كسور الأجزاء الانضغاطية الانضغاطية للأجسام الفقرية القطنية: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

كسور الفقرات القطنية المفتتة الناتجة عن الانضغاط هي شكل سريري مستقل وأكثر شدة من كسور الفقرات القطنية. وعلى عكس كسور إسفين الانضغاط، فإنها دائمًا ما تكون مصحوبة بتلف في الأقراص الفقرية المجاورة وتفتت الفقرات إلى أجزاء منفصلة. وبطبيعتها، تُصنف هذه الإصابات كإصابات مستقرة.

تشكل كسور الضغط المتفتتة في أجسام الفقرات القطنية 14.7% من جميع إصابات العمود الفقري القطني و19.9% من كسور الضغط الإسفيني في أجسام الفقرات القطنية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

ما الذي يسبب كسور الضغط على الفقرات القطنية؟

تحدث هذه الإصابات في أجسام الفقرات بآلية ضغط عنيفة محددة بدقة، أي في الحالات التي تعمل فيها القوة الساحقة عموديًا وتقع أجسام الفقرات في خط عمودي. يكون هذا الترتيب لأجسام الفقرات القطنية ممكنًا في الحالات التي يكون فيها العمود الفقري القطني في وضع ثني معتدل ويختفي التقوس المميز لهذا الجزء من العمود الفقري. غالبًا ما تكون الكسور المفتتة الانضغاطية موضعية في منطقة الفقرات القطنية الأولى والثالثة. تحدث الكسور عند السقوط على الساقين المستقيمة أو الأرداف مع ثني طفيف في منطقة أسفل الظهر أو عندما تسقط أوزان كبيرة على أكتاف أو ظهر الضحية، وهو في وضع ميل طفيف. وصف AG Karavanov (1946) إصابة مماثلة للفقرة القطنية الأولى في مشغل راديو مدفعي أثناء غوص طائرة. مثل هذه الكسور ممكنة أيضًا أثناء القذف.

لفترة طويلة، ساد الاعتقاد بأن كسور الفقرات القطنية المفتتة الناتجة عن الانضغاط تحدث عند الانثناء المفرط للعمود الفقري، وأن السمات الكمية للعنف فقط هي التي تؤدي إلى حدوث هذه الإصابات. في عام ١٩٤١، طرح لوب نظرية القوة "الانفجارية" للقرص الفقري وأثبت صحتها. وأكد أن القوة الانفجارية للقرص الفقري تعتمد على ارتفاعه. دُرست آلية حدوث كسور الفقرات القطنية المفتتة بالتفصيل من قِبل رواف (١٩٦٠)، وفي عيادتنا من قِبل إي. إيه. كوفالينكو (١٩٦٥).

وفقًا لروف، عند تطبيق ضغط عمودي على العمود الفقري القطني المستقيم، يحدث في البداية انحناء ملحوظ وبروز للصفيحة الطرفية القحفية داخل الجسم، وبروز طفيف للحلقة الليفية للأمام دون تغيير شكل النواة اللبية. ونتيجةً لذلك، يتسرب الدم من أجسام الفقرات إلى الفراغ حول الفقرات، ويصاحب ذلك انخفاض كبير في الضغط الشرياني (آلية "امتصاص الصدمة"). ويؤدي الضغط اللاحق إلى ضغط متزايد على الصفيحة الطرفية القحفية، مما يؤدي في النهاية إلى تمزقها. يندفع النواة اللبية نحو عيب الصفيحة، مما يؤدي، وفقًا لقوانين التأثير الهيدروليكي، إلى تمزيق جسم الفقرة إلى أجزاء منفصلة. وكقاعدة عامة، تكون درجة ضغط أجسام الفقرات بهذه الآلية ضئيلة، حيث تُنفق قوة الضغط بأكملها على تمزق الجسم.

وبالتالي، فإن كسور الفقرات القطنية المفتتة بسبب الضغط، سواء من حيث آلية حدوثها أو من حيث التغيرات المورفولوجية، تمثل إصابة خاصة للعمود الفقري. تتكون سمات هذه الإصابة من تفتت شديد لجسم الفقرة إلى شظايا متعددة منفصلة، من بينها عادةً اثنان من أكبرها - أمامي وخلفي. وكقاعدة عامة، يحدث تمزق في الأقراص الفقرية المجاورة وتداخل مادة الأقراص التالفة بين الشظيتين الرئيسيتين. يمكن أن تتسبب إمكانية إزاحة الجزء الخلفي نحو القناة الشوكية والنزيف الشديد في حدوث مضاعفات من الحبل الشوكي. تؤثر شدة الضرر الذي يلحق بالمادة العظمية لجسم الفقرة سلبًا على قدراتها التجديدية. يستمر شفاء مثل هذا الكسر لفترة أطول بكثير من شفاء كسر إسفيني ضغط عادي في الجسم.

أعراض كسور ضغط الفقرات القطنية

إن توضيح ظروف الإصابة وتوضيح آلية حدوثها يسمحان لنا بالاشتباه في وجود كسر مفتت انضغاطي في الفقرة القطنية. تتشابه الأعراض السريرية الرئيسية مع المظاهر السريرية للكسور الإسفينية الانضغاطية في الفقرة القطنية. إلا أن شدة هذه الأعراض وشدتها تكونان أكثر وضوحًا.

تتشابه شكاوى المصاب وبيانات الفحص السريري الموضوعي مع تلك الموصوفة في حالات كسور إسفين الضغط في الفقرات القطنية. الحالة العامة للمصابين خطيرة، وغالبًا ما تُلاحظ ظواهر صدمة خفيفة، وشحوب الجلد والأغشية المخاطية. كما تُلاحظ بشكل أكثر وضوحًا ظواهر تهيج الصفاق، وشلل الأمعاء، واحتباس البول. ويُفسر ذلك بحجم نزيف خلف الصفاق أكبر بكثير. في هذه الإصابات، يُجرى أحيانًا فتح بطن طارئ للاشتباه في تلف الأعضاء الداخلية. يكون الوضع المعتاد للمصاب على الجانب مع ثني الوركين وجلبهما إلى المعدة.

تُلاحظ الأعراض العصبية لكسور انضغاط الفقرات القطنية لدى 88.2% من المصابين بها. تجدر الإشارة إلى أن تفاقم الأعراض العصبية لدى المصابين بكسور انضغاط جذور الفقرات القطنية، الذين عولجوا علاجًا تحفظيًا، أمرٌ شبه حتمي. بعض المصابين الذين يعانون من أعراض عصبية طفيفة أو معدومة في الفترة الحادة، قد يُصابون أحيانًا باضطرابات جذرية أو نخاعية حادة على المدى الطويل.

تشخيص كسور الضغط المفتتة في أجسام الفقرات القطنية

عادةً ما يُعطي عرضان نموذجيان فكرةً شاملةً عن طبيعة الضرر. في هذه الحالة، تظهر صورةٌ نموذجيةٌ وفريدةٌ للغاية.

العمود الفقري القطني أكثر استقامة من الطبيعي. يتحدد ذلك بوضوح الفراغات بين الفقرات في الجزء السفلي من العمود الفقري القطني. يُبرز هذا موقع النتوءات الشوكية على جميع المستويات، فهي أكثر تمركزًا بالنسبة لظلال الفقرات. تمتد الأجسام الهامشية الجانبية للفقرة المكسورة إلى ما وراء الخطوط الجانبية لأجسام الفقرات القطنية المجاورة، ويبدو الجسم المكسور أوسع في المقطع العرضي. يُلاحظ انخفاض في ارتفاع الفراغات بين الفقرات المجاورة للجسم المكسور. لا يُلاحظ أي انخفاض في ارتفاع الجسم الفقري، بل يبدو فقط أقل ارتفاعًا من الأجسام المجاورة بسبب زيادة قطره العرضي.

يُظهر تصوير الفقرات الجانبي زيادة في الحجم الأمامي الخلفي لجسم الفقرة المكسورة. يمتد سطحه البطني إلى ما وراء الحافة الأمامية لأجسام الفقرات المتبقية. ينحرف المحيط الخلفي لجسم الفقرة المكسورة للخلف - نحو القناة الشوكية - ويشوه بدرجة أكبر أو أقل الخط المستقيم الذي يشكل الجدار الأمامي للقناة الشوكية. تنقطع الصفيحتان القحفية والذنبية للجسم، وتتعرض سلامتهما للخطر. تظهر فجوة بين القطعتين الأمامية والخلفية للجسم المكسور، مما يُظهر مستوى الكسر على تصوير الفقرات. في بعض الأحيان، لا تكون هذه الفجوة مرئية بسبب عدم تطابق مستوى الكسر مع الشعاع المركزي. في هذه الحالة، يتم الكشف عنها من خلال منطقة استنارة ذات شكل غير منتظم ومحيط غير واضح. يمكن أن يكون الجزء الأمامي من جسم الفقرة المكسورة مساويًا لنصف الجسم، ولكن ليس نادرًا جدًا أن يُشكل ثلثه. عادةً، لا يُحدَّد وجود أجزاء أصغر من الفقرة المكسورة في تصوير الفقار. يُظهر تصوير الفقار الجانبي بوضوح انخفاضًا في ارتفاع الفراغات بين الفقرات المجاورة. في بعض الحالات، يُمكن ملاحظة انخفاض في ارتفاع الجزء الأمامي.

هذه هي الصورة الشعاعية الأكثر نموذجية للكسور المفتتة الانضغاطية لأجسام الفقرات القطنية.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

علاج الكسور المفتتة الانضغاطية في أجسام الفقرات القطنية

إن الحفاظ على الجهاز الرباطي، وخاصة الأربطة الطولية الأمامية والخلفية، في الكسور المفتتة بسبب الضغط يعطي عددًا من المؤلفين الحق في التحدث لصالح العلاج المحافظ، والذي يتكون من تخفيض قسري في مرحلة واحدة يتبعه تثبيت لمدة 3-4 أشهر (هولدسورتلي) - 9-12 شهرًا (إيه في كابلان).

تعتبر تقنية التخفيض القسري في مرحلة واحدة مشابهة لتلك التي وصفناها في علاج كسور إسفين الضغط.

يتم تحديد مدة ارتداء المشد حسب وقت حدوث كتلة العظم الأمامية التلقائية بسبب تكلس الرباط الطولي الأمامي.

غالبًا ما لا يؤدي العلاج المحافظ مع النتيجة في كتلة العظم الأمامية التلقائية إلى تعافي الضحية. وكما أظهرت العديد من النتائج في عملية التدخلات الجراحية لكسور الانضغاط المفتتة القديمة لأجسام الفقرات، فإن سبب الألم والمضاعفات الأخرى حتى مع ظهور كتلة العظم الأمامية التلقائية هو تداخل كتل الأقراص الممزقة بين شظايا الجسم المكسور. يؤدي وجود هذا التداخل إلى حقيقة أن الجزء الأمامي فقط من الفقرة المكسورة هو الذي يندمج مع أجسام الفقرات المجاورة. يبقى الجزء الخلفي، وهو الأكثر مسؤولية وظيفيًا، متحركًا. إن وجود جزء متحرك، وكذلك بقايا الأقراص التالفة، هو سبب الألم والمضاعفات المتأخرة الأخرى. لذلك، فإن تثبيت الفقار الخلفي غير فعال أيضًا في هذه الحالات.

جراحة استبدال جزء من جسم الفقرة

إن مؤشر الاستئصال الجزئي لجسم الفقرة المكسور مع تثبيت الفقار الأمامي اللاحق من نوع الاستبدال الجزئي هو وجود كسر مفتت مضغوط في جسم الفقرة.

الهدف من التدخل الجراحي هو خلق الظروف لظهور كتلة عظمية أمامية بين الجزء الخلفي من جسم الفقرة المكسورة وأجسام الفقرات المجاورة مع القضاء على التداخل الحالي لكتل الأقراص الفقرية الممزقة ؛ إزالة بقايا الأقراص الفقرية التالفة ؛ استعادة الارتفاع الطبيعي للعمود الفقري الأمامي التالف وتطبيع العلاقات التشريحية في العناصر الخلفية للفقرات.

كلما أُجري التدخل الجراحي مبكرًا، كان أسهل وأبسط من الناحية التقنية. يعتمد وقت التدخل في كل حالة على حالة المصاب، ومدى ظهور الأعراض العامة للإصابة السابقة، ووجود أو عدم وجود إصابات مصاحبة. في حال عدم وجود موانع، يكون الوقت الأمثل للتدخل الجراحي من 5 إلى 7 أيام من لحظة حدوث الإصابة.

أفضل طريقة لتسكين الألم هي التخدير الرغامي باستخدام مرخيات العضلات. يُسهّل هذا النوع من تسكين الألم استرخاء العضلات وتوقف التنفس التلقائي بشكل كبير الأداء الفني للعملية. ومن الضروري تعويض فقدان الدم في الوقت المناسب وبدقة ودقة.

يعتمد وضع الضحية على طاولة العمليات على النهج الجراحي المختار.

يمكن تقسيم الأساليب الجراحية الحالية للفقرات القطنية إلى ثلاث مجموعات: الأساليب الخلفية والخارجية، والأساليب عبر الصفاق الأمامي، والأساليب خارج الصفاق الأمامي والخارجي الأمامي.

يُستخدم النهج الخلفي على نطاق واسع في جراحة العظام والرضوح. يوفر هذا النهج مساحة كافية للتلاعب بالزوائد الشوكية والعرضية والمفصلية، بالإضافة إلى أقواس الفقرات القطنية.

يُستخدم النهج الخلفي الخارجي (استئصال الفقرات المستعرضة) على نطاق واسع من قِبل جراحي السلّ للتدخل الجذري في الآفة في التهاب الفقار السلّي القطني. وتؤكد تجربتنا الرأي القائل بأن هذا النهج الجراحي لا يسمح إلا بتدخلات "طفيفة" على أجسام الفقرات، مثل كحت الآفة أو الخزعة، لأنه لا يُتيح مساحة كافية للتلاعب الجراحي ولا يسمح بالتحكم البصري بها. يستخدم بعض الجراحين النهج الجراحي الأمامي عبر الصفاق. ووفقًا لهينسيل (1958)، لم ينتشر هذا النهج على نطاق واسع بسبب مضاعفاته المتكررة المتمثلة في انسداد معوي ديناميكي وتجلط الأوعية المساريقية. في عام 1932، اقترح ف. د. تشاكلين نهجًا خارج الصفاق الأمامي الخارجي الأيسر للفقرات القطنية السفلية. ثم عُدِّل هذا النهج لاحقًا للفقرات القطنية العلوية. وصف هينسيل (1958) نهجًا خارج الصفاق الأمامي يتم إجراؤه من خلال شق شبه ناصف.

الأساليب الجراحية المثلى هي كما يلي:

1. يتم استخدام النهج الأمامي خارج الصفاق المتوسط للوصول إلى العمود الفقري القطني العجزي والفقرات القطنية، بما في ذلك الجزء الذنبي من الفقرة القطنية الثانية.

وفقًا لـ VD Chaplin، يُمكن أيضًا استخدام الوصول الأمامي الخارجي خارج الصفاق من الجانبين الأيمن والأيسر لهذه الأجزاء من العمود الفقري. ومن عيوب طريقة VD Chaklin ارتفاع احتمالية حدوث صدمة.

2. إذا كانت هناك حاجة للتلاعب بالفقرة القطنية الثانية والقرص الفقري القطني الأول، بما في ذلك الجزء السفلي من جسم الفقرة القطنية الأولى، يتم استخدام نهج خارج الصفاق الأمامي الخارجي على الجانب الأيسر مع استئصال أحد الأضلاع السفلية.

إذا لزم الأمر، يمكن تحويل هذا النهج الجراحي بسهولة إلى نهج عبر الصدر خارج الصفاق، مما يسمح بالتلاعب في وقت واحد على كل من العمود الفقري القطني والصدري.

3. إلى الفقرة القطنية الأولى، إذا لزم إجراء عمليات جراحية على المقطع القحفي للفقرة القطنية الثانية وجسمها، يتم الوصول عبر الجنبة مع استئصال الحجاب الحاجز. في بعض الحالات، يسمح هذا الوصول الجراحي بالتدخل على المقطع القحفي للفقرة القطنية الثالثة.
4. الوصول الجراحي عبر الجنبة إلى الفقرات الصدرية السفلية والوسطى والعلوية، على الجانبين الأيمن والأيسر.

التلاعب بالفقرات. تُستخدم إحدى الطرق الجراحية لكشف جسم الفقرة المكسورة والأقراص الفقرية التالفة المجاورة. لتسهيل التلاعب بالفقرات، من الضروري كشف جسم الفقرة المكسورة، والقرص الفقري، والنصف الذنبي من الفقرة التي تعلو، والقرص الفقري، والنصف القحفي من الفقرة السفلية، بشكل كامل. تُنقل الأوعية الدموية الكبيرة وتُحمى بواسطة رافعات منحنية عريضة تُدخل بين الرباط الطولي الأمامي واللفافة أمام الفقرة. من الضروري تخفيف توتر الأوعية بشكل دوري لاستعادة تدفق الدم الطبيعي فيها. عادةً، تُثبّت الأنسجة حول الفقرات بالدم الذي انسكب وقت الإصابة. يمكن أن يكون الرباط الطولي الأمامي طبقيًا طوليًا، ولكنه لا يتمزق أبدًا في الاتجاه العرضي. عادةً، تفتقر الأقراص الفقرية الممزقة إلى تورمها الطبيعي، ولن تبرز على شكل نتوءات مميزة. عند مستوى الفقرة القطنية الثالثة، تُنسج ألياف الساق الوسطى اليسرى للحجاب الحاجز في الرباط الطولي الأمامي. تُخاط ساق الحجاب الحاجز برباط مؤقت وتُقطع. تجدر الإشارة إلى أن الشريان الكلوي يمر على طول حافته الإنسية. يُعزل زوجان من الشرايين والأوردة القطنية المارة على طول السطح الأمامي لأجسام الفقرات، ويُربطان ويُشرحان. يُشرح الرباط الطولي الأمامي بطريقة تشبه المئزر ويُطوى للخلف إلى اليمين على القاعدة اليمنى. يُجرى شق على طول السطح الجانبي الأيسر لجسم الفقرة المكسورة، والقرص الفقري المجاور، والنصف الذنبي للفقرة العلوية، والنصف القحفي للفقرة السفلية، بالتوازي مع الجذع الودي الحدودي ومتجهًا إلى الداخل قليلاً. يجب أن نتذكر أن الرباط الطولي الأمامي مرتبط بشكل وثيق بأجسام الفقرات ويلقي بحرية فوق الأقراص الفقرية.

بعد فصل الرباط الطولي الأمامي وطيّه إلى اليمين، يُكشف السطح الأمامي الوحشي لأجسام الفقرات. تُزال الشظايا باستخدام ملقط. عادةً ما يكون هناك جزء كبير من الجزء الأمامي لجسم الفقرة المكسورة، وتحته شظايا أصغر، كتل ليفية، وكتل متداخلة من الأقراص الفقرية. تُزال شظايا العظام بسهولة تامة، فهي متصلة بالفقرة فقط عن طريق الأنسجة الليفية. بناءً على طبيعة الإصابة، يُزال جزء أكبر أو أصغر من الفقرة المكسورة. غالبًا ما يتبقى الجزءان الجانبي والخلفي فقط من الفقرة المكسورة. يجب إزالة الأقراص الممزقة بالكامل. تُزال الصفيحة الذنبية للفقرة العلوية والصفيحة القحفية للفقرة السفلية. بعد إزالة جميع الأنسجة التالفة، يتشكل عيب مستطيل، جدرانه هي الأجزاء الخلفية والجانبية للفقرة المكسورة، والسطحان الذنبي والجمجمي لأجسام الفقرات المجاورة. تتكون جميعها من نزيف العظم الإسفنجي. عند الحاجة، يمكن أيضًا إجراء تخفيف الضغط الأمامي بإزالة الجزء الخلفي من الفقرة المكسورة.

يتطلب الأمر إزالة الضغط الأمامي في الكسور المعقدة. ينزاح الجزء الخلفي من الفقرة المكسورة إلى الخلف، مما يُشوّه القناة الشوكية، ويُسبب ضغطًا على الحبل الشوكي. في هذه الحالات، يُزال الجزء الخلفي من جسم الكسر البارز في تجويف القناة الشوكية تحت المراقبة البصرية، وتُجرى عملية جراحية لاستبدال جسم الفقرة بالكامل.

إدارة ما بعد الجراحة

بعد العملية، يُوضع المريض على سرير مزود بدرع في وضعية الاستلقاء. يُمنح وضعية ثني معتدلة. يتم ذلك بثني الساقين قليلاً عند مفصلي الركبة والورك على بكرة موضوعة أسفل مفصل الركبة. يقضي المريض أول 10-12 يومًا في هذه الوضعية. بعد ذلك، يُوضع على سرير جبس خلفي مُجهز مسبقًا يُحاكي الانحناءات الفسيولوجية الطبيعية للعمود الفقري. يبقى المريض في هذا السرير لمدة 3-4 أشهر. يمكن أيضًا تشكيل انحناء قطني باستخدام الأراجيح المذكورة سابقًا.

يُوقف حقن السوائل الوريدية (الدم، البولي غلوسين) بعد استقرار ضغط الدم الشرياني. وحسب المؤشرات، تُعطى مسكنات الألم، وأدوية القلب، والأكسجين. يُجرى نزع الأنبوب بعد استعادة التنفس التلقائي. عادةً، تعود جميع المؤشرات إلى طبيعتها بنهاية العملية أو خلال الساعات القليلة التالية لإتمامها. يُنصح بتناول المضادات الحيوية في فترة ما بعد الجراحة.

بعد ٢٤ ساعة، تُزال الأنابيب المطاطية المُدخلة في النسيج تحت الجلد. قد يحدث شلل معوي واحتباس بولي.

عادةً ما تتحسن حالة المصاب بنهاية يومين أو بداية ثلاثة أيام. بعد 3-4 أشهر، يُوضع مشد جبس كبير. يُخرج المصاب من المستشفى لتلقي العلاج في العيادات الخارجية. بعد 4-6 أشهر، يُزال المشد. في هذه الأثناء، تكون كتلة العظم بين الفقرات المكسورة والمجاورة قد حُددت إشعاعيًا.

يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه في الأشعة السينية، عادة ما يكون الجزء القشري فقط من عملية الزرع مرئيًا بوضوح، ويتم فقدان جزءه الإسفنجي الكبير في كتلة أجسام الفقرات.

وبالتالي، فإن العلاج الجراحي الأولي المبكر لضحايا الكسور الثاقبة المخترقة للفقرات القطنية، والذي يُجرى وفقًا للطريقة التي اقترحناها والموضحة أعلاه، يُعطي نتائج جيدة. بفضل هذا التدخل، تُهيأ الظروف لبداية أسرع لانسداد العظم. تُستبعد إزالة الأقراص التالفة احتمالية حدوث مضاعفات متأخرة من عناصر الحبل الشوكي. يسمح الاستبدال الجزئي، والكامل عند الضرورة، لجسم الفقرة المكسورة بالحفاظ على الارتفاع الطبيعي للجزء التالف غير الأصلي من العمود الفقري، ويمنع احتمالية حدوث تشوه محوري فيه. إن بداية اندماج العظام في منطقة الفقرات التالفة والمجاورة يُستبعد حدوث فشل وظيفي لاحق في العمود الفقري.