالبرويك (الجرعة الأولي 250 ملغ ، ثم زيادة إلى 2500 ملغ / يوم) أو كربونات الليثيوم. في الأيام 7 و 14 و 21 من الدراسة ، كان متوسط الجرعة من حمض فالبرويك 1116 ، 1683 و 2006 ملغ / يوم ، على التوالي ، الليثيوم adenoside - 1312 ، 1869 ، 1984 ملغ / يوم. أظهرت النتائج أن حمض الفالبرويك كان متفوقاً على الغفل وكان متسقاً مع الليثيوم.

لتحقيق تأثير أسرع في الهوس الحاد ، يمكن أن يبدأ العلاج بجرعة (تشبع) من 20 ملغم / كغم. في دراسة صغيرة مفتوحة ، لوحظ أن هذه التقنية أدت إلى تحسن كبير في 53 ٪ من المرضى مع التحمل الجيد. باستخدام هذه التقنية ، يحدث التأثير بالسرعة نفسها مع تعيين هالوبيريدول. الاستجابة السريعة تجعل من الممكن استخدام نفس الدواء سواء للعلاج الحاد أو للوقاية.

لم يتم حتى الآن إجراء المحتملين، همي تسيطر عليها الدراسة فعالية حمض فالبرويك في علاج وقائي من الاضطراب الثنائي القطب. تشير نتائج الدراسات المفتوحة إلى أن فالبروات فعال في العلاج على المدى الطويل ويقلل من عدد وشدة الحلقات العاطفية. في دراسة prospektivnomotkrytom التي bylvklyuchen 101 المرضى الذين يعانون من نوع الاضطراب الثنائي القطب I أو II، والتي لها دورات قصيرة، كان effektivnoyv حمض فالبرويك 87٪ حيث ostryhmaniakalnyh العلاج والدول المختلطة، والعلاج الوقائي. مثل العديد من العوامل المعيارية الأخرى ، فإن حمض الفالبرويك يحمي بشكل أكثر فعالية حالات الهوس والمختلطة من نوبات الاكتئاب. وبناء على نتائج أربع دراسات المفتوح التسمية في 58 فقط من 195 (30٪) من المرضى الذين يعانون من اكتئاب كان تحسنا ملحوظا خلال العلاج مع حمض فالبرويك.

حمض فالبوريك له مزايا على الليثيوم في علاج المرضى الذين يعانون من دورات قصيرة ، والهوس مختلطة أو dysphoric ، وهوس ثانوي. لا يزال من غير الواضح ما إذا كانت هناك اختلافات في فعالية حمض الفالبرويك والليثيوم في علاج المرضى الذين يعانون من الهوس "النقي" ، فضلا عن وجود دورات طويلة.

كقاعدة ، حمض الفالبرويك جيد التحمل. من الآثار الجانبية غالبا ما تحدث اضطرابات في الجهاز الهضمي ، زيادة طفيفة في مستوى الترانساميناسات الكبدي ، والاضطرابات العصبية ، مثل الهزة أو التخدير. يمكن أن يتجلى اضطراب القناة الهضمية عن طريق الغثيان والقيء وعسر الهضم وفقدان الشهية والإسهال. عادة ما تكون هذه الآثار الجانبية أكثر وضوحًا في بداية العلاج وتقليل الوقت. آثار سلبية من الجهاز الهضمي يمكن أن تخفض باستخدام خاص كبسولة divalproeksa الصوديوم، وكذلك عن طريق تعيين المدى القصير مستقبلات الهيستامين H2 أو سيسابريد (Propulsid). غالبية الأطباء لا يتخذون أي تدابير أخرى أكثر من المعتاد 2-3 مرات مع زيادة مستوى الترانساميناسات ، باستثناء الحد من الجرعة ، وحتى ذلك الحين فقط إذا كان لها ما يبررها سريريا. على خلفية العلاج بحمض الفالبرويك ، لوحظ أحيانا نقص الصفيحات العابر ، والذي يمكن أن يؤدي إلى زيادة زمن النزف وظهور النشوة والكدمات. في المرضى ، من الممكن أيضا زيادة الشهية وزيادة وزن الجسم. كما تم الإبلاغ عن تطور الفشل الكبدي مع حمض الفالبرويك ، ولكن خطر هذا التعقيد يتأثر بشكل رئيسي من قبل الأطفال الذين تقل أعمارهم عن سنتين والذين يعانون من الصرع. استخدام حمض فالبرويك في الثلث الأول من الحمل يسبب عيوب الأنبوب العصبي في 1-1.5 ٪ من الحالات. بالإضافة إلى ذلك ، فإن الأطفال ، الذين كانت أمهاتهم يتناولون حمض الفالبوريك أثناء الحمل ، لديهم أيضًا عيوب خلقية في القلب. ومع ذلك ، تم الحصول على معظم هذه المعلومات بشكل رئيسي في دراسة النساء المصابات بالصرع ، وتتميز هذه المجموعة بارتفاع معدل حدوث التشوهات الخلقية من متوسط عدد السكان.

ربما تفاعل حمض الفالبوريك مع الأدوية التي ترتبط بشدة ببروتينات البلازما. بالإضافة إلى ذلك ، حمض فالبرويك قادر على التفاعل مع الأدوية التي تؤثر على تخثر الدم. خلافا للعديد من مضادات الاختلاج الأخرى ، فالبروات ليست محفزا لانزيمات الكبد الميكروسومية ، على الرغم من أنها يمكن أن تمنع عملية الأيض للأدوية الأخرى.

حمض Valproic متاح في أشكال و جرعات مختلفة. كبسولة واحدة divalproeksa الصوديوم تتألف من جسيمات أصغر في وعاء (Depakote-الرشات)، ويحتوي على 125 ملغ من المادة الفعالة، وكبسولات divalproeksa-المطرد الافراج عن الصوديوم (Depakote) - 125 و 250 و 500 ملغ. حمض الفالبرويك (depakin) متوفر في كبسولات من 250 ملغ أو كمحلول (250 ملغ / 5 مل).

قبل تعيين حمض فالبرويك ، يجب إجراء فحص ، بما في ذلك اختبارات الكبد واختبار الدم السريري (مع تحديد عدد الصفائح الدموية). يجب على النساء اللواتي لديهن وظيفة إنجابية آمنة الخضوع لاختبار الحمل ، لأن فالبروات له تأثير ماسخ. يبدأ العلاج عادة بجرعة مقدارها 500-1000 ملغ / يوم ، مقسمة إلى عدة جرعات ، ولكن في بعض الأحيان يتم وصف جرعة صدمة قدرها 20 مغ / كغ. خلال فترة المعايرة ، ينبغي قياس تركيز الدواء في المصل بانتظام (على سبيل المثال ، على فترات 12 ساعة). عادة ما يكون الحد الأدنى للتركيز العلاجي في البلازما حوالي 50 ميكروغرام / مل ، ويبلغ المدى العلاجي من 50 إلى 120 ميكروغرام / مل. عند معالجته بحمض الفالبرويك ، يُنصح بتناول الفيتامينات المتعددة مع الزنك والسيلينيوم لمنع تساقط الشعر ، والذي يمكن أن ينجم عن عمل الدواء. في بداية العلاج ، من الضروري إجراء اختبار دم منتظم (1 مرة في 1-2 أسابيع) ، بما في ذلك اختبارات صفائح الدم ، وكذلك اختبارات الكبد. مع العلاج لفترات طويلة ، بعد استقرار حالة المريض ، يمكن تقييم هذه المؤشرات في فترة زمنية تبلغ حوالي 6 أشهر. على خلفية العلاج ، يمكن زيادة مؤقتة في مستوى الترانساميناسات ، ولكنها عادة لا تكون هامة سريريًا. عندما يتم إلغاء الدواء ، تعود المؤشرات إلى وضعها الطبيعي. ومع ذلك ، ينبغي فحص مستوى الترانساميناسات بانتظام حتى تستقر المؤشرات. وينطبق الشيء نفسه على مؤشرات الدم. يجب تحذير المريض بأنه على الفور إبلاغ الطبيب عن ظهور النزيف.

كاربامازيبين

يستخدم كاربامازيبين (tegretol، finlepsin) في أوروبا منذ الستينات من القرن العشرين لعلاج متلازمات الألم الصرع والنفسي ، وخاصة ألم العصب الثلاثي التوائم. أصبحت فعاليتها في BIPAR معروفة في عام 1971. في عام 1974 ، سمح الكاربامازبين في الولايات المتحدة لعلاج الصرع ، ولاحقا لعلاج التهاب العصب الثلاثي التوائم. حتى الآن ، لم يتم اعتماد استخدام كاربامازبين لعلاج اضطراب ثنائي القطب من قبل إدارة الغذاء والدواء ، على الرغم من أن هذا الدواء يستخدم في كثير من الأحيان لهذا الغرض.

التركيب الكيميائي ينتمي إلى الكاربامازيبين iminostilbenov الأسرة ويشبه هيكل مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات. وقد أثبتت العديد من الدراسات فعاليته في نوبات تشنج معمم والنفسي. خصائص مضاد للكاربامازيبين، على ما يبدو، تتعلق قدرته على تقليل ومنع الاستجابة polisinagggichesky التقوية بعد كزازي. آلية عمل كاربامازيبين في BPAR لا تزال غير واضحة، على الرغم من أن تأثير مضاد للهوس من المخدرات وحاولت أن أشرح تأثيره على قنوات الصوديوم، وتشغيل النظم التي ترتبط مع أستيل كولين، اسبارتاتي الفوسفات، الدوبامين، GABA، الغلوتامات، بافراز، السيروتونين، يعمل أيضا مادة P. كاربامازيبين على النظام "عملية ثانية"، والحد من نشاط إنزيم أدينيلات ومحلقة guanylate ونظام fosfoinozitolovoy.

امتصاص كاربامازيبين بعد الابتلاع هو متغير جدا ، في المتوسط التوافر البيولوجي هو 75-85 ٪. عند تناول الدواء على شكل معلق ، يصل تركيزه في البلازما إلى الذروة بعد 1.5 ساعة ، وأقراص قياسية في 4-5 ساعات ، وعند أخذ شكل بطيء للإفراز ، من 3 إلى 12 ساعة.

حوالي 75 ٪ من المخدرات الممتصة ترتبط ببروتينات البلازما. تركيز كاربامازيبين في السائل الدماغي النخاعي يساوي تقريباً التركيز في البلازما من التحضير الحر. يتم تنفيذ عملية التمثيل الغذائي للكاربامازبين في الكبد بشكل أساسي بواسطة نظام السيتوكروم P450. يتشكل المستقلب الرئيسي - 10،11 - إيبوكسيد بمشاركة من CYP3A4 إيزونزيم. لديه نفس النشاط مثل الدواء الأساسي ، وتركيزه هو ما يقرب من 50 ٪ من تركيز كاربامازيبين. مع التدبير المتزامن لحمض الفالبرويك والكاربامازبين ، يحدث تراكم 10،11 - إيبوكسيد. مثل العديد من مضادات الاختلاج ، كاربامازيبين هو محفز لإنزيمات الكبد الميكروسومي. قد يؤدي تحريض الإنزيم CYP3A4 إلى عدد من التفاعلات الدوائية الهامة سريريًا. يرجع ذلك إلى حقيقة أن كاربامازيبين يسرع الأيض الخاصة بها، وبعد 3-5 أسابيع من العلاج خلال جلسته القضاء على نصف العمر هو خفض 25-65 ساعة ل12-17 ساعة. وهذا يجعل من الضروري زيادة الجرعة تدريجيا للحفاظ على مستويات الدم العلاجية للدواء، حقق في بداية العلاج. كثافة استقلاب كاربامازيبين يعود بسرعة إلى طبيعته إذا توقفت عن تناول الدواء. بعد 7 أيام من "العطلة" الطبية يتم تخفيض autoinduction بأكثر من 65 ٪. وهكذا ، إذا توقف المريض بشكل مستقل عن تعاطي المخدرات ، فعندئذ مع استئناف العلاج ، يجب أن يعطى جرعة أقل من تلك التي أخذها قبل إيقاف الدواء. وفي وقت لاحق من الضروري زيادة الجرعة تدريجيا مع تطور التوليد.

تم إثبات فعالية كاربامازيبين في اضطراب ثنائي القطب في عدد من الدراسات التي أجريت في مجموعات صغيرة من المرضى ، حيث تمت مقارنته مع فعالية الغفل ، وأدوية الليثيوم ومضادات الذهان. وفقا لهذه الدراسات ، كان وحيد مع الكاربامازبين فعال في الهوس الحاد في 50 ٪ من الحالات ، في حين كان الليثيوم فعالة في 56 ٪ من الحالات ، ومضادات الذهان - في 61 ٪ من الحالات. ومع ذلك ، فإن الاختلافات في فعالية الأدوية لم تكن ذات دلالة إحصائية. يظهر تأثير كاربامازيبين بسرعة كما هو الحال في مضادات الذهان ، ولكن أسرع إلى حد ما من الليثيوم. كما هو الحال مع العقاقير الأخرى المعتادة ، يكون الكاربامازبين أقل فعالية في الاكتئاب ، فقط 30-35٪ من المرضى لديهم تحسن. Carbamazepine فعال بشكل خاص في علاج BPAR مع دورات قصيرة. إن وجود دورات قصيرة ، وهوس مختلط أو مزعج يجعل من الممكن التنبؤ برد فعل جيد للكاربامازبين. عدم وجود تحسن عند تناول مضاد اختلاج آخر لا يعني أن الكاربامازبين لن يكون فعالا.

الآثار الجانبية الأكثر شيوعا للكاربامازبين ، بسبب تأثيره على الجهاز العصبي المركزي ، تشمل الدوخة ، النعاس ، اضطراب التنسيق ، الارتباك ، الصداع ، الإرهاق. مع زيادة تدريجية في الجرعة ، يتم تقليل احتمالها. يمكن أن يتجلى تأثير سامة من كاربامازيبين من ترنح ، والدوخة ، والدوخة ، والنعاس. مع ارتفاع تركيز الكربامازبين في المصل ، قد تظهر الرأرأة ، شلل العين ، أعراض المخيخ ، ضعف الوعي ، التشنجات ، وفشل الجهاز التنفسي. يحدث الغثيان والقيء واضطرابات الجهاز الهضمي ، ولكن في كثير من الأحيان - في بداية العلاج. في بعض المرضى ، يتناقص عدد خلايا الدم البيضاء ، لكنه عادة لا ينخفض إلى ما دون 4000. وأحيانًا يكون هناك نقص الصفيحات. الاضطهاد المعرب عن تكون الدم لديه خصائص الخصوصية ويحدث في 1 من 10000 - 125000 مريض. يمكن أن يسبب الكاربامازبين طفحًا - في هذه الحالة ، يقوم العديد من الأطباء بإلغاء هذا الدواء. في علاج الكاربامازبين ، يحدث أحيانًا نقص صوديوم الدم ، وهو ما يرتبط بتأثيره المضاد لإدرار البول. تواتر نقص صوديوم الدم هو من 6 إلى 31 ٪ ، في كبار السن من خطر تطورها أعلى.

كاربامازيبين له تأثير ماسخ وعندما يستخدم في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل يزيد من خطر عيوب الأنبوب العصبي ، نقص تنسج صفائح الظفر ، وعيوب جمجمة الوجه وتأخر في النمو.

يتفاعل الكربامازبين مع عدد من الأدوية الأخرى ، وذلك بسبب قدرته على إحداث السيتوكروم P450 (CYP3F4). يجب إيلاء اهتمام خاص لحقيقة أن كاربامازبين يمكن أن يقلل من فعالية حبوب منع الحمل.

قبل وصف الكاربامازبين ، يجب فحص المريض ، بما في ذلك فحص الدم السريري (مع تحديد عدد الصفائح الدموية) وتقييم وظائف الكبد. تحتاج النساء اللواتي لديهن وظيفة إنجابية إلى اختبار الحمل. يبدأ العلاج عادة بجرعة 200-400 ملغ / سغ ، مع إعطاء 2-3 جرعات. ولكن في بعض الأحيان يبدأ العلاج بجرعة (تشبع) 20 مغ / كغ. خلال فترة المعايرة ، ينبغي قياس تركيز مصل الدواء كل 12 ساعة. عادة ما يكون التركيز العلاجي في البلازما من 4 إلى 12 ميكروغرام / مل (ومع ذلك ، فإن هذه القيم هي نتيجة لاستقراء البيانات التي تم الحصول عليها من مرضى الصرع). تتراوح الجرعة العلاجية للكاربامازبين عادة ما بين 1000 إلى 2000 ملغم / يوم. نظرًا لعدم وجود مراسلة واضحة بين الاستجابة للعلاج وتركيز الدواء في المصل ، يجب اختيار الجرعة ، مع الاسترشاد بالأثر الناتج ، وليس على تركيز المصل المخطط للدواء. بسبب autoinduction من التمثيل الغذائي بعد 3-5 أسابيع ، قد تكون هناك حاجة إلى زيادة في الجرعة (في بعض الأحيان مرتين). يتوفر كاربامازيبين على شكل أقراص 100 ملغ ، و 200 ملغ من الأقراص القياسية ، و 100 و 200 و 400 ملغ من أقراص الإفراز المستدام ، وعلى شكل تعليق 100 ملغ / 5 مل.

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

أدوية أخرى لعلاج الاضطراب العاطفي ثنائي القطبية

كلوزابين (clozaril ، leponex ، azaleptin) و olanzapine (ziprexa) هي مضادات الذهان غير التقليدية ، والتي تفيد التقارير بأنها فعالة في الهوس الحاد. ومع ذلك ، فإن الحاجة إلى تحديد عدد الكريات البيض في الدم أسبوعيا (بسبب خطر كثرة ندرة المحب) ، فضلا عن الآثار الجانبية المحتملة تحد من استخدام كلوزابين ، ويشرع فقط في حالات BPAR المقاومة للعلاج. على عكس كلوزابين ، لا يحتاج olanzapine إلى اختبار دم أسبوعي ولديه صورة أكثر ملاءمة للآثار الجانبية. حاليا ، الدراسات التي تسيطر عليها وهمي تقييم فعالية حيد مع olanzapine في الهوس الحاد. الجرعة العلاجية من olanzapine في الهوس الحاد عادة ما تكون 10-20 ملغ - يمكن أخذ الجرعة بأكملها مرة واحدة قبل وقت النوم.

لاموتريجين (lamicatal) و gabapentin (neurontin) هما مضادات اختلاج جديدة للجيل الجديد ، والتي قد تكون فعالة في الهوس ، على الرغم من أن الدراسات ذات الصلة لم يتم تنفيذها بعد. لا يتطلب العلاج بهذه الأدوية مراقبة تركيزها في المصل. جابابنتين يستخدم لعلاج الصرع منذ عام 1993. على الرغم من حقيقة أنه في بنية تشبه حمض y-aminobutyric ، فإن آلية عملها ليست واضحة تماما. التوافر البيولوجي للجابابنتين هو حوالي 60 ٪ ، على الرغم من أنه يتناقص مع جرعات أعلى. فقط جزء صغير من المخدرات يرتبط بروتينات البلازما (<3 ٪). نصف فترة الإزالة هي 5-7 ساعات ، تفرز الجابابنتين دون تغيير في البول. الآثار الجانبية الأكثر شيوعا من جابابنتين هي النعاس ، والدوخة ، وعدم الاستقرار ، رأرأة ، ورعاش ، ورؤية مزدوجة. الجرعة الأولى من جابابنتين هي 300 ملغ / يوم ، ثم تزداد بمقدار 300 مجم كل 3-5 أيام. الجرعة العلاجية في علاج BPAR عادة ما تكون 900-3200 ملغ / يوم. جابابنتين ، على ما يبدو ، لا يتفاعل مع حمض الفالبرويك أو كاربامازيبين.

Ulamotrigine ، تستخدم لعلاج الصرع منذ عام 1994 ، وجدت أيضا نشاط normotimic. مثل gabapentin ، لاموتريجين لديه طيف مواتية من الآثار الجانبية ، ولكن في الوقت الحالي ، لا يكفي بيانات عن فعاليتها في الاضطراب العاطفي ثنائي القطب. يعمل Lamotrigine عن طريق تثبيط قنوات الصوديوم المعتمدة المحتملة. بالإضافة إلى ذلك ، فهو مضاد ضعيف لمستقبلات 5-HT3. التوافر البيولوجي للاموتريجين هو 98 ٪ ولا يعتمد على تناول الطعام. يصل تركيز المصل إلى 1.4-4.8 ساعة بعد الابتلاع. الآثار الجانبية الأكثر شيوعا من اموتريجين هي الدوخة ، والصداع ، والرؤية المزدوجة ، وعدم الاستقرار ، والغثيان. ومن الممكن أيضًا حدوث القيء ، وتعطيل الإقامة ، والنعاس ، والطفح الجلدي. إن ظهور الطفح الجلدي يتطلب اهتماما خاصا ، لأنه قد يكون نذيرا لتطور متلازمة ستيفنز جونسون ، ونادرًا ، انحلال البشرة السمي مع نتائج مميتة محتملة.

يمكن أن يتفاعل لاموتريجين مع حمض الفالبرويك والكاربامازبين. في العلاج الحركي ، الجرعة الأولية من اموتريجين هي 25-50 ملغ / يوم ، ثم يتم زيادتها بمقدار 25-50 مجم كل 1-2 أسابيع. تتراوح الجرعة العلاجية التي يحددها التأثير السريري من 100 إلى 400 ملغ / يوم. يتم وصف جرعات تزيد عن 50 ملغ / يوم في عدة جرعات. عند الجمع مع حمض الفالبرويك ، يجب أن تكون الجرعة الأولية من الأموتريجين أقل - 12.5 ملغ / يوم ، ثم زيادتها تدريجيا. بما أن حمض الفالبوريك يؤدي إلى إبطاء عملية التمثيل الغذائي للدموتريجين ، فإن الزيادة السريعة في جرعة الأموتريجين في هذه الحالة غالباً ما تسبب طفح جلدي. ولكن مع الإدارة المتزامنة للكاربامازبين ، والتي تسرع عملية التمثيل الغذائي للاموتريجين ، ينبغي زيادة جرعة هذا الأخير ، على العكس من ذلك ، بسرعة أكبر.

في علاج الاضطراب العاطفي ثنائي القطب ، يتم استخدام مضادات الكالسيوم أيضًا ، على الرغم من عدم فهم دورها بشكل كامل. يتم تجميع أكبر تجربة مع استخدام فيراباميل. قد يكون النيموديبين مفيدًا في المرضى الذين يعانون من دورات فائقة القصر.

كلونازيبام (antelepsin) هو البنزوديازيبين ذو الإمكانات العالية الذي يستخدم في الهوس الحاد وكعلاج وحيد ، وكمساعد (في بداية العلاج). في الدراسات التي تسيطر عليها ، كانت فعالية كلونازيبام أعلى من وهمي والليثيوم ، مماثلة لتلك التي هالوبيريدول ، ولكن أقل من لورازيبام. ومع ذلك ، كان العدد الإجمالي للمرضى المدرجة في هذه الدراسات صغير للغاية. بوجود ترسانة واسعة من الأدوية المعيارية ، يستخدم الأطباء اليوم في كثير من الأحيان البنزوديازيبينات لتعزيز تأثير الأدوية المضادة للالتهاب الأخرى من العلاج الأحادي.

الاكتئاب في الاضطراب الثنائي القطب

علاج الاكتئاب في الاضطراب الثنائي القطب لم يتم دراستها وكذلك لعلاج الهوس، على الرغم من أن الاكتئاب والمختلطة الحلقات غالبا ما تؤدي إلى الاختلال الشديد للمريض. وبالإضافة إلى ذلك، فإن فعالية علاج الاكتئاب في الاضطراب الثنائي القطب من الصعب تقييم نظرا لالهجوع العفوي متكررة، وغالبا ما يتحول إلى هوس، والإدارة في وقت واحد من العديد من الأدوية التي هي حاليا بدلا من قاعدة استثناء. يعتمد أسلوب علاج الاكتئاب لدى مريض مع BPAR على شدته والعلاج الذي يتلقاه في الوقت الذي تتطور فيه مرحلة الاكتئاب. في المقام الأول يجب أن تستأنف استقبال normotimicheskoe المخدرات، أو زيادة جرعة تصل إلى الحد الأعلى من النطاق العلاجي (التحمل الجيد).

إذا اكتئاب وضعت مع الليثيوم، فمن الضروري قياس مستويات الدواء في البلازما، ولكن أيضا استكشاف وظيفة الغدة الدرقية لاستبعاد الغدة الدرقية، والذي يمكن أن يسبب الليثيوم. إن تعيين الليثيوم كمضاد للاكتئاب في الاضطراب العاطفي ثنائي القطب ناجح في حوالي 30٪ من الحالات - تقريبا نفس النسبة المئوية من المرضى ناتجة عن تحسين حمض الفالبرويك والكاربامازبين. فعالة في المرحلة الاكتئاب من BPAR ومضادات الاكتئاب. في تجارب مزدوجة التعمية ، التي تسيطر عليها بلاسيبو ، تسبب مضادات الاكتئاب في تحسن في 48-86 ٪ من المرضى. خفض فعالية مظاهر الاكتئاب في المرضى الذين يعانون من BPAR إيميبرامين ، ديسيبرامين ، موكلوبميد ، البوبروبيون ، ترانيلسيبرومين ، فلوكستين.

ومع ذلك ، فإن استخدام مضادات الاكتئاب في BPAR يعيق إمكانية إحداث الهوس. وأظهر استعراض بأثر رجعي من التجارب السريرية أن الانتقال من مرحلة اكتئاب هوسي تحدث في 3.7٪ من المرضى الذين تناولوا سيرترالين أو الباروكستين، في 4.2٪ من المرضى الذين يتلقون العلاج الوهمي، و 11.2٪ من المرضى الذين عولجوا بمضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات. في التجارب تسجيل اس اس اراي في علاج الاكتئاب الشديد، لوحظ والوسواس القهري والهوس اضطرابات الهلع الاستقراء في 1٪ من الحالات.

في بعض المرضى ، تساعد مضادات الاكتئاب في تقصير دورات الاضطراب العاطفي ثنائي القطب. قيم Wihr (1988) تأثير مضادات الاكتئاب في 51 مريضًا بدورات قصيرة و 19 مريضًا بدورات طويلة ، غالبيتهم العظمى من النساء. في 73 ٪ من المرضى الذين يعانون من دورات قصيرة ، وقعت أول حلقة من الهوس أو الهوس على خلفية الأدوية المضادة للاكتئاب ، بينما في المرضى الذين يعانون من دورات طويلة لوحظت هذه العلاقة فقط في 26 ٪ من الحالات. ما يقرب من نصف (51 ٪) من المرضى الذين يعانون من دورات قصيرة على خلفية العلاج مع مضادات الاكتئاب تغيير الدورات ، وبعد الانسحاب - يبطئ. غالبا ما يثير TCAs الانتقال إلى الهوس وتكون أقل فعالية من مثبطات SSRI أو MAO. أثبتت دراسة مزدوجة التعمية التي تسيطر عليها مؤخرا فعالية paroxetine ، تدار على مستوى الليثيوم دون المستوى الأمثل ، في الاكتئاب لدى المرضى الذين يعانون من BPAR. في نفس الوقت ، في المرضى الذين لديهم مستوى أمثل من الليثيوم في البلازما ، لم تؤد إضافة الباركوسين إلى زيادة في تأثير مضاد الاكتئاب.

وهكذا ، فإن استخدام مضادات الاكتئاب لعلاج الاكتئاب في الاضطراب العاطفي ثنائي القطب يرتبط مع خطر تطوير الهوس أو الهوس ، فضلا عن التسارع المحتمل لتغييرات الدورة. في هذا الصدد ، في المقام الأول في تطوير الاكتئاب ، مع اضطراب ثنائي القطب العاطفي ، فمن الضروري لتحسين العلاج مع وكلاء normotimic ، وكذلك تقييم وظيفة الغدة الدرقية. إذا لم تنجح هذه التدابير ، فيمكنك استخدام مضادات الاكتئاب أو العلاج بالصدمات الكهربائية. نادرا ما يسبب SSRIs والبوبروبيون هوس أو هوس خفيف من مثبطات MAO و TCA. إن صيانة الخرائط الخاصة التي تبين ديناميكيات الدورات وفعالية إجراءات العلاج تسمح بعلاج أكثر فعالية لهذا المرض الذي يصاحب غالبية المرضى طوال حياتهم المتبقية.

[10], [11], [12]

خوارزميات لعلاج الهوس الحاد

فعالية العلاج من الهوس الحاد يعتمد على التشخيص الصحيح للاضطراب الوجداني ثنائي القطب (وهو أمر صعب خاصة عندما الهوس خطوة III)، خصوصا ديناميات دورات (طويلة أو دورات قصيرة)، مثل هوس (الكلاسيكية أو مختلطة). الاختيار الصحيح للعلاج يتطلب النظر في جميع هذه العوامل.

العلاج الناجح يحسن بشكل كبير نوعية حياة المريض مع الاكتئاب الشديد أو الاضطراب العاطفي ثنائي القطبية. في هذا الفصل ، كان التركيز على الطرق الطبية لعلاج هذه الحالات ، ولكن بالنسبة لمعظم المرضى ، فإن الجمع بين العلاج الدوائي والعلاج النفسي هو الأمثل. على سبيل المثال ، يمكن أن يهدف العلاج النفسي إلى تطبيع علاقة المرضى مع الآخرين وخلق حالة مزاجية تسمح له بالوفاء بمواعيد الطبيب بشكل واضح.

على الرغم من أن الأطباء في الوقت الحالي لديهم عدد كبير من الأدوات الفعالة لعلاج الاضطرابات العاطفية ، إلا أن طريقة العلاج النفسي العقلي ظهرت في ترسانتها في الآونة الأخيرة. لآلاف السنين ، التعاطف مع المريض ، والتواصل معه ، كانت العناية هي الأداة الرئيسية في أيدي الطبيب. واليوم ، على الرغم من حقيقة أن العلاج الدوائي يمكن أن ينقذ حياة المريض الذي يعاني من اضطراب عاطفي ، فإن هذا هو أحد مكونات النظام العام للعلاج.

[13], [14], [15]