عدم انتظام ضربات القلب لدى الأطفال وعلاجها

من الأسباب الشائعة نسبيًا لقصور الدورة الدموية في طب الأطفال ظهور أنواع مختلفة من اضطرابات نظم القلب - عدم انتظام ضربات القلب - لدى الأطفال. من المعروف أن خلايا تنظيم ضربات القلب في العقدة الجيبية الأذينية (SA) هي الأكثر نشاطًا في توليد النبضات، وهي مصدر تكوين النبضات أو الأتمتة من الدرجة الأولى.

تُعرف خلايا تنظيم ضربات القلب الموجودة في الأذينين والوصلة الأذينية البطينية ونظام هيس بمراكز الأتمتة من الدرجة الثانية والثالثة. عادةً ما تُثبّط بواسطة النبضات الصادرة من العقدة الجيبية الأذينية، ولكن في ظروف معينة، قد تلعب دورًا رئيسيًا، مسببةً اضطرابات في نظم القلب وتقليل كفاءة ضخه، ولذلك قد يُسبب عدم انتظام ضربات القلب قصور القلب الاحتقاني الحاد (AHF).

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

أعراض عدم انتظام ضربات القلب عند الأطفال

عند حدوث اضطراب نظم القلب لدى الأطفال، يشكون من زيادة في ضربات القلب، وقلق، وضعف. لا يقتصر الأمر على اضطراب نظم القلب فحسب، بل يشمل أيضًا الدورة الدموية (انخفاض ضغط الدم، واضطرابات الدورة الدموية الدقيقة). غالبًا ما يُكتشف اضطراب نظم القلب لدى الأطفال عن طريق الصدفة أثناء الفحص الطبي، نظرًا لعدم شعور المرضى بألم. يُلفت الانتباه بشكل خاص إلى حالات اضطراب نظم القلب المصحوبة بقصور في الدورة الدموية، واعتلال دماغي نقص الأكسجين (على سبيل المثال، نوبات مورغاني-آدامز-ستوكس مع حصار أذيني بطيني كامل). كما أن الانقباضات البطينية الخارجية المستقرة والمتسلسلة (ثنائية التوائم، ثلاثية التوائم)، وتسرع القلب الأذيني البطيني والبطيني، والرجفان البطيني، والرجفان الأذيني السريع، لها أيضًا تأثير كبير على الدورة الدموية.

ما هي أنواع اضطرابات ضربات القلب عند الأطفال؟

لا يوجد تصنيف مقبول بشكل عام لاضطرابات نظم القلب عند الأطفال حتى الآن، ولكن يمكن استخدام تصنيف AP Meshkov (1996)، والذي يقسم إلى مجموعتين بناءً على مصدر توليد النبضات:

المجموعة الأولى - اضطرابات نظم القلب غير الحركية عند الأطفال (من العقدة الجيبية الأذينية):

• تسرع القلب الجيبي،
• بطء القلب الجيبي.

المجموعة 2 - اضطرابات نظم القلب خارج الرحم عند الأطفال (مصادر أخرى للنبضات):

• سلبي (يحل محل غياب النبضات من العقدة الجيبية الأذينية):
  • إيقاع أذيني بطيني بطيء،
  • إيقاع بطيء مجهول السبب (بطيني)؛
• نشط (يظهر، بالإضافة إلى النبضات من عقدة الجيب الفكي الصدغي، بشكل تنافسي):
• إيقاعات خارجة عن السيطرة متسارعة تنشأ من أجزاء مختلفة من القلب،
  • انقباضة خارجية وانقباضة نظيرة،
  • الرجفان الأذيني والرفرفة،
  • الرجفان البطيني والرفرفة.

عادةً ما تحدث اضطرابات نظم القلب لدى أطفال المجموعة الأولى نتيجةً لتغيرات في التنظيم اللاإرادي للقلب (العصاب، والإجهاد، وما إلى ذلك)، ولذلك تُسمى أيضًا اضطرابات نظم القلب الوظيفية. أما المجموعة الثانية، فتتعلق بالطبيعة العضوية لاضطرابات نظم القلب المرتبطة بأضرار سامة أو التهابية أو مورفولوجية. تشمل اضطرابات نظم القلب العضوية اضطرابات النظم في متلازمة وولف-باركنسون-وايت (WPW)، ومتلازمة ضعف العقدة الجيبية الأذينية، وأنواع أخرى من الإثارة البطينية المبكرة. في نشأتها، تلعب مسارات إضافية (تحويلية) لتوصيل النبضات من الأذينين إلى البطينين متجاوزةً العقدة الجيبية الأذينية (كينت، جيمس، إلخ - يوجد ستة منها إجمالاً) دورًا هامًا. تشمل علامات تخطيط القلب لهذه الشذوذ تقصير قطعة PQ < 0.09 ثانية، ووجود موجة سيجما على الطرف الصاعد مع اتساع مجمع ARS وانخفاض أو انعكاس موجة T.

علاج عدم انتظام ضربات القلب عند الأطفال

يساعد تحديد النبض في تشخيص عدم انتظام ضربات القلب، على الرغم من أن التشخيص الدقيق لا يمكن تحقيقه إلا من خلال تسجيل وتحليل تخطيط القلب.

يُفرّق بين اضطراب نظم القلب الانتيابي والمزمن لدى الأطفال. يُعرف اضطراب نظم القلب الانتيابي بأنه بداية مفاجئة ثم اختفائه. من السمات المميزة لتسرع القلب فوق البطيني الانتيابي (PVT) وجود موجة P في موضعها الصحيح وموجة QRS ضيقة (<0.12 ثانية) على مخطط كهربية القلب. يُشخّص تسرع القلب فوق البطيني الجيبي إذا وُجد أكثر من 3 مُركّبات بمعدل ضربات قلب يتراوح بين 120 و300 نبضة في الدقيقة على مخطط كهربية القلب. يُلاحظ تسرع القلب فوق البطيني الجيبي بشكل أكثر شيوعًا لدى الأطفال. في PNT العقدي الأذيني البطيني، قد تكون موجات P أمام المركب (2Я8 (مصدر الإيقاع في الجزء العلوي من العقدة الأذينية البطينية)، أو تندمج معه، أو تتبعه (في الأجزاء الوسطى والسفلى من العقدة، على التوالي). فقط في PNT تكون طرق العلاج الانعكاسي فعالة (الثلج على الخد، تهيج أحادي الجانب للجيب السباتي، منعكس أشنر، منعكس فالسالفا - الإجهاد، القيء). حاصرات بيتا فعالة عن طريق الوريد عن طريق النفث البطيء. يمكن استخدام نوفوكايناميد (بجرعة 5 ملغ / كغ) مع ميساتون (0.1 مل لكل سنة من العمر؛ لا يزيد عن 1 مل في المجموع) للوقاية من انخفاض ضغط الدم الشرياني المحتمل.

يمكن استخدام كوردارون بجرعة 8-10 ملغ/كغ يوميًا (2-3 جرعات) عن طريق الفم لمدة 5-6 أيام، مع تخفيض الجرعة مرتين لاحقًا. لا تتكرر نوبات تسرع القلب الانتيابي أثناء العلاج، وبعد 15-20 يومًا من إيقاف العلاج. للأسف، لهذا الدواء عدد من الآثار الجانبية التي تحد من استخدامه على المدى الطويل (مثل التهاب الأسناخ الليفي، وقصور الغدة الدرقية، أو تسمم الغدة الدرقية).

تُستخدم الجليكوسيدات القلبية (الديجوكسين بجرعة تشبع 0.05 ملغم/كغم، تُعطى على فترات مجزأة على مدى 24-36 ساعة) لعلاج تسرع القلب فوق البطيني لدى الأطفال. يُوصف الديجوكسين عادةً بعد إيقاف نوبة تسرع القلب فوق البطيني باستخدام أدوية مضادة لاضطراب النظم لعدة أيام أو أسابيع. يُوصى باستخدامها غالبًا للرضع الذين يعانون من انخفاض ضغط الدم الأولي وانخفاض انقباض عضلة القلب. أما بالنسبة للمواليد الجدد، فتتراوح جرعة تشبع الديجوكسين بين 0.01 و0.03 ملغم/كغم.

يتم تعزيز تأثير العلاج المضاد لاضطراب النظم من خلال إعطاء مستحضرات البوتاسيوم للأطفال على شكل خليط مستقطب، أسباركام، ثم المنشطات غير الستيرويدية (أوروتات البوتاسيوم، ريبوكسين)، وكذلك استخدام العلاج المهدئ، والعوامل العصبية الأيضية (بيراسيتام، أمينالون، بيريدوتول، فينيبوت، إلخ) في وجود خلل التوتر العضلي الوعائي النباتي لدى المرضى.

في حالة حدوث نوبات متكررة ومتكررة من PNT، من الضروري اللجوء إلى العلاج بالنبضات الكهربائية، بالإضافة إلى التدمير الجراحي لمسارات التوصيل الإضافية في عضلة القلب.

يُمنع استخدام الجليكوسيدات القلبية والفيراباميل (فينوبتين، إلخ) في متلازمة WPW وأنواع أخرى من الانقباض البطيني المبكر.

تختلف الانقباضات فوق البطينية أيضًا عن الانقباضات البطينية بوجود الموجة P. تتطلب الانقباضات التي تحدث أكثر من 6-15 مرة في الدقيقة علاجًا مُوجَّهًا. يُستخدم أوبزيدان (0.1 ملغ/كغ وريديًا بتيار نفاث) أو فينوبتين (0.1 ملغ/كغ وريديًا بتيار نفاث)، ومستحضرات البوتاسيوم، والمهدئات.

تتميز الانقباضات البطينية الخارجية بغياب الموجة P وامتداد مجمعات QRS (أكثر من 0.12 ثانية). يمكن أن تكون أحادية الموقع؛ كما تشمل أيضًا الانقباضات الإيقاعية (ثنائية التوائم، ثلاثية التوائم)، والانقباضات متعددة البؤر، والانقباضات النبضية. يحتاج المرضى إلى علاج طارئ بالليدوكايين (1-2 ملغ/كغ كجرعة سريعة، ثم 2 ملغ/كغ كل ساعة بالتنقيط). في حال وجود تحمّل لليدوكايين، يُوصف العلاج بالنبضات الكهربائية، يليه إعطاء الكوردارون (2-3 ملغ/كغ بالتنقيط، ثم عن طريق الفم).

يتميز تسرع القلب البطيني الانتيابي (VPT) بظهور ثلاثة أو أكثر من معقدات QRS مشوهة ومتوسعة (>0.12 ثانية) على مخطط كهربية القلب، دون وجود موجة P سابقة أو متراكبة على معقد QRS. قد يُلاحظ وجود أشكال ثنائية الاتجاه ومغزلية (دورانية) من VPT. يُعد الليدوكايين الأكثر فعالية؛ ويمكن استخدام مكسيتيل، أو ريذميليلين، أو كوردارون، أو نوفوكايناميد. في حال عدم فعالية العلاج بالنبضات الكهربائية، يُوصف العلاج بالنبضات الكهربائية، لأنه في حال عدم تحويل النظم، يحدث انهيار مُسبب لاضطراب النظم ووذمة رئوية لا محالة. لا يُنصح باستخدام جليكوسيدات القلب في علاج VPT.

يحدث الرجفان الأذيني الانتيابي (PAF) نتيجةً لرفرفة أذينية (220-350 نبضة في الدقيقة) أو خفقان (أكثر من 350 نبضة في الدقيقة) وإيقاع أبطأ مستقل للبطينين. بناءً على تواتر انقباضات البطينين، يتم التمييز بين الانقباضات البطيئة والطبيعية والسريعة للرجفان الأذيني الانتيابي. في حالة الرفرفة الأذينية، يُظهر تخطيط كهربية القلب إيقاعًا منتظمًا منفصلًا لموجات P بدلاً من موجات P، مما يعكس حدوث نبضة في الأذين، وظهورًا دوريًا لمجمعات QRS المرتبطة بموجة T (أو عدم وجودها). يمكن أن يكون الإيقاع البطيني منتظمًا أو غير منتظم. في حالة الرجفان الأذيني، يُلاحظ سريريًا "هذيان القلب" مع نقص النبض في الأطراف. لا تظهر موجات P في تخطيط كهربية القلب، وتختلف مدة الرجفان الأذيني.

وفقًا لـ MA Shkolnikova وآخرون (1999)، يُستخدم الديجوكسين في علاج MPA (وخاصةً في MPA المُتسارع) بالتزامن مع مضادات اضطراب النظم من المجموعة الفرعية 1a (كينيدين، نوفوكايناميد، كينيلنتين، أجمالين) أو 1c (ريتمونورم، فليكاينيد). يُستخدم أنابريلين، فينوبتين، أميودارون، وسوتالول للتحكم في إيقاع البطين في الأشكال المزمنة من الرجفان الأذيني لدى الأطفال. في الأشكال البطيئة من MPA، لا يُنصح بشدة باستخدام الأدوية المضادة لاضطراب النظم وجليكوسيدات القلب.

من الأهمية بمكان استخدام الأدوية المُثبِّتة للغشاء (السيتوكروم سي، خليط استقطابي - بوتاسيوم، جلوكوز)، ومضادات الأكسدة (دايمفوسفون، أيفيت، إلخ)، والأدوية العصبية الأيضية (ترينتال، إنزيمات مساعدة، كافينتون، سيناريزين، منشطات الذهن، إلخ) التي تؤثر على الآليات العصبية النباتية والأيضية لاضطراب النظم القلبي. وقد لاحظ ل. أ. باليكوفا وآخرون (1999) فعالية دايمفوسفون (100 ملغ/كغ يوميًا) عن طريق الوريد بالتنقيط (مدة الدورة 10-14 يومًا) في العلاج المعقد لاضطراب النظم القلبي لدى الأطفال.

المبادئ العامة لعلاج عدم انتظام ضربات القلب:

• العلاج السببي لاضطرابات نظم القلب عند الأطفال، بما في ذلك العلاج النفسي، والمهدئات لعلاج العصاب، والأدوية التي تعمل على تثبيت التنظيم العصبي النباتي، وكذلك علاج الأمراض التي تسبب أضرارًا عضوية (التهاب عضلة القلب، نقص تروية عضلة القلب، الروماتيزم، التسمم، العدوى، إلخ)؛
• العلاج الأساسي لاضطرابات نظم القلب عند الأطفال، والذي يعني استعادة توازن الإلكتروليت (خاصة البوتاسيوم والصوديوم) والطاقة (بانانجين، خليط الاستقطاب، أوروتات البوتاسيوم، إلخ) في الخلايا العضلية القلبية؛
• الأدوية التي تنتمي إلى مجموعات مختلفة من العوامل المضادة لاضطراب النظم.

1. حاصرات قنوات الصوديوم أو مثبطات الغشاء (المجموعة الفرعية 1أ - الكينيدين، نوفوكاييناميد. 1ب - الليدوكايين. 1ج - الإيتاكسيزين، إلخ)؛
2. حاصرات بيتا التي تحد من التأثير الودي على القلب (بروبرانولول، كوردانوم، ترازيكور، الخ)؛
3. الأدوية التي تزيد من مرحلة إعادة الاستقطاب ومدة جهد الفعل (الكوردابون، الخ)؛
4. حاصرات قنوات الكالسيوم (فيراجتاميل، ديلتيازيم، الخ)؛
5. الأدوية ذات التأثير المختلط (ريتمونورم، بونيكور، إلخ).

يُسجَّل بطء القلب عندما يزيد معدل ضربات القلب عن 60 نبضة في الدقيقة. وقد يُصيب البالغين الأصحاء والمراهقين. في علم الأمراض، يُميَّز بطء القلب بمصدر تلقائي:

1. الجيوب الأنفية: عضلية، عصبية.
2. استبدال إيقاع مجهول السبب أو إيقاع AV.
3. إيقاع البطين: كتلة جيبية أذينية 2:1 (الدرجة الثانية)، كتلة AV كاملة (الدرجة الثالثة).

في بطء القلب الجيبي، تظهر دائمًا موجة P موجبة قبل مُركّب QRS في مخطط كهربية القلب. يُلاحظ بطء القلب الجيبي العصبي في حالات الخلل الوظيفي اللاإرادي، وأمراض الجهاز الهضمي، والتهاب السحايا، ويصاحبه اضطراب واضح في نظم القلب التنفسي (يُلاحظ ارتفاع في معدل ضربات القلب أثناء الشهيق وانخفاض في معدل ضربات القلب أثناء الزفير). أما في بطء القلب العضلي المصاحب لتلف عضلة القلب، فلا علاقة له بالدورة التنفسية أو حبس النفس. بالإضافة إلى التهاب عضلة القلب (سواءً كان سابقًا أو حاليًا)، قد ينجم بطء القلب العضلي عن التأثيرات السامة للأدوية. مع نبض أقل من 40 نبضة في الدقيقة، يكون احتمال الإصابة بطء القلب الجيبي منخفضًا.

في علاج بطء القلب الجيبي، يُستخدم الأتروبين عادةً بجرعة تتراوح بين 0.05 و0.1 مل من محلول 0.1% لكل سنة من العمر (لا تزيد عن 0.7 مل لكل حقنة) تحت الجلد أو عن طريق الوريد؛ كما يُمكن وصفه فمويًا (قطرة واحدة لكل سنة من العمر). كما يُمكن استخدام مستخلص البلادونا، والبيكربونات، والبيسالول. لا يُنصح بوصف البيلاسبون والبيلويد.

قد يحدث بطء القلب الاستبدالي، مثل اضطراب نظم الأذينين الأذينيين، مع متلازمة الجيب المريض. يُمثل حصار الأذينين الأذينيين 2:1 على تخطيط كهربية القلب فقدانًا في نظم كل مركب ثانٍ من حصار الشريان الرئوي مع الحفاظ على موجة P واحدة بفاصل زمني محدد بدقة.

يصاحب الحصار الأذيني البطيني الكامل إيقاعان مستقلان: إيقاع أكثر تواترًا للأذينين (موجة P) وإيقاع نادر للبطينين. لا توجد أنماط في العلاقة بين موجتي P وQRS.

يُعدّ انسداد القلب المستقر المصحوب بنوبات مورغاني-آدامز-ستوكس (فقدان الوعي، وتشنجات) وبطء القلب البطيني مؤشرًا لاستخدام جهاز تنظيم ضربات القلب الشغافي. في فترة ما قبل الجراحة، يمكن الحفاظ على النتاج القلبي المطلوب باستخدام الدوبوتامين، والإيزادرين، وأحيانًا الأدرينالين، وكذلك باستخدام جهاز تنظيم ضربات القلب عبر المريء. ويُستخدم نظام العلاج نفسه لعلاج متلازمة الجيب الأنفي المريض المصحوبة ببطء القلب.

تبلغ احتمالية التأثير المضاد لاضطراب النظم لمعظم الأدوية المضادة لاضطراب النظم 50%، وفي بعض الأشكال السريرية لاضطراب النظم فقط تصل إلى 90-100%.

يُمنع استخدام جميع الأدوية المضادة لاضطراب النظم لعلاج اضطراب النظم لدى الأطفال في حالات قصور القلب الحاد من المرحلة الثالثة، وحصار الجيب الأنفي، وحصار الأذيني البطيني من الدرجتين الثانية والثالثة، ومتلازمة الجيب الأنفي المريض. في هذه الحالات، تُستخدم مقويات القلب، ومضادات الكولين من نوع M (الأتروبين)، وأجهزة تنظيم ضربات القلب. بالإضافة إلى ذلك، قد تُسبب الأدوية المضادة لاضطراب النظم التي تحتوي على جليكوسيدات تأثيرًا مُسببًا لاضطراب النظم، والذي غالبًا ما يتطور على خلفية نقص بوتاسيوم الدم وتلف شديد في عضلة القلب (التهابي أو سام-أيضي).