فيروس الالتهاب الكبدي الوبائي ب

التهاب الكبد الوبائي ب هو مرض مُعدٍ يصيب البشر، ويتسم بتلف انتقائي للكبد بسبب فيروس. يُعد هذا النوع من التهاب الكبد الأخطر من حيث عواقبه بين جميع أشكال التهاب الكبد الفيروسي المعروفة. العامل المسبب له هو فيروس التهاب الكبد الوبائي ب (HBV).

اكتُشف مستضد فيروس التهاب الكبد الوبائي ب لأول مرة على يد ب. بلومبرغ عام ١٩٦٤ في مصل دم أحد السكان الأصليين الأستراليين، واكتشف العامل الممرض نفسه عام ١٩٧٠ على يد د. دان (وآخرون) وسُمي جسيمات دان، نظرًا لعدم وجود يقين تام بأنه فيروس وليس مكوناته. لاحقًا، تبددت جميع الشكوك، إذ اكتُشف الحمض النووي الجينومي وبوليميراز الحمض النووي الفيروسي المعتمد على الحمض النووي في تركيبة جسيمات دان. يحتوي الفيريون على ثلاثة مستضدات رئيسية، والتي طُرحت لها التسميات التالية عام ١٩٧٤:

• HBsAg - مستضد سطحي، أو قابل للذوبان، أو أسترالي.
• HBcAg - المستضد الأساسي (مستضد كور).
• HBeAg هو مستضد e متمركز في لب الفيريون، وعلى عكس HBcAg، لا يقتصر وجوده على الفيريون فحسب، بل يدور أيضًا في الدم بشكل حر أو كمركب مع الجسم المضاد لـ HBeAg. يُطلق في الدم من خلايا الكبد أثناء تكاثر فيروس التهاب الكبد B النشط.

يوجد مستضد السطح، HBsAg، في ثلاثة أشكال مميزة مورفولوجياً: 1) غلاف فائق للفيريون بأكمله؛ 2) يوجد بكميات كبيرة على شكل جسيمات كروية قطرها 20 نانومتر؛ 3) على شكل خيوط بطول 230 نانومتر. وهي متطابقة كيميائياً. يحتوي HBsAg على مستضد مشترك واحد، a، وزوجين من محددات النوع المتنافية المتبادلة: d/y وw/r، ولهذا السبب توجد أربعة أنواع فرعية رئيسية من HBsAg (وبالتالي، فيروس التهاب الكبد B): adw، adr، ayw، وayr. يضمن المستضد a تكوين مناعة متصالبة عامة ضد جميع الأنواع الفرعية للفيروس.

الفيريون نفسه، جسيم دان، كروي الشكل، وقطره 42 نانومتر. يتكون الغلاف الفائق للفيريون من ثلاثة بروتينات: الرئيسي (الأساسي)، والكبير، والمتوسط. يُحاط الجينوم بالغلاف، ويُمثله حمض نووي دائري مزدوج السلسلة بوزن جزيئي 1.6 مليون وحدة. يتكون الحمض النووي من حوالي 3200 نيوكليوتيد، لكن السلسلة الموجبة أقصر بنسبة 20-50% من السلسلة السالبة. يرتبط البروتين الخاص بالفيروس ارتباطًا تساهميًا بالطرف 5' من السلسلة الطويلة. الطرفان 5' لكلا السلسلتين متكاملان، ويشكلان تسلسلات لزجة بطول 300 نيوكليوتيد، مما يؤدي إلى إغلاق السلسلتين في حلقة. تبلغ نسبة الـ G + C في الحمض النووي للفيريون 48-49 مول%. في قلب الفيريون، بالإضافة إلى الحمض النووي الجينومي، يوجد بوليميراز الحمض النووي الفيروسي المعتمد على الحمض النووي. يحتوي الشريط السالب من الحمض النووي لفيروس التهاب الكبد ب على أربعة جينات فقط (S وC وP وX)، ولكنها منظمة بشكل مكثف للغاية. تتداخل جينات S وC وP وX بشكل كبير وتتحكم في تخليق المنتجات التالية. يشفر جين S تخليق بروتين الغلاف الرئيسي ويحتوي على جميع المعلومات حول مستضد السطح HBsAg. بالإضافة إلى ذلك، فإنه يشفر تخليق بروتينات الغلاف المتوسطة والكبيرة. تحتوي البروتينات على نهاية COOH مشتركة، ولكن تبدأ ترجمتها بثلاثة كودونات بادئة مختلفة. يشفر جين C تخليق بروتينات القفيصة (HBcAg وHBeAg)؛ على الرغم من أن هذه البروتينات مشفرة بواسطة جين واحد، إلا أن مسارات ترجمتها مختلفة. جين P هو الأكبر. يتضمن جزءًا من جميع الجينات الثلاثة الأخرى ويشفر الإنزيمات اللازمة لتكاثر الفيروس. على وجه الخصوص، فإنه يشفر إنزيم النسخ العكسي، ونطاق إنزيم RNase H، والبروتين الطرفي 5' للشريط السالب. يشفر الجين X البروتينات التي تنظم التعبير عن جميع الجينات الفيروسية، وخاصة بروتين 17 كيلو دالتون الذي يعمل على تنشيط نسخ الجينات.

توجد البروتينات المُكَوِّنة للمستضد السطحي في أشكال مُغلَكة (gp) وغير مُغلَكة. المُغلَكة هي gp27، وgp33، وgp36، وgp42 (تشير الأرقام إلى الوزن الجزيئي بالكيلو دالتون). يتكون الغلاف الفائق لفيروس التهاب الكبد ب من البروتين الرئيسي (S) (92%)، والبروتين الأوسط (M) (4%)، والبروتين الكبير (L) (1%).

• البروتين الرئيسي، p24/gp27، أو البروتين الأساسي (بروتين S)، هو المكون الرئيسي لغلاف فيروس التهاب الكبد B. في غياب بروتينات الغلاف الأخرى، يتبلمر هذا البروتين ليشكل جزيئات كروية قطرها 20 نانومترًا، تتكون من 100 جزيء بولي ببتيد.
• يوجد البروتين الكبير، p39/gp42، أو البروتين الطويل (بروتين L)، في جميع الأشكال الثلاثة لـ HBsAg. ويلعب دورًا هامًا في تكوين الفيريون وخروجه من الخلية. يحتوي بروتين L على تسلسل بروتين M، الذي يُستكمل عند الطرف الأميني بتسلسلات من 108 (ayw) أو 119 (adw، adr، ayr) بقايا أحماض أمينية مُشفرة بواسطة منطقة npe-Sl من جين S.
• البروتين الأوسط، gp33/gp36، أو بروتين M، موجود أيضًا في جميع الأشكال المورفولوجية الثلاثة لـ HBsAg. يحتوي بروتين M في طرفه الأميني على منطقة من 55 بقايا حمض أميني مُشفرة بواسطة المنطقة ما قبل 52 من جين S. يُفترض أن هذه المنطقة تلعب دورًا مهمًا في تعرّف فيروس التهاب الكبد B على خلايا الكبد لمجموعة محدودة من العوائل (البشر والقرود والشمبانزي). تتميز تسلسلات البروتينات المُشفرة بواسطة مناطق npe-S من جين S بارتفاع مناعتها، وتقع مُحدداتها على سطح الفيريون. لذلك، تلعب الأجسام المضادة لهذه المستضدات دورًا مهمًا في تكوين المناعة ضد التهاب الكبد B.

يخضع تخليق البروتينات الفيروسية لرقابة صارمة على مستوى النسخ والترجمة. أثناء نسخ الجينوم الفيروسي، يُخلّق نوعان من mRNA:

• الأصغر - 2100 نوكليوتيد - يشفر البروتينات الرئيسية والمتوسطة للغشاء؛
• كبير - 3500 نوكليوتيد، أي أطول من الحمض النووي الجينومي نفسه؛ ويحتوي على تكرارات طرفية يبلغ طولها 100 نوكليوتيد.

هذا النوع من الرنا المرسال يُشفّر بروتين القفيصة ونواتج جين P. وهو أيضًا مصفوفة لتضاعف الحمض النووي الفيروسي. يحتوي الجينوم على مُعزّزات (مُضخّمات نسخ) - عناصر تنظيمية تُنشّط التعبير عن جميع الجينات الفيروسية وتعمل بشكل رئيسي في خلايا الكبد. على وجه الخصوص، يُعبّر عن جين S بمستوى عالٍ جدًا في خلايا الكبد فقط وتحت تأثير الهرمونات الستيرويدية. يُفسّر هذا الظرف سبب ملاحظة التهاب الكبد الوبائي المزمن B وسرطان الكبد (ورم الكبد) لدى الرجال أكثر من النساء، حيث تكون مستويات الهرمونات الستيرويدية لديهن أقل.

تُنظّم عناصر تنظيمية أخرى لفيروس التهاب الكبد الوبائي ب مستويات تخليق البروتينات الفردية. على سبيل المثال، يُخلّق البروتين الكبير بكميات صغيرة فقط، معظمها على سطح الفيروسات المُعدية. أما البروتين الرئيسي، وبدرجة أقل، البروتين الأوسط، فيُخلّقان بكميات هائلة، ويغادران الخلايا كجزء من جسيمات المستضد السطحي، وهي أكثر وفرة في مصل الدم بمرات عديدة من الفيروسات الناضجة. يمكن أن يتراوح عدد جسيمات المستضد السطحي بين 1011 و1013 لكل مل من الدم (عدة مئات من الميكروغرامات).

عُزل فيروس التهاب الكبد الوبائي ب ضمن عائلة جديدة من الفيروسات - فيروسات الكبد الوبائي (Hepadnaviridae)، من جنس فيروسات الكبد الوبائي (Orthohepadnavirus). وُجدت فيروسات كبد مشابهة في حيوانات مختلفة (السناجب الأرضية، المرموط، السنجاب، بط بكين).

تتكاثر فيروسات الكبد بطريقة غير مألوفة نوعًا ما. على وجه الخصوص، يحدث تضاعف الحمض النووي الجينومي من خلال رابط وسيط - الحمض النووي الريبوزي منقوص الأكسجين (RNA)، أي من خلال آلية النسخ العكسي.

دورة حياة فيروس التهاب الكبد B.

• الامتزاز على الخلية.
• الاختراق إلى داخل الخلية من خلال آلية البلعمة بوساطة المستقبلات (الحفرة المغلفة -> الحويصلة المغلفة -> الليزوزوم -> إطلاق الغلاف النووي واختراق الجينوم الفيروسي إلى نواة الخلايا الكبدية).
• التكاثر داخل الخلايا.

أثناء اختراق الخلية، تطول سلسلة الحمض النووي القصيرة ("الموجبة"). في النواة، يُصنّع إنزيم بوليميراز الحمض النووي الريبي الخلوي المعتمد على الحمض النووي الريبي (RNA) RNA مكونًا من 3500 نيوكليوتيد (بروجينوم) وmRNA أصغر حجمًا، وذلك لتركيب البروتينات الفيروسية. بعد ذلك، يُغلّف البرجينوم وبوليميراز الحمض النووي الفيروسي في قفيصة مُصنّعة حديثًا، تُنقل إلى السيتوبلازم. هنا، يحدث النسخ العكسي للبرجينوم. يُصنّع عليه شريط DNA جديد "سالب". بعد اكتمال تركيب شريط DNA "السالب"، يُدمّر الحمض النووي الريبي السابق للجينوم. يُصنّع إنزيم بوليميراز الحمض النووي الفيروسي شريطًا "موجبًا" على الشريط "السالب". يمكن للحمض النووي الفيروسي، الذي أصبح الآن مزدوج الشريط، أن يبقى في الخلية لفترة طويلة، ثم يعود إلى النواة لدورة التضاعف التالية. إذا لم يتكاثر الجسيم الفيروسي الجديد، فإن النواة المُتشكلة، التي تمر عبر غشاء الخلية، تُغطى بغطاء فائق، وتتبرعم من الخلية، ويتوقف استطالة سلسلة الحمض النووي القصيرة "الموجبة" فورًا. ولهذا السبب يختلف طول هذا الخيط. في الشكل الحاد النموذجي من التهاب الكبد الوبائي ب، تظهر العلامات المصلية التالية في الدم بالتتابع: HBsAg وHBeAg والأجسام المضادة (IgM وIgG): مضاد HBcAg، مضاد HBeAg ومضاد HBsAg.

لا يحتوي فيروس التهاب الكبد B على جين مسرطن، ولكن ثبت أنه عند إدخاله إلى كروموسوم الخلية (إلى أجزاء مختلفة منه)، يمكن للحمض النووي الفيروسي أن يحفز إعادة ترتيب الجينات المختلفة فيها - الحذف، والانتقال، والتضخيم، والتي يمكن أن تسبب تطور سرطان الكبد - واحدة من أخطر عواقب التهاب الكبد الفيروسي B.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

مقاومة فيروس التهاب الكبد ب

فيروس التهاب الكبد الوبائي ب شديد المقاومة. يبقى حيًا لمدة 3 أشهر في درجة حرارة الغرفة، ولعدة سنوات عند تجميده. يُعطَّل الفيروس تمامًا بالتعقيم بالبخار (120 درجة مئوية)، والغليان لمدة 30 دقيقة، والتسخين الجاف عند 180 درجة مئوية لمدة 60 دقيقة، وعند 60 درجة مئوية لمدة 10 ساعات. يكون مقاومًا في البيئات الحمضية، ولكنه يُدمَّر في البيئات القلوية. يموت الفيروس عند معالجته بماء الأكسجين، والكلورامين، والفورمالين، والفينول، والأشعة فوق البنفسجية.

مسببات وأعراض التهاب الكبد الوبائي ب

ينتقل الفيروس مباشرةً إلى الكبد عبر الدم. تلعب التفاعلات المناعية الذاتية الخلطية والخلوية دورًا هامًا في التسبب بالتهاب الكبد. يُعتقد أن تلف خلايا الكبد لا يرتبط بالعمل المباشر للفيروس نفسه، بل بالتفاعلات المناعية للمضيف، الناتجة عن تعديل غشاء الخلية بواسطة البروتينات الفيروسية، مما يُحفز ظهور أجسام مضادة ذاتية لخلايا الكبد. لذلك، يُمكن اعتبار الإصابة بالتهاب الكبد المزمن وتليف الكبد من أمراض المناعة الذاتية.

تُحدث الخلايا الليمفاوية التائية السامة وخلايا أخرى قاتلة للكبد تفاعلات المناعة الذاتية الخلوية تجاه البروتينات الفيروسية الموجودة في غشاء الخلايا الكبدية. لذلك، يُمكن اعتبار ضمور الكبد الحاد رد فعل رفض لنوع من عمليات زراعة الأعضاء غير المتجانسة.

تستمر فترة الحضانة من 45 إلى 180 يومًا، وفي المتوسط 60-90 يومًا. يتميز المسار السريري لالتهاب الكبد B بتنوع كبير؛ يمكن أن يستمر المرض: في شكل كامن، يتم اكتشافه فقط بالطرق المخبرية، في شكل يرقان نموذجي وفي شكل خبيث، وينتهي بالوفاة. تتراوح مدة المرحلة ما قبل اليرقان من يوم واحد إلى عدة أسابيع. تكون فترة اليرقان، كقاعدة عامة، طويلة وتتميز بأعراض محددة جيدًا (اليرقان، وفرط بيليروبين الدم، وتغميق البول، واصفرار الصلبة). يُلاحظ الشكل المطول في 15-20٪ من المرضى، ويصاب 90٪ منهم بالتهاب الكبد B المزمن. غالبًا ما يكون لدى المرضى الذين يعانون من شكل مطول عمليات مناعية ذاتية، مصحوبة بزيادة في محتوى الأجسام المضادة للكبد، والتي يتم الكشف عنها باستخدام مقايسة الممتز المناعي (IFM). عند الأطفال، يتطور التهاب الكبد B بشكل أخف وغالبًا دون ظهور اليرقان، أما عند الأطفال الأصغر سنًا - فهو في الغالب بدون أعراض.

المناعة ما بعد العدوى (الخلطية والخلوية) طويلة الأمد، وتستمر مدى الحياة، وتنتج عن الأجسام المضادة المُحيِّدة للفيروس (anti-HBsAg) في غياب المستضد السطحي في الدم. غالبًا ما يُلاحظ التمنيع الكامن نتيجةً للتلامس المتكرر مع فيروس التهاب الكبد ب، وهو سبب المناعة الواسعة النطاق ضد الفيروس بين السكان. عادةً ما يتعافى مرضى التهاب الكبد ب الحاد تمامًا مع تراكم الأجسام المضادة له. ومع ذلك، في بعض الحالات، وعلى الرغم من ارتفاع مستوى المستضد الفيروسي في الدم (وهو الظرف الذي يُفسر سبب حدوث العدوى الوريدية في أغلب الأحيان)، لا تُنتَج الأجسام المضادة له. يبقى الفيروس في الكبد، ويصبح الشخص حاملًا مزمنًا للفيروس لفترة طويلة، وأحيانًا مدى الحياة. يرتبط هذا الظرف بوضوح بضعف الاستجابة المناعية. من أكثر نتائج التهاب الكبد ب المزمن شيوعًا تليف الكبد وسرطان الكبد، والذي يتطور بعد فترة كامنة تصل إلى 30-50 عامًا.

علم الأوبئة لالتهاب الكبد الوبائي ب

مصدر العدوى بفيروس التهاب الكبد الوبائي ب هو الإنسان فقط. وخلافًا للاعتقاد السائد بأن العدوى بفيروس التهاب الكبد الوبائي ب تحدث حصريًا عن طريق الحقن، فقد ثبت الآن وجوده في إفرازات وإفرازات مختلفة: في اللعاب، وإفرازات البلعوم الأنفي، والبراز، وسوائل الدموع، والحيوانات المنوية، ودم الحيض، وغيرها. وبالتالي، لا تحدث العدوى عن طريق الحقن فحسب، بل تحدث أيضًا عن طريق الاتصال الجنسي والعرضي (من الأم إلى الجنين)، أي أن العدوى بفيروس التهاب الكبد الوبائي ب ممكنة عمليًا بطرق مختلفة.

لقد أودى التهاب الكبد الوبائي ب بحياة عدد من الناس حول العالم يعادل عدد ضحايا الحرب العالمية الثانية بأكملها. ووفقًا لمنظمة الصحة العالمية، يتراوح عدد حاملي فيروس التهاب الكبد الوبائي ب بين 0.1% و20% من سكان مختلف البلدان أو المناطق.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

تشخيص التهاب الكبد ب

حاليًا، الطريقة الرئيسية لتشخيص التهاب الكبد الوبائي ب هي استخدام اختبار التراص الدموي السلبي العكسي (RPHA) للكشف عن الفيروس أو مستضده السطحي، HBsAg. وكما ذُكر سابقًا، يحتوي الدم على مستضد سطحي يفوق الفيروس نفسه بكثير (100-1000 مرة). لإجراء اختبار RPAHA، تُستخدم كريات الدم الحمراء المُحسَّسة بأجسام مضادة لفيروس التهاب الكبد الوبائي ب. في حال وجود المستضد في الدم، يحدث تفاعل التراص الدموي. اختبار RPAHA بسيط وسهل الاستخدام ودقيق للغاية. تُستخدم طرق مناعية مختلفة (RSK، RPHA، IFM، RIM، إلخ) للكشف عن الأجسام المضادة لمستضد الفيروس HBsAg. بالإضافة إلى ذلك، تُستخدم متغيرات تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) للكشف عن فيروس التهاب الكبد الوبائي ب ومستضداته.

لكشف الأجسام المضادة لمستضد الفيروس (HBsAg) في مصل المريض، يمكن استخدام طرق مناعية مختلفة (CSC، RPGA، تفاعل الترسيب، IFM، RIM، إلخ).

[ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]

الوقاية النوعية من التهاب الكبد الوبائي ب

نظراً لارتفاع معدل الإصابة بالتهاب الكبد الوبائي "ب"، وكثرة حاملي فيروس التهاب الكبد الوبائي "ب" حول العالم، تُوصي منظمة الصحة العالمية بإلزامية التطعيم ضد التهاب الكبد الوبائي "ب" وإعطائه في السنة الأولى من العمر. يُقترح نوعان من اللقاحات. لإعداد أحدهما، تُستخدم بلازما حاملي الفيروس كمادة خام، لاحتوائها على المستضد الفيروسي بكميات كافية لتحضير اللقاح. الشرط الرئيسي لتحضير هذا النوع من اللقاحات هو سلامته التامة، أي التعطيل التام للفيروس، وهو ما توفره تقنية تحضير اللقاح. لإعداد نوع آخر من اللقاحات، تُستخدم أساليب الهندسة الوراثية، وتحديداً، استخدام استنساخ مُؤتلف من الخميرة يُنتج المستضد السطحي لفيروس التهاب الكبد الوبائي "ب" للحصول على مادة المستضد.

كلا اللقاحين فعالان للغاية (يحميان 95% من المُلقَّحين). مدة المناعة بعد التطعيم لا تقل عن 5-6 سنوات. طُوِّرت لقاحات للبالغين وحديثي الولادة والأطفال الصغار، وهي أهم عنصر في مكافحة التهاب الكبد الوبائي ب عالميًا. تتكون دورة التطعيم الكاملة من ثلاث حقن:

الجرعة الأولى - فور الولادة؛ الجرعة الثانية - بعد 1-2 شهر؛ الجرعة الثالثة - حتى نهاية السنة الأولى من العمر.

وتندرج هذه التطعيمات ضمن برنامج التحصين الموسع لمنظمة الصحة العالمية، كما يتم دمجها مع جدول تنفيذه (وفقا لتوصيات منظمة الصحة العالمية، يتم إعطاء التطعيمات ضد السل، وشلل الأطفال، والتهاب الكبد B، والحصبة، والتيتانوس، والدفتيريا، والسعال الديكي في السنة الأولى من العمر).

يتم استخدام الأجسام المضادة المحتوية على جاما غلوبولين ضد فيروس التهاب الكبد ب في الوقاية السلبية الطارئة للأفراد الذين كانوا على اتصال بمريض مصاب بالتهاب الكبد ب.

يُستخدم الإنترفيرون والأميكسين (لتحفيز تخليقهما داخليًا) لعلاج التهاب الكبد الوبائي ب (بشكليه الحاد والمزمن). يُعدّ دواء لاميفودين (نوكليوسيد صناعي) الجديد فعالًا في علاج التهاب الكبد الوبائي ب المزمن.