كيف يتم علاج التهاب الأوعية الدموية الجهازي؟

يجب أن يتم علاج التهاب الأوعية الدموية الجهازية في الفترة النشطة (الحادة) في مستشفى متخصص (روماتيزم)؛ بعد تحقيق الشفاء، يجب على المريض مواصلة العلاج على أساس العيادات الخارجية، تحت إشراف طبيب الأطفال، وطبيب الروماتيزم، وإذا لزم الأمر، المتخصصين.

يمكن للعلاج الفعال أن يُحسّن التشخيص. التشخيص والعلاج المبكران ضروريان للوقاية من تلف الأنسجة. يتضمن اختيار طرق علاج المرض تحديد السبب المحتمل والآليات الكامنة وراء تطوره.

عادةً ما يُستخدم مزيج من الأدوية المضادة للالتهابات، ومثبطات المناعة، ومضادات التخثر، ومضادات الصفائح الدموية، والأدوية المخففة للأعراض. في هذه الحالة، من الضروري السعي لتحقيق توازن بين فعالية العلاج وسميته.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

العلاج الممرض لالتهاب الأوعية الدموية الجهازية عند الأطفال

يُوصف العلاج مع مراعاة مرحلة تطور المرض والسمات السريرية. ويُقيّم تأثير العلاج بناءً على ديناميكيات المتلازمات السريرية والمعايير المخبرية. تشمل مؤشرات النشاط علامات متلازمة الالتهاب العامة (زيادة عدد كريات الدم البيضاء، وزيادة معدل ترسيب كريات الدم الحمراء، وبروتينات المرحلة الحادة)، وفرط التخثر، الذي يكون أكثر وضوحًا في الحالات الشديدة من المرض، والتغيرات المناعية (ارتفاع مستويات IgA وIgG وCIC والغلوبولينات البردية، وANCA). بعد العلاج الداخلي للمرحلة الحادة من المرض، يُواصل المريض العلاج الخارجي مع مراقبة إلزامية في الصيدلية.

إن أساس العلاج الأساسي لمعظم الأشكال التصنيفية هو هرمونات الجلوكوكورتيكوستيرويد.

تُستخدم الجلوكوكورتيكوستيرويدات متوسطة المفعول، بريدنيزولون وميثيل بريدنيزولون (MP)، بشكل شائع لعلاج التهاب الأوعية الدموية الجهازي. تشمل خيارات علاج الجلوكوكورتيكوستيرويدات لالتهاب الأوعية الدموية الجهازي ما يلي:

1. الإعطاء الفموي اليومي الصباحي للدواء بجرعة مختارة بشكل فردي - في البداية الحد الأقصى (قمع) لمدة شهر واحد على الأقل (حتى في حالة ظهور تأثير إيجابي في وقت مبكر)، ثم جرعة صيانة لعدة سنوات، والتي "تحافظ" بشكل أكثر فعالية على الهدوء وتمنع الانتكاسات.
2. وفقًا للمؤشرات، في الحالات الشديدة، يُعطى العلاج النبضي باستخدام ميتيبريد عن طريق التنقيط الوريدي بجرعات عالية من الدواء كعلاج وحيد، أو بالاشتراك مع سيكلوفوسفايز، أو بالتزامن مع فصل البلازما. تختلف جرعات الجلوكوكورتيكوستيرويدات، ودواعي الاستخدام، وطرق العلاج، حسب نشاط المرض وسماته السريرية.

في التهاب الأوعية الدموية الجهازي، باستثناء مرض كاواساكي (الذي لا يُستطب فيه استخدام الجلوكوكورتيكوستيرويدات)، تكون جرعات بريدنيزولون التي تتراوح بين 0.5 و1.0 ملغم/كغم فعالة. في التهاب الشرايين العقدي التقليدي، يُوصف بريدنيزولون لفترة قصيرة (لا يُوصف إطلاقًا في حالات ارتفاع ضغط الدم الخبيث)؛ والعلاج الأساسي هو سيكلوفوسفاميد. يُعدّ سيكلوفوسفاميد إلزاميًا مع بريدنيزولون في حالات حُبيبات ويجنر، والتهاب الأوعية الدموية المجهري، ومتلازمة شيرغ-ستراوس، والميثوتريكسات في التهاب الشريان الأورطي غير النوعي. في مرض هينوخ-شونلاين، يُستخدم بريدنيزولون لفترة قصيرة فقط في حالة المتغيرات المختلطة، أو وجود مكون تحسسي واضح، أو في علاج التهاب الكلية بالتزامن مع العلاج الأساسي بالهيبارين ومضادات الصفيحات. تُستخدم هذه الأخيرة أيضًا في حالات التهاب الأوعية الدموية الأخرى في حالة فرط التخثر. يُعطى الهيبارين بجرعة مُحددة لكل حالة على حدة تحت الجلد 4 مرات يوميًا، مع مراقبة تخثر الدم مرتين يوميًا. مدة العلاج 30-40 يومًا. في جميع الحالات المرضية، وفي حالة المسار الحاد (الأزمة)، يُجرى فصل البلازما أيضًا - 3-5 جلسات يوميًا بالتزامن مع العلاج النبضي.

كما ذُكر سابقًا، لا تُعدّ الجلوكوكورتيكوستيرويدات فعالة بما يكفي في علاج عدد من التهابات الأوعية الدموية، ولذلك، عند الحاجة إلى علاج الاضطرابات المناعية، تُستخدم مثبطات الخلايا (مثبطات المناعة) في العلاج، مثل سيكلوفوسفاميد، وآزاثيوبرين، وميثوتريكسات. تُثبّط هذه المثبطات تخليق الأجسام المضادة في الخلايا الليمفاوية البائية، ونشاط العدلات، وتُقلّل من تعبير جزيئات الالتصاق على سطح الخلايا البطانية. كما يُظهر الميثوتريكسات نشاطًا مضادًا للتكاثر، وهو أمر بالغ الأهمية في تطور عملية تكاثرية وحبيبية، مثل التهاب الأبهر غير النوعي، وداء الحبيبات الويغنري.

سيكلوفوسفاميد هو الدواء الرئيسي في علاج التهاب الشرايين العقدي الكلاسيكي، وحبيبات ويجنر، والتهاب الشرايين المجهري، ومتلازمة شيرغ-ستراوس. كما يُستخدم في العلاج الرباعي لالتهاب الكلية شونلاين-هينوخ في شكل متلازمة كلوية. يُوصف الدواء عن طريق الفم بجرعة 2-3 ملغ/كغ يوميًا أو بشكل متقطع (عن طريق الوريد شهريًا بجرعة 10-15 ملغ/كغ). يُستخدم الميثوتريكسات لعلاج مرضى التهاب الشريان الأورطي غير النوعي، وفي السنوات الأخيرة - كبديل للسيكلوفوسفاميد - لعلاج حبيبات ويجنر. يُوصف الدواء بجرعة لا تقل عن 10 ملغ لكل متر مربع من سطح الجسم مرة واحدة أسبوعيًا، ومدة العلاج لا تقل عن عامين من الهدأة.

للأسف، لا ينفصل التأثير المضاد للالتهابات والمثبط للمناعة للجلوكوكورتيكوستيرويدات ومضادات الخلايا عن تأثيرها النمذجةي والسام للخلايا على العمليات الأيضية. يؤدي الاستخدام طويل الأمد للجلوكوكورتيكوستيرويدات ومضادات الخلايا إلى ظهور آثار جانبية خطيرة. في العلاج بمضادات الخلايا، تشمل هذه الآثار ندرة المحببات، وسمية الكبد والكلى، والمضاعفات المعدية؛ وفي العلاج بمضادات الخلايا، متلازمة إيتسنكو-كوشينغ الناتجة عن الأدوية، وهشاشة العظام، وتأخر النمو الخطي، والمضاعفات المعدية. لذلك، لضمان سلامة مضادات الخلايا، قبل وصفها، من الضروري استبعاد وجود عدوى ظاهرة مستمرة، وأمراض الكبد والكلى المزمنة لدى المريض؛ ويجب اختيار الجرعة وفقًا للمعايير المخبرية، ودمج الميثوتريكسات مع البلاكينيل لتخفيف سميته الكبدية.

تُستخدم كربونات الكالسيوم، والمياكالسيك، والألفاكالسيدول حاليًا للوقاية من هشاشة العظام وهشاشتها وعلاجهما. تتطور المضاعفات المعدية أثناء العلاج بالجلوكوكورتيكوستيرويدات، وكذلك أثناء العلاج بمضادات الخلايا. فهي لا تحد فقط من كفاية جرعة الدواء الأساسي، بل تُبقي أيضًا على نشاط المرض، مما يؤدي إلى إطالة مدة العلاج وزيادة آثاره الجانبية.

الطريقة الفعالة لتصحيح ليس فقط نشاط العملية الأساسية، ولكن أيضًا منع المضاعفات المعدية هي استخدام الغلوبولين المناعي الوريدي (IVIG).

دواعي استعمالها: ارتفاع نشاط العملية المرضية لالتهاب الأوعية الدموية الجهازي بالتزامن مع العدوى والمضاعفات المعدية على خلفية العلاج المثبط للمناعة المضاد للالتهابات في مرحلة الهدوء. تُستخدم في العلاج IgM القياسي المخصب (بنتاغلوبين)، وإذا لزم الأمر، أدوية فرط المناعة. يجب إعطاء الدواء بمعدل لا يزيد عن 20 قطرة في الدقيقة، ويجب مراقبة المريض أثناء التسريب ولمدة 1-2 ساعة بعد انتهائه، ويجب مراقبة مستوى إنزيمات ناقلة الأمين والنفايات النيتروجينية لدى المرضى الذين يعانون من أمراض الكبد والكلى الأولية. يتراوح مسار العلاج من 1 إلى 5 دفعات وريدية، والجرعة المقررة من IVIG القياسي أو المخصب هي 200-2000 ملغم/كغم من وزن الجسم. وفقًا للمؤشرات، يتم إعطاء IVIG أيضًا 4-2 مرات في السنة بجرعة 200-400 ملغم/كغم. يحتل IVIG مكانة خاصة في متلازمة كاواساكي. يساعد العلاج باستخدام IVIG مع الأسبرين فقط بشكل موثوق على منع تكوين تمدد الأوعية الدموية التاجية ومضاعفاتها.

المراقبة الخارجية

يجب تسجيل الأطفال المصابين بالتهاب الأوعية الدموية الجهازي لدى طبيب أمراض الروماتيزم. وإذا لزم الأمر، يُشارك في الفحص طبيب أعصاب، وطبيب عيون، وطبيب أسنان، وأخصائي أنف وأذن وحنجرة، وجراح. يُنصح بإجراء فحوصات شهرية لمدة عام بعد الخروج من المستشفى، وكل 3 أشهر خلال السنة الثانية، ثم مرة كل 6 أشهر. أهداف الفحص الطبي: تسجيل الإعاقة، ووضع برنامج علاجي فردي، وإجراء فحص سريري ومختبري منهجي، ومراقبة العلاج، والوقاية من مضاعفات الأدوية، وتنظيف بؤر العدوى. يُمنع إعطاء التطعيمات الوقائية لمرضى التهاب الأوعية الدموية الجهازي. لا يمكن إعطاء التطعيمات التي تحتوي على لقاحات معطلة إلا خلال فترة الهدوء، ووفقًا للمؤشرات الوبائية. من الضروري الاستمرارية بين خدمات طب الأطفال والمراهقين وخدمات طب الروماتيزم العلاجي مع تطوير أساليب الإدارة طويلة الأمد لمرضى التهاب الأوعية الدموية الجهازي.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]